本文主題:盤狀紅斑狼瘡專題 -- 盤狀紅斑狼瘡的原因 盤狀紅斑狼瘡的治療方案

盤狀紅斑狼瘡

  盤狀紅斑狼瘡(DLE)為慢性複發性疾病,主要侵犯皮膚,其特徵是有界限清楚的紅色斑塊(紅斑),毛囊栓塞,鱗屑,毛細血管擴張以及皮膚萎縮等。病因不清。女性多見,30歲左右發病率最高。本病可分兩型:①侷限型皮膚損害僅限於頸部以上的皮膚;②播散型皮損累及全身廣泛部位的皮膚。有些作者認為播散型容易轉變為系統性紅斑狼瘡。

  【病因病機】

  本病病因不明,近研究證實本現是以各種免疫反應異常為特徵的疾病,至於其造成免疫障礙的因素可能是多方面的。

  (一)遺傳背景 本病的患病率在不同種族中有差異,不同株的小鼠(NEB/NEWF、MRL1/1pr)在出生數月後自發出現SLE的症狀,家系調查顯示SLE患者的一、二級親屬中約10%~20%可有同類疾病的發生,有的出現高球蛋白血癥,多種自身抗體和T抑制細胞功能異常等。單卵雙生髮病一致率達24%~57%,而雙卵雙胎為3%~9%。HLA分型顯示SLE患者與HLA-B8,-DR2、-DR3相關,有些患者可合併補體C2、C4的缺損,甚至TNFa的多型性明顯相關;近發現純合子C2基因的缺乏,以及-DQ頻率高與DSLE密切相關;T細胞受體(TCR)同SLE的易感性亦有關聯,TNFa的低水平可能是狼瘡性腎炎的遺傳基礎。以上種種提示SL有遺傳傾向性,然根據華山醫院對100例SLE家屬調查,屬多基因遺傳外,同時環境因素亦起重作用。

  (二)藥物 有報告在1193例SLE中,發病與藥物有關者佔3%~12%。藥物致病可分成兩類,第一類是誘發SLE症狀的藥物如青黴素、磺胺類、保太鬆、金製劑等。這些藥物進入體內,先引起變態反應,然後激發狼瘡素質或潛在SLE患者發生特發性SLE,或使已患有的SLE的病情加劇,通常停藥不能阻止病情發展。第二類是引起狼瘡樣綜合徵的藥物,如鹽酸肼酞嗪(肼苯噠嗪)、普魯卡因醯胺、氯丙嗪、苯妥因鈉、異煙肼等,這類藥物在應用較長時間和較大劑量後,患者可出現SLE的臨床症狀和實驗室改變。它們的致病機理不太清楚:如氯丙嗪有人認為與雙鏈NDA緩慢結合,而UVA照射下與變性DNA迅速結合,臨床上皮膚曝晒日光後能使雙鏈DNA變性,容易與氯丙嗪結合產生抗原性物質;又如肼苯噠嗪與可溶性核蛋白結合,在體內能增強自身組織成份的免疫原性。這類藥物性狼瘡樣綜合徵在停藥症狀能自生消退或殘留少數症狀不退。HLA分型示DR4陽性率顯著增高,被認作為藥源性SLE遺傳素質。藥物引起的狼戈樣綜合徵與特發性紅斑性狼瘡的區別為:①臨床青海 ,累及腎、皮膚和神經系統少;②發病年齡較大;③病程較短和輕;④血中補體不減少;⑤血清單鏈DNA抗體陽性。

  (三)感染 有人認為SLE的發病與某些病毒(特別慢病毒)感染有關。從患者腎小球內皮細胞漿、血管內皮細胞,皮損中都可發現類似包涵體的物質。同時患者血清對病毒滴度增高,尤其對麻疹病毒、副流感病毒ⅠⅡ型、EB病毒、風疹病毒和粘病毒等,另外,患者血清內有dsRNA、ds-DNA和RNA-DNA抗體存在,前者通常只有在具有病毒感染的組織中才能找到,電鏡下觀察這些包涵體樣物質呈小管網狀結構,直徑20~25μm,成簇分佈,但在皮肌炎、硬皮病、急性硬化全腦炎中可亦可見到。曾企圖從有包涵體樣物質的組織分離病毒未獲成功,故這些物質與病毒關節有待證實。近有人提出SLE的發病與C型RNA病毒有密切關係。作者對47例SLE測定血清干擾素結果72.3%增高,屬α型,含酸穩定和酸不穩定兩種,干擾素的濃度與病情活動相平行。已知α型干擾素是白細胞受病毒,多核苷酸或細菌脂多醣等刺激後產生的,此是否間接提示有病毒感染的可能。亦有人認為LE的發病與結核或鏈球菌感染有關。

  (四)物理因素 紫外線能誘發皮損或使原有皮損加劇,少數病例且可誘發或加重系統性病變,約1/3SLE患者對日光過敏,Epstein紫外線照射皮膚型LE患者,約半數病例臨床和組織學上的典型皮損。兩個月後皮膚熒光帶試驗陽性,如預先服阿的平能預防皮損。正常人皮膚的雙鏈DNA不具有免疫原性,經紫外線照射發生二聚化後,即DNA解聚的胸腺嘧啶二聚體轉變成較強的免疫原性分子,LE患者證實有修復二聚化DNA的缺陷。亦有人認為紫外線先使皮膚細胞受傷害,抗核因子得以進入細胞內,與胞核發生作用,產生皮膚損害。寒冷,強烈電光照射亦可誘發或加重本病。有些侷限性盤狀紅斑狼瘡曝晒後可演變為系統型,由慢性型演變成急性型。

  (五)內分泌因素 鑑於本病女性顯著多於男性,且多在生育期發病,故認為雌激素與本病發生有關,通過給動物做閹割,雌NZB小鼠的病情緩解,雄鼠則加劇,支援雌激素的作用。於無性腺活動期間即15歲以下及50歲以後發生本病的顯著減少,此外口服避孕藥可誘發狼瘡樣綜合徵。有作者對20例男性SLE測定性激素水平發現50%患者血清雌二醇水平增高(對照組5%增高),65%患者睪酮降低(對照組10%降低),雌二醇/睪酮比值較健康對照組高。上述各種象都支援雌激素的論點。妊娠時SLE病情的變化亦與性激素水平增高有關。此後由於孕酮水平迅速增高,孕酮/雌二醇比值相應增高,從而病情相對平穩,產後孕激素水平降低,故病毒可能再度加重。近發現SLE患者血清中有較高的泌乳素值,導致性激素的繼發性變化,有待進一步研究。

  (六)免疫異常 一個具有LE遺傳素質的人,在上述各種誘因的作用下,使機體的免疫穩定機能紊亂。當遺傳因素強時,弱的外界刺激即可引起發病。反之,在遺傳因素弱時,其發病需要強烈的外界刺激。機體的免疫穩定紊亂導致免疫系統的調節缺陷,發生抑制性T細胞喪失,不僅在數量上,且功能亦減低,使其不能調節有潛能產生自身抗體的B淋巴細胞,從而使大量自身抗體形成而致病。有人在狼瘡鼠中發現早期有B細胞的過度活躍,但沒有見到調節T細胞的缺陷,提出產生自身抗體的B淋巴細胞株,逃脫了T細胞的控制調節,即在T淋巴細胞調節功能正常時,亦能產生自身抗體,亦即所謂SLE的B細胞逃脫理論。有人認為是由於輔助性T細胞的功能過強,引起免疫調節障礙產生大量自身抗體。亦有人提出可能是單核細胞或巨噬細胞的活力過度,通常產生某種因子,刺激輔助性T細胞,或直接刺激B細胞,引起自身免疫。提出“禁株學說”的人認為機體免疫穩定的紊亂,導致T、B細胞比例失調或B輔助/誘導細胞與T抑制/細胞毒性細胞比例失調,結果禁株淋廠細胞失去控制,過度增殖引起自身免疫病變。

  近研究發現SLE患者有細胞因子分泌異常,IL-1乃由單核巨噬細胞合成,它可使SLE的B細胞增殖、介導B細胞自發的產生IgG,形成免疫複合物,引起組織損傷。MRL/1pr小鼠腎巨噬細胞中含有較多IL-1mRNA,體外培養可產生大量IL-1,IL-1可誘導IL-6、IL-8、TNF等炎症因子產生,與狼瘡腎炎發生有關,IL-1活性與光敏感有關。約50%患者血清中IL-2含量增高,幾乎所有SLE患者血清中高水平的IL-2R,且活動期比緩解期高。IL-2主要由CD+4T細胞產生;為T細胞的生長因子。此外SLE患者血清IL-6水平升高,在活動期更明顯,在SLE患者出現中樞神經SEL活動期,IL-10水平升高,IgG生成增多,較多證據提示IL-10在B細胞異常活化中起重要作用。這些細胞因子網路動態平衡失調引起異常的免疫應答,同時亦參與區域性的致病性作用。

  關於自身抗原形成的機理可由於①組織經藥物、病毒或細菌、紫外線等作用後,其成分經修飾發生改變,獲得抗原性;②隱蔽抗原的釋放,如甲狀腺球蛋白、晶體、精子等在與血流和淋巴系統相隔離、經外傷或感染後使這隔離屏障破壞,這些組織成份進入血流,與免疫活動細胞接觸成為具有抗原性物質;③交叉過敏的結果。

  【病理】

  因所取活檢標本的皮損型別不同,其病理改變亦有所不同。下列幾種病理改變可作為診斷依據:①角化過度伴以角質栓;②棘層萎縮;③基底層液化;④在皮膚附屬器周圍有淋巴細胞組成的斑片狀浸潤;⑤真皮上部水腫、血管擴張和輕度紅細胞外滲。

  真皮的變化先於表皮,基底層局灶性液化變性是本病組織學診斷的主要依據。

  【中醫病因病機】

  中醫認為,病變範圍可涉及中醫溫病、內傷雜病和皮膚外科等範疇,其病因病機可歸納為內因和外因兩方面。

  (1)內因:素體稟賦不足:腎精虧損,或七情內傷,勞累以致陰陽失衡,氣血失和,進而血運不暢,氣滯血瘀。這是形成本病的內在基礎。

  (2)外因:感受外邪:外受熱毒之邪侵襲是導致本病發生的外部條件。

  根據“腎為先天之本”、“女子以肝為先天”以及五臟相互滋生的理論,肝腎虧虛常導致臟腑氣血陰陽不足,在感受外來邪毒後,一方面可外傷腠理肌膚,蝕於筋骨而出現紅斑和肌肉關節病變;另一方面可內攻五臟六腑,影響臟腑功能,水谷精微運化失常,主要表現為由病初的陰液虧耗、陰虛內熱而逐漸發展至陰損及陽、陰陽兩虛,最終可因陽虛水泛甚至陰陽離決而危及生命。本病急性期多以邪熱熾盛,肌膚痺阻為主;慢性期或緩解期,則多以邪退正虛,肌膚內臟淤滯為主。

  盤狀紅斑狼瘡(DLE)為慢性複發性疾病,主要侵犯皮膚,其特徵是有界限清楚的紅色斑塊(紅斑),毛囊栓塞,鱗屑,毛細血管擴張以及皮膚萎縮等。病因不清。女性多見,30歲左右發病率最高。本病可分兩型:①侷限型皮膚損害僅限於頸部以上的皮膚;②播散型皮損累及全身廣泛部位的皮膚。有些作者認為播散型容易轉變為系統性紅斑狼瘡。

  本病需與下列疾病進行鑑別:

  1.慢性多形性日光疹 斑片樣多形性日光疹與本病相似,在早期,無論在臨床還是在病理上均難以區分。但用一定劑量的紫外線照射,可誘致斑片樣多形性日光疹病人的正常皮膚髮生日光疹,而對狼瘡病人的正常皮膚不能誘發皮損,藉此可將兩者加以鑑別。

  另外,慢性多形性日光疹的皮損在暴露於日光的部位,皮損無黏著性鱗屑和萎縮。

  2.脂溢性皮炎和銀屑病脂溢性皮炎或早期銀屑病 可呈蝴蝶形,以鼻樑為中心分佈於面部,可與盤狀紅斑狼瘡相混淆,但皮損活檢組織學改變有明顯不同。此外,脂溢性皮炎一般對區域性治療反應良好,而本病對區域性治療反應不佳。

  3.基底細胞上皮瘤 淺表性基底細胞上皮瘤可類似於本病的孤立性皮損,但其皮損邊緣進行性擴張,皮損周圍毛細血管擴張,中心覆以鱗屑,可發生萎縮。這種皮損雖與本病的靜止皮損相似,但兩者的病理改變截然不同。

  4.皮膚淋巴細胞浸潤 主要累及面部,臨床上容易與早期慢性盤狀紅斑狼瘡相混淆。皮損為盤狀,略隆起,帶紅色,開始表現為小的斑片,逐漸向周圍擴大,中心無鱗屑,也無毛囊過度角化,可不形成瘢痕而自行消退。皮損的組織病理改變主要在真皮內,表皮可出現輕度腫脹,表皮-皮交界區完整,真皮內有邊緣清楚的緻密淋巴細胞浸潤灶。浸潤細胞為小淋巴細胞,常位於血管和附屬器周圍。因皮膚淋巴細胞浸潤對抗瘧藥物及糖皮質激素治療效果良好,所以有的作者認為它是本病的一種特殊型別。

  (一)治療

  1.一般防治 為了防止本病的發展或惡化,宜採用下列措施:①避免飲酒和過度疲勞;②如對日光過敏,外出時面部可搽用防光劑(如5%寧軟膏)、撐傘或戴寬帽、穿長袖衣服和長褲,避免在烈日下暴晒;③避免受涼、感冒或其他感染。

  2.全身治療

  (1)抗瘧藥:氯喹0.25g,1~2次/d,病情好轉後減量,有時每週0.25~0.5g即可控制病情發展。療程視病人的耐受情況和病情而定。

  (2)環磷醯胺靜脈用藥,400~600mg靜滴,每週1次。也可150~300mg/d,分2~3次口服。

  (3)糖皮質激素:對某些播散型病人,使用氯喹治療無效或不能耐受時,可考慮該種藥物的使用,並且應儘量用小劑量與其他抗風溼藥物聯合用藥以提高療效,減少副作用。

  (4)中藥六味地黃湯加減,大陰補丸或雷公藤製劑等。

  3.區域性治療

  (1)小片皮損可用二氧化碳雪或液氮冷凍療法20~30s,1次不愈可重複治療。

  (2)利用去炎鬆霜、地塞米松(皮炎平)、氟輕鬆(膚輕鬆)。塗藥後再用塑料薄膜覆蓋包紮。

  (二)預後

  較好。部分病人可轉變為系統性紅斑狼瘡。

  一、檢查口腔頜面部表現應注意:

  1.檢查脣紅部有無紅斑、鱗屑、萎縮、糜爛、退色或色素沉著,病損有無延及皮膚。

  2.口內粘膜有無紅斑、糜爛、萎縮,周圍有無呈放射狀排列的白色短紋。

  3.檢查面頰部有無蝶形紅斑、鱗屑、角質栓、色素減退或萎縮。

  二、本病實驗檢查陽性發現較少,約1/3病例可有輕度貧血、白細胞減少、血小板減少、血沉增快。

  IgG升高或抗核抗體陽性。個別病例LE陽性、肝功能障礙。

  本病常見的併發症是皮膚鱗狀細胞癌,鱗狀細胞癌亦稱皮樣癌,主要從有鱗狀上皮覆蓋的皮膚開始。皮膚和結膜交界處的瞼緣是其多發部位。此類癌腫惡性程度較基底細胞癌者為高。發展較快,破壞也較大。即可破壞眼部組織,侵入副鼻竇或顱內,又可以通過淋巴管轉移至耳前或頜下淋巴結,甚至引起全身性轉移。

  1.樹立樂觀情緒,正確地對待疾病,建立戰勝疾病的信心,生活規律化,注意勞逸結合,適當休息,預防感染。避免飲酒和過度疲勞。

  2.去除各種誘因,包括各種可能的內用藥物,慢性感染病灶等,避免刺激性的外用藥物以及一切外來的刺激因素。

  3.避免日光曝晒和紫外線等照射,特別在活動期,需要時可加塗防日光藥物如3%奎寧軟膏、複方二氧化鈦軟膏、15%對氨安息香痠軟膏等,其他如寒冷、X線等過多暴露也能引起本病的加劇,不可忽視。

  4.對肼酞嗪、普魯卡因、青黴胺、抗生素和磺胺藥要合理作用。

  5.患者應節育,活動期需避免妊娠,若有腎功能損害或多系統損害者,宜爭取早作治療性流產。

1.宜吃新鮮水果、蔬菜 2.宜吃肉類、蛋類、魚類、乳類,豆類等富含蛋白質的食物。 3.宜吃含鈣食物及低糖飲食。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
水果 含鉀、維生素豐富的水果,又是最常見的水果,對身體很有好處。 兩餐之間食用
蛋類 富含蛋白質,提高身體能量 魚類、乳類,豆類等富含蛋白質的食物都可選擇
牛奶 預防骨質疏鬆 多吃含鈣食物及低糖飲食。牛奶每日一袋

1.忌食油膩、辛辣、粗糙及刺激性食物 2.忌食進食生冷不潔的食品和飲料,避免暴飲暴食,戒菸和禁飲咖啡 3.忌食具有增強光敏感作用的食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
狗肉 溫性食物和某些食物染料及菸草會有誘發紅斑狼瘡的潛在作用 儘量不要食用或少食用
蜂王漿 含雌激素較多的食物 雌激素是誘發系統性紅斑狼瘡患者發病的重要因素之一
草莓 含草酸鹽多的食物,以免引起小便結晶,增加狼瘡性腎炎的尿蛋白和管型,造成腎臟損傷。 胎盤、臍帶、女性避孕藥物等均要避免