本文主題:結節性多動脈炎專題 -- 結節性多動脈炎的原因 結節性多動脈炎的治療方案

結節性多動脈炎

  結節性多動脈炎(polyarteritis nodosa)是一種累及中、小動脈全層的壞死性血管炎,可有腎小動脈血管炎,但沒有腎小球腎炎以及微動脈、毛細血管和小靜脈的血管炎。隨受累動脈的部位不同,臨床表現多樣,以腎臟,心臟,神經及皮膚受累最常見。本病要避免濫用藥物,防止藥物過敏和感染。

  本病病因可分為兩類,一類是大多數結節性多動脈炎的病因仍不清楚。另一類是,有一部分結節性多動脈炎 (約佔1/3)的發生與乙型肝炎病毒感染有關。隨著乙肝疫苗的應用,與乙肝感染相關的結節性多動脈炎患者在逐漸減少。引起結節性多動脈炎的其他原因可能有人免疫缺陷病毒感染、鉅細胞病毒感染、副病毒B19等。但目前都無直接的證據證明這些因素可引起結節性多動脈炎。實驗動物的血管壁對各種抗原致敏發生內皮下玻璃樣壞死。其機理是免疫複合物(IC)在血管壁沉積,它啟用補體引起炎症。啟用補體成分吸引多形核白細胞在吞噬沉積的免疫複合物同時釋放溶酶體酶損傷動脈壁。IC動脈炎的發生發展與IC的持續存在、大小及遺傳素質有關。病毒在血管內膜中生長,局灶化也可引起動脈炎,如鉅細胞病毒和風疹病毒。本病亦可為藥物引起的高血壓和單側腎切除的高血壓所引起。


  結節性多動脈炎(polyarteritis nodosa)是一種累及中、小動脈全層的壞死性血管炎,可有腎小動脈血管炎,但沒有腎小球腎炎以及微動脈、毛細血管和小靜脈的血管炎。隨受累動脈的部位不同,臨床表現多樣,以腎臟,心臟,神經及皮膚受累最常見。本病要避免濫用藥物,防止藥物過敏和感染。

  1.結節性多動脈炎與顯微鏡下多血管炎、韋格納肉芽腫病和Churg-Strauss綜合徵等其他型別的系統性血管炎有許多相似的臨床表現,需要鑑別診斷。顯微鏡下多血管炎與結節性多動脈炎最主要的區別是有無微小動脈(arterioles)、小靜脈或毛細血管的受累。當有這些小血管受累存在時,即使伴有中等大小的動脈損傷存在,診斷應考慮為顯微鏡下多血管炎。另外,顯微鏡下多血管炎腎小球受累是其特徵性表現之一,而結節性多動脈炎一般無腎小球的病變。韋格納肉芽腫是一種中、小血管受累的壞死性血管炎,但也可累及微小血管。病理表現可見有肉芽腫形成的特徵性改變,而結節性多動脈炎一般無肉芽腫形成。另外,在韋格納肉芽腫中多為胞漿型抗中性粒細胞胞漿抗體陽性,而結節性多動脈炎一般為抗中性粒細胞胞漿抗體陰性。 Churg-Strauss綜合徵是一種以小血管受累為主的壞死性血管炎。其病理改變也有肉芽腫形成的特徵。在臨床以嗜酸性粒細胞增多及哮喘為特徵性表現且抗中性粒細胞胞漿抗體常陽性,這些特點易與結節性多動脈炎相鑑別。

  2.另外,許多疾病如膽固醇性栓塞、敗血症、感染性心內膜炎、左房黏液瘤及腫瘤等與結節性多動脈炎都有相似的臨床表現,必須與之相鑑別。


  結節性多動脈炎可分為無乙型肝炎病毒感染和有乙型肝炎病毒感染病史兩種型別。兩種型別的結節性多動脈炎的治療應採取不同的方案。

  1.無乙型肝炎病毒感染的結節性多動脈炎的治療

  (1)激素:激素為首選藥物,應及早應用。開始一般劑量較大,常用潑尼鬆(強的鬆)1mg/(kg·d),早晨頓服或分次口服。對於重症患者常常用甲潑尼龍(甲基強的鬆龍)靜脈衝擊治療,常用劑量為15mg/(kg·d),連用3天。但衝擊的劑量可根據醫生的經驗而定,並不絕對,有時總的衝擊劑量低於1000mg也可受到相同的效果。衝擊治療起效快,且相對比較安全。特別適用於有重要臟器受累或有廣泛的多發性單神經炎病變的患者。甲潑尼龍衝擊治療的副作用相對輕微和短暫,常見的有口苦,面部潮紅,頭痛,乏力,血壓升高及一過性高血糖。

  極少數患者可出現嚴重的併發症,包括猝死、心律失常、心肌梗死、消化道出血和中風等。當患者的病情得到控制和改善,同時血沉恢復正常後可考慮開始激素減量。法國的一個結節性多動脈炎研究組建議的激素減量的方案為:第1個月每10天減2.5mg,然後每週減2.5mg,直至激素的劑量為最初治療量的一半。這個劑量維持治療3周,然後又開始每週減2.5mg,直到每天的劑量約為20mg。從每天20mg再往下減量就應特別小心,一般每2周減1mg,直到每天的劑量約為10mg,再將這劑量維持治療3周,然後又開始每月減1mg,直到完全停用。結節性多動脈炎的初始治療期用隔日治療的方法無明顯效果。隔日減量的方案爭議也較多,一般不主張用。當激素與細胞毒藥物同時應用時,激素減量應更快一些,以免出現感染等副作用。

  (2)細胞毒藥物:目前用細胞毒藥物治療包括結節性多動脈炎在內的系統性血管炎疾病已被臨床醫師普遍接受。但何時用仍然是一個有爭論的問題。一般認為臨床上出現快速進展性血管炎並伴有明顯的內臟受累;或大劑量的激素仍不能控制血管炎的活動;或需要大劑量的激素維持疾病的緩解狀態等情況時應加用細胞毒藥物治療。Guillevin等建議如果患者存在下列5個危險因子(Five factors score,FFS)中的任何一個就應同時加用免疫抑制劑治療:

  ①蛋白>1g/d;

  ②腎功能不全(Cr>140mol/L);

  ③心肌病;

  ④胃腸道病變;

  ⑤中樞神經系統病變。如果沒有FFS存在,單用激素能控制疾病活動時可不必加用免疫抑制劑。環磷醯胺是最常用的細胞毒藥物,此外尚有硫唑嘌呤及甲氨蝶呤,後兩種藥物在血管炎中的應用經驗不多。環磷醯胺有口服和靜脈衝擊兩種給藥方法,靜脈衝擊治療起效比口服快,副作用相對較少,所以臨床上較常用。如果環磷醯胺靜脈衝擊治療不能控制疾病的活動,改用口服治療可仍然有效。相反,如果口服治療無效,改用靜脈衝擊一般也無效或效果很差。激素和環磷醯胺合用的時間一般不應超過1年。

  環磷醯胺靜脈衝擊治療的劑量應根據不同患者的具體情況而定。法國的一個結節性多動脈炎研究協作組建議用的劑量為0.6g/m2體表面積,每月1次,共治療1年。國內一般用800~1000mg。每月1次。大劑量的環磷醯胺用於腎功能不全的患者有一定風險,應酌情減量。環磷醯胺口服常用的劑量為 2mg/(kg·d)。但口服治療的療效與毒性比數(therapeutic/toxic index)很低,且每天服用易引起嚴重的副作用。

  (3)其他療法:無乙型肝炎感染的結節性多動脈炎的患者不主張用血漿交換治療。但對於少數難治性的,對常規藥物治療無效的患者血漿交換治療也許有一定效果。靜脈免疫球蛋白治療系統性血管炎尚處在臨床試驗階段,有報道治療韋格納肉芽腫及顯微鏡下多血管炎都取得了理想的效果,但尚未見有用於結節性多動脈炎治療的報道。

  2.有乙型肝炎病毒感染的結節性多動脈炎的治療 抗病毒治療加血漿交換是這類患者的首選治療方案。這類患者如果按常規用激素加環磷醯胺等細胞毒藥物治療可能對控制血管炎的症狀有一定好處,但易使病毒在體內複製,從而促進機體向慢性肝炎和肝硬化發展。因此對於有乙型肝炎感染的結節性多動脈炎的治療,激素一般只在治療開始時短時間內應用,用以控制重要臟器的病變,然後快速停藥,這樣有利於機體免疫系統清除被乙肝病毒感染的肝細胞和促使抗HBe抗體的產生。然後用抗病毒加血漿交換治療,常可獲得非常滿意的療效。抗病毒藥物常用的有阿糖腺苷和α-干擾素。血漿交換治療可以清除免疫複合物,但單用血漿交換治療無效。Lohte F等發表的一組匯萃資料分析41例有乙型肝炎病毒感染的結節性多動脈炎患者用激素加抗病毒及血漿交換治療(35例用阿糖腺苷,6例用α-干擾素),其中乙肝抗原轉陰的佔51.2%,而病毒完全被清除者(乙肝HBeAg和HbaAg都轉陰且出現相應的抗體)佔24.4%。這種治療方案比不用血漿交換而單用激素加或不加環磷醯胺治療效果要好得多。


  1.白細胞總數及嗜中性粒細胞常增高,因失血或腎功能不全可有不同程度貧血,血沉多增快,尿檢常見蛋白尿,血尿,管型尿,腎臟損害較重時出現血清肌酐增高,肌酐清除率下降。

  2.免疫學檢查丙種球蛋白增高,總補體及C3補體水平下降常反映病情處於活動期,類風溼因子、抗核抗體呈陽性或低滴度陽性,ANCA偶可陽性,約有30%病例可測得HBsAg陽性。

  3.病理活檢對診斷有重要意義。但本病病變呈節段性分佈,選擇適當器官,部位進行活檢至關重要,可見中小動脈壞死性血管炎。

  如活檢有困難或結果陰性時,可進行血管造影。常發現腎、肝、腸繫膜及其他內臟的中小動脈有瘤樣擴張或節段性狹窄,對診斷本病有理要價值。


  1.心律失常:本病併發症具有多樣性,對於單純的輕度的心動過速或者心動過緩一般不需要處理,但如果有合併室性期前收縮則需要進行抗心律失常治療。

  2.腸道出血穿孔:如果合併有胃腸道穿孔,由於消化的食物進入到腹腔可引起瀰漫性腹膜炎。

  3.急性少尿性腎衰竭:本併發症比較嚴重,當出現CRE超過442umol/L則需要進行保腎治療。


  一、一級預防

  1、免室內過冷或過熱,溫度要適宜。

  2、防感染,增強體質,提高自身免疫功能,生活規律,心情舒暢。

  3、強營養,忌菸酒及辛辣刺激物品,亦忌肥甘厚味之品。

  二、二級預防

  1、期診斷

  2、期綜合治療

  三,三級預防

  目前本病尚無特效藥物,中醫治療可調節免疫,清熱解毒,活血化瘀,常能奏效。


1.宜吃維生素C含量高的食物; 2.宜吃維生素E含量高的食物; 3.宜吃高熱量的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
雞 腿 菇 含有豐富的維生素B以及蛋白質,對動脈炎的修復提供了必要的原料。 200g炒食,或者煮湯食用也可。
豆漿 含有豐富的植物蛋白,且含有維生素E作用的大豆黃酮,對於血管粘膜的修復液具有一定的作用。 250毫升每日。
香瓜 維生素B、C寒涼豐富,能夠增加血管修復所需要的輔酶。 1-2個每日即可。

1.忌吃含有酒精的食物; 2.忌吃發酵的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
豆腐乳 豆腐乳屬於發酵的食物,豆製品發酵以後可產生一種對血管內皮刺激性的食物,故不應食用。 可換吃鮮豆腐。
果酒 含有20%左右的酒精,對血管壁具有很強的刺激性作用,不適宜 本病食用。 可換吃新鮮的水果。