本文主題:川崎病專題 -- 川崎病的原因 川崎病的治療方案

川崎病

       皮膚粘膜淋巴結綜合症又稱川崎病,是一種以全身血管炎變為主要病理的急性發熱性出疹性小兒疾病。1967年日本川崎富作醫生首次報道,由於本病可發生嚴重心血管病變,引起人們重視,近年發病增多,1990年北京兒童醫院風溼性疾病住院病例中,川崎病67例,風溼熱27例;外省市11所醫院相同的資料中,川崎病為風溼的2部。顯然川崎病已取代風溼熱為我國小兒後天性心臟病的主要病因之一。目前認為川崎病是一種免疫介導的血管炎,暫編入結締組織疾病篇內。

  病因尚未明確。本病呈一定的流行及地主性,臨床表現有發熱、皮疹等,推測與感染有關。一般認為可能是多種病原,包括EB病毒、逆轉錄病毒(retrovirus),或鏈球菌、丙酸桿菌感染。1986年曾報道患者外周血淋巴細胞培養上清液中逆轉錄酶活性增高,提示該病可能為逆轉錄病毒引起。但多數研究未獲得一致性結果。以往也曾提出支原體、立克次體、塵蟎為本病病原,亦未得到證實。也有人考慮環境汙染或化學物品過敏可能是致病原因。

  近年研究表明本病在急性期存在明顯的免疫失調,在發病機理上起重要作用。急性期外周血T細胞亞群失衡,CD4增多,CD8減少,CD4/CD8比值增加。此改變在病變3~5周最明顯,至8周恢復正常。CD4/CD8比值增高,使得機體免疫系統處於活化狀態,CD4分泌的淋巴因子增多,促進B細胞多克隆水活化、增殖和分化為漿細胞,導致血清IgM,IgA,IgG,IgE升高,活化T細胞分泌高濃度的白細胞介素(1L-1,4,5,6)、r-干擾素(IFN-r)、腫瘤壞死因子(TNF)。這些淋巴因子、活性介素均可誘導內皮細胞表達和產生新抗原;另一方面又促進B細胞分泌自身抗體,從而導致內皮細胞溶細胞毒性作用,內皮細胞損傷故發生血管炎。1L-11L-6、TNF增高尚可誘導肝細胞合成急性反應性蛋白質,如C反應蛋白、αr-抗胰蛋白酶、結合珠蛋白等,引起本病急性發熱反應。本病患者迴圈免疫複合物(CIC)增高,50~70%病例於病程第1周即可沒得,至第3~4周達高峰。CIC在本病的作用機理還不清楚,但本病病變部位無免疫複合物沉積,血清C3不下降反而升高,不符合一般免疫複合物病。上述免疫失調的觸發病因不明。現今多認為川崎病是一定易患宿主對多種感染病原觸發的一種免疫介導的全身性血管炎。

       皮膚粘膜淋巴結綜合症又稱川崎病,是一種以全身血管炎變為主要病理的急性發熱性出疹性小兒疾病。1967年日本川崎富作醫生首次報道,由於本病可發生嚴重心血管病變,引起人們重視,近年發病增多,1990年北京兒童醫院風溼性疾病住院病例中,川崎病67例,風溼熱27例;外省市11所醫院相同的資料中,川崎病為風溼的2部。顯然川崎病已取代風溼熱為我國小兒後天性心臟病的主要病因之一。目前認為川崎病是一種免疫介導的血管炎,暫編入結締組織疾病篇內。

        應與各種出疹性傳染病、病毒感染、急性淋巴結炎、類風溼病以及其它結締組織病、病毒性心肌炎、風溼炎心臟炎互相鑑別。

  本症與猩紅熱不同之點為:①皮疹在發病後第3天才開始;②皮疹形態接近麻疹和多形紅斑;③好發年齡是嬰幼兒及較小兒童時期;④青黴素無療效。

  本症與幼年類風溼病不同之處為:①發熱期較短,皮疹較短暫;②手足硬腫,顯示常跖潮紅;③類風溼因子陰性。

  與滲出性多形紅斑不同之點為:①眼、脣、無膿性分泌物及假膜形成;②皮疹不包括水皰和結痂。

  與系統性紅斑狼瘡不同之處為:①皮疹在面部不顯著;②白細胞總數及血小板一般升高;③抗核抗體陰性。④好發年齡是嬰幼兒及男孩多見。

  與嬰兒型結節性多動脈類的症狀有很多相似之處,但MCLS的發病率較多,病程產短,預後較好。這兩種病的相互關係尚待研究。

  與出疹性病毒感染的不同點為:①脣潮紅、乾裂、出血,呈楊梅舌;②手足硬腫,常跖潮紅及後期出現指趾端膜狀脫皮;③眼結膜無水腫或分泌物;④白細胞總數及粒細胞百分數均增高,伴核左移;⑥血沉及C反應蛋白均顯著增高。

  與急性淋巴結炎不同之點為:①頸淋巴結腫大及壓痛較輕,區域性皮膚及皮下組織無紅腫;②無化膿病灶。

  與病毒性心肌炎不同之處為:①冠狀動脈病變突出;②特徵性手足改變;③高熱持續不退。

  與風溼性心臟炎不同之處為:①冠狀動脈病變突出;②無有意義的心臟雜音;③發病年齡以嬰幼兒為主。


    急性期治療

  1.丙種球蛋白 近年研究已證實早期靜脈輸入丙種球蛋白加口服阿司匹林治療可降低川崎病冠狀動脈瘤的發生率。必須強調在發病後10天之內用藥。用法為每日靜脈滴注丙種球蛋白400mg/kg,2~4小時輸入,連續4天;同時加口服阿司匹林50~100mg/kg·d,分3~4次,連續4天,以後閏至5mg/kg·d,頓服。

  2.阿司匹林 早期口服阿司匹林可控制急性炎症過程,減輕冠狀動脈病變,但尚無對照研究表明阿司匹林治療能降低冠狀動脈瘤的發生率。服用劑量每天30~100mg·kg,分3~4次。日本醫生傾向於用小劑量,其依據是在是在川崎病急性期服大劑量者認為急性患者對阿司匹林吸收減低和清除增加,用大劑量才能達到抗炎效果。服用14天,熱退後減至每日3~5mg/kg,一次頓服,豐收到抗血小板聚集作用。

  3.皮質激素 一向認為腎上腺皮質激素有較強的抗炎作用,可緩解症狀,但以後發現皮質激素易致血栓形成,並妨礙冠狀動脈病變修復,促進動脈瘤形成,故不宜單用強地鬆等皮質激素治療。除非併發嚴重心肌炎或持續高熱重症病例,可聯合應用強地鬆和阿司匹林治療,為控制川崎病的早期炎症反應一般不單用皮質激素。

  恢復期的治療和隨後治療

  1.抗凝治療 恢復期病例用阿司匹林每日3~5mg/kg,1次服用,至血沉、血小板恢復正常,如無冠狀動脈異常,一般在發病後6~8周停藥。此後6個月、1年複查超聲心動圖。對遺留冠狀動脈慢性期病人,需長期服用抗凝藥物並密切隨訪。有小的單發冠狀動脈瘤病人,應長期服用阿司匹林3~5mg/kg·d,直到動脈瘤消退。對阿司匹林不耐受者,可用潘生丁每日3~6mg/kg,分2~3次服。每年心臟情況。如超聲心動圖,臨床資料或運動試驗提示心肌缺血,應做冠狀動脈造影。患者有多發或較大的冠脈瘤,應長期口服造影。患者有多發或較大的冠脈瘤,應長期口服 阿司匹林及潘生丁。有巨瘤的患者易形成血栓、發生冠狀動脈狹窄或閉塞,可用口服法華令抗凝劑。這些病人應限制活動,不參加體育運動。每3~6月檢查心臟情況,如有心肌缺血表現或運動試驗陽性,應作冠狀動脈造影,瞭解狹窄病變進展情況。患有1支或多支主要冠狀動脈閉塞的病人,應長期接受抗凝治療,反覆檢查心臟情況,包括心肌掃描、運動試驗、冠狀血管造影等,並考慮外科治療。

  2. 溶栓治療 對心有梗塞及血栓形成的病人採用靜脈或導管經皮穿刺冠狀動脈內給藥,促使冠脈再通,心肌再灌注。靜脈溶栓1小時內輸入尿激酶20000u/kg,繼之以每小時3000~4000u/kg輸入。冠狀動脈給藥1小時內輸入尿激酶1000u/kg。也可用鏈激酶,靜脈溶栓1小時內輸入鏈激酶10000u/kg,半小時後可再用1次。以上藥物快速溶解纖維蛋白,效果較好,無不良反應。

  3.冠狀動脈成形術 (PTCA) 近年應用氣囊導管對冠狀動脈狹窄病例進行擴張,已獲成功。

  4.外科治療 冠狀動脈搭橋術的適應證為:①左主幹高度閉塞;②多枝高度閉塞;③左前降支近高度閉塞。對嚴重二尖瓣關閉不全病例,內科治療無效,可行瓣膜成形術或瓣膜置換術。日本報道接受冠狀動脈分流術的62例川崎病患者,其中7例同時做二尖瓣手術。術前70%病人有心絞痛、心力衰竭或其他症狀。術後4年存活率87%,10年存活率45%,大多數死於後期心肌梗塞或猝死。

  發生心原性休克,心力衰竭及心律失常應予相應治療。

       如果單獨使用抗生素對治療本病是沒有效果的。同其它疾病引起的發燒一樣,治療本病需要多給患者喝一些水,最好是果汁。至於患者恢復到什麼程度才能去正 常去上學或工作,並沒有特別的規定,只要患者沒有特別的不適就可以恢復正常生活。一般來說,川崎病日後不會復發,但由於心臟受到影響的後遺症要在多年以後 才會出現,所以有必要定期進行心臟檢查。 川崎病中醫治療方法

一、普通康復療法:患者需補充足夠的水分及熱量,注意飲食要清淡,吃易消化的食物,加強身體護理。

二、中醫分型與中藥治法:

1. 對於病發急驟,持續高熱,不惡寒,或微惡風,口渴喜飲,無汗,咳嗽,目赤咽紅,手掌足底潮紅,面部、軀幹部初見皮疹,頸部淋巴結腫大,食慾不振,舌紅,苔 薄白,脈浮數的症狀。則需疏風清熱,透邪解毒。

[方藥] 銀翹散加減:金銀花、連翹各12克,薄荷7克,牛蒡子、玄蔘、青黛、蘆根各12克,生甘草7克。手足掌潮紅者,加生地、黃芩;頸部淋巴結腫大者,加川貝 母、羊乳根,熱勢較高者,加生石膏。

2. 對於壯熱不退,晝輕夜重,煩躁不寧,或嗜睡,肌膚斑疹,咽紅目赤,脣乾赤裂(口腔黏膜充血,雙眼結膜充血),頸部淋巴結腫大,或關節腫痛,手足硬腫脫皮, 舌紅絳,狀如楊梅,苔薄,脈數有力的症狀。則需清氣涼營,解毒護陰。

[方藥] 清瘟敗毒飲加減,水牛角30克(先煎),生地黃、丹皮、玄蔘、知母、金銀花,連翹、黃芩、黃連各6~12克,生石膏12―16克,淡竹葉7克.仍有表證 者,加重金銀花、連翹的用量,陰液已耗,加鮮石斛、麥冬、天花粉等,兼有腑實證者,用生大黃通下。此外,此階段還可選用清營湯、化斑湯、犀角地黃湯等。

3.對於低熱留戀,咽乾口燥,脣焦乾裂,指趾端脫皮,或潮戲脫屑,納食不香,舌紅少津,脈細數的症狀。則需清滌餘熱,養陰生津。  

[方藥] 竹葉石膏湯加減:生石膏12克,淡竹葉7克,炒梔子、北沙蔘、麥冬、石斛、天花粉、鮮蘆根各12克,生甘草7克;或用沙蔘麥冬湯加減。

4.對於身熱已退,倦怠乏力,動則易汗,口渴喜飲,或心悸舌紅少津,苔薄白,脈細弱或不整的症狀。則需益氣養陰。

[方藥] 生脈散加味:太子參(或黨蔘)、五味子、麥冬、生黃芪、炒白朮、生山藥、石斛、生稻芽各6-12克。納呆者,加山楂肉,口腔潰瘍者,用錫類散吹口或塗拭。



      1.實驗室檢查

  血清學檢查如白細胞計數升高、血小板增加、C反應蛋白升高、血沉加快等等,同時注意是否伴有肝腎功能損害和DD-二聚體的升高。

  2.輔助檢查

  尤其要注意心超和心電圖的表現,提示是否存在心血管併發症如冠狀動脈擴張和心肌損害。

  川崎病的診斷:

日本MCLS研究委員會(1984年)提出此病診斷標準應在下述六條主要臨床症狀中至少滿足五條才能確定:①不明原因的發熱,持續5天或更久;②雙側結膜充血;③口腔及咽部粘膜瀰漫充血,脣發紅及乾裂,並呈楊梅舌;④發病初期手足硬腫和掌跖發紅,以及恢復斯指趾端出現膜狀脫皮;⑤軀幹部多形紅斑,但無水皰及結痂;⑥頸淋巴結的非化膿性腫脹,其直徑達1.5cm或更大。但如二維超聲心動圖或冠狀動脈造影查出冠狀動脈瘤或擴張,則四條主要症狀陽性即可確診。 近年報道不完全性或不典型病例增多,約為10%~20%。僅具有2~3條主要症狀,但有典型的冠狀動脈病變。多發生於嬰兒。典型病例與不典型病例的冠狀動脈瘤發生率相近。一旦疑為川崎病時,應儘早做超聲心動圖檢查。


  由於心血管的病變,既是本病自身的症狀,又是可致死亡的併發症,在此節中將詳述其經過情況,以期早期發現,及時適當治療。

  1、冠狀動脈病變  根據日本1009例川崎病觀察結果,提示一過性冠狀動脈擴張佔46%,冠狀動脈瘤佔21%。應用二維超聲心動圖檢查發現冠狀動脈擴張在發病第3天即可出現,多數於3~6月內消退。發病第6天即可測得冠狀動脈瘤,第2~3周檢出率最高,第4周之後很少出現新的病變。冠狀動脈瘤的發生率為15~30%,臨床心肌炎的存在並不預示冠狀動脈受累。與冠狀動脈瘤有明確相關的一些危險因素包括髮病年齡在1歲以內、男孩、持續發熱超過14天、貧血、白細胞總數在30×109/L以上、血沉超過100mm/h、C反應蛋白明顯升高,血漿白蛋白減低和發生體動脈瘤者。大多數冠狀動脈瘤呈自限性經過,多數於1~2年內自行消退。

     2、膽囊積液 多出現於亞急性期,可發生嚴重腹痛,腹脹及黃疸。在右上腹可摸到腫塊,腹部超聲檢查可以證實。大多自然痊癒,偶可併發麻痺性腸梗阻或腸道出血。

  3、關節炎或關節痛 發生於急性期或亞急性期,大小關節均可受累,約見於20%病例,隨病情好轉而痊癒。

  4、神經系統改變 急性期包括無菌性腦脊髓膜炎、面神經麻痺、聽力喪失、急性腦病和高熱驚厥等,是由於血管炎引起,臨床多見,恢復較快,預後良好。其中無菌性腦脊髓膜炎最常見,發生率約25%。多發生於病初2周內。部分患兒顱壓增高,表現前囪隆起。少數患兒頸項強直,可有嗜睡、雙眼凝視、昏迷等意識障礙。腦脊液淋巴細胞輕度增多,糖、氯化物正常,蛋白會計師絕大多數正常。臨床症狀多在數日內消失,面神經麻痺多見於嚴重患者,常為外周性麻痺,可能是由於血管炎性反應波及面神經,或鄰近部位血管病變,如動脈瘤形成、動脈擴張等,一過性壓迫面神經所致。恢復期由於大腦中動脈狹窄或閉塞引起的肢體癱瘓,則容易遺留後遺症,較為少見。

  5、其他併發症  肺血管炎在X線胸片顯示肺紋一增多或有片狀陰影,偶有發生肺梗塞。急性期可有尿道炎,尿沉渣可見白細胞增多及輕度蛋白尿。虹膜睫狀體炎較少見。約2%患者發生體動脈瘤,以腋、髂動脈多見。偶見指趾壞疽。

  實際上,即使診斷不正確也不會影響治療,因為任何醫生都習慣用抗生素、退熱藥對付持續的高燒。但如果單獨使用抗生素是沒有效果的。同其它疾病引起的發燒一樣,要多給寶寶喝一些水,最好是果汁。

  至於寶寶好到什麼程度才能去保育所或幼兒園,並沒有特別的規定,只要寶寶沒有特別的不適就可以恢復正常生活。一般來說,川崎病日後不會復發,但由於心臟受到影響的後遺症要在多年以後才會出現,所以有必要定期進行心臟檢查。

  本病的嬰兒及兒童均可病,但80~85%患者在5歲以內,好發於6~18個月嬰兒。男孩較多,男:女為1.3~1.5∶1。無明顯季節性,或謂夏季較多。日本至1990年已有川崎病約10萬例。並於1979、1982年已及1986年發生3次流行,流行期間4歲以內兒童發病率為172~194/10萬。世界各地雖報告例數不如日本多,但北至瑞典,荷蘭,美國,加拿大,英國,南朝鮮;南達希臘,澳大利亞,新加坡等都有發病。我國首先自1978年京、滬、杭、蓉及臺灣等地報告少數病例。1989年《實用兒科雜誌》綜合220例,來源遍及全國各地。1983~1986年全國主要兒童醫院及醫學院附屬醫院的通訊調查,共有住院病例965例。1987~1991年第二次調查,住院病例增至1969例,並有每年增加趨勢。4歲以內患者佔78.1%,男:婦女1.6∶1。美國所見病例中以日本裔較多,日本報道同胞發病1~2%,提示有遺傳傾向。  

  絕大多數患兒預後良好,呈自限性經過,適當治療可以逐漸康復。這一點與嬰兒型結節性動脈周圍炎相比,差異很大。但15~30%的川崎病患者可發生冠狀動脈瘤。由於冠狀動脈瘤,血栓閉塞或心肌炎而死亡者佔全部病例的1~2%,甚至在恢復期中也可猝死。後遺缺血性心臟病為數甚少。約2%左右出現再發。病死率近年已下降為0.5%~1.0%。日本104例川崎病死因分析,心肌梗塞中57%,心力衰竭12%,心肌梗塞伴心力衰竭6.7%,冠狀動脈瘤破裂5%,心律失常1%,其他尚有併發感染等。北京兒童醫院自1986年應用二維超聲心動圖檢查川崎病188例,檢出冠狀動脈病變60例,包括擴張44例,形成動脈瘤16例。經隨訪3月~5年,平均22.6月。恢復正常前者40例,後者6例。恢復正常時間分別為4.4±2.9月及15.7±17.2月。死亡2例,1例多發中度冠狀動脈瘤(內徑7mm),因急性前壁心肌梗塞,另1例為多發巨瘤,於病程28天發生右冠狀動脈破裂。

1.宜吃維生素C含量高的食物; 2.宜吃含水量豐富的食物; 3.宜吃低鹽的清淡的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
青菜 含有豐富的維生素C,能夠改善本病造成的冠狀動脈擴張。同時可減少血栓形成。 100g清炒。每日均可食用。
蘿蔔 具有很好的利尿作用,能夠改善機體的免疫功能。 100-200g清燉食用。也可以火鍋食用。
西紅柿 含有豐富的維生素C以及維生素B,能夠減少微迴圈血栓的形成。 100g與雞蛋同炒食用。生食也可。

1.忌吃過於油膩的食物; 2.忌吃過鹹的食物; 3.忌吃具有海腥味的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
海魚 屬於海腥味的食物,對於本病患者可誘發冠狀血管擴張,不宜食用。 宜吃淡水魚。
小麻椒 脂肪含量非常高,且屬於飽和性的脂肪酸,對心血管粘膜具有直接的損傷作用。 宜吃精瘦肉。
泡菜 含有亞硝酸鹽以及過多的鹹味,可促進血壓水平的升高。 宜吃新鮮蔬菜。