本文主題:化學性眼外傷專題 -- 化學性眼外傷的原因 化學性眼外傷的治療方案

化學性眼外傷

  在日常工農業生產過程及日常生活中不慎致化學物質直接作用於眼部,造成眼部損傷者並不罕見。根據有人統計,化學性眼外傷(chemical injuries of the eye)佔工業眼外傷的第三位。化學性眼部損傷佔眼外傷的10%左右。化學性物質對眼組織常造成嚴重損害,如不及時給予恰當處理,預後不佳,重者甚至失明或喪失眼球。化學物質所致眼外傷中17%為固體化學物引起,31%為液體化學物所引起,52%為化學物煙霧所致,在這些化學物引起的眼外傷中,可因化學物直接接觸眼部而致,也可通過皮膚、呼吸道、消化道等全身性的吸收而影響於眼、視路或視中樞而造成損傷。

       眼部化學致傷物種類繁多,現僅就常見的化學致傷物分類如下:

  一、腐蝕性致傷物

  1、酸性致傷物

  (1)無機鹽及其化合物;硫酸、磷酸、鉻酸、硫化氫和氟化物等。

  (2)有機酸:石碳酸、醋酸、磷酸、鉻酸、硫化氫和氟化物等。

  (3)其他:醋酸酐、酚、氯化鋅、重酪酸鈉、丙酮和硫酸銨等。

  2、鹼性致傷物

  (1)鹼金屬及其化合物:鈉、鉀和氫氧化鉀等。

  (2)鹼土金屬及其化合物:鈣、鍶和氯化鈣等。

  (3)其他:氨、來蘇和滷水等。

  3、非金屬腐蝕劑:砷、硒、磷、氮、硫和矽的化合物、氧化鈣等。

  二、細胞黴素類物質

  烴類、醇類、醛類、酮類、酯類、醚及有機氧化劑。

  化學燒傷的機制

  1、化學物穿透眼球的作用與眼球表層組織的生理特性有密切關係。角膜上皮和內皮是嗜脂性的,角膜基質和鞏膜是嗜水性的,結膜和角膜上皮相似。凡脂溶性物質容易穿透角膜上皮而儲留在角膜基質內;水溶性物質很難穿過角膜上皮,但容易穿過基質,所以除非上皮組織損害,水溶性物質是很難進入角膜。

  角膜基質的水分平衡和代謝主要依靠角膜上皮和內皮的功能,內皮的作用更為重要。電解質不易滲透過上皮和內皮組織,當上皮或內皮的完整性遭到破壞時,角膜就可發生水腫和混濁。

  角膜營養主要來自葡萄膜,通過房水,經角膜內皮將營養物質彌散入角膜內,角膜周圍血管網只是輔助作用。正常角膜不需要它,只在病理條件下才起作用。如角膜基質混濁時,只有當新生血管從周圍血管網伸入角膜內時,混濁才逐漸吸收而變透明。

  2、化學物的致傷作用:化學物的溶解性對估計其對眼球組織損害程度具有重大價值。酸是水溶性的。鹼、二氧化硫、氫氧化氨和芥子氧等皆具有水溶和脂溶雙重性,故有特別的穿透和破壞作用。許多有機溶劑如甲醛、氯仿、酒精、丙酮和乙醚等有高度的脂溶性,可使角膜上皮發生暫時性損害。酸鹼化學物質的去溼性(吸水)不中重組織的壞死作用。

  另一類重金屬鹽類,主要起沉澱作用,即所謂收斂反應。低濃度時表面組織由於沉澱作用使細胞表面和毛細血管細胞之間的結合質變硬,組織發白,炎性滲出作用減少,當濃度增高時,即呈腐蝕作用,細胞蛋白質凝固壞死。

  各種化學物質對眼組織的損傷初期為血管充血、滲透性增加,繼之組織水腫,組織細胞的蛋白質變性、凝固而死亡。

  在日常工農業生產過程及日常生活中不慎致化學物質直接作用於眼部,造成眼部損傷者並不罕見。根據有人統計,化學性眼外傷(chemical injuries of the eye)佔工業眼外傷的第三位。化學性眼部損傷佔眼外傷的10%左右。化學性物質對眼組織常造成嚴重損害,如不及時給予恰當處理,預後不佳,重者甚至失明或喪失眼球。化學物質所致眼外傷中17%為固體化學物引起,31%為液體化學物所引起,52%為化學物煙霧所致,在這些化學物引起的眼外傷中,可因化學物直接接觸眼部而致,也可通過皮膚、呼吸道、消化道等全身性的吸收而影響於眼、視路或視中樞而造成損傷。

     鑑別診斷包括致傷原因,致傷物種類、方向、速度和距離,致傷時間。鑑別為機械性或非機械性外傷,如為機械性傷,則進一步分清眼球挫傷、眼球穿通傷或附屬器傷,有無眼球內或眶內、眼瞼內異物存留,如為非機械性傷,則應區分為物理性、化學性等。

       眼部化學燒傷的治療可分早期及晚期兩個階段。早期主要是急救和防止壞死病變進一步擴充套件,恢復傷區組織營養,防止感染,減少併發症和後遺症。晚期針對後遺症進行治療,如眼球粘連、瘢痕、肉樣血管翳、角膜白斑及眼乾燥平等。

  1、眼部化學燒傷的急救和早期治療:立即清除有毒物質,減輕組織反應。

  (1)沖洗:應分秒必爭,清除化學物質以減少其與眼部組織的接觸,儘量減輕燒傷程度。一切化學燒傷均應就地用淨水清洗眼部,或將面部浸入水盆中,拉開雙眼不斷搖動頭部,充分部首眼部。經急救後再送醫院救治。

  醫療單位應常備25mg高錳酸鉀粉,急用時入入500ml無菌生理鹽水內,配成1∶2萬濃度,立即沖洗10~15分鐘。因高錳酸鉀液釋放活性氧,興奮細胞內呼吸,具有解毒防腐作用。此種沖洗應在傷後幾分鐘內完成才有效。對角膜、結膜的壞死組織亦應用1∶2萬高錳酸鉀液沖洗掉,每日換藥時均應進行此種操作,直到壞死組織脫淨為止。對石灰燒傷者,並可加用1%~2.5%依地酸二鈉(EDTA-2Na)液沖洗,以排出滲入角膜的鈣質。以膠原溶解酶抑制劑如2.5%~5%半胱胺酸等,頻頻滴眼,對治療鹼燒傷的角膜潰瘍有效。

  (2)結膜下注射自家全血及血清:具有稀釋毒物,分離組織,阻止燒傷向深部滲透的作用,並可改善角膜營養,促進組織再生,也能防止瞼球粘連的形成。 Berman等指出人血清中a2巨球蛋白可抑制角膜的膠原溶解酶。

  (3)前房穿刺:一般認為應在傷後1至2小時內進行。Grant發現房水pH值上升至10,在15至45分鐘內可恢復正常。故時間過久則臨床價值不大。前房穿刺不僅排除有毒物質,新產生房水亦有消炎和營養作用,有助於受傷組織的修復。

  (4)結膜切開術:結膜放射狀切開,結膜下略作分離和沖洗,以達放出結膜下鹼性液體及解毒、減張、改善角膜供血之目的。

  (5)結膜下中和注射:酸燒傷時可注射5%磺胺嘧啶鈉溶液每次1~12ml。鹼燒傷時可注射5%維生素C2ml,大部分吸收後再注射一次,以後每日1~2次,連勝3~4天。維生素C不僅起中和作用,且與角膜的膠原合成有密切關係。但據有關實驗報道,抗壞血酸結膜下多次注射,對燒傷後的結膜刺激較重,可加重眼球粘連,故可同時採用靜脈注射,50%葡萄糖40ml加抗壞血酸1g或2g,每日一閃。對治療角膜、結膜的壞血病是有益的。

  (6)抗炎預防感染:鹼燒傷後應注意抗炎及預防繼發感染。區域性使用抗生素及阿托品散瞳,7天內口服皮質類固醇及非激素抗炎藥物(消炎痛等)對減輕角膜水腫及前房滲出有一定作用,但區域性應忌用皮質類固醇,以免加重角膜潰瘍,甚至穿孔,亦可引起繼發細菌和毒菌感染。

  (7)膠原溶解酶抑制劑的作用:目前有依地酸二鈉、半胱胺酸、青黴胺、甲孕酮等藥物能使膠原酶失去活性,以延緩或阻止角膜潰瘍的發生,高濃度的膠原酶抑制劑對角膜有一定毒性,可致角膜水腫混濁,並延遲上皮形成。膠原酶抑制劑應在傷後2周開始應用。

  (8)肝素結膜下注射:每日一次,每次500~625u(0.4~0.5ml)可溶解角膜緣血栓,疏通和恢復迴圈有一定效果。但亦有持不同意見者。

  (9)結膜或粘膜移植:大面積的重度化學燒傷,切除壞死的結膜及表層鞏膜,移植另眼的結膜或自體粘膜可防止角膜穿孔和瞼球粘連,因新鮮組織的活組織是新生血管的良好基礎,移植的結膜或粘膜可起橋樑作用。加速受傷組織和血管的再生,增進營養。一般認為粘膜移植最好在傷後48~72小時進行。為了預防瞼球粘連,結膜囊內塗布大量抗生素眼膏,塗時以玻璃棒分離上下穹窿部。

  ⑽角膜移植:即將穿孔的角膜潰瘍可行治療性板層角膜移植。

  2、眼部化學燒傷的晚期治療:消除瞼球粘連,為爭取復明創造條件。

  (1)嚴重的鹼燒傷,廣泛破壞了結膜的環狀細胞及淚腺管口,使淚液減少或缺如,而產生眼乾燥及瞼球粘連。人工淚液僅能減輕症狀,腮腺管移植,因分泌液中含有澱粉酶對角膜基質的粘多糖有消化作用,從而影響以後的角膜移植林。採用親水軟接觸鏡,配合人工淚液點眼及淚小點封閉,亦能減輕眼乾燥症狀。

  (2)角膜移植:鹼燒傷後的角膜移植具有很大危險性,併發症多。傷口癒合不良、移植片感染、排斥反應後移植片自溶、遷延性葡萄膜炎及眼球萎縮等一系列嚴重的併發症都可能發生。但在燒傷早期,如角膜潰瘍有穿孔趨勢,可立即作治療性板層角膜移植。在燒傷後,變薄的角膜伴密集的新生血管或變厚伴有大量增生瘢痕及肉樣血管翳,穿透性角膜移植不能成功。須待1年以後炎症反應完全靜脈,對新生血管,用β射線照射,總量400~420γ;或氬鐳射擊射使之萎縮。照射半年後,先作改善基地的板層角膜移植術,使角膜厚度趨於正常。在此基礎上待1年以後方可考慮小直徑的穿透角膜移植。若傷眼為僅有的單眼,更應慎重從事,在具備上述條件時,儘量作板層全角膜移植術。應採用新鮮角膜材料,保留上皮,用極細縫線,術後正確使用皮質類固醇及膠原酶抑制劑點眼,以期獲較發效果。

  人工角膜移植;國內外均處於研究試用階段,對角膜移植失敗的病例,或不適於角膜移植者,作人工角膜移植偶爾可獲驚人效果,但療效多不持久,因最終人工角膜片脫落導致手術失敗。此方法正在改進中。


  1.詳詢外傷史,包括致傷原因,致傷物種類、方向、速度和距離,致傷時間。鑑別為機械性或非機械性外傷,如為機械性傷,則進一步分清眼球挫傷、眼球穿通傷或附屬器傷,有無眼球內或眶內、眼瞼內異物存留,如為非機械性傷,則應區分為物理性、化學性等。

  2.必須注意全身情況,如休克、顱腦外傷、感染等。合併全身外傷者,應請有關科診治。對區域性檢查必須輕巧,不可壓迫眼球,必要時滴表面麻醉劑。如合併顱腦外傷時,未經神經科檢查前不要散瞳。

  3.檢查眼球表面異物時,應特別注意角膜、瞼板下溝及穹窿結膜。

  4.對眼挫傷患者,應詳查眼附屬器及眼球前後各部。對眼球穿通傷患者,應詳查傷口的大小、部位、深度,有無眼球內容物脫出、眼球運動障礙或異物存留,必要時繪圖說明。熱及化學燒傷應描述其範圍和程度,磷燒傷時注意創面有無磷臭味,並應在暗處檢查有無磷光。

  5.檢查每眼的視力及功能,除有明顯眼球穿通傷外,應儘可能檢查眼底,必要時散瞳檢查。

  6.凡疑有眼眶骨折或球內異物者,應做X線攝影、CT或超聲檢查。發現有異物存留時,應行異物定位。

  7.注意健眼視力、眼球前後各部情況,有無交感性眼炎。

            

  眼球粘連、瘢痕、肉樣血管翳、角膜白斑及眼乾燥平等。

       傷眼一般有明顯刺激症狀,如眼痛、怕光、流淚、眼瞼痙攣等,可有視力下降。

       球結膜充血水腫或缺血、呈蒼白壞死,角膜水腫、霧樣渾濁或呈瓷白色渾濁,前房水閃輝陽性或呈纖維素性滲出或呈積膿,瞳孔較正常縮小,有的看不清眼內結構。


       眼化學傷是眼科的第一急症,眼化學性眼外傷的現場急救至關重要,急救是否及時和徹底與預後有極大的關係。急救的要點是分秒必爭,就地取材,徹底沖洗。傷後立即在現場用大量的淨水反覆沖洗眼部,沖洗愈迅速愈徹底愈好,如現場無消毒的淨水,用自來水或其他任何清潔水均可,切忌發生化學性眼外傷以後,不作任何處理,帶著患者到處找醫生或遠端轉診,使化學物質長時間停留在眼部,持續產生化學性損害作用,加重眼部的損傷程度。

1.宜吃營養角膜的食物; 2.宜吃維生素A含量高的食物; 3.宜吃高蛋白質的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
胡蘿蔔 泥 含有豐富的胡蘿蔔素,對角膜具有明顯的營養作用,從而可以促進本病造成的角膜損傷的癒合。 100g與肉片同炒食用。
大 肥肉 含有豐富的維生素B2以及胡蘿蔔素,對神經以及角膜都具有明顯的營養作用,適合本病患者食用。 150g剝皮後直接食用。
豬皮 含有豐富的膠原蛋白質,對黏膜以及體表皮膚的營養作用非常明顯。可促進皮膚角質層的癒合。 100g與豬皮同燉食用。

1.忌吃辛辣刺激性的食物; 2.忌吃具有抑制免疫功能的食物; 3.忌吃性味寒涼的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
空心菜 屬於性味寒涼性的食物,可影響到組織的修復,儘量吃一些偏溫熱性的食物,有利於改善機體的免疫功能,促進炎症的消散。 宜吃南瓜或者鯉魚。
酸辣椒 屬於辛辣刺激性的食物。且酸味的食物,多有燥性以及發物的特性,不利於眼病的恢復。 宜吃無辛辣刺激性的調味品。
白酒 酒精的濃度比較高,可抑制機體的免疫功能,從而增加角膜以及黏膜等外傷感染的機率。 宜吃新鮮的葡萄以及水果。