本文主題:持續性枕橫位難產專題 -- 持續性枕橫位難產的原因 持續性枕橫位難產的治療方案

持續性枕橫位難產

  持續性枕橫位是由於分娩時,胎頭以枕橫位銜接,在下降過程中,當胎頭雙頂徑達到或接近中骨盆平面時,絕大部分可完成內旋轉動作,轉成枕前位自然分娩。5%~10%直至分娩結束,胎頭枕部持續不能轉向前方,仍然位於母體骨盆的後方或側方。

  (一)發病原因

  持續性枕橫位的發生,與持續性枕後位一樣受多種因素的影響。

  1.骨盆形態及大小異常 扁平型及男型骨盆易發生持續性枕橫位。據調查,兩者佔43.23%,其中扁平型骨盆佔23.88%。持續性枕橫位之所以好發於扁平型及男型骨盆是由於扁平型骨盆前後徑短小,而男型骨盆入口面前半部狹窄,使入口可利用的前後徑縮短,故在這兩型骨盆中胎頭多采取枕橫位入盆,扁平骨盆一系列橫徑增大,前後徑減小,故胎頭持續於枕橫位到盆底,稱胎頭低橫位,而男型骨盆則必須在到達中骨盆之前轉成枕前位,否則男型骨盆中骨盆橫徑短小,胎頭不能在此面中向前旋轉。

  2.頭盆大小不稱 妨礙枕橫位胎頭向前旋轉。

  3.胎頭俯屈不良 枕橫位仍可因胎頭俯屈不良,增大胎頭經過產道的徑線,妨礙胎頭旋轉下降。

  4.宮縮乏力 自然的或由麻醉導致的宮縮乏力均可影響胎頭旋轉與下降。

  (二)發病機制

  枕橫位分枕左橫位和枕右橫位。部分枕橫位下降過程中沒有內旋轉動作,或枕後位的胎頭枕部僅向前旋轉45°形成持續性枕橫位。持續性枕橫位雖能經陰道分娩,但多數需用手或行胎頭吸引術將胎頭轉成枕前位娩出。

  持續性枕橫位是由於分娩時,胎頭以枕橫位銜接,在下降過程中,當胎頭雙頂徑達到或接近中骨盆平面時,絕大部分可完成內旋轉動作,轉成枕前位自然分娩。5%~10%直至分娩結束,胎頭枕部持續不能轉向前方,仍然位於母體骨盆的後方或側方。

  1.枕橫位後不均傾位合併頭盆不稱 不能將枕橫位銜接伴下降困難一律診斷為前不均傾位,須與枕橫位後不均傾位伴有頭盆不稱相鑑別。後不均傾位合併頭盆不稱致使胎頭不能銜接及下降時,胎頭矢狀縫在骨盆橫徑偏前。左枕橫位的後不均傾位時,胎頭水腫在左頂骨上,右枕橫位的後不均傾位時,胎頭水腫在右頂骨上。此項可與前不均傾位相鑑別。

  2.枕橫位均傾位 二者共同點為胎頭矢狀縫均與骨盆橫徑一致。區別點在於枕橫位前不均傾位的胎頭入盆比枕橫位均傾位困難,陰道檢查矢狀縫不在骨盆平面中間而偏向骶岬,前不均傾位大多經陰道分娩有困難。產後胎頭頂骨部位有水腫可協助鑑別。

  3.枕前位、枕後位 前不均傾位時胎頭前囟與後囟均向後移,如左枕橫位前不均傾位入盆時,前囟在7~8點鐘位置,易誤認為左枕前位,後囟在4~5點鐘位置,容易誤認為左枕後位。診斷關鍵在於摸清矢狀縫走向,是否與骨盆橫徑平行,橫徑向骶岬移靠為前不均傾位。最後觀察胎頭水腫部位確定。前不均傾位經陰道分娩多有困難,經陰道分娩容易發生軟產道裂傷。

  (一)治療

  凡以枕橫位入盆者,除明顯頭盆不稱外均試產。但是,在試產過程中出現產程異常,即應引起注意,一般情況下臨產8h後出現產程異常,即應懷疑有難產的可能性,即應開始處理,如經過各種處理6h產程仍持續異常者,即可作出難產的診斷。一般臨產18h左右,最長 24h以前,即使是難產,產程也應當結束。凡產程進度異常則不外乎以下兩種情況:

  1.頭盆不稱:如果骨盆從入口面到出口面前後徑一系列狹小的骨盆,或漏型狹窄中的男型骨盆,胎兒偏大,頭盆評分≤6分者,特別是出口,則不宜多試產。若宮頸口不能完全擴張,或胎頭不能銜接者,則必須以剖宮產結束分娩。

  2.產力不佳:凡頭盆無不稱,僅產力欠佳,如已進入活躍期,可試用人工破膜及縮宮素靜脈點滴,促使產程進展。

  宮頸擴張3~5cm,即可將兩指伸入宮腔夾住胎頭向前旋轉,並配合體位(側臥位)及助手在腹部推送兒肩至脊前方位,若失敗可在宮頸口擴張近開全,或開全以後,以拇指與四指自然分開握住兒頭向前旋轉。旋轉至前位後,胎頭一般均能很快下降,甚至可自然分娩,若未能達到自然分娩,即可以胎頭吸引器或產鉗助產。若徒手旋轉失敗,能熟練掌握產鉗技術者亦可用Kjelland產鉗旋轉胎頭至枕前位,再用一般產鉗牽引。胎頭低橫位並嵌頓於骨盆腔內時,多半有出口面頭盆不稱,若勉強上產鉗,特別置入產鉗前葉時,有可能損傷膀胱。故準備做產鉗轉位助產時,必須作詳細的陰道檢查,中骨盆及出口面前後徑不應少於10.5cm,坐骨結節間徑加後矢狀徑也不應少於15cm,估計胎頭雙頂徑能夠通過中骨盆及出口面方可助產,否則應考慮剖宮產。還應根據胎兒大小作出頭盆評分,出口面頭盆評分≥6分者,不宜行陰道助產術。

  枕橫位僅骨盆入口面狹窄者,較容易處理,產程早期即出現異常,有足夠時間試產,一旦能通過入口面,以下即可按正常分娩機轉進行。但也應警惕在陰道檢查做對角徑測量時,必需在骶岬附近上下探索不可使突出的骶岬漏診。過去曾有1例產程早期出現異常,陰道檢查時做對角徑測量,認為>11.5cm(正常值),故繼續試產至胎頭已在陰道外口顯露,準備做陰道助產時方發現胎頭尚未真正入盆,而是極度變形胎頭及很大的水腫造成的假象,X線攝片骨盆入口前後徑僅8.7cm,屬重度狹窄,若第一次陰道檢查能發現,即應立刻做剖宮產,不繼續試產。若入口面狹窄,頭盆評分6分者,尚可短期試產。

  胎頭低橫位時,若無頭盆不稱,使用胎頭吸引器助產是有益的。一則枕橫位時放置胎頭吸引器較放置產鉗容易,二則胎頭吸引器可以幫助旋轉胎頭並牽引胎頭,成功機會較大。以胎頭吸引器助產,宜於在宮縮時邊旋轉邊牽引胎頭。若產力不佳,可輔以縮宮素靜脈點滴。若胎頭吸引器牽引,兩次宮縮不能娩出胎頭,應認為助產失敗,改行剖宮產。不主張在胎頭吸引器助產失敗後再做產鉗術,否則胎兒顱內受損的機會增大。

  (二)預後

  1.對產婦的影響 常發生繼發性宮縮乏力,引起產程延長,增加產後出血和宮內感染機會。手術助產率增高,手術助產容易發生軟產道損傷;同時由於胎頭長時間壓迫軟產道,可致腸脹氣和尿瀦留,甚至形成生殖道瘻;若產婦在較長時間內未進食,又未從靜脈補充營養及水分,還可能導致電解質紊亂和酸鹼失衡。

  2.對胎兒的影響 第2產程延長和手術助產可增加胎兒窘迫、胎兒頭皮水腫和血腫、顱內出血及新生兒窒息等發生率,使圍生兒病死率增加。

  在處理持續性枕橫位時,如果無明顯的頭盆不稱,母嬰預後取決於接生者對主產方式掌握的熟練程度,以及是否有良好的產力。現較高位置的枕橫位,經充分試產後已由剖宮產結束分娩。經陰道手術助產的產婦多數與先露較低的枕橫位,胎頭已經達中骨盆及中骨盆一下,如果在宮縮時幫助旋轉抬頭,因胎頭鑲嵌於骨盆之間,徒手旋轉往往難以成功,而產鉗旋轉對母體產道的損傷較大。筆者認為,利用胎頭吸引器,待負壓形成後,在宮縮間隙期將胎頭向上推動,使胎頭在骨盆內略有鬆動,然後再進行旋轉,並在宮縮時牽引胎頭,成功的機會較大,對母兒的影響較小。

  超聲顯像檢查準確率可達90%以上,可用超聲顯像瞭解枕橫位變化情況,及時進行處理。

(1)腹部檢查:母體腹部1/2被胎兒肢體佔據,1/2為胎兒背部佔據。恥聯上觸及胎頭比枕前位寬。枕橫位胎頭不俯屈時捫及胎頭兩側為枕額徑的兩端,平均為11.3cm,根據不同程度的俯屈可略小於此數。恥聯上摸到的顱頂不等高,胎頭枕骨所在一側高於額骨所在一側。如枕左橫位,可於下腹部左側恥骨聯合左上方捫及枕部(形圓、質硬),枕部在恥骨聯合上3指高,而右側的額部可能僅一指高,如為枕右橫位,方向則相反。隨訪胎頭是否下降應以枕骨側為標準,枕左橫位時總在母體左下腹觸控枕部高低,切不可下次又換到母體右下腹去觸控,所摸到的是額部只在恥聯上1指,而誤認為胎頭已下降2指。在胎兒枕部的對側,額部的下方可觸及頦部,但因頦太偏側方,不如枕後位容易觸及。胎心在枕部同側母體下腹部偏側方最響亮。 

 (2)肛門檢查及陰道檢查:胎頭矢狀縫在骨盆橫徑上。剛臨產時,或遇有頭盆不稱時,胎頭可側屈減小入盆的徑線,胎頭以後不均傾勢入盆,讓後頂先入盆,利用骶骨陷凹向後退讓而使前頂由恥聯後滑下形成均傾勢,然後再下降。故胎頭矢狀縫先向前靠近恥聯,然後再回到骨盆正中橫徑,是正常分娩機轉。若枕橫位採取前不均傾勢入盆(前不均傾位)為異常分娩,將在以後章節中論述。枕右橫位時,前囟在骨盆左方,後囟在右方;枕左橫位時,前囟在骨盆的右方,後囟在左方。

    產後出血:臨床表現主要為陰道流血、失血性休克、繼發性貧血,若失血過多可併發彌散性血管內凝血。症狀的輕重視失血量、速度及合併貧血與否而兒不同。短期內大出血,可迅速出現休克。需要注意在休克早期由於機體內的代償機制病人生命體徵如脈搏、血壓等可能均在正常範圍內,但此時仍需要嚴密監測,對共風險因素進行早期識別,評估出血量並進行積極救治。臨床中往往存在當失血到一定程度出現失代償表現如脈搏增快、血壓下降才引起重視,這樣失去了最佳救治時機。此外,如產婦原已患貧血,即使出血不多,亦可發生休克,且不易糾正。因此,對每個產婦必須作全面仔細的觀察和分析,以免延誤搶救時機。

  持續性枕橫位在胎頭位置異常中發生率最高,也是最輕微的胎頭位置異常,其難產的程度是胎頭位置異常中最輕者。但是,手術產率高,雖剖宮產率低於持續性枕後位,陰道助產率卻高於持續性枕後位。又因為是最輕微的胎位異常,胎頭位置較低,往往不被重視,最終導致嚴重的母兒併發症。形成原因與持續性枕後位類似。陰道檢查、B超檢查可以確診。除存在明顯的頭盆不稱外,均可試產。產程中保持良好的產力,密切觀察宮口擴張和胎頭下降情況。經充分試產,如胎頭始終不能銜接,或宮口不能完全擴張者,剖宮產終止妊娠。枕橫位胎頭達 2或 2以下時,可以陰道手術助產。手術助產時應有良好的產力,警惕胎頭變形和產瘤造成胎頭位置較低的假象。

1.本病宜選擇剖宮產; 2.產後宜吃溫補性的食物; 3.產後宜吃性味平和性的食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
蘿蔔 含有豐富的纖維素,以及具有很好的利尿性作用,可減少膀胱充盈對子宮的壓迫。 200g與排骨同燉食用。
折耳根 具有增加組織的免疫功能的作用,可增加機體的免疫力,從而有利於本病手術以後的恢復。 150g清炒食用。
鯉魚 屬於性味寒涼性的食物,蛋白質含量高,有利於促進本病手術治療後的傷口恢復,且對傷口無刺激性,也無燥性。 500g清蒸食用。

1.忌吃寒涼性的食物; 2.忌吃不容易消化的食物; 3.忌吃對胃腸道粘膜有刺激性的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
柿子 含有豐富的鞣酸,且性味非常寒涼,有增加胃腸道內結石的發生風險,不利於本病的治療。 宜吃蘋果等溫熱性的食物
桃子 含有豐富的果膠成分,可降低組織的免疫力,不利於橫位難產的治療,應該減少或者避免食用,進食過多還可增加組織切口感染的風險。 150g直接削皮後食用。
西瓜 屬於寒涼性的食物,燥性比較明顯,可抑制組織的免疫功能,同時可減少組織感染性疾病的發生。 宜吃南瓜或者冬瓜。