本文主題:急性粒細胞白血病未分化型專題 -- 急性粒細胞白血病未分化型的原因 急性粒細胞白血病未分化型的治療方案

急性粒細胞白血病未分化型

急性白血病(Acute Leukemia)是血液系統中的一種惡性疾病或稱為血癌。在骨髓和其他造血組織中任何一系列白細胞廣泛的異常增生,並向全身各組織、臟器浸潤、破壞。在外周血液中的白細胞有質和量的改變,白細胞增多或減少,並伴有幼稚細胞增多。由於異常白細胞增生而影響造血組織的正常造血。臨床常有貧血、發熱、出血及肝、脾、淋巴結腫大等症狀。急性白血病分類可以分急性淋巴細胞白血病,和急性非淋巴細胞白血病,其中急性淋巴細胞白血病分L1-L3三個亞型,急性非淋巴細胞白血病按照FAB分型分M1-M7,7個亞型。M1:即急性粒細胞白血病未分化型。

與感染,放射因素,化學因素,遺傳因素有關。

急性白血病(Acute Leukemia)是血液系統中的一種惡性疾病或稱為血癌。在骨髓和其他造血組織中任何一系列白細胞廣泛的異常增生,並向全身各組織、臟器浸潤、破壞。在外周血液中的白細胞有質和量的改變,白細胞增多或減少,並伴有幼稚細胞增多。由於異常白細胞增生而影響造血組織的正常造血。臨床常有貧血、發熱、出血及肝、脾、淋巴結腫大等症狀。急性白血病分類可以分急性淋巴細胞白血病,和急性非淋巴細胞白血病,其中急性淋巴細胞白血病分L1-L3三個亞型,急性非淋巴細胞白血病按照FAB分型分M1-M7,7個亞型。M1:即急性粒細胞白血病未分化型。

骨髓中原始粒細胞≥90%(非幼紅系細胞)。至少有3%原粒細胞為過氧化物酶或蘇丹黑染色陽性,早幼粒以下各階段粒細胞或單核細胞<10%。

在M1型白血病的治療上,遵循急性白血病的治療策略。   

總的治療原則是消滅白血病細胞群體和控制白血病細胞的大量增生,解除因白血病細胞浸潤而引起的各種臨床表現。   

支援治療   

(1)注意休息:高熱、嚴重貧血或有明顯出血時,應臥床休息。進食高熱量、高蛋白食物,維持水、電解質平衡。   

(2)感染的防治:嚴重的感染是主要的死亡原因,因此防治感染甚為重要。病區中應設定“無菌”病室或區域,以便將中性粒細胞計數低或進行化療的人隔離。注意口腔、鼻咽部、肛門周圍皮膚衛生,防止粘膜潰瘍、糜爛、出血,一旦出現要及時地對症處理。食物和食具應先滅菌。口服不吸收的抗生素如慶大毒素、粘菌素和抗黴菌如制黴菌素、萬古黴素等以殺滅或減少腸道的細菌和黴菌。對已存在感染的患者,治療前作細菌培養及藥敏試驗,以便選擇有效抗生素治療。一般說來,真菌感染可用制黴菌素、克黴唑、咪康唑等;病毒感染可選擇Ara-c、病毒唑。粒細減少引起感染時可給予白細胞、血漿靜脈輸入以對症治療。   

(3)糾正貧血:顯著貧血者可酌情輸注紅細胞或新鮮全血;自身免疫性貧血可用腎上腺皮質激素,丙酸睪丸酮或蛋白同化激素等。   

(4)控制出血:對白血病採取化療,使該病得到緩解是糾正出血最有效的方法。但化療緩解前易發生血小板減少而出血,可口服安絡血預防之。有嚴重的出血時可用腎上腺皮質激素,輸全血或血小板。急性白血病(尤其是早粒),易併發DIC,一經確診要迅速用肝素治療,當DIC合併纖維蛋白溶解時,在肝素治療的同時,給予抗纖維蛋白溶解藥(如對羧基苄胺、止血芳酸等)。必要時可輸注新鮮血或血漿。   

(5)高尿酸血癥的防治:對白細胞計數很高的病人在進行化療時,可因大量白細胞被破壞、分解,使血尿酸增高,有時引起尿路被尿酸結石所梗阻,所以要特別注意尿量,並查尿沉渣和測定尿酸濃度,在治療上除鼓勵病人多飲水外,要給予嘌呤醇10mg/kg?d,分三次口服,連續5~6天;當血尿酸>59um01/L時需要大量輸液和鹼化尿液。   

化療   

化療是治療急性白血病的主要手段,因化療副作用大,因此化療期間及化療後應同時用“脫毒的紅豆杉藥材”以降低其副作用,同時長期服用達到防止復發轉移的目的。化療可分為緩解誘導和維持治療兩個階段,其間可增加強化治療、鞏固治療和中樞神經預防治療等。緩解誘導是大劑量多種藥物聯用的強烈化療,以求迅速大量殺傷白血病細胞,控制病情,達到完全緩解,為以後的治療打好基礎。所謂完全緩解,是指白血病的症狀,體徵完全消失,血象和骨髓象基本上恢復正常,急性白血病末治療時,體內白血病細胞的數量估計為5×1010~13;,經治療而達到緩解標準時體內仍有相當數量的白血病細胞,估計在108~109以下,且在髓外某些隱蔽之處仍可有白血病細胞的浸潤。維持治療量一系列的小劑量較緩和的治療方案進行較長時間的延續治療,目的在於鞏固由緩解誘導所獲得的完全緩解,並使病人長期地維持這種“無病”狀態而生存,最後達到治癒。鞏固治療是在維持治療以後。維持治療以前,在病人許可的情況,再重複緩解誘導方案。強化治療是在維持治療的幾個療程中間再重複原緩解誘導的方案。中樞神經預防性治療宜在誘導治療出現緩解後立即進行,以避免和減少中樞神經系統白血病發生,一個完整的治療方案應遵循上述原則進行。   

(1)急性淋巴細胞白血病的治療 

①緩解誘導治療:治療ALL常用的化療方案是VP方案,以VP方案為基礎再與DRN(柔紅黴素),ADM(阿黴素),Ara-c,L-ASP(左旋門冬醯胺酶)和6-MP等藥物組成許多有效的多藥聯用方案。兒童初治病例CR(完全緩解)率可達90%~95%;成人亦可達80%~90%。多藥聯用方案主要用於難治和復發病例的治療,常用方案見表。 

急性淋巴細胞白血病的緩解誘導方案化療方案劑量用藥方法VP方案VCR2mg靜注,第1天每週一次PDN60mg分次口服,第1-7天DVP方案DRN1mg/kg靜注,第1天,每週1次4~6周為一療程VCR1.5mg/m2靜注,第1天,每週一次PDN40mg/m2口服,第1~8天POMP方案PDN60mg/d分次口服5天為一療程VCR2mg靜注,第1天MTX30mg靜注,第2、5天6-MP100mg口服VDCP方案DRN40mg/m2?d靜注,第1、2、3、15、16、17天三週為一療程VCR2mg靜注,第1、8、15、21天CTX0.4-0.8/m2靜注,第1、15天PDN40-60mg/m2?d口服,第1-14天后,減量DVP+ASP方案VCR2mg靜注,第1天,每週1次第15天作骨髓檢查,如仍有白血病細胞再用DRN50mg/m2,4周為一療程DRN50mg/m2靜注,第1、2、3天PDN60mg/m2分次口服,第1-28天L-ASP600u/m2靜注,第17-28天 注:VP、DVP方案適用於兒童病例。 

②維持治療:凡用上述方案達到CR後,應繼續用原方案鞏固療效。用VP和VDP方案者,應再繼續2~3周;用POMP方案者可再用兩個療程。緩解期間用6-MPl00mg/d,連續口服7天,繼之給CTX400mg靜注;間歇7天再給MTXl5mg,靜注或口服,第1、5、9天;間歇3天后依次重複上述治療。 

③復發的治療:可繼續使用VP方案或Ara-C5-10mg,每日1次靜注,共4次,或DRNlmg/kg?d,靜注,共4天。   

(2)急性非淋巴細胞性白血病的治療 

①緩解誘導:治療方案見表30-3。化療方案劑量用藥方法DA方案DRN30~40mg/M2?d靜注,第1~3天間隔1~2周重複Arc-c100~160mg/M2分次口服,第1~7天VPP方案VCR2mg靜注,第1天間隔1~2周重複治療Ara-C100~150mg靜注,第1、5天DRN30mg靜注,第1、2天COAP方案CTX200mg靜注,第1、3、5天每隔1周重複治療VCR2mg靜注,第1天Ara-c100~150mg靜滴,共4天PDN200mg/d分次口服HOP方案VCR2mg靜注,第1天間隔1~2周重複HRT2~4mg靜滴,3小時滴完;第2、7天PDN40mg/d分次口服,第1~8天 注:VPP方案可以ADM代之DRN,劑量為20mg同,靜注,第1、2天 

②維持治療:一般以MTXl5mg肌注或口服,6-MPl00mg/d,CTX200mg/m2口服,每週1次,長期維持,並在維持治療開始後的l/2、1、2、4、7、16個月加用原誘導方案鞏固、強化,16個月後每半年1次,至少2~4年。   

(3)小兒ALL治療方案 

①緩解誘導:(VP方案及變換) 1)VCR2.0mg/m2/周,連用4周。2)PDN60mg/m2/日。3)或者加ADM20mg/m2,第14、15天。 

②中樞神經系統白血病預防治療:MTXl2mg/m2(大劑量:30mg/m2)鞘內注射,每2週一次,連用3周;另外加用24Gy(2400rad)頭蓋照射。 

③緩解期維持治療: 

方案l――⑥6-MP75mg/m2,連續口服。

⑥VCR2.0mg/m2第l天每4周l週期。

①PDNl20mg/m2/d連用5天 方案2――@MTXl50mg/m2靜注,每2周與下述之藥交替。

⑥VCR2.0mg/m2l天。

②PDN120mg/m2/d連用5天,每2周與MTX交替。

①6-MPl00mg/m2/d×5天方案3――

⑧MTXl75~225mg/m2靜注,每2周與下述之藥交替。

⑥VCR2.0mg/m2第1天,每2周與MTX交替。

②PDN120mg/m2/d連用5天。

①6-MPl25~175mg/m2/d×5天。   

(4)小兒ANLL的化療 

VAPA方案是一種多藥強化的序貫式綜合治療程式,經歷14個月的治療,不包括有CNS預防治療,對小兒ANLL治療效果,尤其是長時期的緩解確有較大改善,VAPA方案組織及用法如下: 治療程式Ⅰ――ADM45mg/m2/日,靜脈注射,第1天5Ara-C200mg/m2/日,靜脈注射,第1~5天。上藥每3~4周為1週期,共4個週期。 治療程式Ⅱ――ADM30mg/m2/日,靜脈注射,第1天;Ara-C150mg/m2/日,靜脈注射,第l~5天;上藥每4周為一週期,共4個週期。 治療程式Ⅲ――vcRl.5mg/m2/d靜脈注射,第l天;Me-PDN800mg/m2/日,靜脈注射,第l~5天; 6-MP500mg/m2/日,靜脈注射,第1~5天;MTX7.5mg/m2/日,靜脈注射,第1~5天;上藥每3周為一週期,共4個週期。 治療程式Ⅳ――Ara-C200mg/m2/日,靜脈注射,第l~5天,每3~4周為一週期,共4個週期。   中樞神經系統(CNS)白血病的防治   

CNS白血病和腦膜白血病都可治療,首選藥物以MTX做鞘內注射,但多數預後不佳,因此要強調CNS的預防治療。一般是MTX0.25~0.5mg/kg/次或42mg/m2/次(極量20.0mg)鞘內注射直至症狀緩解。其後再於6~8周間以同藥同劑量鞘內注射以防止復發。亦可放射治療,如60Co顱腦照射,脊髓照射。   

放射治療   

(1)脾臟照射:脾腫大,疼痛,不能手術者。照射量1000~2000cGy/3~10次,3至12天。   

(2)硬膜外浸潤壓迫脊髓:照射野上下均超出病灶區2個椎體,照射量為300~400cGy/次,照射3次後,改為200cGy/次,照射15次。   

(3)中樞神經系統照射:主要用於病部白細胞計數增高,T細胞型,血小板減少,淋巴結及脾臟腫大明顯者。

①預防性照射,經化療症狀緩解後開始照射,全顱採用兩側野對穿照射,照射量為1800~2200cGy。

②治療性照射:聯合化療,全顱照射1800cGy。③復發治療:行中樞性照射,顱部2000~2500cGy,骨髓1000~1250cGy。   

(4)全射量髓消除:800cGy/次,用3天。   

另外,對髓外區域性病灶可區域性照射,非姑息治療。放療應聯合使用大劑量腎上腺皮質激素,也可同時使用MTX+Ara-C+氫化考的鬆椎管內注射。   

免疫治療   

本病雖行長時間的鞏固強化治療,但體內仍殘留一定數量的白血病細胞,用化療不能達到將其徹底消滅的目的,依靠人體的免疫可能消滅這些殘留的白血病細胞。近年來,免疫治療已逐漸被臨床應用,常用的藥物有BCG、TF、IFN等。   

骨髓移植   

對ANLL療效較好。

①同基因骨髓移植,供者為同卵孿生子。

②同種異基因骨髓移植,供者為患者的兄弟姐妹。

③自體骨髓移植,不需選擇供者,易推廣。

染色體、 尿酸 、血紅蛋白、 周圍血白細胞計數及分類檢驗 、骨髓象分析 、血液生化六項檢查。

1.感染:由於白血病造成正常白細胞減少,尤其是中性粒細胞減少,同時化療等因素亦導致粒細胞的缺乏,使患者易發生嚴重的感染或敗血症,常引起感染的細菌有:革蘭陽性菌,如金黃色葡萄球菌,溶血性鏈球菌,棒狀桿菌等革蘭陰性桿菌,如綠膿桿菌,大腸桿菌,克雷白氏桿菌等,黴菌感染以白色念珠菌,麴黴菌,毛黴菌擴頭毛孢子菌等,上述黴菌感染多發生於長期粒細胞閏少或持續發熱而抗生素不敏感的患者,有的接受皮質激素治療的患者,由於細胞免疫功能低下,更易被病毒感染,如水痘帶狀皰疹病毒,單純皰疹病毒等,此外卡氏肺囊蟲感染也常見,上呼吸道感染及肺炎為其常見型別。

2.腸功能衰竭:由於治療白血病中的化療藥物,放療手段影響腸胃功能,而導致怕胃功能衰竭,患者的營養補充成為一個突出的問題,目前採用鎖骨下靜脈插管到上腔靜脈內進行高營養輸液僅解決部分問題,營養缺乏可發生肺炎,腸炎等併發症。

3.高尿酸血證:正常人由於核酸代謝分解,每日尿中排出尿酸300~500mg,白血病患者因大量白血病細胞的核酸分解可使尿酸排出量增加數十倍,當患者接受化療,放療等治療時則出現高尿酸血癥,應用皮質激素等又能增加高尿酸症,高濃度的尿酸很快過飽和而沉澱,引起腎小客廣泛損傷和尿酸結石,可導致少尿,無尿,因此白血病患者必須補充較充分的液體,以保證一定的尿量,並服用別嘌噙醇,如發生腎功能衰竭則須限制補液量,並作透析治療。

4.出血:白血病患者由於白血病細胞惡性增生,血小板明顯減低,易引起呼吸道,消化道,泌尿系出血,尤其是顱內出血,所以要根據病因打取積極止血措施,包括輸注濃縮血小板。

5.肺部疾患:由於白血病患者正常成熟中性粒細胞減少,免疫功能降低,常常導致肺部感染,此外白血病細胞,浸潤可阻塞肺部小血管,支氣管而發生呼吸困難,呼吸窘迫綜合徵,胸片可有毛玻璃狀或粟粒網狀,可作肺部放射的試驗性治療。

6.電解質失衡:白積壓病治療過程中常因白血病細胞破壞過多或因化療藥物性腎損害等原因而排鉀過多,又因化療引起飲食慾差,消化系統功能紊亂,納入量不足而致低血鉀,或因白血病細胞破壞使磷釋放增多,導致低鈣等,因此在治療過程中要注意鉀,鈣,鈉等電解質濃度。

7.播散性血管內凝血(DIC):播散性血管是一組嚴重的出血綜合徵。

1.凡是工作中接觸電離輻射及有毒化學物質苯類及其衍生物的工作人員,應加強防護措施,認真按工作常規操作,定期進行身體檢查,一量發生血象異常應積極治療。   

2.生活有節,丐居有常,避寒暑,勞逸結合,使機體處於良好狀態,所謂:“正氣存骨,邪不可幹”。   

3.人要保持樂觀向上,心情舒暢,忌鬱怒,所謂:“精神內守,病安從來”。   

生活起居要規律,慎避寒暑,勞逸結合,調情志,忌鬱怒,保持心情舒暢,使機體處於良好的狀態。“正氣存內,邪不可幹”。另外在工作中接觸電離輻射及有毒化學物質(苯類及其衍生物)的工作人員,應加強防護措施,定期進行身體檢查。禁止服用對骨髓細胞有損害的藥物如氯黴素、乙雙嗎琳等。

1、宜吃抗腫瘤的食物 2、宜吃富含礦物質的食物 3、宜吃鬆軟、易消化的食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
牛肉 牛肉可增強機體抵抗力、免疫力,有助於體內蛋白質的新陳代謝和合成,牛肉中含有豐富的鋅元素,有防癌的功效,有助於白血病患者調養 每週2-3次,適合術後、病後調養,一般人群均可食用
蒜苗 蒜苗有良好的殺菌、抑菌作用,能有效預防流感,腸炎等因抵抗力下降引起的疾病,白血病患者抵抗力低,容易誘發感冒,常吃蒜苗可預防 消化功能不佳者應少吃
草莓 草莓具有潤肺生津,清熱消毒的功效,草莓可以平和的清除體內的重金屬離子,在體內可吸附和阻止致癌化學物質的吸收,具有防癌作用 每週1-2次,有結石的病人應少吃

1、忌吃酸性食物 2、忌吃油炸類食物 3、忌吃刺激性食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
蔥白 蔥白具有發汗的功效,血液病患者體質虛弱,食用蔥白會加重症狀,不利於身體恢復和病後調養 禁忌食用
苦瓜 苦瓜是涼性瓜果,容易引發胃寒和脾虛,生病後胃腸功能較多,不宜食用涼性食物 應少吃,待身體恢復後可以食用
螃蟹 螃蟹屬於發物,在體內容易產生內火,不利於疾病的康復和病後調養 在治療期間,禁忌海產品