本文主題:鼠疫專題 -- 鼠疫的原因 鼠疫的治療方案

鼠疫

  鼠疫(plague)是鼠疫桿菌借鼠蚤傳播為主的烈性傳染病,系廣泛流行於野生齧齒動物間的一種自然疫源性疾病。臨床上表現為發熱、嚴重毒血癥症狀、淋巴結腫大、肺炎、出血傾向等。鼠疫在世界歷史上曾有多次大流行,死者以千萬計,我國在解放前也曾發生多次流行,病死率極高。1992年全世界報告發生人間鼠疫的有巴西、中國、馬達加斯加、蒙古、緬甸、祕魯、美國、越南及扎伊爾等9個國家,共1582例,病人大多集中在非洲,病死率為8.7%。我國29例,集中在西雙版納。中國證實的鼠疫疫源地分佈在17個省(自治區)、216縣,動物鼠疫不斷。人間鼠疫由1985年二個省區(青海、西藏)擴大至雲南、內蒙古、新疆、甘肅等六個省區。1994年毗鄰的印度暴發鼠疫693例。我國防治鼠疫的工作仍非常重要。

  本病為多途經傳染,靠莢膜,多種毒性抗原,內毒素及毒性酶,透明質酸酶,溶纖維蛋白酶等致病。按傳播方式不同分為:

  1.鼠間的鼠疫 一般在人間發生流行之前發生。通過鼠蚤吸血傳播。

  2.人間的鼠疫 人被感染的鼠蚤叮咬而傳染。也可因宰殺感染後的動物,由破損創口侵入,或因吸入含本菌的氣溶膠感染。

  (一)發病原因

  鼠疫桿菌屬腸桿菌科耶爾森菌屬,為多形性,革蘭陰性兼性需氧菌,最適生長溫度為28℃,普通培養基上生長緩慢,需培養72小時以上。典型的鼠疫桿菌呈短而粗、兩端鈍圓、兩極濃染的橢圓形小桿菌,菌體長約1.0~2.0μm,寬0.5~0.7μm,有莢膜,無鞭毛,無芽孢或動力。從病人或死於鼠疫的人或動物取材的新鮮標本可見典型的鼠疫桿菌,呈散在或小堆,偶見鏈狀排列。在臟器壓印標本中,可以看到吞噬細胞內、外均有鼠疫耶爾森菌,此點對鑑別雜菌汙染有很大價值,因動物死亡後,汙染雜菌不會被吞噬細胞所吞噬。鼠疫桿菌為兼性需氧菌,可在普通培養基中生長。在痰、膿、血液及乾燥蚤糞中能存活數月至1年以上。日光照射4~5h,加熱55℃ 16min或100℃ 1min,或0.1%昇汞、5%甲酚皁溶液及苯酚、10%石灰乳劑等20min均可使病菌死亡。鼠疫桿菌能產生多種抗原、酶、毒素等致病因子,已經發現和確定的毒力因子有:①F1(莢膜)抗原,為一種糖蛋白,有高度特異性,已廣泛用於血清學診斷,亦可產生保護性抗體;②V和W抗原,由質粒介導,僅存於毒型菌株。F1、V和W菌體抗原均能拒吞噬並增強細菌的毒力;③T抗原中的外毒素為一種不耐熱、可溶性類外毒素蛋白,僅對小鼠和大鼠有很強的毒性。內毒素位於細胞壁,屬於類脂多糖蛋白複合物,為一種耐熱不溶性脂糖蛋白複合物,有很強的熱源性,為鼠疫致病、致死的毒性物質。

  (二)發病機制

  病菌自皮膚侵入後,一般經淋巴管到達區域性淋巴結,引起原發性淋巴結炎及周圍組織炎症反應。淋巴結高度充血、出血受累淋巴結可互相融合,周圍組織水腫、出血。淋巴結內含大量病菌及其毒素,進入血流引起全身感染、敗血症及嚴重毒血癥狀。如病變不繼續發展,即成為臨床上的腺鼠疫。若病菌經血進入肺組織可產生繼發性肺鼠疫。再由呼吸道排出的病菌通過飛沫傳給他人又可引起原發性肺鼠疫。各型鼠疫均可引起繼發性敗血型鼠疫,極嚴重者可以皮膚、淋巴結或肺損害極輕,而迅速成為原發性敗血型鼠疫。鼠疫的基本病變是血管與淋巴管內皮細胞的損害及急性出血性壞死性變化。淋巴結皮質和髓質界限不清、呈凝固性壞死。鏡檢可見充血、水腫、出血、細胞退行性變性和壞死、炎症細胞浸潤及細菌團塊等。肺鼠疫常呈支氣管性或大葉性,氣管支氣管黏膜極度充血,管腔內含血性泡沫狀漿液性滲出液。全身皮膚黏膜有出血點,漿膜腔常有血性滲出液,各器官組織均有充血、水腫、出血或壞死。

  鼠疫(plague)是鼠疫桿菌借鼠蚤傳播為主的烈性傳染病,系廣泛流行於野生齧齒動物間的一種自然疫源性疾病。臨床上表現為發熱、嚴重毒血癥症狀、淋巴結腫大、肺炎、出血傾向等。鼠疫在世界歷史上曾有多次大流行,死者以千萬計,我國在解放前也曾發生多次流行,病死率極高。1992年全世界報告發生人間鼠疫的有巴西、中國、馬達加斯加、蒙古、緬甸、祕魯、美國、越南及扎伊爾等9個國家,共1582例,病人大多集中在非洲,病死率為8.7%。我國29例,集中在西雙版納。中國證實的鼠疫疫源地分佈在17個省(自治區)、216縣,動物鼠疫不斷。人間鼠疫由1985年二個省區(青海、西藏)擴大至雲南、內蒙古、新疆、甘肅等六個省區。1994年毗鄰的印度暴發鼠疫693例。我國防治鼠疫的工作仍非常重要。

  (一)各型鼠疫早期 應與斑疹傷寒、流行性出血熱、恙蟲病、鉤端螺旋體病等鑑別。

  (二)腺鼠疫 應與下列疾病鑑別:

  1.急性淋巴結炎 此病有明顯的外傷,常有淋巴管炎、全身症狀輕。

  2.絲蟲病的淋巴結腫 本病急性期,淋巴結炎與淋巴管炎常同時發生,數天後可自行消退,全身症狀輕微,晚上血片檢查可找到微絲蚴。

  3.免熱病 由免熱病菌感染引起,全身症狀輕,腺腫境界明顯,可移動,皮色正常,無痛,無被迫體姿,預後較好。

  (三)敗血型鼠疫 需與其它原因所致敗血症、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎相鑑別。應及時檢測相應疾病的病原或抗體,並根據流行病學、症狀體徵鑑別。

  (四)肺鼠疫 須與大葉性肺炎、支原體肺炎、肺型炭疽、鉤體病肺出血型等鑑別。主要依據臨床表現及痰的病原學檢查鑑別。

  (五)皮膚鼠疫 應與皮膚炭疽相鑑別。

  (一)治療

  1.患者隔離 患者應隔離在孤立建築物內,病區內應做到無鼠、無蚤,病人須經仔細滅蚤、淋浴後方可收入。肺鼠疫患者應獨室隔離。隔離到症狀消失,血液或區域性分泌物培養第3天1次,檢菌3次陰性;肺鼠疫痰培養第3天1次,6次陰性,始沙鱸骸?/p>

  2.一般治療和對症治療 急性期絕對臥床,給流質或半流質飲食及足量水分,並按需要靜脈內補液。煩躁不安、區域性淋巴結疼痛者,給予鎮靜、止痛藥。呼吸困難者給氧,出現休克、DIC、心力衰竭等作相應處理(參閱51節“感染性休克”章)。對嚴重毒血癥患者可短期應用腎上腺皮質激素,如100~300mg氫化可的鬆靜滴,但必須與有效抗菌藥物同用。

  3.區域性處理 腫大淋巴結可用抗菌藥物外敷,其周圍組織內注入鏈黴素0.5g。已軟化者可切開排膿,宜在應用足量抗菌藥物24小時以上方可進行。眼鼠疫可用四環素、氯黴素眼藥水滴眼。皮膚鼠疫可用抗菌藥液溼敷、沖洗或抗菌藥軟膏外敷。

  4.抗菌治療 必須爭取早期足量和注射給藥,輕症也可口服。首劑宜大,療程視不同病型而異,熱退後繼續用藥4~5天。

  氨基糖甙類最為有效,早期以靜注為宜。

  慶大黴素成人每日160~320mg,分次靜滴,療程7~10日。鏈黴素宜用於腺鼠疫等較輕病例,成人每日肌注2g,2~4次分給,熱退後改為每日1g,療程同上。肺鼠疫病例須用較大量,如慶大黴素首劑為160mg,繼每6小時80mg靜滴;鏈黴素首劑為1g,繼每4小時0.5g,熱退後改為每6小時0.5g,用藥5~7日。氨基糖甙類若與四環素或氯黴素合用,則劑量可酌減。卡那黴素比較少用,成人每日1~2g。氨基糖甙類偶可導致赫氏樣反應(Herxheimer type reaction)。

  四環素和氯黴素在開始2日宜用較大量,成人每日3~4g,分4次口服。不能口服時改靜滴,但四環素的每日量不宜超過2g;熱退後即改口服,每日1.5~2.0g,續用6日。 磺胺藥宜用於輕症及腺鼠疫,常用者為SD,首劑2~4g,繼每4小時1~2g,與等量碳酸氫鈉同服;不能口服時靜滴,體溫正常3~5天后停藥。雙嘧啶(含SD400mg,TMP50mg)或複方SMZ也可採用,每日3~4次,每次2片,熱退後改為每日2次。

  處理肺鼠疫、敗血型鼠疫等以聯合用藥為宜,首選為鏈黴素加氯黴素或四環素,次選為慶大黴素加氯黴素或四環素。早期足量給藥為成功關鍵。抗鼠疫血清現已少用。

  (二)預後

  肺型、敗血型鼠疫患者若不及時搶救,預後極差。年齡愈小或愈老者預後愈差,關鍵在於早期診斷,及時治療,每可轉危為安。

  1.常規檢查 白細胞總數及中性粒細胞增多,紅細胞與血紅蛋白減少則因出血程度而異,血小板可減少。腸炎型者可有血樣或黏液血便。

  2.細菌的分離和鑑別 取血、膿、痰、腦脊液、淋巴結穿刺液等材料送檢。一般檢查程式包括顯微鏡檢查、培養、鼠疫噬菌體裂解試驗和動物實驗,簡稱四步試驗,以上四步均獲陽性結果可確診鼠疫。

  3.血清學檢查 ①熒光抗體染色鏡檢(IFA)。具有快速、敏感度及特異性較高的優點,但有假陽性或假陰性。②間接血凝反應(IHA)。是將鼠疫特異性抗原(或抗體)致敏的紅細胞與被檢材料混合,用於檢查和測定鼠疫抗體(或抗原)。是一種快速、敏感、特異性高的血清學診斷方法。不僅可檢查活菌和死菌,也可檢查可溶性抗原以及汙染、腐敗的材料。70年代於我國得到普遍推廣,是目前行之有效的快速診斷方法之一。③放射免疫沉澱試驗(RIP)。敏感、高度特異,不僅是目前鼠疫監測、查源較為理想的方法之一,特別是輕型和不典型病例的追索診斷,作為補充IHA的不足,具有一定的實用價值。④葡萄球菌A蛋白的血凝改進方法(SPA-IHA)。比間接血凝的檢出率高,方法更簡便,適於野外基礎實驗使用。

  4.聚合酶鏈反應(PCR)檢測 可以在幾小時內作出診斷,是一種快速和高度特異的方法。對鼠疫監測、臨床早期診斷及分子流行病學調查有重要意義。

  5.其他的檢測方法有ELISA法及放射免疫法等。

 

  常見的併發症有:

  1、敗血症:細菌進入血液迴圈、並在其中生長繁殖、產生毒素而引起的全身性嚴重感染。

  臨床表現為發熱、嚴重毒血癥狀、皮疹瘀點、肝脾腫大和白細胞數增高等。輕者僅有一般感染症狀,重者可發生感染性休克、DIC、多器官功能衰竭等。

  2、嚴重者可導致死亡。

  【預防】

  1.管理傳染源 加強國際檢疫,防止從國外傳入。發現疑似或確診患者即予分別隔離,並於6h內向衛生防疫機構報告,接觸者檢疫6天。肺鼠疫隔離至痰培養6次陰性,腺鼠疫隔離至淋巴結腫完全消散後再觀察7天。患者排洩物及用具應徹底消毒或焚燬。疫區封鎖至少9天,大力開展捕鼠、滅鼠、消滅其他疫源動物,控制鼠間鼠疫。

  2.切斷傳播途徑 滅蚤必須徹底。

  3.保護易感者

  (1)個人防護:進入疫區的防疫人員應穿衣褲相連的衣帽、戴口罩、防護眼鏡、膠皮手套及長筒靴。接觸患者或病鼠後可用磺胺嘧啶或四環素每天2g分4次服或鏈黴素每天1g分2次肌注,療程均為6天。但有的作者曾對甘肅省儲存的382株鼠疫桿菌進行了12種抗菌藥物的敏感性測定,認為鼠疫桿菌對磺胺類藥物均不敏感。

  (2)預防接種:目前世界上普遍認為現有的幾種免疫製劑,無論是鼠疫活菌苗、死菌或提純菌苗,在預防人間鼠疫發生上其免疫效果均不理想,主要是接種後免疫強度不高,免疫效期短,不能完全保證免疫人群不發病。我國目前用無毒活菌苗。皮膚劃法的反應較輕易被接受但劃痕深淺及進入人體的菌苗不易掌握。也可用皮下注射,成人1ml(含無毒活菌10億個),兒童酌減。接種後10天產生免疫力,1個月後達高峰,6個月後逐漸下降,1年後消失。為保證免疫效果,每6~12個月需加強複種1次。接種物件為疫區、周圍人群和防疫人員,國外利用基因重組技術製備的F1亞單位菌苗和V抗原菌苗在實驗動物可產生高效價的免疫抗體,對大劑量鼠疫菌攻擊有滿意的保護作用,有望成為一種更安全、有效的鼠疫菌苗用於臨床。

  鼠疫桿菌的檢驗必須嚴格執行烈性菌管理規則,注意防止氣溶膠感染或防蚤叮咬。動物實驗應有防護裝置,實驗用過培養物及器材應及時消毒。森林齧齒動物的鼠疫可傳播至城市鼠類,構成長期威脅。預防取決於控制城市老鼠數量和處理其排洩物以及監測野生動物及其捕食者。避免接觸病獸及其屍體,並使用蚤類驅避劑。目前,尚無消滅野生動物鼠疫的可行措施。在流行地區,減少居住環境裡齧齒動物的棲息地是重要的。在用藥物毒殺家庭周圍的齧齒動物之前,應先控制昆蟲,以防動物身上的蚤類轉而來叮咬人或家畜。

1.宜吃高蛋白質的食物; 2.宜吃高氨基酸的食物; 3.宜吃含水量高的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
豆腐 含有豐富的植物蛋白質,能夠補充本病造成的腹瀉所致的蛋白質丟失,具有一定的改善免疫力的作用。 200g與肉末同炒食用。
豆漿 含有大豆異黃酮,具有增加免疫功能的作用,且植物蛋白質吸收好,又能夠補充本病所致的腹瀉失水。 500毫升直接飲用。
牛奶 含有動物性蛋白質豐富,且含有水分充足,有利於改善本病所致的氨基酸缺乏。 500毫升直接食用。

1.忌吃厚味重的食物; 2.忌吃寒涼性的食物; 3.忌吃利尿的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
冬瓜 具有很好的利尿作用,本病患者已經存在了液體的大量丟失,故不利於本病患者食用。 宜吃南瓜。
西瓜 屬於寒涼性的食物,可造成胃腸道的寒症,從而加重本病所致的腹瀉症狀。 宜吃性味溫熱的南瓜。
鱔魚 屬於厚味重的食物,且內可能會含有一定量的寄生蟲成分,不利於本病患者的恢復。 宜吃新鮮的淡水魚。