本文主題:血卟啉病專題 -- 血卟啉病的原因 血卟啉病的治療方案

血卟啉病

  血卟啉病(hematoporphyria)原稱紫質病,屬少見病,大多是因遺傳缺陷造成血紅素合成途徑中有關的酶缺乏導致卟啉代謝紊亂而發生的疾病。臨床表現主要有光感性皮膚損害、腹痛及神經精神症狀。卟啉前體可能為導致腹部和神經精神症狀的物質基礎。交感神經系統在腹痛和血壓增高的發病中起一定的作用。根據卟啉代謝紊亂的部位,分為紅細胞生成性血卟啉病、肝性血卟啉病。

  (一)發病原因

  急性間歇型血卟啉病較為多見,為常染色體顯性遺傳疾病,由PBG脫氨酶(尿卟啉原合成酶)缺乏所致。這種缺陷使肝內PBG轉變成尿卟啉原Ⅲ減少,由此而發生的血紅素合成障礙引起ALA合成酶的作用加強,結果使ALA及PBG的合成增多而自尿中排出增多。

  (二)發病機制

  卟啉代謝紊亂導致卟啉合成異常和卟啉及其前身物質包括△-氨基乙醯丙酸(ALA)及卟膽原(PBG)的產生增多和排洩異常。卟啉是人體惟一內源性光致敏劑,具有特殊的吸收光譜,以波長405nm最明顯。卟啉及其衍生物吸收光波後被啟用而發出紅色熒光,破壞皮膚溶酶體,導致光感性皮膚損害。光感程度以尿卟啉最強,原卟啉及糞卟啉次之,而ALA和PBG無光感性。正常人的晒斑波在280~320nm,而體內卟啉增多的病人用玻璃濾去晒斑波後仍可發生光感性皮膚損害。

  卟啉主要在紅骨髓和肝內合成,根據卟啉代謝紊亂出現的部位,將血卟啉病分為紅細胞生成性血卟啉病和肝性血卟啉病兩大類。血紅素合成過程中不同酶的缺乏導致不同型別的血卟啉病見圖1所示。紅細胞生成性血卟啉病又稱骨髓性血卟啉病,由骨髓內卟啉代謝紊亂所致。根據生成的卟啉不同又分:①原卟啉型;②尿卟啉型;③糞卟啉型。肝性血卟啉病由肝內卟啉代謝紊亂所致。又分為4個亞型:急性間歇型卟啉病;遲發性皮膚型卟啉病;混合型卟啉病;遺傳性糞卟啉病。

  血卟啉病(hematoporphyria)原稱紫質病,屬少見病,大多是因遺傳缺陷造成血紅素合成途徑中有關的酶缺乏導致卟啉代謝紊亂而發生的疾病。臨床表現主要有光感性皮膚損害、腹痛及神經精神症狀。卟啉前體可能為導致腹部和神經精神症狀的物質基礎。交感神經系統在腹痛和血壓增高的發病中起一定的作用。根據卟啉代謝紊亂的部位,分為紅細胞生成性血卟啉病、肝性血卟啉病。

  1.急腹症 急性間歇型腹痛發作時,常被誤診為各種急腹症,甚至進行剖腹探查。但急腹症如急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、腸梗阻、腎絞痛等有各自的臨床特徵,腹部有固定的壓痛及反跳痛,肌緊張等體徵。尿液經曝晒、酸化加熱後不變紅色,PBG試驗陰性。

  2.鉛中毒 鉛中毒可引起卟啉代謝障礙且發生腹絞痛,與急性間歇型的發作相似。鉛中毒病人有明確的鉛接觸史,血、尿鉛含量均增高,雖然尿中△-ALA和糞卟啉增多,但PBG正常。

  3.症狀性卟啉尿 也稱獲得性卟啉病。卟啉尿是指尿中排出過多的卟啉。這些卟啉物質並不產生上述各種卟啉病的症狀,因此卟啉尿不是卟啉病。症狀性卟啉尿以糞卟啉為主,尿卟啉不顯著,卟啉前體不增多,尿PBG試驗陰性。多種藥物如巴比妥類、格魯米特、甲丙氨酯、利眠寧、磺胺類、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、苯妥英鈉、苯甲琥胺、丙咪嗪、麥角製劑、灰黃黴素和氯黴素;鉛、砷、金、四氯化碳、酒精、磷、硒、苯等中毒;肝臟疾病、結締組織病、多種血液病均可引起症狀性卟啉尿。另外,糞中的糞卟啉、尿卟啉也可來自食物、胃腸道出血等,因此如含量在200μg/g幹糞以下為正常,對診斷沒有意義。

  4.皮膚型應與糙皮病鑑別

  5.表現精神、神經症狀群時,應與腦炎、脊髓灰質炎、精神分裂相鑑別。

  一、治療

  主要為對症治療和預防復發

  (一)紅細胞生成性血卟啉病

  1、皮膚損害:避免陽光照射和創傷;外用3%二羥其丙酮(dihydroxyacetone)和0.13%散沫花素(lawsone)霜劑。穿防護衣。口服β-胡蘿眩素60-180mg/d,或核黃素20-40mg/d,或每隔日口服阿的平50mg。

  2、溶血性貧血:嚴重和長期溶血有脾切除指證,可能有良效且可降低對光敏感性。消膽胺4g 3次/d,餐前服用同時加用抗氧化劑維生素E,對防止肝病的進展有效。

  (二)肝性血卟啉病

  1、避免誘因:如過勞、精神刺激和飢鋨、感染等。

  2、宜高糖飲食、禁酒,急性發作時,靜脈滴注10%葡萄糖液100-150ml/h,或25%葡萄糖液40-60ml/h,連續24h,配合高糖飲食能使症狀迅速緩解。糖耐量減低者可並用胰島素治療。

  3、激素:少數急性發作與月經週期有明顯關係病例,應用雄激素、雌激素或口服女性避孕藥有良效,但可出現持續性高血壓,其機制不明。有體位性低血壓的病人用強的鬆10-20mg,3次/d獲良效。

  4、對症治療:氯丙嗪可減輕腹痛緩解神經精神症狀,12.5-25mg 3次/d。甲派氯丙嗪療效更好,5-10mg 3-4次/d。嚴重腹痛及四肢腰背疼痛者可用阿司匹林和丙氧基苯。

  5、血紅蛋白:是搶救危重急性血卟啉病的有效手段。劑量為每次3-6mg/kg體重,24h內不大於6mg/kg體重。用生理鹽水稀釋後靜脈注射,速度不大於40mg/min,6-10min注畢;也可加入500ml生理鹽水中靜脈注射一次,第2次注射至少間隔12小時,療程3-5d。

  6、靜脈放血:遲發性皮膚型血卟啉病靜脈放血有療效。每2-3周放血一次,每次300-500ml,總量常需2000-4000ml。尿卟啉排出顯著減少或血紅蛋白降至11g%時停止放血。可使症狀消失6-9個月,生化改善12-24個月。個體差異較大。

  7、氯喹:間斷試用劑量,每次口服125mg,每週2次,尿卟啉排出降至低於100μg/d時停用。療程可達數月至數年。對遲發性皮膚型病人可獲完全緩解.治療中應密切觀察肝功(SGPT)情況。

  8、糾正水、電解質紊亂:對抗利尿激素釋放過多者,應限制水分攝入,並加用去甲基金黴素,每次200-400mg 3次/d,5-10d為一療程。如因出汗和胃腸道損失過量的鈉和進水量不足者,則需補充鹽類和水分。急性發作時偶見低鎂血癥性抽搐,應予補充鎂鹽。

  二、預後

  如能早期診斷、注意防治,預後不一定很差。長期反覆發作者,預後欠佳。有神經症狀者預後不良,病人常在一次急性發作中死於上升性癱瘓或呼吸麻痺,病死率為15%~20%。死亡病例大多是30歲以前的青年。早期發現病人,注意避免各種誘發因素,發作期間注意支援療法和護理,特別對呼吸麻痺病人進行呼吸監護,合理應用血紅素搶救治療,病死率可大為降低。隨著年齡的增長,本病傾向於減輕,預後較好。

  1.尿液檢測:尿常呈紅色(也可無色),但經暴露於陽光或酸化煮沸半小時後變為紅色。

  2.二甲氨基苯甲醛試驗(Watson-Schwartz試驗) 是檢查PBG的一種簡單可靠的方法。PBG與二甲氨基苯甲醛(Ehrlich醛試劑)發生反應而變成深紅色。尿膽原或吲哚與此試劑也產生紅色,但這兩種物質加氯仿或丁醇振搖後,紅色被這種溶劑提去,而PBG的紅色仍在水層中。本病急性發作時,此試驗經常呈強陽性反應;在緩解期通常也是陽性的,但有時也可陰性;隱性病例此試驗的結果為弱陽性或陰性。

  3.最可靠的診斷依據是用層析法測定尿中ALA及PBG的含量 特別是對發作間歇期和隱性病例。在急性發作期,PBG排洩量50~200mg/d(正常範圍為0~4mg/d),ALA排洩量為20~100mg/d(正常範圍為0~7mg/d)。ALA和PBG測定值常隨臨床症狀改善而下降。對發作期病例,在臨床工作中如能得到二甲氨基苯甲醛試驗的陽性結果,就能確立診斷。

  根據病情選做心電圖,腦電圖和腹部B超。

  1、皮膚症狀 多在嬰兒期出現,但也可見於成人(遲發性皮膚血卟啉病)。主要由光線引起。最易致病的光波為405nm,能穿透玻璃窗,在皮膚暴露部如額、鼻、耳、頸、手等處出現紅斑、繼而變為皰疹、甚至潰爛,於結痂後常遺留瘢痕,引起畸形和色素沉著。皮疹可能為溼疹、蕁麻疹、夏令癢疹或多形性紅斑等型別。口腔黏膜可有紅色斑點,牙呈棕紅色。同時可併發眼損害如結膜炎、角膜炎及虹膜炎等。有部分病人皮膚不僅感光過敏,炎症後期可有萎縮、黑色素沉著及類似硬皮病或皮肌炎的現象。嚴重病例可因鼻、耳、手指的皮膚損害瘢痕形成而變形。病人可有特殊紫色面容。在紅細胞生成性血卟啉病和遲發性皮膚型,都可有多毛症。

  2、下肢疼痛、感覺異常

  3、脊髓神經病變、出現截癱或四肢癱瘓

  4、大腦病變,產生神經、精神、植物神經症狀,如腹痛、高血壓等。

  1、避免誘因:如過勞、精神刺激和飢鋨、感染等。

  2、宜高糖飲食、禁酒,急性發作時,靜脈滴注10%葡萄糖液100-150ml/h,或25%葡萄糖液40-60ml/h,連續24h,配合高糖飲食能使症狀迅速緩解。糖耐量減低者可並用胰島素治療。

1宜吃清熱去火的水果; 2宜吃清淡易於消化的食物; 3宜吃富含維生素的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
西瓜 高燒容易丟失水分,西瓜具有清熱去火,潤喉作用,也可以起到補充水分的作用。 每天300-800克為宜。
冬瓜 冬瓜具有清熱化痰的作用,利於胃腸的吸收,幫助胃腸消化。 每天200-300克為宜。
檸檬 檸檬具有清熱解毒,潤喉止咳,也具有止吐等作用,利於患者的恢復。 泡水喝每天350-500ml為宜。

1忌吃油膩食物; 2忌吃辛辣刺激食物; 3忌吃刺激性飲料。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
小麻椒 肥肉含有高脂肪,容易滋養細菌,容易加重炎症感染。 避免食用。
辣椒 辣椒屬於辛辣刺激的食物,容易刺激血管分泌組胺物質,引起發燒。 避免食用。
濃茶 濃茶容易使交感神經興奮,還具有刺激胃腸粘膜,不利於睡眠和營養的吸收。 儘量不要飲用。