本文主題:結節病專題 -- 結節病的原因 結節病的治療方案

結節病

  結節病是一種肉芽腫炎症性疾病,病因不明,以侵犯肺實質為主,並累及全身多臟器,如淋巴結、皮膚、關節、肝、腎及心臟等組織,臨床經過較隱襲,病人可因完全性房室傳導阻滯和(或)充血性心力衰竭而猝死,甚至以猝死為首發症狀。

  結節病的病因至今未明,可能是一種與感染因素、免疫因素、同時也與遺傳因素相關聯的自身免疫系統疾病。免疫病理學假說認為,結節病是在某些未知抗原的作用下,主要由巨噬細胞啟動結節病的細胞免疫應答;巨噬細胞釋放多種因子,如IL-1,導致T輔助細胞積聚和增生;T輔助細胞分泌細胞因子,趨化並聚集其他炎症細胞。此外,受到刺激後的B淋巴細胞產生免疫球蛋白增加,成纖維細胞也開始增生。上述免疫學變化相互作用導致炎症細胞在受累器官增生形成肉芽腫。

  結節病是一種肉芽腫炎症性疾病,病因不明,以侵犯肺實質為主,並累及全身多臟器,如淋巴結、皮膚、關節、肝、腎及心臟等組織,臨床經過較隱襲,病人可因完全性房室傳導阻滯和(或)充血性心力衰竭而猝死,甚至以猝死為首發症狀。

  1.急性痛風性關節炎 結節病患者 5%~25%可侵犯關節,其中部分表現為急性關節炎。25%的患者可伴血尿酸增高,故易誤診為痛風。但這類關節炎多呈對稱性,多關節受累。受累部位以膝、踝近端指(趾)關節及腕、肘關節最常見,單關節炎極罕見。而痛風則90 %以上為單一關節起病,受累部位最常見為第一跖趾關節。且痛風好發於青壯年男性,生育期婦女罕見,而結節病女性多於男性。另外,痛風性關節炎關節液中可找到尿酸鹽結晶,可與結節病鑑別。

  2.風溼熱 兩者均可表現多關節、遊走性炎症,伴有皮膚結節性紅斑。但風溼熱更常見於青少年,且病前常有鏈球菌咽炎病史。實驗室檢查可發現ASo升高,而SACE多正常。此外,風溼熱較結節病更易出現心臟炎症表現,而肺受累的情況明顯減少。

  3.類風溼關節炎 當結節病的關節損害呈慢性經過,並累及手、腕等小關節時需與類風溼關節炎相鑑別。但結節病的慢性關節改變多在結節病晚期出現,故常同時並存肺及其他器官受累的表現及血清ACE升高。另外,結節病的關節損害多呈非侵蝕性,而RA的病變主要在關節,呈侵蝕性關節破壞,關節外受累少、輕,除 RF外,可找到如抗Sa、AKA、APF、抗RA33/36等其他抗體。滑膜活檢結節病呈非乾酪樣肉芽腫。

  4.骨Paget病 結節病可表現溶骨性改變,也可有骨硬化,或兩者同時存在,類似骨Paget病。但結節病的骨改變常合併慢性皮膚改變,血清ACE水平升高,而AKP水平正常,骨活檢非乾酪樣肉芽腫,可與Paget骨病區別。

  5.乾燥綜合徵 當結節病侵犯淚腺、腮腺可導致口乾、眼乾及腺體腫大,易與乾燥綜合徵相混淆。但乾燥綜合徵應有特異性的自身抗體如抗SS-A、抗SS-B或RF、ANA等。病理檢查可見淋巴細胞呈灶性浸潤,而非乾酪樣肉芽腫的表現。

  6.多發性肌炎 肌病型肌肉結節病以近端肌力降低和肌萎縮為主,CK可升高。肌電圖也可表現肌原性損害。但對糖皮質激素治療的反應差,肌活檢有助於兩者鑑別。

  7.血管炎 可累及大、中、小血管,當侵犯大血管時酷似大動脈炎。活檢可鑑別。

  8.肺門淋巴結結核 患者年齡常在20歲以下,可有結核中毒症狀,結核菌素試驗陽性,有時痰中找到結核菌可確診。X線檢查肺門淋巴結腫大,多為單側,肺部可見原發病灶。Kveim試驗陰性。

  9.肺癌 尤其是中心型肺癌,常伴有肺門淋巴結轉移,導致同側肺門淋巴結腫大,但原發性肺癌或肺外腫瘤轉移皆有相應症狀。體層攝影、肺CT、纖維支氣管鏡活檢、痰細胞學檢查等均有助於鑑別診斷。

  10.淋巴瘤 在臨床、X線和免疫學改變上與結節病頗為相似。常見的全身症狀有發熱,體重減輕和貧血等,肺門淋巴結腫大常傾向於與右心緣相融合(結節病的肺門淋巴結則常與右心緣分開),常有肺門淋巴結壓迫症狀。

  11.肺黴菌病 胸部X線檢查有時與結節病相似,痰找黴菌及黴菌培養有助於鑑別診斷。

  12.其他疾病 如左向右分流的先天性心臟病、矽肺、病毒性肺炎、鈹肺等也能導致雙側肺門淋巴結腫大,而Crohn’s病、原發性膽管硬化症也屬於慢性肉芽腫性病變,但根據各自的特點應不難作出鑑別。

  結節病糖皮質激素治療的適應證仍有爭議,對一些輕度病例,如皮膚損害、前葡萄膜炎或咳嗽等,僅需要區域性皮質激素治療,全身性結節病則通常需要口服皮質激素,心臟及神經系統病變,高血鈣及對區域性治療無效的眼部病變是口服皮質激素治療的適應證。肺及其他肺外結節病的全身皮質激素治療仍有爭議,但多數學者認為有症狀並且進行性發展時應考慮全身皮質激素治療。無症狀但有持續性肺部浸潤或進行性肺功能喪失時也應考慮全身性皮質激素治療。對需要長期皮質激素治療的患者,應考慮抗瘧藥和細胞毒藥物的使用,極少難治性病例可考慮施行肺移植術。

  1.糖皮質激素 早期研究表明,短期口服皮質激素可緩解呼吸道症狀,改善X線顯示的肺浸潤及肺功能,重複活檢也顯示較長期的可的鬆治療可使肉芽腫緩解。然而,停止治療常可導致症狀及肺部浸潤復發,有報道在停止治療2年內有多達1/3以上的患者復發。

  關於皮質激素治療的合適劑量和療程尚缺乏統一標準,但應個體化。對肺結節病,初始劑量通常是隔天給予20~40mg潑尼鬆(強的鬆)或等效的其他皮質激素,心臟或神經系統病變應適當增加劑量,1~3個月後應評估療效,經3個月治療仍無效者即使再延長時間也不會有效,應尋找治療失敗的原因,如不可逆性纖維化、劑量不夠、內源性激素耐受等,激素治療有效時應逐漸減量至每天或隔天5~10mg,治療應持續至少12個月,皮質激素減量或停止後應注意復發,部分患者由於反覆復發需要長期小劑量維持治療。

  結節病皮膚損害,虹膜炎/葡萄膜炎,鼻息肉或氣道病變可用區域性皮質激素治療,肺結節病也可以採用吸入皮質激素。

  2.細胞毒藥物 在部分患者中細胞毒藥物已證實有確切的臨床療效,其中甲氨蝶呤和硫唑嘌呤較為安全有效。復發病例也可考慮應用環磷醯胺。國外一份報道表明,50例患者中 33例對甲氨蝶呤有效,另外9例須加用小劑量潑尼鬆,但停藥可出現復發,多數患者重新給予甲氨蝶呤後仍然有效,表明甲氨蝶呤僅僅緩解而非治癒結節病。有報道顯示,單用硫唑嘌呤或與皮質激素合用對慢性結節病的療效與甲氨蝶呤相仿。苯丁酸氮芥(瘤可寧)因毒性較大已逐漸淘汰。環磷醯胺也由於毒性大,目前僅用於難治性病例。

  3.其他藥物 抗瘧藥如氯喹和羥氯喹常用於結節病治療,有報道用氯喹治療43例肺及皮膚結節病半數以上有效,但晚期肺結節病反應差,氯喹對凍瘡樣狼瘡及高血鈣患者尤其有效,但長期服用氯喹可能導致不可逆的視網膜病變和失明,因而給藥3~6個月後應行仔細的眼部檢查。氯喹療程最好不超過半年,羥氯喹視網膜損害較少,因而優於氯喹,但羥氯喹可導致肝內胰島素降解,抑制糖原異生,增加外周組織對葡萄糖的利用。非激素類藥物還對結節病引起的肌肉骨骼症狀和結節紅斑有明顯療效。抗真菌藥酮康唑可以降低高血鈣結節病患者的血鈣水平,環孢素對於激素和免疫抑制劑治療無效的肺和神經系統結節病仍可能有效。沙利度胺(反應停)、乙酮可可鹼、褪黑激素也有報道對部分病例有效,此外,放射治療也對部分患者有效。

  4.併發症治療 肺纖維化患者,常併發支氣管擴張,常需抗生素治療。結節病支氣管擴張的一個特殊併發症為麴菌球,可出現致命的大咯血,外科手術切除和支氣管動脈栓塞對部分患者有效。骨質疏鬆的問題更為複雜,皮質激素治療的確增加了這種危險性,然而,停止激素治療後至少對於50歲以下的患者來說骨質疏鬆可以恢復,補充維生素 D和鈣劑可預防骨質疏鬆,但由於結節病常有高血鈣和高尿鈣,因此服用鈣劑時應予特別注意,應定期檢查。靜息狀態或運動後低氧血癥應予吸氧。

  因多數病人可自行緩解,病情穩定、無症狀的病人不需治療。凡症狀明顯的Ⅱ、Ⅲ 期病人及胸外結節病如眼部結節病、神經系統有結節病侵犯、皮膚、心肌受累、血鈣、尿鈣持續增高,SACE水平明顯增高等可用激素治療。常用潑尼鬆每天 30~60mg,1次口服(或分次服用),用4 周後逐漸減量為15~30mg/d,維持量為5~10mg/d用1年或更長。長期服用糖皮質激素應嚴密觀察激素的副作用,其次可選用氯喹、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等治療。

  凡能引起血鈣、尿鈣增高的藥物如維生素D,列為禁忌。


  1.血液檢查

  活動進展期可有白細胞減少、貧血、血沉增快。部分患者血清球蛋白部分增高,以IgG增高者多見,其次是IgG、 IgM增高較少見。血漿白蛋白減少。血鈣增高,血清尿酸增加,血清鹼性磷酸酶增高。血清血管緊張素轉化酶(SACE)活性在急性期增加,對診斷有參考意義,血清中白介素-2受體(IL-2R)和可溶性白介素-2受體(sIL-2R)升高,對結節病的診斷有較為重要的意義。部分患者a1-抗胰蛋白酶、溶菌酶、ß2-微球蛋白(ß2-MG)、血清腺苷脫氫酶(ADA)、纖維連結蛋白(Fn)等升高,在臨床上有一定參考意義。

  2.結核菌素試驗

  部分患者對100u結核菌素的皮膚試驗無反應或極弱反應。

  3.結節病抗原試驗

  以急性結節患者的淋巴結或脾組織製成1:10生理鹽水混懸液體為抗原。取混懸液0.1~0.2ml作皮內注射,10 天后注射處出現紫紅色丘疹,4~6周後擴散到3~8mm,形成肉芽腫,為陽性反應。切除陽性反應的皮膚作組織診斷,陽性率為75%~85%左右。有2 %~5%假陽性反應。因無標準抗原,故應用受限制,近年逐漸被淘汰。

  4.活體組織檢查

  取皮膚病灶、淋巴結、前斜角肌脂肪墊、肌肉等組織作病理檢查可助診斷。在不同部位摘取多處組織活檢,可提高診斷陽性率。

  5.支氣管肺泡灌洗液檢查

  結節病患者支氣管肺泡灌洗液(BALF)檢查在肺泡炎階段淋巴細胞和多核白細胞計數明顯升高,主要是T淋巴細胞增多,CD4+、CD4+/CD8+比值明顯增高。此外B細胞的功能也明顯增強。BALF中IgG、IgA升高,特別是IgG1、IgG3升高更為突出。

  6.經纖維支氣管鏡肺活檢(TBLB)

  結節病TBLB陽性率可達63%~97%,0期陽性率很低,Ⅰ期50%以上可獲陽性,Ⅱ、Ⅲ期陽性率較高。

  7.X線檢查

  異常的胸部X線表現常是結節病的首要發現,大部分患者伴有胸片的改變。

  8.胸部計算機體層掃描(CT)

  普通X線胸片對結節病診斷的正確率僅有50%,甚至有少數胸片正常的人肺活檢為結節病。因此,近年來CT已廣泛應用於結節病的診斷。能較準確估計結節病的型別、肺間質病變的程度和淋巴結腫大的情況。尤其是高分辨薄層CT,為肺間質病變的診斷更為精確,其層厚為1~2mm。

  9.67鎵(67Ga)肺掃描檢查

  肉芽腫活性巨噬細胞攝取67Ga明顯增加,肺內結節病肉芽腫性病變和肺門淋巴結可被67Ga所顯示,可協助診斷,但無特異性。


  結節病合併胸膜病變並不少見,特別指出,腎臟和肝臟損害或心臟異常,可能是由於常見的合併症,而不是結節病本身引起的。眼結節病晚期可併發白內障及繼發性青光眼。鑑於我國結核病發病率較高,因長期使用激素治療未用抗結核藥物,併發結核病。

  1.結節病病因未明,因此尚須探討有效預防措施,但治療上目前腎上腺皮質激素仍為首選藥物,在不影響治療的同時減少劑量可以大大減少機會性感染的發生。

  2.糖尿病患者可能用激素而加重,應慎用。


1.宜吃高蛋白質的食物; 2.宜吃高熱量的食物; 3.宜吃活血化瘀的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
紅花燉雞 紅花具有很好的活血化瘀的作用,與雞肉同煮可改善機體的血液迴圈,有利於結節的消散。 25g與雞肉同燉即可。
糯米飯 熱量高,具有滋養型的作用,可抑制結節的形成,增加皮膚組織的免疫力。 200g每頓,直接食用。
牛奶 蛋白質含量高,且含有豐富的鈣質,有利於增加機體的抵抗力。 500-1000毫升,每天。

1.忌吃含有人工色素豐富的食物; 2.忌吃易過敏的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
生魚片 生魚肉他屬於動物蛋白質,容易過敏,故不宜食用。 可煮熟以後食用。
醬油 目前的醬油多是人工調和的,具有大量的色素成分,可造成皮膚色素的沉積。 換吃釀造醬油。