新生兒窒息

   　新生兒窒息與胎兒在子宮內環境及分娩過程密切相關。凡影響母體和胎兒間血液迴圈和氣體交換的原因都會造成胎兒缺氧而引起窒息。

　　1.出生前的原因

　　(1)母體疾病 如妊娠高血壓綜合徵、先兆子癇、子癇、急性失血、嚴重貧血、心臟病、急性傳染病、肺結核等。

　　(2)子宮因素 如子宮過度膨脹、痙攣和出血，影響胎盤血液迴圈。

　　(3)胎盤因素 如胎盤功能不全、前置胎盤、胎盤早剝等。

　　(4)臍帶因素 如臍帶扭轉、打結、繞頸、脫垂等。

　　2.難產

　　如骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常、羊膜早破、助產術不順利或處理不當以及應用麻醉、鎮痛、催產藥物不妥等。

　　3.胎兒因素

　　如新生兒呼吸道阻塞、顱內出血、肺發育不成熟以及嚴重的中樞神經系、心血管系畸形和膈疝等。

　　新生兒窒息(asphyxia of the newborn)是指由於產前、產時或產後的各種病因，使胎兒缺氧而發生宮內窘迫或娩出過程中引起的呼吸、迴圈障礙，導致生後1min內無自主呼吸或未能建立規律呼吸，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾病。它是新生兒最常見的症狀，也是引起傷殘和死亡的主要原因之一。需爭分奪秒搶救護理。

　　(一) 新生兒肺透明膜病

　　(二) 新生兒溼肺

　　多見於足月剖宮產兒，有宮內窘迫史，常於生後6小時內出現呼 吸急促和紫紺，但患兒一般情況好，約在2天內症狀消失。兩肺可聞及中大溼羅音，呼吸音低，肺部X線顯示肺紋理增粗，有小片狀顆粒或結節狀陰影，葉間胸膜或胸腔有積液。也常有肺氣腫，然而肺部病變恢復較好，常在3～4天內消失。

　　(三) 新生兒吸入綜合徵

　　(四) 新生兒食管閉鎖

　　新生兒食管閉鎖日前多用Gross五型分類：

　　1 型：食管閉鎖之上下段為兩個盲端。

　　2型：食管上段末端與氣管相連，下端為目端。

　　3型：食管上段為盲端，下段起始部與氣管相通。

　　4型：食管上下兩段皆與氣管相通。

　　5型：無食管閉鎖，但有瘻管與氣管相通。由此可見，食管閉鎖除I型外，其餘各型食管與氣管均有交通瘻。

　　當初生嬰兒口腔分泌物增多，喂水餵奶後出現嗆咳、紫紺和窒息時，用硬軟適中的導管，經鼻或口腔插入食管，若導管自動返回時，應懷疑本病，但明確診斷必須用碘油作食管造影。

　　(五) 新生兒鼻後孔閉鎖

　　出生後即有嚴重的吸氣困難、發紺，張口或啼哭時則發紺減輕或消失。閉口和吸奶時又有呼吸困難。由於患者餵奶困難以致造成體重不增或嚴重營養不良。根據上述表現，懷疑本病時可用壓舌板把舌根壓下，患兒呼吸困難即解除。或在維持患兒張口的情況下，用細導管自前鼻孔插入觀察能否進入咽部或用聽診器分別對準新生兒的左右鼻孔，聽有否空氣衝出，亦可用棉花絲放在鼻前孔，觀察是否擺動，以判斷鼻孔是否通氣。也可用少量龍膽紫或美蘭自前鼻孔注入，觀察可否流至咽部。必要時用碘油滴入鼻腔後作X線檢查。

　　(六) 新生兒頜下裂、顎裂畸形

　　嬰兒出生時見下頜小，有時伴有裂顎，舌向咽後下垂以致吸氣困難。尤其仰臥位呼吸困難顯著。呼吸時頭向後仰，肋骨凹陷，吸氣伴有喘鳴和陣發性青紫。以後則出現朐部畸形和消瘦。有時患兒還伴有其他畸形。如先天性心臟病、馬蹄足、並指(趾)、白內障或智力遲緩。

　　(七) 新生兒膈疝

　　出生後即有呼吸困難及持續和陣發性紫紺，同時伴有頑固性嘔吐。體檢時胸部左側呼吸運動減弱，叩診左側呈鼓音或濁音，聽診呼吸音低遠或消失。有時可聽到腸鳴音。心濁音界及心尖搏動移向右側。呈舟狀腹，X線胸腹透視或照片即能診斷。

　　(八) 先天性喉蹼

　　出生後哭聲微弱，聲音嘶啞或失聲。吸氣時伴有喉鳴及胸部軟組織內陷。有時吸氣與呼氣均有困難，確診依靠喉鏡檢查，可直接見喉蹼。

　　(九) 先天性心臟病。

　　(十)B族溶血性鏈球菌(GBS)肺炎 可見於早產、近足月和足月新生兒，母親妊娠後期有感染及羊膜早破史，臨床發病特點同早產兒RDS，可以有細菌培養陽性。胸部X線檢查表現為肺葉或節段炎症特徵及肺泡萎陷徵，臨床有感染徵象，病程1～2周。治療以出生後最初3天採用聯合廣譜抗生素，如氨苄西林加慶大黴素，隨後應用7～10天氨苄西林或青黴素，劑量要求參考最小抑菌濃度，避免因劑量偏低導致失去作用。

　　(十一)遺傳性SP-B缺乏症 又稱為“先天性肺表面活性物質蛋白缺乏症”，於1993年在美國發現，目前全世界有100多例經分子生物學技術診斷明確的患兒。發病原因為調控SP-B合成的DNA序列鹼基突變。臨床上表現為足月出生的小兒出現進行性呼吸困難，經任何治療干預無效。可以有家族發病傾向。肺病理表現類似早產兒RDS，肺活檢發現SP-B蛋白和SP-B mRNA缺乏，並可以伴前SP-C合成與表達的異常，其肺組織病理類似肺泡蛋白沉積症。外源性肺表面活性物質治療僅能暫時緩解症狀，患兒多依賴肺移植，否則多在1歲內死亡。

       新生兒窒息的復甦應由產、兒科醫生共同協作進行。事先必須熟悉病史，對技術操作和器械裝置要有充分準備，才能使復甦工作迅速而有效。Apgar評分不是決定是否要復甦的指標，出生後應立即評價呼吸、心率、膚色來確定復甦措施。

　　ABCDE復甦方案：①儘量吸淨呼吸道黏液。②建立呼吸，增加通氣。③維持正常迴圈，保證足夠心搏出量。④藥物治療。⑤評價。前三項最為重要，其中吸淨呼吸道黏液是根本，通氣是關鍵。

　　1.最初復甦步驟

　　(1)保暖 嬰兒娩出後即置於遠紅外或其他方法預熱的保暖臺上。

　　(2)減少散熱 溫熱乾毛巾揩乾頭部及全身，減少散熱。

　　(3)擺好體位 肩部以布卷墊高2～2.5cm，使頸部輕微伸仰。

　　(4)在娩出後立即吸淨口、咽、鼻黏液 吸引時間不超過10秒，先吸口腔，再吸鼻腔黏液。

　　(5)觸覺刺激 嬰兒經上述處理後仍無呼吸，可採用拍打足底2次和摩擦嬰兒背來促使呼吸出現。以上五個步驟要求在生後20秒鐘內完成。

　　2.通氣復甦步驟

　　嬰兒經觸覺刺激後，如出現正常呼吸，心率>100次，膚色紅潤或僅手足青紫者可予觀察。如無自主呼吸、喘息和(或)心率<100 15="" 30="">100次，出現自主呼吸者可予以觀察;心率在80～100次，有增快趨勢者宜繼續復甦器加壓給氧;如心率不增快或<80次者，同時加胸外按壓心臟3O秒，無好轉則行氣管插管術，同時給予1：10000腎上腺素靜脈或氣管內注人;如心率仍<100次，可根據病情酌情用糾酸、擴容劑，有休克症狀者可給多巴胺或多巴酚丁胺;對其母在嬰兒出生前6小時內曾用過麻醉藥者，可用鈉絡酮靜脈或氣管內注人。

　　3.復甦後觀察監護

　　監護主要內容為體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、膚色和窒息所導致的神經系統症狀;注意酸鹼失衡、電解質紊亂、大小便異常、感染和餵養等問題。

　　1.實驗室檢查

　　(1)血氣分析 為最主要實驗室檢查。患兒呼吸治療時必須測定動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)和pH值。發病早期，PaO2<6 5kpa="" 50mmhg="" paco2="">8kPa(60mmHg)，pH<7.20，BE<-5.0mmol/L，應考慮低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒，經吸氧或輔助通氣治療無改善，可轉為氣道插管和呼吸機治療，避免發生嚴重呼吸衰竭。一般在開始機械通氣後 1～3小時，以及隨後2～3天的每12～24小時，需要檢查動脈血氣值，以判斷病情轉歸和調節呼吸機引數，以保持合適的通氣量和氧供。

　　(2)血清電解質測定 常有血清鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂和血糖降低。檢測動脈血氣、血糖、電解質、血尿素氮和肌酐等生化指標。根據病情需要還可選擇性測血糖、血鈉、鉀、鈣等。早期血糖正常或增高，當缺氧持續時，出現血糖下降。血遊離脂肪酸增加，低鈣血癥。間接膽紅素增高，血鈉降低。

　　(3)測定氣道吸出液、或出生後早期胃液 在肺不成熟的胎兒，如果L/S、PG、SP-A均很低，發生呼吸窘迫綜合徵(RDS)的危險性非常高。測定氣道吸出液、或出生後早期胃液的以上指標，也可以輔助判斷RDS治療效果及轉歸。也有研究應用顯微鏡微泡計數法，檢測氣道清洗液或胃液中微小氣泡與大氣泡比例，間接判斷內源性肺表面活性物質含量與活性，可有助於床旁快速判斷RDS疾病程度和治療效果。

　　2.輔助檢查

　　(1)X線檢查 胸部X線可表現為邊緣不清，大小不等的斑狀陰影，有時可見部分或全部肺不張，灶性肺氣腫，類似肺炎改變及胸腔可見積液等。

　　(2)心電圖檢查 P-R間期延長，QRS波增寬，波幅降低，T波升高，ST段下降。

　　(3)頭顱B超或CT 能發現顱內出血的部位和範圍。

　　(4)羊膜鏡檢 對宮內缺氧胎兒，可通過羊膜鏡瞭解胎糞汙染羊水的程度，或在胎頭露出宮口時取胎兒頭皮血進行血氣分析，以估計宮內缺氧程度。

　　窒息時缺氧，並非只限心肺，而是全身性的多臟器受損，嚴重者往往伴有併發症。

　　1、腦 缺氧缺血性腦病(hypoxia ischemicencephalopathy，HIE)是新生兒窒息後的主要併發症。由於窒息缺氧時血腦屏障受累，血漿蛋白和水份經血管外滲引起腦水腫，腫脹的細胞壓迫腦血管，使血流量減少，造成組織缺血加重缺氧，最終導致腦組織神經元壞死。在缺氧時還常伴有高碳酸血癥，導致pH下降，腦血管調節功能紊亂，動脈血壓降低，引起供血不足，造成腦白質梗塞。離心臟最遠的腦室周圍大腦前、中、後動脈供血終末端的白質如旁矢狀區可發生血管梗塞，白質軟化。故 HIE是缺氧、缺血互為因果的病變。臨床診斷依據和分度標準(1989年濟南會議)為：

　　(1)具有明確的圍產期缺氧史，特別是圍生期重度窒息(Apgar評分1分鐘<3分，5分鐘<6分，或經搶救10分鐘後始有自主呼吸;或需用氣管內插管正壓呼吸2分鐘以上者)。

　　(2)生後12小時內出現以下異常神經症狀：意識障礙，如過度興奮(肢體顫抖，睜眼時間長，凝視等)、嗜睡、昏睡甚至昏迷;肢體肌張力改變，如張力減弱、鬆軟;原始反射異常，如擁抱反射過分活躍、減弱或消失，吸吮反射減弱或消失。

　　(3)病情較重時可有驚厥，應注意新生兒驚厥特點，如面部、肢體不規則，不固定的節律性抽動，眼球凝視、震顫伴有呼吸暫停，面色青紫。

　　(4)重症病例出現中樞性呼吸衰竭，瞳孔改變，間歇性伸肌張力增強等腦幹損傷表現。

　　2、心 由於缺氧時影響傳導系統和心肌，輕症時房室傳導延長，T波變平或倒置，重症時心律不齊或緩慢，常能聽到收縮期雜音。酸中毒時心肌收縮力減弱而輸出量減少，血壓下降，進一步影響了冠狀動脈和腦動脈的灌注，最後出現心力衰竭，上海醫科大學兒科醫院報告窒息後心衰發生率達22.5%。超聲心動圖見到心房水平右向左分流者是窒息後心衰的重要依據。多普勒測定心輸出量則可觀察心功能損害程度及其恢復情況。

　　3、肺 主要表現為呼吸紊亂，在羊水吸入的基礎上容易繼發肺炎。經過積極復甦者尚需注意氣胸。有肺水腫和肺血管痙攣可伴發通氣彌散障礙，肺動脈壓力增高可促使動脈導管重新開放恢復胎兒迴圈，加重缺氧可致肺組織受損，出現肺出血。

　　4、肝 窒息缺氧可降低膽紅素與白蛋白的聯結力，使黃疸加深，時間延長。也可因肝臟受損和Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ，Ⅸ及X等凝血因子的減少而易發DIC。

　　5、其它 重度窒息兒腎功能低下易引起低鈉血癥。胃腸道受血液重新分佈的影響易產生壞死性小腸結腸炎。由於無氧代謝糖原消耗劇增，容易出現低血糖。鈣調節功能減弱，易發生低血鈣。

      1.加強圍產保健，及時處理高危妊娠。

　　2.胎兒監護

　　加強胎兒監護，避免和及時糾正宮內缺氧。對宮內缺氧胎兒，可通過羊膜鏡瞭解胎糞汙染羊水的程度，或在胎頭露出宮口時取胎兒頭皮血進行血氣分析，以估計宮內缺氧程度PG和SP-A在接近出生前偏低，或L/S、PG、SP-A均很低，發生RDS的危險性非常高須積極採取措施。

　　3.避免難產

　　密切監測臨產孕婦，避免難產。

　　4.熟練掌握復甦技術

　　培訓接產人員熟練掌握復甦技術。

　　5.配備復甦裝置

　　醫院產房內需配備復甦裝置，高危妊娠分娩時必須有掌握復甦技術的人員在場。臨床復甦時應予注意，氣道未清理乾淨前(尤其是胎糞汙染兒)，切忌刺激新生兒使其大哭，以免將氣道內吸入物進一步吸入肺內。