本文主題:直腸損傷專題 -- 直腸損傷的原因 直腸損傷的治療方案

直腸損傷

  由於直腸位置深在、隱蔽,又有骨盆的良好保護,很少損傷。一旦損傷由於直腸多呈空虛狀態或雖有糞便也已成形,不易自穿孔處溢位,炎症進展較緩慢,症狀隱匿,易被忽略。但傷處糞便的細菌種類多,密度大,可達1016/L,極易造成嚴重的腹腔內或直腸周圍間隙感染,併發症多,病死率高。因此應高度重視直腸破裂的早期診斷和處理。

  (一)發病原因

  1.開放傷 戰時較多見,尤其多見於下腹部和會陰部火器傷,且常為多處內臟傷,常合併會陰部軟組織損傷與缺損。在平時主要見於刀刺傷或高處墜落臀部騎跨或跌坐於尖銳異物上,尖銳物經會陰或肛門穿入直腸致傷。也有因變態性愛或肛門置入異物惡作劇致直腸穿孔者。

  有時一側下肢被強大外力牽拉極度後伸、外展,旋轉時撕裂會陰並累及肛管和直腸。此種損傷的特點是會陰部有較大傷口,並有尿道或陰道撕裂傷。

  2.閉合傷 多為交通事故、墜落、擠壓、碰撞、碾軋等原因引起。其一因骨盆骨折移位使肛提肌收縮撕裂直腸或骨折片刺破直腸;其二是鈍性暴力瞬間擠壓腹部,使乙狀結腸的氣體衝入直腸,由於肛門處於關閉狀態使直腸成為閉袢。Rosenberg實驗證明20.5kg/cm2的壓力即可使腸壁向著無腹膜覆蓋的直腸間隙破裂。前者傷情嚴重,多合併尿道損傷並有創傷失血性休克;後者破裂口大,汙染嚴重。

  3.醫源性損傷 盆腔手術,會陰部手術和陰道內手術操作不慎皆可誤傷直腸,清潔灌腸、鋇灌腸、直腸鏡或乙狀結腸鏡檢查或治療(如高頻電灼、鐳射等)也可發生直腸穿孔。

  (二)發病機制

  病理變化隨損傷程度、損傷物性質及作用方法、部位、範圍、時間和有無其他臟器傷而異。輕的只有黏膜撕裂和肌層裂開,重的有全層腸壁斷裂和廣泛括約肌損傷。若伴有大血管和骶前靜脈叢損傷,可引起大出血而發生休克。直腸上、中1/3傷常伴發化膿性腹膜炎;下1/3傷易引起直腸肛管周圍間隙感染,如盆腔蜂窩織炎、直腸後間隙和坐骨直腸窩感染。由於這些間隙較大、加之厭氧菌混合感染和腸內糞便不斷汙染,可引起廣泛壞死、嚴重的毒血癥和敗血症,甚至死亡。直腸傷還可併發直腸膀胱瘻、直腸陰道瘻和直腸外瘻。肛管傷可造成肛管狹窄和肛門失禁。

  由於直腸位置深在、隱蔽,又有骨盆的良好保護,很少損傷。一旦損傷由於直腸多呈空虛狀態或雖有糞便也已成形,不易自穿孔處溢位,炎症進展較緩慢,症狀隱匿,易被忽略。但傷處糞便的細菌種類多,密度大,可達1016/L,極易造成嚴重的腹腔內或直腸周圍間隙感染,併發症多,病死率高。因此應高度重視直腸破裂的早期診斷和處理。

  主要應與腹膜炎及結腸損傷鑑別。

       結腸損傷(Injury ofColon)是腹部鈍性損傷及穿透性損傷所致的較常見的空腔臟器損傷,也可因醫源性損傷如鋇劑灌腸、結腸鏡檢查灼切除腸息肉所引起的結腸穿孔等。因結腸內細菌較多所以腹膜炎嚴重,全身中毒症狀較重,常危及生命結腸有一部分居腹膜外,損傷時腹膜炎不明顯易漏診;腹部損傷往往是多臟器多段腸管損傷,腹膜炎明顯,易掩蓋結腸損傷造成誤診或漏診應提起注意
  

  (一)治療

  一旦確診直腸破裂,必須緊急手術,每延誤4h,病死率將增加15%。

  1.術前準備

  (1)開放靜脈,快速足量擴容,以糾正休克。

  (2)聯合使用廣譜抗生素和抗厭氧菌藥物甲硝唑。

  (3)常規置入鼻胃管,進行胃腸減壓。

  (4)常規留置尿管使膀胱排空,以利手術操作。

  2.手術要點

  (1)切口:選用下腹正中或左旁正中切口。

  (2)處理程式:止血應放首位,以搶救生命。直腸破裂口應用腸鉗鉗住,並用大鹽水沙墊將其與腹膜及其他臟器隔開。全面探查腹腔各臟器,按先重後輕的原則處理腹部所有損傷。最後處理直腸損傷。

  (3)術式選擇:

  ①經腹直腸損傷修補術:適用於腹腔內汙染輕微、炎症不明顯、損傷單一,破裂口在2cm以下、新鮮的直腸撕裂傷或刀刺傷。

  ②經腹直腸損傷修補加乙狀結腸造口術:雖然直腸損傷並不嚴重,但遇以下情況,應在直腸修補術後,常規施行乙狀結腸造口術,以使縫合處易於癒合:A.合併休克。B.合併骨盆骨折並有腹、盆腔其他臟器損傷。C.直腸充盈飽滿或腹腔汙染嚴重。D.延遲治療4h以上者;E.腹膜外直腸破裂。

  ③經腹破損直腸切除、遠側斷端縫合關閉、近側結腸造口術(Hartmann手術):適用於直腸破損嚴重、損傷範圍廣泛、無法進行修補或腹腔汙染嚴重、腸壁炎症水腫較重、不宜縫合的損傷,特別是爆炸傷。先將直腸上動脈結紮,遊離直腸,於損傷部位以下切斷腸管,並將遠斷端縫合關閉。切除損傷腸管後,將近側結腸斷端從左側腹壁另一切口引出造口,待病人康復後,擇期將造口結腸還納腹腔並與直腸殘端吻合。

  ④經腹會陰切口乙狀結腸造口、骶前引流術:適用於:A.腹膜外直腸破裂。B.伴有嚴重的直腸周圍間隙汙染。C.合併骨盆骨折並有盆腔其他器官損傷。D.伴有會陰部或肛管撕裂傷。首先經腹探查並處理腹內器官損傷,施行乙狀結腸造口術。至於腹膜外直腸破裂本身的處理,除非清創術到達破損處可以在修整後進行內翻縫合,否則不必特意進行。因為這種修補有時非常困難,即使勉強修補,也多不盡人意。至於糞便的汙染主要靠直腸沖洗解決。對盆腔臟器損傷應作出處理,如尿道斷裂修補、陰道破裂縫合等。會陰部、肛門部的傷口均應施行清創修補術,最後實施骶前引流術。為避免損傷肛管直腸環發生大便失禁,應在尾骨一側做孤形切口。為使引流通暢,可以切除尾骨。為了止血甚至可以切除部分骶骨。注意引流物放置一定要達到直腸破裂處稍下。骶前引流非常重要,它是治療腹膜外直腸破裂的關鍵措施之一,能使感染率下降50%。

  上述②、③、④ 3種術式共同之處是都附加乙狀結腸造口術,此舉非同小可,直接關係手術的成敗和病人的安危,是處理嚴重直腸損傷必不可少的安全穩妥的關鍵措施之一。其缺點是病人住院時間長,心理負擔重,需再次剖腹手術關閉造瘻口。

  ⑤預防性腸外接:如何做到既安全穩妥,又儘量減少再次剖腹術,一直是創傷外科學者重點研究的課題。近幾年設計的預防性腸外接,能較好的解決部分問題,可使相當數量的直腸破裂病人免受結腸造口和再次剖腹手術之苦。適用於損傷較重,汙染較輕,不能進行一期修補,位於腹膜返折以上的直腸損傷。對直腸損傷區域性行清創縫合術或破損直腸切除端端吻合術加乙狀結腸雙腔造口術。術後暫不開放外接的乙狀結腸,3~5天病人腸鳴音恢復並排氣後,在外接的乙結狀腸繫膜孔穿過一無菌油沙條或矽膠管,拆除外接腸管與腹壁間縫線,輕柔地還納外接腸管於腹腔內,將油沙條或矽膠管固定在腹壁上,區域性加蓋無菌敷料。囑病人進食,觀察2~3天,如無異常,抽出油沙條或矽膠管,二期縫合造口處腹壁。如發現修補或吻合失敗,則用油沙條或矽膠管將外接的乙狀結腸再提出腹壁外,縫合固定並開放造口。

  (4)清創:清創要徹底,沖洗要充分。尤其是火器傷,傷口小,竇道寬,區域性組織損傷重,還可能將泥土、衣物布片等帶入傷道,並常有糞便汙染。因此必須沿傷道徹底清創,清除所有異物、糞便、碎骨片、凝血塊和失活組織。並用大量生理鹽水(至少在5000ml以上)徹底沖洗腹腔、腹膜後間隙和傷道。

  (5)引流:要保證通暢有效。腹膜內直腸破裂除修補、吻合或殘端封閉附近放置雙套管引流外,應常規在直腸膀胱陷凹放置雙套管引流。注意引流管切勿從原傷口或切口引出,應另做切口引出。對腹膜外直腸破裂則應實施骶前引流。

  (6)直腸沖洗:應常規進行清除直腸內積糞,徹底沖洗直腸,儘可能清除腸腔內細菌,以防繼續汙染,對嚴重直腸破裂至關重要。它與乙狀結腸結造口和骶前引流一樣是治療腹膜外直腸破裂的3個關鍵措施。三者缺一不可。單純結腸造口而不施行直腸沖洗和骶前引流,勢必繼發直腸周圍膿腫,而單純引流不做造口和直腸沖洗,則又會遺留直腸的各種糞瘻,如膀胱瘻、陰道瘻、皮膚瘻等。

  直腸沖洗,操作簡便易行。可用一消毒肛管從肛門插入送至乙狀結腸的遠側灌注沖洗,也可在結腸造口的遠端插入導尿管向下沖洗。以溫鹽水為好。注意壓力不要太大。若直腸內糞便乾燥需協助掏挖。沖洗一定要徹底充分,直到直腸完全清潔,排出液清亮為止。

  3.術後處理

  (1)保持胃腸減壓通暢,至腸功能恢復停用。

  (2)繼續聯合足量應用廣譜抗生素和抗厭氧菌藥物甲硝唑。

  (3)引流要通暢,放置時間要得當,直腸膀胱陷凹引流2~4天可拔除;修補或吻合附近引流管至能證實已癒合不會滲漏時再拔出;骶前引流在術後第3天開始,逐日向外拔出少許,至完全拔出一般約需7~10天。必需注意:①無論是腹腔內或腹腔外,引流物均不應放置在破裂口或被縫合處,以免形成瘻管。②引流物不應拔除過早過快,但也不要置入時間過長,導致竇道形成。③當病人有高熱等感染症狀時,應檢查引流物是否通暢,或有否引流區域以外的感染,予以及時糾正或另做切口引流。

  (4)加強會陰護理:及時清潔尿道口、陰道和肛門,去除分泌物,可用酒精塗擦。

  (5)導尿管的處理:如無膀胱尿道損傷,可儘早拔除,以防感染。若有膀胱或尿道損傷應在膀胱尿道傷口癒合後再拔除。

  (6)嚴密觀察病情,及時發現並處理術後併發症。

  (7)造瘻口處應妥加保護,及時清理流出糞便或分泌物,並保護好周圍皮膚。結腸造口不宜過早關閉,以6周至3個月最佳。

  (二)預後

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  1.直腸指診 臨床有下列情況均應常規作直腸指檢:①暴力所致的肛管損傷,如撞傷、墜落傷;②肛門刺傷;③骨盆擠壓傷,下腹部踢傷;④傷後有肛門流血者。直腸指檢不但可發現傷口大小及數量,還可判斷肛門括約肌損傷情況,為治療提供參考。直腸指檢時指套上常染有血跡或尿液,如損傷部位低,可捫到破口,破損區有腫脹和壓痛等即可確診。陽性率可達80%。

  指檢陰性,仍疑有直腸傷時,在傷情允許下可直腸鏡檢查,但不作為常規。腹部X線平片及骨盆前、後及側位片,對診斷有幫助。

  2.陰道指診 對疑有直腸傷的已婚婦女進行陰道指診,也有助於診斷,可觸及直腸前壁破裂口,並明確是否合併陰道破裂。

  3.內鏡檢查 對指診陰性者,進行直腸鏡或乙狀結腸鏡檢查可發現指診未能達到或遺漏的直腸破裂,因其能直觀損傷部位、範圍和嚴重程度,常能提供處理依據。

  4.X線檢查 也是診斷直腸破裂必不可少的重要手段。發現膈下游離氣體提示腹膜內直腸破裂;通過骨盆相可瞭解骨盆骨折狀況和金屬異物的部位,在骨盆壁軟組織見到氣泡則提示腹膜外直腸破裂。

  直腸造影雖有助於診斷,因其可加重汙染,使感染擴散,弊大於利,故應列為禁忌。

  5、血常規檢查:白細胞計數及中性粒細胞增多。

   直腸破裂後糞便溢位容易引發鄰近部位的感染。由於直腸位置深在、隱蔽,又有骨盆的良好保護,很少損傷。一旦損傷由於直腸多呈空虛狀態或雖有糞便也已成形,不易自穿孔處溢位,炎症進展較緩慢,症狀隱匿,易被忽略。但傷處糞便的細菌種類多,密度大,可達1016/L,極易造成嚴重的腹腔內或直腸周圍間隙感染。

術後預防

  (1)保持胃腸減壓通暢,至腸功能恢復停用。

  (2)繼續聯合足量應用廣譜抗生素和抗厭氧菌藥物甲硝唑。

  (3)引流要通暢,放置時間要得當,直腸膀胱陷凹引流2~4天可拔除;修補或吻合附近引流管至能證實已癒合不會滲漏時再拔出;骶前引流在術後第

  3天開始,逐日向外拔出少許,至完全拔出一般約需7~10天。必需注意:①無論是腹腔內或腹腔外,引流物均不應放置在破裂口或被縫合處,以免形成瘻管。②

  引流物不應拔除過早過快,但也不要置入時間過長,導致竇道形成。③當病人有高熱等感染症狀時,應檢查引流物是否通暢,或有否引流區域以外的感染,予以及時糾正或另做切口引流。

  (4)加強會陰護理:及時清潔尿道口、陰道和肛門,去除分泌物,可用酒精塗擦。

  (5)導尿管的處理:如無膀胱尿道損傷,可儘早拔除,以防感染。若有膀胱或尿道損傷應在膀胱尿道傷口癒合後再拔除。

  (6)嚴密觀察病情,及時發現並處理術後併發症。

  (7)造瘻口處應妥加保護,及時清理流出糞便或分泌物,並保護好周圍皮膚。結腸造口不宜過早關閉,以6周至3個月最佳。

1宜吃清淡容易消化的食物; 2宜吃富含維生素的食物; 3宜吃優質蛋白的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
冬瓜 冬瓜具有清熱降火的作用,容易被胃腸吸收,促進消化的作用。 每天200-300克為宜。
檸檬 檸檬具有清熱解毒,抗菌消炎的作用,預防直腸損傷感染,還具有潤便通腸道的作用。 泡水喝每天350-500毫升。
豆漿 豆漿富含優質的植物蛋白質,為機體提供營養物質,還具有保護胃腸粘膜的作用,促進恢復。 每天350-500毫升為宜。

1忌吃辛辣刺激的食物; 2忌吃油膩的食物; 3忌吃刺激的飲料。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
辣椒 辣椒屬於辛辣刺激的食物,容易刺激腸道粘膜,導致腸道充血,加快腸道蠕動,容易加重直腸的損傷,不利於恢復。 宜吃清淡的食物。
小麻椒 肥肉含有大量的油脂,容易滋生細菌,直腸損傷的患者食用容易導致腸道炎症感染,不利於恢復。 宜吃低脂的食物。
白酒 酒精容易刺激血管,導致腸道血管粘膜充血,容易加重直腸損傷,不利於恢復。 宜喝不含酒精的飲料。