本文主題:二尖瓣閉鎖不全專題 -- 二尖瓣閉鎖不全的原因 二尖瓣閉鎖不全的治療方案

二尖瓣閉鎖不全

  風溼性心臟病二尖瓣閉鎖不全是由於反覆風溼性炎症後所遺留的二尖瓣瓣膜損害,使瓣膜發生僵硬、變形、瓣緣捲縮,瓣口連線處發生融合及縮短,同時伴腱索、乳頭肌的縮短、融合或斷裂,造成二尖瓣的閉合不全,從而引起血流動力學的一系列改變。

  1.慢性發病

  (1)風溼熱造成的瓣葉損害所引起者最多見 佔全部二尖瓣關閉不全患者的1/3,且多見於男性。約有50%患者合併二尖瓣狹窄。

  (2)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病) 心肌梗死後以及慢性心肌缺血累及乳頭肌及其鄰近室壁心肌,引起乳頭肌纖維化伴功能障礙。

  (3)先天性畸形 二尖瓣裂缺,最常見於心內膜墊缺損或糾正型心臟轉位;心內膜彈力纖維增生症;降落傘型二尖瓣畸形。

  (4)二尖瓣環鈣化 為特發性退行性病變,多見於老年女性患者。此外,高血壓病、馬方綜合徵、慢性腎功能衰竭和繼發性甲狀腺功能亢進的患者,亦易發生二尖瓣環鈣化。

  (5)左心室擴大 任何病因引起的明顯左心室擴大,均可使二尖瓣環擴張,和乳頭肌側移,影響瓣葉的閉合,從而導致二尖瓣關閉不全。

  (6)二尖瓣脫垂綜合徵。

  (7)其他少見病因 結締組織病如系統性紅斑狼瘡,類風溼性關節炎等;肥厚梗阻型心肌病;強直硬化性脊椎炎。

  2.急性二尖瓣關閉不全

  多因腱索斷裂,瓣膜毀損或破裂,乳頭肌壞死或斷裂以及人工瓣膜替換術後開裂而引起,可見於感染性心內膜炎、急性心肌梗死、穿通性或閉合性胸外傷及自發性腱索斷裂。


  風溼性心臟病二尖瓣閉鎖不全是由於反覆風溼性炎症後所遺留的二尖瓣瓣膜損害,使瓣膜發生僵硬、變形、瓣緣捲縮,瓣口連線處發生融合及縮短,同時伴腱索、乳頭肌的縮短、融合或斷裂,造成二尖瓣的閉合不全,從而引起血流動力學的一系列改變。

  三尖瓣關閉不全、室間隔缺損、主動脈狹窄、左右室流出道梗阻均可出現收縮期雜音,應注意鑑別,超聲心動圖是診斷和評估二尖瓣反流最精確的無創檢查方法。


  1.藥物治療

  (1)急性 治療目標為減少反流量、恢復前向血流、減輕肺淤血。硝普鈉可同時擴張小動脈、小靜脈,降低前、後負荷,應首選。低心排時,可聯用正性肌力藥(如多巴酚丁胺)或使用主動脈球囊反搏(IABP)。當病因為感染性心內膜炎、缺血性心臟病時,同時給予病因治療。

  (2)慢性 根據臨床症狀酌情給予利尿、擴血管、強心治療。房顫者抗凝治療同二尖瓣狹窄。

  2.手術治療

  臨床症狀,左心室大小及左心功能是考慮是否手術的決定因素。手術指徵的一般原則:

  (1)無症狀的中度MR病人 符合以下任何一種情況即應手術:①心功能減退,EF50mm,LVEDD>70mm。③活動受限,活動後肺嵌壓出現異常升高。④肺動脈高壓(靜息肺動脈壓>50mmHg;運動後>60mmHg)。⑤房顫。

  (2)有症狀 不論心功能正常與否均應手術。如EF<0.3,視病人具體情況處理。


  1.X線檢查 透視下可見收縮期左心室搏動增強和左心房膨脹性搏動。如X線攝片:後前位見左心房、左心室陰影增大;右心緣可見雙心房影,可見肺淤血;右前斜位示左心房擴張而使食管向後、向右移位。晚期出現右心室增大。急性二尖瓣關閉不全時,左心房、左心室可不大或僅有輕度增大,主要表現為肺水腫徵象。

  2.心電圖 輕度二尖瓣關閉不全心電圖可正常;中、重度有左心房肥大和左心室肥厚、勞損。

  3.超聲心動圖(UCG)

  (1)M型及二維UCG:風溼性心瓣膜病患者可見瓣膜增厚,腱索、乳頭肌增粗、縮短或延長,腱索斷裂者可見“連枷樣擺動”,瓣葉脫垂時可見“吊床樣”改變;收縮期二尖瓣前後葉對合不良,並可見縫隙,間距>2mm。二維UCG可顯示關閉裂隙的具體位置或瓣葉裂孔、贅生物等;間接徵象有左心室擴大、左室流出道增寬、左心房擴大及房室環擴張。

  (2)多普勒UCG:脈衝多普勒在左房側探查到收縮期高速、寬頻湍流頻譜。彩色多普勒於收縮期左房內顯示以藍色為主五彩鑲嵌的反流束,並可顯示反流束的起源部位和方向。

  (3)定量診斷:UCG對二尖瓣反流的定量是半定量診斷,方法較多,臨床應用中應綜合分析。①利用脈衝多普勒在左心房內取樣,根據反流束在左房內的長度進行分級。②利用彩色多普勒反流束面積與左房面積的比值估測反流量,可採用下述公式表示:MR=最大反流面積/左房面積。<20 20="" 40="" 40="" 60="">60%為重度。③血流會聚法對二尖瓣反流進行定量,國內外已有報道,其臨床價值尚需進一步研究。

  (4)經食管UCG:除了對二尖瓣及其附件(腱索、乳頭肌、瓣環)的二維結構觀察的更為細緻、精確,對心房血栓檢出率更高外,對二尖瓣反流的檢測較常規經胸UCG敏感,常可檢出經胸UCG不易發現的極輕度反流。

  (5)三維、四維UCG:可在三維方向上觀察瓣葉的結構和運動,更直觀地觀察反流束的起始部位、方向及形狀,對診斷有較大的幫助,並可給手術方案提供更有價值的資訊。

  4.左心室造影 右前斜位及左側位,左心室造影時根據造影劑在左房出現的情況,將反流分為4級:

  (1)1/4度:造影劑反流束未及左心房後壁,且在下一個心室舒張時被清除掉。

  (2)2/4度:反流的造影劑抵達左心房後壁,但達不到與左心室相同的灰

  (3)3/4度:左心房造影劑遞增至與左室相同的灰度。

  (4)4/4度:第1個心收縮期反流的造影劑已達整個左心房,且在肺靜脈中可見有造影劑。


  1.感染性心內膜炎 輕、中度二尖瓣關閉不全最危險的併發症是感染性心內膜炎,可使心功能急劇惡化,較單純性二尖瓣狹窄為多見。

  2.心房顫動和動脈栓塞 主要見於晚期二尖瓣關閉不全,常合併有二尖瓣狹窄。

  3、呼吸道感染:長期肺淤血易導致肺部感染,可進一步加重或誘發心力衰竭。

  4、心力衰竭:是常見併發症和致死主要原因。

  5、栓塞:由於附壁血栓脫落而致,腦栓塞最為多見。


  風溼性心臟病是可以預防的,如果能有效地控制甲鏈咽炎的感染,就不會得風溼熱、風心病就不會發生。預防主要措施有:

  1.一級預防 指防止風溼熱的初次發作。關鍵是早期診斷和治療甲鏈性扁桃體炎。凡發熱、咽痛或不適,頭痛、腹痛、咽充血和齶扁桃體有分泌物者都應在治療前作咽拭子培養,確定有無甲鏈生長。如為陽性,應立即開始抗生素治療(表4)。

  除了青黴素過敏者,對所有病人青黴素應為首選藥物,理由是:①所有甲型溶血性鏈球菌菌株對青黴素同樣敏感;②在應用40多年後,青黴素對這種細菌的平均抑菌和殺菌濃度沒有發生變化,仍在0.005μg/ml左右;③沒有出現對青黴素抵抗的徵象;④至今沒有別的抗生素抗鏈球菌感染的活性和臨床效果超過青黴素G;⑤青黴素相對價廉,抗菌譜較窄,因此不會抑制正常菌群,可避免二重感染,並較其他有效的抗生素副作用少。苄星青黴素適用於不能完成10天口服青黴素療程者;有RF個人史或家族史者;或地理、社會經濟環境屬RF高發區的患者。單用苄星青黴素肌注較痛,用苄星青黴素加普魯卡因青黴素混合的針劑注射時不痛。混合針劑所含苄星青黴素劑量應為:<27kg 60="" u="">27kg的患者為120萬U。對於多數小患者,用苄星青黴素90萬U和普魯卡因青黴素30萬U的混合劑,可取得良好的效果。但這種製劑不適於青春期或成人患者。對RF低發地區,可予青黴素V口服治療。青黴素V具有酸穩定性,吸收較好,產生的青黴素血藥濃度較高。對兒童和成人,劑量均為 250mg,3次/d,共10天。必須強調應連續服藥10天的重要性,即使服藥幾天後症狀消失,也應服滿10天。少於10天效果明顯減低,但多於10天亦不能增加療效。其治療鏈球菌咽炎的療效與口服青黴素相同或幾乎相同,對成人,2次/d給藥療效不可靠,以3~4次/d為好。但最大劑量不超過1g/d。其次選用先鋒黴素Ⅳ、Ⅵ0.25g,4次/d,共10天,但對青黴素過敏休克病人不能用。四環素國內已不生產,磺胺嘧啶不能清除鏈球菌,因此不能用於治療鏈球菌性咽峽炎。但持續應用磺胺嘧啶對預防RF復發是有效的。

  2.二級預防(風溼熱復發的預防) 對有明確風溼熱病史或現有風心病者都需要連續的抗生素治療,預防風溼熱的復發。

  (1)預防期限:取決於復發危險性大小,一般來說,經常發生上呼吸道感染者,居住擁擠、醫療條件差者以及多次發作史者,復發的危險性高,預防用藥時間宜長,反之,可適當縮短。已經有過風溼性心臟炎的病人心臟炎復發的危險性相對較高,應接受長期抗生素預防直至成年或終身預防。相反,沒有患過風溼性心臟炎的病人復發時心臟受累的危險性低,抗生素預防幾年後便可停止。一般情況下,預防應持續至病人到二十幾歲或末次風溼熱後至少5年。

  (2)預防方案:

  ①肌注苄星青黴素G:常用方案是長效青黴素製劑苄星青黴素G 120萬U、肌內注射,每4周1次。在急性RF高發國家和地區,以及高危病人,最好每3周肌注1次。

  ②口服抗生素:RF復發危險性較低的患者,例如已到青春期末或青年期或至少5年沒有風溼熱復發者,可改為口服抗生素預防,按下面推薦的劑量服藥:

  A.磺胺嘧啶:體重>27kg者,劑量1.0g,1次/d。體重≤27kg者,每天0.5g。副作用輕而少見,偶可致白細胞減少,宜每2周查1次血細胞計數。妊娠晚期患者禁用,因為磺胺嘧啶可透過胎盤屏障,與胎兒體內的膽紅素競爭白蛋白結合位點。

  B.青黴素V:劑量為250mg,2次/d。過敏反應與肌注青黴素相同,用前宜作青黴素皮膚試驗。

  C.紅黴素:250mg,2次/d,適用於青黴素和磺胺藥均有過敏者。

  D.中藥如金銀花、黃連、黃芩、黃柏、蒲公英、板藍根、穿心蓮;中成藥如銀黃片、銀翹片、抗炎靈片、銀黃針等對溶血性鏈球菌感染均有良效,可選擇應用。

  根據WH0最近報告,在1986~1990年對16個國家33651例RF或RHD患者註冊進行二級預防治療。但只有大約63.2%的病人完成了二級預防。其中95.7%的病人用長效青黴素每月肌注1次,2.1%口服青黴素、0.1%用磺胺嘧啶,2.1%用紅黴素。0.3%病人對青黴素有不良反應,有 53例RF復發,佔0.4%病人/年。如果不進行預防,風溼熱的複發率高達60%病人/年。

  3.併發症的預防 二尖瓣關閉不全或置換人工瓣膜的患者,應特別注意預防感染性心內膜炎。①定期口腔檢查,如有口腔感染,應早期治療;②即使是很小的手術前,都應使用抗生素。


1.宜吃含膠原蛋白豐富的食物; 2.宜吃蛋白質含量高的食物; 3.宜吃低鹽低脂肪的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
魚香菜 能夠改善血液的粘稠度,降低血液的粘滯力,從而減少乳酸的形成。 50-100g清炒食用。
魚肉 蛋白質豐富,能夠增加機體的抵抗力,從而減少本病合併瓣膜炎的可能性。 250g清蒸食用。可以早晚服用
豆漿 含有維生素E的類似租用,能夠軟化血管,改善心臟的功能。特別適合手術後的患者食用。 250ml直接食用。可以早晚食用

1.忌吃辛辣燥等刺激性的食物; 2.忌吃高油脂的食物; 3.忌吃油炸的食物; 4.忌吃酒精性的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
葡萄酒 含有酒精的成分,可造成心動過速,從而誘發心力衰竭。 宜吃新鮮的葡萄。
辣椒 具有辛辣刺激性,可造成血管擴張,對本病而言,可誘發血壓下降。故應避免。 宜吃新鮮的蔬菜。
燒餅 屬於油炸食物,對胃腸道具有很強的刺激性。 宜吃蒸煮型的麵食。