本文主題:小兒感染性心內膜炎專題 -- 小兒感染性心內膜炎的原因 小兒感染性心內膜炎的治療方案

小兒感染性心內膜炎

  感染性心內膜炎是一種或多種致病原感染了心內膜、瓣膜或瓣膜相關結構的疾病。以往稱為細菌性心內膜炎,並有急性或亞急性之分。急性者多發生於原無心臟病的患兒,侵入細菌毒力較強,起病急驟,進展迅速,病程在6周以內。亞急性者多在原有心臟病的基礎上感染毒力較弱的細菌,起病潛隱,進展相對緩慢,病程超過6周。

     1.心臟的原發病變 92%的感染性心內膜炎患者均有原發心臟病變,其中以先天性心臟病最為多見,約佔78%,室間隔缺損最易合併感染性心內膜炎,其他依次為法洛四聯症、動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣二葉畸形、房間隔缺損等;後天性心臟病如風溼性瓣膜病、二尖瓣脫垂綜合徵等也可併發感染性心內膜炎,隨著小兒心臟外科技術的發展,越來越多的小兒心臟病得以糾正、根治,但因此而留置在心腔內的裝置或材料(如心內補片、人造心臟瓣等)是近年來感染性心內膜炎常見的易患因素。

  2.病原體 幾乎所有種類的細菌均可導致感染性心內膜炎,草綠色鏈球菌仍為最常見的致病菌,但所佔比例已顯著下降,近年來金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、腸球菌、產氣桿菌等革蘭陰性桿菌引起的感染性心內膜炎顯著增多,真菌性心內膜炎極少見。立克次體及病毒感染所致的心內膜炎甚罕見,少數情況下,感染性心內膜炎由一種以上的病原體引起,常見於人工瓣膜手術者。其他致病因素如長期應用抗生素、皮質激素或免疫抑制藥等。

  3.誘發因素 約1/3的患兒在病史中可找到誘發因素,常見的誘發因素為矯治牙病和扁桃體摘除術。近年來心導管檢查和介入性治療、人工瓣膜置換、心內直視手術的廣泛開展,也是感染性心內膜炎的重要誘發因素之一,其他誘發因素如長期使用抗生素、腎上腺皮質激素、免疫抑制藥等。

 

  感染性心內膜炎是一種或多種致病原感染了心內膜、瓣膜或瓣膜相關結構的疾病。以往稱為細菌性心內膜炎,並有急性或亞急性之分。急性者多發生於原無心臟病的患兒,侵入細菌毒力較強,起病急驟,進展迅速,病程在6周以內。亞急性者多在原有心臟病的基礎上感染毒力較弱的細菌,起病潛隱,進展相對緩慢,病程超過6周。

  臨床上感染性心內膜炎要和許多疾病相鑑別:

  1.發熱性疾病 如以發熱為主要表現者,需與傷寒、敗血症、結核、風溼熱和系統性紅斑狼瘡等相鑑別。

  2.心力衰竭 以心力衰竭為主要表現伴有低熱或無發熱者,應與心臟病併發心力衰竭相鑑別。

  3.風溼性心肌炎 活動性風溼性心肌炎與本病的鑑別較困難,因二者均可有發熱、貧血、血沉增快以及心臟損害,但如有栓塞、脾大、血尿、杵狀指及血培養陽性,特別是二維超聲心動圖檢查發現有較大贅生物,則支援感染性心內膜炎的診斷。

  4.左房黏液瘤 有時本病和左房黏液瘤不易鑑別,但感染性心內膜炎患兒贅生物出現在左心房內少見。

  5.手術後心內膜炎 需與下列兩種疾病相鑑別:

  (1)心包切開綜合徵:發生於切開心包的心臟手術後數天至數週,表現為發熱,胸痛,心包腔和(或)胸腔積液,白細胞增多,血沉增快,有時發生心包填塞,需行心包穿刺排出積液。本症為自限性疾病,口服阿司匹林或激素有效。

  (2)術後灌注綜合徵:多於體外迴圈後3~6周發病,臨床表現有發熱、納差、肝脾大、胸腔積液及不典型淋巴細胞增多等。本症因術中用血時鉅細胞包涵體病毒汙染所致,亦為自限性疾病。治療方法與心包切開綜合徵相同。

  總的原則是積極抗感染、加強支援療法,但在應用抗生素之前必須先做幾次血培養和藥物敏感試驗,以期對選用抗生素及劑量提供指導。

  1.抗生素 應用原則是早期、聯合應用、劑量足、選用敏感的殺菌藥,療程要長。在具體應用時對不同的病原菌感染選用不同的抗生素:

  (1)草綠色鏈球菌:首選青黴素G 2000萬U/d,分4次,每6小時1次,靜脈滴注,療程4~6周;加慶大黴素4~6mg/(kg·d),每8小時1次,療程2周;對青黴素過敏者可選用頭孢菌素類或萬古黴素。

  (2)金黃色葡萄球菌:對青黴素敏感者選用青黴素G 2000萬U/d,加慶大黴素,用法同上;青黴素耐藥才選用苯唑西林(新青黴素Ⅱ)或萘夫西林(新青黴素Ⅲ)200~300mg/(kg·d),分4次,每6小時1次靜脈滴注。治療不滿意或對青黴素過敏者選用頭孢菌素類或萬古黴素:40~60mg/(kg·d),分2~3次靜脈滴注,療程6~8周。

  (3)革蘭陰性桿菌或大腸埃希桿菌:選用氨苄西林(氨苄青黴素)300mg/(kg·d),分4次,每6小時1次靜脈滴注,療程4~6周,或用頭孢哌酮(頭孢氧哌唑)或頭孢曲松(頭孢噻肟三嗪)200mg/(kg·d),分4次,每6小時1次靜脈滴注,療程4~6周,加用慶大黴素2周。銅綠假單胞菌感染可加用羥苄西林(羥苄青黴素)200~400mg/(kg·d),分4次,每6小時1次靜脈滴注。

  (4)真菌;應停用抗生素,選用兩性黴素B 0.1~0.25mg/(kg·d),以後每天逐漸增加至1mg/(kg·d),靜脈滴注1次,可合用氟胞嘧啶50~150mg/(kg·d),分3~4次服用。

  (5)病原菌不明或術後者:選用萘夫西林(新青黴素Ⅲ)加氨苄西林(氨苄青黴素)及慶大黴素,或頭孢菌素類;或萬古黴素。上述抗感染藥物應連用4~8周,用至體溫正常,栓塞現象消失,血象、血沉恢復正常,血培養陰性後逐漸停藥。

  2.一般治療 包括細心護理,保證病人充足的熱量供應,可少量多次輸新鮮血或血漿,也可輸注人血丙種球蛋白。

  3.手術治療 近年來早期外科治療感染性心內膜炎取得了良好效果。對心臟贅生物和荇染的人造代用品清創、修復或置換損害的瓣膜,挽救了嚴重病人,提高了治癒率,手術指徵:

  (1)瓣膜功能不全引起的中、重度心力衰竭。

  (2)贅生物阻塞瓣膜口。

  (3)反覆發生栓塞。

  (4)真菌感染。

  (5)經最佳抗生素治療無效。

  (6)新發生的心臟傳導阻滯。

 

  1.血液檢查 常見的血象為進行性貧血,多為正細胞性貧血與白細胞增多,中性粒細胞升高。血沉增快,C反應蛋白陽性。當合並免疫複合物介導的腎小球腎炎、嚴重心衰或缺氧造成紅細胞增多症時,血清球蛋白常常增多,甚至白蛋白、球蛋白比例倒置。免疫球蛋白升高,γ-球蛋白升高,迴圈免疫複合物增高及類風溼因子陽性。

  2.血培養 血細菌培養陽性是確診感染性心內膜炎的重要依據,凡原因未明的發熱、體溫持續在1周以上,且原有心臟病者,均應積極反覆多次進行血培養,以提高陽性率,若血培養陽性,尚應做藥物敏感試驗。

  3.尿液檢查 尿常規有紅細胞,發熱期可出現蛋白尿。

  4.心電圖 由於心肌可以同時存在多種病理改變,因此可能出現致命的室性心律失常。房顫提示房室瓣反流。完全房室傳導阻滯、右束枝阻滯、左前或左後分支阻滯均有報道,提示心肌化膿灶或炎性反應加重。

  5.超聲心動圖 超聲心動圖檢查能夠檢出直徑大於2mm以上的贅生物,因此對診斷感染性心內膜炎很有幫助,此外在治療過程中超聲心動圖還可動態觀察贅生物大小、形態、活動和瓣膜功能狀態,瞭解瓣膜損害程度,對決定是否做換瓣手術有參考價值。該檢查還可發現原有的心臟病。

  6.CT檢查 對懷疑有顱內病變者應及時做CT,瞭解病變的部位範圍。


  毒力較強的病原體如金黃色葡萄球菌感染,起病多急驟,有寒戰、高熱、盜汗及虛弱等全身症狀,以膿毒敗血症為主。肝、腎、脾、腦深部軟組織可發生膿腫,或併發肺炎、心包炎、腦膜炎、腹膜炎及骨髓炎等。栓塞現象較多見。病情進展急劇,可在數天或數週危及生命。如早期搶救,可在數週內恢復健康。心瓣膜損傷嚴重者,恢復後可遺留慢性心臟瓣膜病。

  預防感染性心內膜炎發生極為重要。有先天性或風溼性心臟病患兒平時應注意口腔衛生,防止齒齦炎、齲齒;預防感染;若施行口腔手術、扁桃體摘除術、心導管和心臟手術時,可於術前1~2h及術後48h內肌注青黴素80萬U/d,或長效青黴素120萬U 一劑。青黴素過敏者,可選用頭孢菌素類或萬古黴素靜脈注射一次,然後改口服紅黴素30mg/(kg·d),分4次服用,連續2天。

1、宜吃低鹽、低脂、清淡的食物 2、宜吃容易消化的半流質食物 3、宜吃富含氨基酸、微量元素的食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
白菜葉 白菜富含鉀,鉀離子能將鹽分排出體外,有利尿降壓作用,對血栓、心血管疾病的患者有保健作用 每週1-3次,可長期食用
芹菜 芹菜,可通過主動脈弓化學感受器來發揮降壓作用,減輕心肌細胞的負荷 每週2-3次,可將芹菜加入稀粥給患兒食用
水果 蘋果富含維生素B/C,吃蘋果可以迅速中和體內過多的酸性物質,增強體力和抗病能力,有助於患兒康復 每週2-4次,適合飯後食用,晚餐不宜過飽

1、忌吃油炸食物 2、忌吃刺激性、脂肪含量高的食物 3、忌吃含鹽量高的食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
炸薯條 炸薯條油脂含量高,不容易消化,會加重胃腸負擔,不利於患者的治療 治療期間禁忌食用此類食物
雞翅 雞翅脂肪含量高,容易上火 應少吃
牛排 屬於油炸性食物,脂肪含量較高,長期食用會出現高脂血症,加重心血管疾病病情 治療期間,禁忌高脂肪的食物