本文主題:下肢深靜脈血栓形成專題 -- 下肢深靜脈血栓形成的原因 下肢深靜脈血栓形成的治療方案

下肢深靜脈血栓形成

  深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈不正常的凝結,好發於下肢。在歐美是一種比較常見的疾病,在我國也呈逐年上升的趨勢。本病在急性階段不能得到及時診斷和處理,一些血栓可能會脫落,造成患者的肺、腦等重要臟器的栓塞而導致死亡。另一些患者不能倖免慢性血栓形成後遺症的發生,造成長期病痛,影響生活和工作能力。

      經典的Virchow理論認為:血管壁損傷、血流異常和血液成分改變是引起靜脈血栓的3個主要因素。目前,分子水平的研究成果對這一理論有了新的認識。靜脈正常的內皮細胞能分泌一系列抗凝物質,如前列腺素I2(PGI2,前列腺環素)、抗凝血酶輔助因子、血栓調節素和組織型纖溶酶原活化劑(t-PA)等。但在某些情況下,靜脈內皮層可從抗凝狀態轉化為前凝血狀態,內皮細胞產生組織因子、von Willebrand因子和纖維連結蛋白等,內皮層通透性增加,並可見到白細胞黏附於內皮細胞表面,而內皮細胞原有的抗凝功能受到抑制。炎性細胞對血栓形成起著觸發和增強作用,其分泌的白介素-1(IL-1)和腫瘤壞死因子(TNF)能促使纖維蛋白原沉積,並抑制纖溶;TNF可抑制內皮細胞血栓調節素的表達,使內皮細胞從抗凝狀態轉化為前凝血狀態。

  許多靜脈血栓起源於血流緩慢的部位,如小腿腓腸肌靜脈叢、靜脈瓣袋等,臨床上發現肢體制動或長期臥床的患者容易形成靜脈血栓,這些都提示血流緩慢是血栓形成的因素之一。與脈衝型血流相比,靜態的流線型血流容易在靜脈瓣袋底部造成嚴重的低氧狀態,缺氧使內皮細胞吸引白細胞黏附並釋放細胞因子,繼而損傷靜脈內皮層。血流淤滯造成活化的凝血因子積聚,並不斷消耗抗凝物質,凝血-抗凝平衡被打破,從而導致靜脈血栓形成。因此血流淤滯是血栓形成的又一因素。

  血液中活化的凝血因子在血栓形成過程中起著重要的作用,被啟用的凝血因子沿內源性和外源性凝血途徑啟用凝血酶原,使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白,最終形成血栓。如沒有活化的凝血因子,即使存在血流淤滯和血管損傷,血栓仍不會形成。同樣單有活化的凝血因子,也無法形成血栓,活化的凝血因子很快會被機體清除。因此靜脈血栓是在多因素作用下形成的,而血液成分的改變是血栓形成的最重要因素。體內凝血-抗凝-纖溶3個系統在正常情況下處於平衡狀態,任何使凝血功能增強、抗凝-纖溶作用抑制的因素都將促使血栓形成。

  1.年齡 深靜脈血栓(DVT)可見於任何年齡層者,但統計顯示,隨年齡增大,發病率逐步增高,80歲人群的發病率是30歲人群的30餘倍。年齡對深靜脈血栓發病的影響是多方面的,年齡增加,DVT的易患因素也隨之增加。實驗表明,老年人血液中的凝血因子活性較高,小腿肌肉的泵作用減弱使血液在比目魚肌靜脈叢和靜脈瓣袋內淤滯較重,因此DVT的發病率較年輕人高。

  2.制動 臨床上常能見到長期臥床的病人容易患DVT,屍體解剖發現臥床0~7天的病人DVT的發病率為15%,而臥床2~12周者,DVT的發病率達79%~94%。卒中病人中,下肢麻痺者,DVT發病率為53%,無下肢麻痺者,DVT發病率只有7%。在長途坐車或坐飛機旅行的人群中,DVT的發病率也較高。小腿肌肉的泵作用對下肢靜脈的迴流起著重要的作用,制動後靜脈血迴流明顯減慢,從而增加了DVT發病的風險。

  3.靜脈血栓史 有23%~26%的急性DVT病人既往有過靜脈血栓病史,且這些新形成的血栓往往來自原來病變的靜脈。研究發現,復發的DVT病人血液常呈高凝狀態。

  4.惡性腫瘤 統計發現,19%~30%的DVT病人合併有惡性腫瘤,肺癌是最易引發DVT的一種惡性腫瘤,其他如泌尿生殖系統和胃腸道系統惡性腫瘤也容易併發DVT。有時,DVT可以作為惡性腫瘤的信使,當無明顯誘因下發生DVT時,應警惕可能患有惡性腫瘤。惡性腫瘤引發DVT的原因是多方面的,其中最主要的原因是惡性腫瘤釋放促凝物質,提高血液凝血因子的活性。腫瘤病人血液中纖維蛋白原的濃度和血小板計數常高於正常,而抗凝物質如抗凝血酶、C蛋白及S蛋白濃度卻低於正常。另外,腫瘤的手術治療及化療也是導致DVT的重要因素。乳癌、淋巴瘤、漿細胞病等化療病人中DVT的發病率明顯增高,這可能與化療藥物對血管內皮細胞的毒性作用、誘導高凝狀態、抑制纖溶活性、腫瘤細胞壞死及靜脈插管等因素有關。

  5.手術 手術後天VT高發病率顯示手術是DVT重要的易患因素,病人的年齡、手術種類、創傷大小、手術時間及術後臥床時間等都影響DVT的發生。其中手術型別尤為重要,普外科手術術後DVT的發病率在19%左右,神經外科手術在24%左右,而股骨骨折、髖關節成形術、膝關節成形術則分別高達48%、51%和61%。手術中用核素掃描已能發現約有半數病人在下肢有125I標記的纖維蛋白原沉積,其餘的在術後3~5天均能發現纖維蛋白原沉積,但這並不表明DVT術後馬上發生。有統計顯示,腹部手術後有25%的病人在出院後6周內發生DVT。手術引發DVT的原因包括圍術期的制動,術中術後體內凝血、抗凝及溶栓系統的異常,以及靜脈血管的損傷等。

  6.創傷 創傷死亡的屍體解剖發現62%~65%的死者有DVT發生。由於創傷可能導致下肢骨折、脊髓損傷、靜脈血管損傷及需要手術治療等,使創傷病人容易發生DVT。另外機體創傷後血液處於高凝狀態,也促使血栓形成。

  7.原發性血液高凝狀態 常見於有基因突變或遺傳性抗凝物質缺陷的病人,在所有DVT病人中有5%~10%是由原發性血液高凝引起的。正常人體抗凝系統包括抗凝血酶、C蛋白系統、組織因子途徑(外源性凝血途徑)抑制因子等,抗凝血酶能抑制Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa和Ⅻa因子,血管內皮細胞表面的肝素及肝素樣黏多糖能促進其抗凝作用。C蛋白、S蛋白系統可使凝血酶和血栓調節素在內皮細胞表面結合,抑制Ⅴ因子和Ⅷ因子的活性。基因缺陷導致抗凝物質缺乏,使血液處於高凝狀態。原發性抗凝物質缺乏在人群中的比例約為0.5%,這其中包括純合子基因缺陷和雜合子基因缺陷。純合子基因缺陷者發生血栓的比例較雜合子高得多。原發性血液高凝者DVT首次發生的時間常在45歲以前,往往在某些情況下(如手術、創傷等)誘發,且血栓容易反覆發生,血栓的部位常不典型,臨床上常可見腸繫膜靜脈血栓、顱內靜脈竇血栓等。

  8.產後 產後深靜脈血栓發生率較高,而國內妊娠期DVT病人較為少見。產後DVT的發生與血液呈高凝狀態密切相關。產後子宮內胎盤剝離能在短期內迅速止血,不致發生產後大出血,除子宮本身收縮外,與血液高凝狀態直接相關。妊娠時胎盤產生大量雌激素,足月時達最高峰,體內雌三醇的量可增加到非孕時的1000倍,雌激素促進肝臟產生各種凝血因子,同時妊娠末期體內纖維蛋白原大量增加,加重高凝狀態,有可能導致DVT發生。

  9.口服避孕藥 早在20世紀60年代有報道口服避孕藥易引發DVT,現已發現,患DVT的育齡婦女中有1/4與服用避孕藥有關,調查還發現,育齡婦女停用避孕藥後DVT引發的肺栓塞明顯降低。避孕藥易引發DVT的原因可能與凝血因子Ⅴ變異有關,使凝血因子Ⅴ降低了C蛋白的抗凝作用。避孕藥中雌激素的劑量越大,越容易引起DVT,劑量>50μg的避孕藥相對於劑量<50μg的避孕藥形成血栓的危險性更大。第三代避孕藥較第二代避孕藥易引發DVT,因為第三代避孕藥中的孕激素主要為去氧孕烯、肟炔諾酮或孕二烯酮,這些孕激素也易引起血栓形成。調查顯示服用第三代避孕藥的育齡婦女併發DVT的是不用避孕藥的8倍。

  雌激素還用於治療男性前列腺肥大和女性更年期綜合徵,以及哺乳婦女的退乳。這些人中DVT的發病率也較高。雌激素有升高血液黏滯度、提高血液纖維蛋白原、血漿凝血因子Ⅶ 和Ⅹ的濃度、增加血小板的黏附性和聚集作用,因此容易形成血栓。

  10.血型 已發現血型與DVT存在一定的關係,A型血的人最容易患DVT,相對而言,O型血患DVT的風險最小。其原因尚不完全清楚,現發現不同血型的人血管內皮細胞表面的某些結構不同,O型血內皮細胞表面的von Willebrand因子明顯減少。

  11.人種 DVT在歐洲的發病率較亞洲高得多,雖然種族差異可能導致機體凝血、抗凝系統的不同,但生活習慣及飲食結構的不同,同樣也可能影響DVT的發生,調查發現美洲黑人DVT的發病率較同一種族的非洲黑人要高。

  12.中心靜脈插管 臨床上中心靜脈插管越來越多,使得DVT的發生率也相應增高,尤其在上肢DVT的病人中有65%與中心靜脈插管有關。靜脈插管不僅損傷血管壁,同時在靜脈插管的表面也容易形成血栓。導管的種類對DVT的發生有很大的影響,聚四氟乙烯(PTFE)導管或表面塗有肝素的導管發生DVT的機會較其他導管小。導管的口徑、靜脈穿刺次數、放置時間及所灌注的藥物均會影響DVT的發生。

  13.腸炎 臨床上常有報道腸炎病人合併肺栓塞。腸炎引起DVT的原因不清楚,只是發現這些病人血液中血小板計數、凝血因子Ⅴ、Ⅷ含量及纖維蛋白原濃度明顯升高。腸炎引發的DVT部位常不典型,如顱內靜脈竇血栓等。

  14.系統性紅斑狼瘡 系統性紅斑狼瘡病人常合併動靜脈血栓形成、反覆流產、血小板減少症及神經系統疾病等。這可能與活動期體內狼瘡性抗凝血酶抗體及抗心肌磷脂抗體較高有關。其他一些自身免疫病者也有類似情況。研究發現,系統性紅斑狼瘡病人中抗凝血酶抗體含量高的發生靜脈源性肺栓塞的機會是對照組的6倍,而抗心肌磷脂抗體較高的是對照組的2倍。

  15.其他 肥胖、下肢靜脈曲張及心功能不全等是否是DVT的易患因素目前尚有爭論,多因素統計分析認為肥胖、下肢靜脈曲張及心功能不全不是獨立的易患因素,這些病人易患DVT可能與相伴的其他易患因素有關。

  以上15種易患因素中,絕大部分是血液成分改變呈高凝狀態導致下肢深靜脈血栓形成,因此Virchow理論中血液成分改變成高凝狀態是DVT形成的決定因素。

  

  深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈不正常的凝結,好發於下肢。在歐美是一種比較常見的疾病,在我國也呈逐年上升的趨勢。本病在急性階段不能得到及時診斷和處理,一些血栓可能會脫落,造成患者的肺、腦等重要臟器的栓塞而導致死亡。另一些患者不能倖免慢性血栓形成後遺症的發生,造成長期病痛,影響生活和工作能力。

     1.下肢淋巴水腫 下肢淋巴水腫有原發性和繼發性2種,原發性淋巴水腫往往在出生後即有下肢水腫,繼發性淋巴水腫主要因手術、感染、放射、寄生蟲等損傷淋巴管後使淋巴迴流受阻所致,因此可有相關的病史。淋巴水腫早期表現為凹陷性水腫,足背部腫脹較明顯,組織張力較靜脈血栓引起的下肢腫脹小,皮溫正常。中晚期淋巴水腫由於皮下組織纖維化,皮膚粗糙、變厚,組織變硬呈團塊狀,一般不會出現下肢靜脈血栓後遺症的臨床表現,如色素沉著、潰瘍等。

  2.下肢區域性血腫 下肢外傷後,區域性如形成血腫,也表現為下肢腫脹,由於血腫的治療與靜脈血栓的治療相反,因此需注意鑑別。血腫大多有外傷史,腫脹侷限,極少累及整個下肢,伴有疼痛,後期皮膚可見瘀斑或皮膚泛黃,彩超檢查有助於鑑別。

  3.眼腓腸肌撕裂或其他骨骼肌損傷 這種損傷後的症狀和體徵與周圍型下肢DVT類似。與下肢外傷有關,病人多在外傷或劇烈活動後發病。如果忽略外傷或劇烈活動史,常誤診為下肢DVT。

  4.全身性疾病 下肢水腫可能由於不同系統的疾病引起,包括充血性心力衰竭、慢性腎功能不全、液體過多、貧血、低蛋白血癥、盆腔惡性腫瘤等。這些疾病引起的下肢水腫通常是雙側的,對稱的,但無淺靜脈怒張,也無皮膚顏色改變。

       少數下肢深靜脈血栓形成能導致致命性的肺栓塞,因此治療應包括下肢靜脈血栓本身以及如何預防肺栓塞的發生,急性期治療方法主要有手術治療和非手術治療2種,2種方法各有特點,何種方法更優目前尚有爭論。慢性期治療方法有藥物治療、手術治療和壓迫治療。

  1.急性治療

  (1)一般處理:下肢深靜脈一旦血栓形成,病人應臥床休息,減少因走動使血栓脫落而發生肺栓塞的機會,切忌按摩擠壓腫脹的下肢。患肢抬高使之超過心臟平面,有利於血液迴流,促使腫脹消退。臥床時間一般在2周左右,2周後,穿階梯壓差性彈力襪或用彈力繃帶包紮患肢,可加快組織消腫,減輕症狀。

  (2)抗凝治療:抗凝治療是下肢靜脈血栓治療中應用最早且最廣泛的方法,抗凝本身並不能使已形成的血栓溶解,但它能抑制血栓的蔓延,配合機體自身的纖溶系統溶解血栓,從而達到治療的目的,同時它能有效地減少肺栓塞的發生,在肺栓塞防治中有著舉足輕重的作用。其他手術或非手術治療方法一般均應同時用抗凝治療作為輔助治療。抗凝治療的時間可貫穿整個病程,一般需1~2個月,部分病人可長達半年~1年,有的甚至需終生抗凝。但下列情況禁用抗凝治療:消化道潰瘍者、肝、腎功能嚴重不全者、近期發生腦出血者、流產後、先天性凝血因子缺乏者等。

  ①肝素:最常用的抗凝藥物,其抗凝作用主要是通過增加抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ)的活性,抑制血栓形成。肝素起效快,半衰期短,在體內作用穩定。肝素水溶劑主要為12500U/支,相當於100mg。給藥途徑有靜脈注射和皮下深脂肪層注射2種,肌肉注射易發生注射部位血腫,不宜採用。皮下深脂肪層注射方法較簡單,但體內肝素濃度不易精確控制,注射部位一般選擇腹壁皮下。靜脈注射方法利用微量泵持續靜脈給藥,此法肝素作用快,劑量容易控制,體內肝素濃度較穩定,容易調節,是較理想的給藥方法。具體方法是先靜脈一次性注射肝素50mg即6250U,使肝素體內濃度快速達到峰值,然後將肝素稀釋液(肝素200mg即25000U溶於5%葡萄糖鹽水500ml)以30ml/h靜脈持續滴注。但有下列情況時肝素用量應減小至20ml/h: 2周內作過手術者;2周內有腦卒中者;血小板計數<100×109/L;有出血傾向者。

  肝素的劑量個體差異很大,因此需根據實驗室監測,隨時調節肝素的用量。目前最常用的肝素監測指標是部分凝血活酶時間(aPTT),用藥期間aPTT控制在正常對照的1.5倍或正常值的上限。APTT首次檢測是在肝素6250U靜脈注射後,以後每4~6小時檢測1次,待穩定後可每12小時檢測1次。

  肝素的常見副作用包括:A.出血,用藥期間出現皮下瘀點、瘀斑應引起重視,如出現血尿、消化道出血,則應減少或停止用藥,出血量大時,可用魚精蛋白按1:1的比例靜脈注射,對抗肝素的抗凝作用。B.血小板減少症,可能與肝素引起的體內自身免疫反應有關,發生率在1%~2%,表現為血小板計數減少,嚴重時出現動脈、靜脈內廣泛性血栓形成,致使病人死亡或殘肢,應引起臨床高度重視。用肝素期間應注意檢測血小板計數,如在用藥時出現血栓蔓延或有新的血栓出現,應考慮此併發症,並立即停藥,改用水蛭素或選擇性抗凝血酶藥阿加曲班(argatroban)。C.骨質疏鬆症,當長期使用肝素時,可能會引起骨質疏鬆,甚至導致椎體或長骨骨折。

  ②低分子量肝素:如前所述,低分子量肝素較肝素有很多優越性,由於它主要針對Ⅹa因子,因此它在抗凝的同時,出血的危險性大大降低。其良好的組織吸收性、長半衰期,使用藥方法變得簡單,用藥次數也較肝素減少。市場上銷售的低分子量肝素有幾種,各種產品的成分和用法各不相同,不能一概而論。其共同點都是皮下注射為主,下肢深靜脈血栓形成時,每12小時注射1次。

  使用低分子量肝素一般無需實驗室監測,但與肝素一樣,低分子量肝素也能引起血小板減少症,雖然其發生率較肝素低,但檢測血小板計數有助於早期發現此併發症。

  由於低分子量肝素使用較肝素安全,因此目前其在臨床上應用越來越多,並有逐漸替代肝素的趨勢。

  ③華法林:華法林作為口服抗凝藥在臨床上已得到長期應用,作為口服制劑,華法林成為門診抗凝治療的首選藥物。華法林在體內起效慢,一般在服藥2~3天后開始起效,因此臨床上常同時將它與肝素或低分子量肝素一起使用,待華法林達到治療作用時,停用肝素或低分子量肝素。

  使用方法:首日7.5mg口服1次,第2天改為5mg口服1次,第3天2.5mg/d,口服,此劑量根據凝血酶原時間(PT)調整。一般開始每週檢測PT 2次,將INR值控制在2~3,後改為每週檢測1次,逐步過渡到每月檢測1次。下肢深靜脈血栓病人華法林的用藥時間一般至少2個月,如有過肺栓塞史,華法林用藥時間可延長至1年。

  (3)溶栓治療:溶栓治療是利用溶栓藥物啟用體內纖溶酶原,使之變成有活性的纖溶酶,促進血栓的溶解,達到清除新鮮血栓的目的。

  溶栓治療主要有2種,即全身治療及區域性治療。全身治療是將溶栓藥物注入靜脈後隨血液流遍全身,溶解血栓。而區域性治療是通過插管將溶栓藥物注入血管後在某一區域內溶栓。由於下肢靜脈血栓形成後側支迴圈很容易建立,溶栓藥物不容易在區域性濃聚,因此在靜脈阻塞的遠端灌注溶栓藥物不如插管至血栓內溶栓效果好。靜脈內有瓣膜阻擋,從健側插管有時很難到達血栓,一般從患側膽靜脈穿刺順行插.管至血栓內持續灌注溶栓藥物。目前臨床大多采用全身治療。

  溶栓治療主要針對新鮮血栓,發病後越早使用效果越好。對於病程3天以上的病人,溶栓效果將有所降低。臨床上觀察到一些病程超過3天的病人,接受尿激酶治療以後,肢體腫脹也迅速消退,可能的機制是尿激酶溶解了近端和遠端繼發的新鮮血栓,從而促使側支迴圈產生,使肢體腫脹消退,但原發血栓往往不能被全部溶解。即使是3天以內的病人,由於血栓的範圍較大,且就診時距血栓形成大部分已超過24h,因此應用溶栓療法,也只能溶解繼發的新鮮血栓部分,一般較難全部溶解原發血栓。只有極少數非常早期的病例,血栓可能全部溶解。

  溶栓治療最常見的副作用是出血,發生率達12%~45%,出血與用藥劑量、用藥方式和用藥時間有關。劑量越大、用藥時間越長,出血的危險性越大,全身用藥比區域性用藥出血的危險性大。皮膚淺表出血較容易控制,但機體深部出血尤其是顱內出血危險性很大,因此當有出血表現時應停用溶栓治療,必要時輸注新鮮血漿以補充凝血因子。溶栓治療中肺栓塞的發生機會有所增加,放置腔靜脈濾網可能是此較好的預防方法。

  溶栓治療期間應避免任何對血管有損傷的操作,對有下列情況的病人應禁用溶栓治療:①體內有活動性出血者;②2個月內有過腦卒中或顱內有病灶者;③2周內有過大手術、器官活檢術或較大創傷者;④圍產期婦女;⑤有消化道潰瘍或有消化道出血史者(不包括痔瘡);⑥嚴重肝、腎功能不全者;⑦未得到控制的高血壓病人;⑧左心有附壁血栓的病人;⑨亞急性心內膜炎病人等。對懷孕期婦女、房顫病人、近期施行心肺復甦者、糖尿病視網膜病變病人、近期接受過小手術以及有輕度肝腎功能不全病人應慎用溶栓治療。

  溶栓治療期間應注意實驗室檢測,常用的檢測包括血細胞比容、血小板計數、凝血酶時間(TT)、部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原、纖維蛋白降解產物測定等。在準備溶栓治療時,停止抗凝治療,並測定上述實驗室指標,溶栓治療開始後每隔3~4h重複檢測。TT或APTT控制在正常對照2倍左右,纖維蛋白原濃度不應<1g/L(100mg/dl)。血細胞比容如下降,應考慮有隱匿的消化道出血。另外還應注意觀察病人的神志變化,及早發現顱內出血。在溶栓治療結束後不宜馬上進行抗凝治療,一般需等2~3h後進行,如用肝素則不用首劑衝擊劑量。

  常用的溶栓藥物有下列幾種。

  ①鏈激酶(SK):鏈激酶是由β-溶血性鏈球菌產生,最早於1933年由Tillett和Garner發現具有溶栓作用。它在體內先與纖溶酶原按1:1化學計量比組成鏈激酶-纖溶酶原複合物,然後啟用纖溶酶原使之成為具有溶栓活性的纖溶酶,鏈激酶-纖溶酶原複合物逐漸轉化為鏈激酶-纖溶酶複合物,該複合物同樣具有啟用纖溶酶原的作用。由於鏈激酶對血栓中的纖溶酶原與迴圈血液中的纖溶酶原無選擇性,因此當輸入體內後有相當一部分與迴圈中的纖溶酶原形成複合物,從而增加了出血的危險性。

  鏈激酶具有抗原性,進入體內後,容易被鏈激酶抗體中和,在近期有過溶血性鏈球菌感染者以及半年內用過鏈激酶者,血液中鏈激酶抗體含量較高。也正因為鏈激酶有抗原性,部分病人可能發生過敏反應,發生率在1.7%~18%。因此在使用鏈激酶前應作過敏試驗。鏈激酶進入機體後,首先被鏈激酶抗體中和,剩餘部分與迴圈中的纖溶酶原結合成有活性的複合物,將纖溶酶原啟用成纖溶酶。纖溶酶再和多餘的遊離鏈激酶組成複合物,被迴圈中的抗纖維蛋白溶酶中和一部分,餘下的和血栓中的纖維蛋白結合,並將其分解,這一部分才真正起溶栓作用。鏈激酶-纖溶酶原複合物和鏈激酶-纖溶酶複合物的半衰期分別是16min和83min。

  鏈激酶的使用方法如下:先將25萬U鏈激酶用30min緩慢靜脈注射,然後再以10萬U/h的速度維持。在用鏈激酶前除應作過敏試驗外,靜脈滴注100mg氫化可的鬆有助於預防或減小過敏反應。對近期有過溶血性鏈球菌感染或半年內用過鏈激酶的病人,不應使用鏈激酶。

  ②尿激酶(UK):尿激酶可從尿中提取,或從培養的人胚胎腎細胞中提取。與鏈激酶不同,尿激酶無需形成複合物,可直接啟用纖溶酶原,溶解血栓。它對迴圈中的纖溶酶原及和纖維蛋白結合的纖溶酶原同樣有效,因此也無選擇性。尿激酶無抗原性,無需作過敏試驗。其半衰期為14min。

  近年尿激酶的使用方法是先用10min將每千克體重4400U的尿激酶靜脈注射,隨後以4400U/(kg·h)的速度維持。如果插管介入溶栓,則在超聲定位下穿刺患側奈靜脈,順行將直端多側孔灌注導管插入血栓,以15萬~20萬U/h的速度灌注尿激酶,每12小時行X光造影,瞭解血栓溶解情況,並調整灌注導管的位置,直至血栓溶解。如用藥12h後檢查血栓無溶解跡象,則應停藥。各地作者報道尿激酶的實用劑量差異很大。

  ③組織型纖溶酶原活化劑(t-PA):人體很多組織均能產生t-PA,t-PA在無纖維蛋白存在的情況下,其酶活性很低;但當有纖維蛋白時,其活性明顯增強,分解纖溶酶原使之成為纖溶酶,因此t-PA能選擇性地作用於血栓內的纖溶酶原,其出血的危險性較上述兩種溶栓藥物小。而正因為這種選擇性,當與纖維蛋白結合的纖溶酶原迅速減少後,t-PA的溶栓作用明顯減弱,因此與無選擇性的溶栓藥物相比,其溶栓能力相對較低。目前t-PA主要是用基因工程從黑色素瘤細胞中提取,稱為重組t-PA(rt-PA),在人體內的半衰期為4~7min。t-PA的使用方法是每2小時靜脈注射40~50mg,直至症狀緩解。

  ④其他:目前臨床上使用的主要是上述3種溶栓藥物,另有一些藥物尚處於實驗之中。如醯化鏈激酶-纖溶酶原複合物、B鏈纖溶酶-鏈激酶複合物、前尿激酶等,這些藥物在半衰期及選擇性方面均有改善。

  (4)手術治療:靜脈手術取栓在20世紀50,60年代曾風行一時,但自70年代起,取栓後血栓再復發的報道越來越多,使人們對取栓術的價值重新認識,而溶栓治療的安全性逐步增高,也使取栓手術受到一定的限制。然而仍有部分學者認為取栓手術見效快、安全且簡單,只要適應證掌握好,方法改進,並配合抗凝,其成功率還是相當高的。另有學者認為取栓術與藥物治療的效果相接近。

  ①適應證:A.發病時間不超過5天,最好控制在72h內;B.下肢髂、股靜脈血栓形成。

  手術前應行彩超或下肢靜脈造影檢查,以明確血栓的部位,應注意血栓是否衍生至下腔靜脈。

  ②手術方法:手術最好在有X光透視機的手術室中進行。如血栓侷限在一側髂、股靜脈,則於患側腹股溝沿股靜脈行徑作一切口,先顯露大隱靜脈,沿大隱靜脈找到隱、股靜脈交界處,顯露股靜脈。小心分離股總靜脈、股淺靜脈及股深靜脈,操作力求輕柔,避免人為的將血栓擠壓脫落。在股總靜脈上沿靜脈長軸作一切口,將Fogarty取栓導管插入股靜脈近心端,至下腔靜脈後將球囊擴張,拉出血栓,反覆幾次直至無血栓拉出為止。在X光透視下或血管鏡直視下,將吸引導管選擇性插入髂內靜脈,將髂內靜脈內血栓吸除乾淨,靜脈造影證實髂靜脈內無血栓殘留。如造影發現左髂靜脈區域性狹窄,可在X光透視下行狹窄處球囊擴張,必要時於狹窄處放置支架。用驅血帶或手法擠壓小腿及大腿,將遠端的靜脈血栓擠出,如發現股靜脈內血栓較難清除乾淨,可結紮股淺靜脈,以防遠端的靜脈血栓向近端衍生。股深靜脈內插入取栓導管,取栓後恢復靜脈血流。選取一根大隱靜脈屬支,將它切斷後,近心端與股淺動脈端側吻合。建動靜脈瘻目的是加快髂靜脈內血流速度,減少血栓再形成的危險。動靜脈瘻可在6周後通過介入的方法將瘻口栓塞關閉,或行手術結紮瘻口。

  血栓已衍生至下腔靜脈,如直接行股靜脈切開取栓,手術時可能增加肺栓塞的風險。應在直視下先將下腔靜脈內血栓取出,再行下肢靜脈取栓手術。具體方法是於患側中下腹行弧形切口,經腹膜後途徑顯露下腔靜脈及兩側腎靜脈。縱行切開下腔靜脈,將下腔靜脈內血栓清除乾淨後,縫合靜脈切口。再用上述方法行髂、股靜脈取栓術並建臨時性動靜脈瘻。

  一般手術後患肢腫脹很快消退,手術後當天起開始抗凝治療,同時用華法林和肝素或低分子量肝素,待凝血酶原時間INR值至2~3時,停用肝素或低分子量肝素,繼續用華法林抗凝治療半年左右。

  據上海仁濟醫院統計,該院118例下肢急性DVT病人,其中手術取栓59條肢體,術後順行性靜脈造影證實主幹靜脈通暢的僅6例。再血栓率如此高的原因可能有:血栓廣泛而無法取淨,特別是小靜脈內血栓;血栓過於陳舊與靜脈內膜粘連,取栓時導致內膜損傷,膠原組織暴露,血小板黏聚造成再血栓。左髂靜脈因受壓致靜脈血栓多見,Forgarty導管較難取盡靜脈內血栓,而且取栓術不能去除血栓形成的原因。儘管術後靜脈再血栓的發生率很高,但它能一次性取出大量血栓,迅速降低靜脈內壓力,從而迅速緩解肢體腫脹,促進靜脈側支的建立,積極配合合適的藥物治療,可望提高取栓術的療效。

  (5)腔內介入法下腔靜脈濾網置放術:目的是通過在下腔靜脈內放置濾網,使下肢靜脈血栓脫落後不致引起肺栓塞。本手術來源於下腔靜脈結紮術,自19世紀中葉起在長達一個世紀的時間裡,為預防肺栓塞,各種方法的下腔靜脈隔斷手術被用於臨床,然而通過手術結紮或阻斷下腔靜脈本身有一定風險,其病死率可達17%~30%。1969年Mobbin-Uddin首先報道將傘狀濾網放置於下腔靜脈內並有效地降低了肺栓塞的發生率。1973年Kimray-Greenfield發明了Greenfield濾網,將濾網技術推向成熟,迅速在臨床上得到推廣應用。濾網不同於傳統手術的最大區別在於濾網不影響下腔靜脈迴流,同時濾網均是通過特有的釋放導管經外周靜脈放置,因此創傷較傳統手術小,病死率明顯下降。濾網的材料大多是不鏽鋼或鈦合金,在體內無排異反應,且鈦合金材料不影響磁共振檢查。目前臨床上常用的濾網包括Greenfield不鏽鋼濾網、Greenfield鈦合金濾網、鳥巢式濾網、Simon鎳鈦合金濾網及Vena Tech濾網。Greenfield濾網在臨床上應用最廣,工藝及材料的不斷改進,使Greenfield濾網能通過14F甚至12F導鞘釋放,適用於下腔靜脈直徑<2.8cm的病例。鳥巢式濾網於1984年起被用於臨床,它是由2根V型支架和一團不鏽鋼絲組成,可放置於大到4cm的下腔靜脈內,但它對磁共振檢查會產生一定的影響。Simon鎳鈦合金濾網由於利用記憶合金的特性,使之可以通過9F導鞘經上肢肘靜脈或頸外靜脈釋放,它對磁共振的影響不大,但釋放過程中導鞘內需不斷灌注冰鹽水,有報道Simon濾網發生位移的可能性較其他幾種高。Vena Tech濾網由兩部分組成,其下方起固定的作用,而圓蓋狀濾網起濾過作用,它由8種金屬組成合金。 鐵磁性小,因此對磁共振的影響不大。導鞘一般選用12或9F。

  ①適應證:A.有抗凝治療禁忌的下肢深靜脈血栓病人; B.抗凝治療過程中出現較嚴重 出血的下肢深靜脈血栓病人; C.正規抗凝治療過程中仍發生肺栓塞的下肢靜脈血栓病人; D.多次發生肺栓塞的病人; E.需行肺動脈切開取栓的下肢靜脈血栓病人; F.檢查發現血栓近心 端有飄浮的大的血栓團塊的病人。

  ②併發症:

  A.血栓形成:靜脈穿刺部位可以繼發血栓,由於各種器械不同,其發生率在5%~27%,釋放導管越粗,穿刺部位靜脈血栓形成的機會越大。另外濾網本身也可形成血栓,造成下腔靜脈阻塞,相比之下Greenfield濾網發生率最低,為4%左右,而Simon濾網及Vena Tech濾網引起下腔靜脈阻塞的概率較高,達到16%~30%。部分下腔靜脈阻塞的病人並無任何臨床表現,有少數病人可發生股青腫。

  B.穿破血管:濾網固定鉤穿破血管,損傷周圍組織。為防止濾網移位,大多數濾網均有倒鉤固定在下腔靜脈壁上,如固定鉤穿破血管壁,並進而損傷相鄰器官,可產生相應的症狀,發生率在9%左右。可能受損的器官包括十二指腸、小腸、腹主動脈、胰腺等,並可引起後腹膜血腫。

  C.濾網移位:濾網一般放置於腎靜脈下方,如濾網未能很好地固定,可隨血流發生移位,大多數移位的距離在7cm以下,極個別可移位至右心房、右心室,甚至移至肺動脈內。濾網移至心臟內可使心搏驟停。濾網如移至腎靜脈下方,一般不會影響腎功能。理論上講如腎靜脈形成血栓可能導致腎功能衰竭,但臨床上並無相應的報道。濾網的定位錯誤也可能是因技術操作失誤引起。

  D.導引鋼絲被卡、濾網折斷等臨床上較少見。

  ③手術方法:

  A.通常選擇右股靜脈作為穿刺點,也可選擇右頸靜脈或左股靜脈,但頸靜脈徑路有發生空氣栓塞的危險,而左髂靜脈解剖的特殊性使左股靜脈徑路較右側困難。

  B.穿刺成功後,送入直徑0.035in(英寸)的導引鋼絲至下腔靜脈,拔出穿刺針,換入擴張導鞘,導鞘直送入下腔靜脈,拔出擴張管。

  C.在導鞘內插入濾網釋放器,在X線透視定位下將釋放器頂端放於第2腰椎水平。

  D.抽出釋放器中的導管及外鞘,釋放濾網,一旦濾網釋放完畢,不能再試圖移動濾網。E.將導鞘連同釋放器一起拔出,穿刺點壓迫止血。

  2.慢性下肢靜脈阻塞的治療 下肢靜脈血栓形成如靜脈管腔未再通或再通不完全即形成慢性下肢靜脈阻塞,如果側支靜脈代償不足,患肢腫脹不易消退,給病人的生活和工作造成很大影響。慢性下肢靜脈阻塞的治療應根據病人的情況選擇非手術治療或手術治療。

  (1)機械物理治療:由於下肢靜脈血迴流受阻,導致靜脈淤滯、組織腫脹,利用彈力繃帶或彈力襪,能明顯改善病人的症狀,減輕患肢脹痛感,加速腫脹消退,並能有效地預防深靜脈血栓形成的晚期併發症。彈力襪應選有階梯壓差的醫用彈力襪,從踝部向上壓力逐漸降低,日間應堅持穿戴,臨睡前去除。此方法簡單,易於接受,但在下肢靜脈血栓急性期時應禁用,以防血栓脫落造成肺栓塞。

  (2)藥物治療:慢性下肢靜脈阻塞的病人仍應給予抗凝治療,因為有血栓史的病人再次血栓形成的機會很大,抗凝治療能有效地預防血栓再次形成。一般選用口服抗凝治療,如華法林,也可用抗血小板聚集的藥物如阿司匹林、噻氯匹定(抵克力得)等。中藥活血藥物如丹蔘等有助於側支迴圈的建立。

  (3)腔內介入治療:主要針對大血管,如髂靜脈和下腔靜脈等。當靜脈血栓形成後再通不完全時區域性容易形成狹窄,利用靜脈造影明確狹窄的部位後,從對側股靜脈插管至狹窄處,用球囊導管擴張,並放置支架,恢復管腔內徑。腔內介入方法簡單,但只適合大靜脈短段狹窄,且支架放入靜脈管腔內,本身也是誘發血栓形成的一個因素,遠期效果尚不肯定。

  (4)手術治療:慢性下肢靜脈阻塞一般無需手術治療,手術治療方法主要是再建靜脈旁路,由於靜脈血流的特殊性,使得旁路血管長期通暢率不如動脈血管,因此手術治療應嚴格控制適應證。手術前彩超、磁共振靜脈造影或常規靜脈造影有助於明確靜脈病變的部位、範圍,盆腔CT檢查能排除腫瘤壓迫的可能。

  ①手術適應證:經保守治療無效、有明顯症狀的下肢靜脈阻塞者。

  ②影響靜脈旁路血管長期通暢的因素:

  A.旁路血管材料:與動脈旁路手術相同,旁路血管首選自體靜脈,自體靜脈較人工血管有更好的長期通暢率。最常用是大隱靜脈,如將其縱行剖開,再螺旋狀排列縫合,可製成較大管徑的血管,用於髂靜脈甚至下腔靜脈旁路手術。對側的股淺靜脈有時也被用作旁路血管,但由此可能造成對側下肢腫脹或其他併發症。上肢靜脈及頸靜脈偶爾也被應用。冷凍儲存的人異體靜脈也開始用於臨床,但其遠期效果尚待證實。人工血管材料中,聚四氟乙烯膨體(ePTFE)用得最多,因為ePTFE人工血管可做成任何口徑及長度,使用時無需預凝,帶支撐環的人工血管受壓後不容易塌陷、成角,同時ePTFE人工血管較其他材料有更好的抗血栓形成特性。

  B.暫時性動靜脈瘻:1953年由Kunlin首先提出旁路血管遠端建動靜脈瘻,可使旁路血管內血流加速,減少血栓形成的機會。實踐表明暫時性的動靜脈瘻的確能改善旁路血管的遠期通暢率。但對有心功能不全的病人,迴心血量的增多,會加重心臟的負擔。Menawat認為瘻口口徑與旁路血管的直徑比不應>0.3。動靜脈瘻口處可繞一根不吸收的2-0線,並鬆鬆地打個結,線頭埋在皮下,以便日後容易辨認結紮、關閉瘻口。瘻口的關閉也可通過介入的方法插管栓塞。瘻口關閉時間一般在術後6個月。

  C.血栓預防措施:如前所述抗凝藥物及間歇性腿部充氣壓迫,能有效地預防血栓形成。手術中在旁路血管遠端的靜脈找1根屬支,插入一細導管,另一端引出體外,術後持續滴注肝素稀釋液,通過測定部分凝血活酶時間(APTT),使之不超過正常對照的2倍。48h後拔除導管,通過體表靜脈繼續給予肝素抗凝治療,並逐步轉為口服抗凝治療。

  D.旁路血管的密切觀察:手術中當旁路血管建立後,用彩超或靜脈造影檢查,有助於判斷吻合口的通暢情況,如發現問題及時糾正。測定遠端靜脈壓,比較阻斷旁路血管前後的靜脈壓的變化,瞭解旁路血管對血流動力學的影響。術後1天,通過靜脈屬支的留置導管行造影檢查,可及時瞭解旁路血管的通暢情況。出院後定期彩超隨訪,一旦發現問題,儘早予以糾正。

  ③手術方法:

  A.大隱靜脈-奈靜脈旁路術(May-Husni術):1954年由Warren和Thayer首先設計,但未得到推廣。直到20世紀70年代由May和Husni再次介紹並加以推廣。此術適用於單純股淺靜脈或近端奈靜脈閉塞的病例。手術將同側大隱靜脈留作備用,顯露遠端奈靜脈,將該處的大隱靜脈切斷後,與奈靜脈遠端行,端側吻合。吻合時力求精細操作,儘可能不損傷血管內膜,用6-0或7-0不吸收的無損傷縫線連續縫合。暫時性的動靜脈瘻可選擇在踝部,將脛後靜脈的一支或將大隱靜脈與脛後動脈端側吻合。由於單純股淺靜脈血栓的病人較少,且手術後旁路血管遠期通暢率不高,因此本手術目前已很少進行。

  B.恥骨上靜脈旁路術(Palma-Dale術):1960年由烏拉圭醫師Palma首先報道,並由Dale加以推廣。此手術適用於一側髂靜脈阻塞、對側髂股靜脈正常且患側腹股溝韌帶下方靜脈無血栓、無下肢靜脈瓣膜功能不全的病例。另外手術只選擇兩下肢周徑差4cm以上的病例。手術選用健側的大隱靜脈作為旁路血管,大隱靜脈要求周徑在4mm以上,且不宜選用曲張的靜脈。將健側的大隱靜脈遊離一段,切斷並結紮其屬支,留取25~30cm,於其遠端切斷,將大隱靜脈自恥骨上皮下隧道引至患側股靜脈處,用肝素及罌粟鹼稀釋液擴張大隱靜脈後,將它與股靜脈用5-0或6-0無損傷不吸收縫線端側吻合。選擇患側大隱靜脈或股靜脈的1根屬支與股動脈建立暫時性動靜脈瘻,另選擇1根屬支插入細導管作為肝素連續灌注及術後造影的通道(圖10)。如自體靜脈條件不理想,也可選擇8mm口徑的ePTFE人工血管作為旁路血管。本手術由於遠期通暢率較滿意,因此目前仍在不少醫療中心得以開展。

  C.股-腔靜脈、髂-腔靜脈、腔-房靜脈人工血管旁路術:適用於無法行Palma-Dale術的單側或雙側髂靜脈血栓、下腔靜脈血栓的病例。股-腔靜脈旁路術選用10~12mm PTFE人工血管,且應建立暫時性動靜脈瘻(圖11)。髂-腔靜脈旁路術選用14mm PTFE人工血管,下腔-下腔靜脈旁路術或腔-房旁路術選用16~20mm人工血管,一般無需建暫時性動靜脈瘻,所用人工血管應帶外支撐環。由於手術較大,且遠期通暢率尚不理想,因此應嚴格控制適應證,選擇症狀嚴重、經其他方法治療無效的病例。

 

  1.血管無損傷性檢查法

  近年來對診斷深靜脈血栓形成的檢查法有很大進展,採用血管無損傷性檢查法,包括放射性纖維蛋白原試驗、超聲波檢查、電阻抗體積描記法等。放射性纖維蛋白原試驗對檢查小腿深靜脈血栓較敏感,超聲波檢查對檢查髂股靜脈血栓形成最有價值。如採用上述兩種檢查法,診斷尚難明確,仍需作靜脈造影。至今尚無一種無損傷檢查法可完全替代傳統的靜脈造影。不斷探索和完善無損傷檢查法,乃是今後努力的方向。

  2.上行性靜脈造影

  可瞭解血栓的部位和範圍。病人仰臥,取半直立位,頭端高30°~45°。先在踝部扎一橡皮管止血帶壓迫淺靜脈,用 12號穿刺針直接經皮穿刺入足背淺靜脈,在一分鐘內注入40%泛影葡胺80~100ml,在電視螢幕引導下,先攝小腿部X片,再攝大腿及骨盆部X片。注射造影劑後,再快速注入生理鹽水,以沖洗靜脈管腔,減少造影劑刺激,防止淺靜脈炎發生。

  3.造影X線片

  常顯示靜脈內球狀或蜿蜒狀充盈缺損,或靜脈主幹不顯影,遠側靜脈有擴張,附近有豐富的側支靜脈,均提示靜脈內有血栓形成。

  靜脈壓測量用盛滿生理鹽水的玻璃測量器連續針頭,穿刺足或踝部淺靜脈或手臂淺靜脈,測得靜脈壓。其數值需與健側靜脈壓對照。這種檢查用於病變早期側支血管建立之前,才有診斷價值。

  4.實驗室檢查

  D二聚體(D-dimer)檢查,D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。增高或陽性見於繼發性纖維蛋白溶解功能亢進,如高凝狀態、彌散性血管內凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應、溶栓治療等。只要機體血管內有活化的血栓形成及纖維溶解活動,D-二聚體就會升高,D二聚體陰性一般可排除下肢深靜脈血栓,D二聚體陽性者,需要進一步做影像學檢查。


       1、肺栓塞

  肺栓塞是指肺動脈或其分支被栓子阻塞所引起的一個病理過程。其診斷率低、誤診率和病死率高。據文獻報道美國每年發生肺栓塞65萬人,死於肺栓塞者達24萬人。英國統計每年發生非致命肺栓塞4萬人,因肺栓塞致死的住院患者2萬人左右。有學者認為80%~90%的肺栓塞栓子來源於下肢深靜脈血栓,尤其是在溶栓治療過程中栓子脫落的機率更高,大的栓子可導致患者在幾分鐘內死亡。有報道稱髂股靜脈血栓引起肺栓塞的死亡率高達20%~30%。肺栓塞典型症狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。三大體徵為肺?音、肺動脈瓣區第二音亢進、奔馬律。因此,臨床上肺栓塞的預防比治療更重要。目前臨床上預防肺栓塞多采用腔靜脈濾器置入。下腔靜脈濾器是一種金屬絲製成的器械,通過特殊的輸送裝置放入下腔靜脈,以攔截血流中較大血栓,避免隨血流進入肺動脈,造成致死性肺栓塞。但安置濾器可發生濾器移位、阻塞、出血等併發症,且費用較高,故臨床上要嚴格掌握其適應症。以下情況可考慮安置濾器:①DVT禁忌抗凝治療或抗凝治療有嚴重出血併發症。②抗凝治療仍有肺栓塞者。③動脈血栓摘除術或肺動脈血栓內膜剝脫術。④首次肺栓塞後殘留DVT。⑤廣泛大面積髂股靜脈血栓形成。下腔靜脈濾器置入途徑應選擇健側,若雙側髂股靜脈血栓,則應選擇經右側頸內靜脈置入。

  2、出血

  溶栓治療中最主要的併發症是出血。特別應警惕胃腸道、顱內出血。因此溶栓治療前應檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能;藥量的調整通常以凝血酶原時間(PT)和部分凝血酶原時間(APTT)維持在正常值的2~2.5倍為宜。溶栓過程及溶栓後應密切觀察病人有無出血傾向,如血管穿刺點、皮膚、牙齦等部位。觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿,有無腹痛、黑便等情況;如有穿刺部位出血,可壓迫止血。嚴重的大出血應終止溶栓,並輸血或血漿對症治療。對於出血性併發症應指導病人自我觀察及預防。如牙齦出血、鼻腔出血、皮膚粘膜出血、出現黑便等囑病人不用硬、尖物剔牙、挖鼻孔、耳道,勿用力咳嗽以免引起咯血;選用軟毛牙刷刷牙,動作輕柔,以免引起不必要的創傷;飲食宜清淡宜消化,以免食物損傷消化道,多次富含纖維素的食物,保持大便通暢。

  3、血栓形成後綜合徵

  是最常見最重要的併發症,在血栓的機化過程中靜脈瓣膜遭受破壞,甚至消失或者黏附於管壁,導致繼發性深靜脈瓣膜功能不全,即靜脈血栓形成後綜合徵。血栓形成後綜合徵是發生在下肢深靜脈血栓形成後數月至數年,主要表現為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞(靜脈性跛行),靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維變化,重者形成區域性潰瘍,影響患者生活質量。有報導稱,下肢深靜脈血栓形成患者遵照醫囑,出院後穿彈力襪,口服抗凝藥物(如拜阿司匹林100mg(/次·天))3個月至半年,避免久站久坐,休息時抬高患肢,一般很少發生血栓形成後綜合徵。對於已發生血栓形成後綜合徵的患者,若有瓣膜關閉不全的可採用瓣膜修補術,手術時操作應輕巧,避免損傷靜脈。術中用脈衝電極刺激小腿肌肉增加收縮促進迴流,術後鼓勵病人足和趾經常主動活動,均取得滿意療效

  下肢深靜脈血栓形成不僅可以引發致命性的肺栓塞,而且其後遺症對病人的勞動能力及生活質量有很大的影響,針對有危險因素的病人採用一系列預防措施,能明顯降低深靜脈血栓的發病率。目前預防下肢深靜脈血栓形成的方法主要有2類:藥物預防和機械物理方法。

  1.藥物預防

  (1)小劑量肝素:肝素具有明確的抗凝作用,在體內及體外均能防止血栓形成,但肝素有引起出血的副作用,術前或術後用肝素,可能造成創面滲血,術中失血加大。鑑於此,目前主張小劑量法,減少出血危險。具體方法是術前2h,肝素5000U皮下注射;術後每隔8~12h,肝素5000U皮下注射。由於人種的不同,我國肝素的用量應適當減小,一般為3000U皮下注射。統計顯示,小劑量肝素法能明顯降低術後下肢深靜脈血栓形成的發病率以及肺栓塞的發病率,不增加術中、術後大出血,但傷口區域性血腫較常見。用藥期間,一般無需檢測出凝血功能,但應監測血小板,以防發生肝素引起的血小板減少症。

  (2)低分子量肝素:肝素是一種混合物,其分子量組成從4000~20000,平均為15000。而低分子量肝素是從肝素中提取出來的,分子量組成為4000~6000,抗凝作用表現在對抗Ⅹa和Ⅱa因子。相對於肝素,其抗Ⅹa因子的作用強於抗Ⅱa因子(兩者作用比為2:1~4:1。而肝素為1:1),因此它出血傾向較肝素小,而半衰期較肝素長,皮下注射後生物利用度較肝素高。目前低分子量肝素在國外已廣泛用於臨床,並代替肝素成為預防血栓形成的首選藥物。由於各個廠家出品的低分子量肝素其組成各不相同,具體劑量應參照各產品的說明書,低分子量肝素由於半衰期較長,1天僅需皮下注射1~2次。低分子量肝素也能引起血小板減少症,但較肝素髮病率低,由於兩者之間有交叉作用,因此對於肝素引起的血小板減少症的病人,不能用低分子量肝素來替代。使用低分子量肝素一般無需監測出凝血功能。低分子量肝素如過量,同肝素一樣,可用魚精蛋白與之對抗。

  (3)口服抗凝藥:主要為香豆素類藥,最常用的為華法林。為預防手術後下肢深靜脈血栓形成,可在術前及術後用藥。需注意的是華法林起效時間一般在服藥後3~4天,由於華法林個體差異很大,治療窗較窄,因此用藥期間需監測凝血酶原時間(PT),其國際標準化比值(INR)應控制在2.0~3.0。有學者建議針對不同的手術華法林的用量應不同,對於髖關節、膝關節成形術,華法林劑量稍大些,而對於一般的腹部手術、下肢骨折復位手術,用藥量可減小。華法林如過量,其出血的危險性加大,此時可用維生素K1對抗。

  (4)口服抗血小板藥物:最常用的有阿司匹林和噻氯匹定等,通過抑制血小板聚集及釋放反應,口服抗血小板藥能減少血栓形成的危險性。但臨床使用後發現,由於阿司匹林主要針對血小板作用,對於凝血因子幾乎無作用,因此手術中創面滲血較多,但其防止下肢深靜脈血栓形成的作用不如低分子量肝素及華法林。

  (5)其他:低分子右旋糖酐(平均分子量為4萬)的抗凝作用主要包括:①血液稀釋作用;②降低血小板的黏附作用;③提高血栓的易溶性。手術中及術後每天靜脈滴注500ml右旋糖酐40,對預防下肢深靜脈血栓有一定的作用。其副作用主要有出血傾向、過度擴容及過敏反應等。

  2.機械物理方法

  (1)間歇性腿部充氣壓迫法:小腿肌肉是人體的第二心臟,走動時依靠小腿肌肉的收縮,有助於腿部靜脈血迴流。當因各種原因使下肢制動時,腿部靜脈血流速減慢,為血栓形成創造了有利條件。在病人手術或臥床時,用充氣帶綁縛病人小腿,間歇充氣壓迫小腿肌肉,能使下肢靜脈血流速度加快,從而起到預防血栓的作用。此法尤其適合抗凝禁忌的病人,但下肢缺血的病人應慎用。

  (2)階梯壓差性彈力襪:穿有階梯壓差的彈力襪,對預防下肢深靜脈血栓也有一定的作用,其原理尚不清楚,可能與其加速下肢靜脈迴流有關。由於方法簡便、安全,適用於有輕度血栓形成傾向的病人,或配合其他預防措施,提高預防的有效性。與間歇性充氣壓迫法一樣,對下肢缺血的病人應慎用。

  各種手術是導致下肢深靜脈血栓形成的主要原因,術後鼓勵患者抬高下肢和早期下床活動,是預防下肢深靜脈血栓形成的可靠措施,但對血栓形成的高危患者,無顯著臨床意義。手術時應徹底止血,術後常規使用止血藥物以預防術後出血的錯誤觀念,可能促使血栓形成。目前常用的預防措施包括藥物和機械方法2大類。

1、宜吃富含維生素c的食物 2、宜吃清淡、細軟的食物 3、宜吃含豐富膳食纖維的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
西紅柿 西紅柿具有降脂降壓,利尿排鈉的作用;另外,西紅柿具有抗血小板凝聚的功效,可預防血栓的形成 可以經常食用,患冠心病、血栓、中風的病人每天適量飲用番茄汁有益於病的康復
鯽魚 鯽魚所含的蛋白質質優、氨基酸種類較全面、易於消化吸收,常食可增強抗病能力 每週1-2次,熬湯效果較好,心血管疾病的患者可長期食用
牛 初 乳 白菜富含鉀,鉀離子能將鹽分排出體外,有利尿降壓作用,對血栓、心血管疾病的患者有保健作用 每週1-3次,可長期食用

1.忌吃動物脂肪含量高的食物 2.忌吃食鹽含量高的食物 3.忌吃精製糖和含糖類的甜食

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
香腸 香腸含有過多的鹽分、新增劑,過多的攝入食鹽會增高血壓;另外,香腸的食品新增劑中亞硝酸鈉在人體形成二甲基亞硝基胺,是一種強致癌物 有血栓的病人禁忌食用香腸,健康人群也應該少吃
酸菜 酸菜中含鹽量較高,會增加血容量,會使血壓增高,不利於血栓的溶解 禁忌食用含鹽量高的食物
巧克力 巧克力含有過多的脂肪,會是血液中脂肪含量增高,不利於血栓的溶解 建議少吃