本文主題:乙狀結腸扭轉專題 -- 乙狀結腸扭轉的原因 乙狀結腸扭轉的治療方案

乙狀結腸扭轉

  結腸襻以其系膜為固定點沿系膜的長軸旋轉所致的腸腔部分或完全閉塞,稱為腸扭轉。扭轉一般呈順時針方向,扭轉在180°以上時即可發生梗阻。輕度扭轉可以不到1周(360°),重者可達2~3周。發病後一方面可以出現腸腔狹窄和梗阻,另外可因系膜血管受壓而發生絞窄。乙狀結腸扭轉屬閉袢性腸梗阻,扭轉之腸襻常呈高度擴張膨脹,當腸壁膨脹過度時,亦可發生斑點狀張力性壞死或穿孔(圖1)。

  

 

  (一)發病原因

  乙狀結腸襻好發扭轉,與下列因素有關。

  1.解剖因素 乙狀結腸過長,而乙狀結腸繫膜附著處又短窄,近側和遠側兩側腸管接近,腸襻活動度大,這是容易發生扭轉的解剖基礎。

  2.病理因素 在上述解剖因素的基礎上,如盆腔發炎、粘連、瘢痕形成,使乙狀結腸繫膜根部短縮。腸壁或腸繫膜內有腫大淋巴結、腫瘤、囊腫等,可能是形成扭轉的誘因。

  3.結腸動力改變 飽餐、食物內纖維殘渣過多、大便祕結、腸內蛔蟲團、先天性巨結腸等,可使腸襻的本身重量增加,由於重力關係,體位姿勢突然改變,容易發生扭轉。濫用瀉劑、精神病患者、腹部外傷可使腸蠕動亢進。長期臥床的老年人、低鉀血癥等又多有腸麻痺。實踐證明,腸動力異常變化與腸扭轉有密切關係。

  (二)發病機制

  乙狀結腸扭轉可以呈順時針或逆時針方向。扭轉對腸管血迴圈的影響程度,主要決定於扭轉的多少和鬆緊程度,如扭轉180°時,腸繫膜血迴圈可無絞窄,僅位於乙狀結腸壁後面的直腸受壓而出現單純性腸梗阻。扭轉超過360°時,必將造成絞窄性閉襻性腸梗阻。腸腔內氣、液體積增加,乙狀結腸因扭轉而過度膨脹,最初是靜脈血流停止,充血、血栓形成再進一步加重迴圈障礙,動脈血流也將停止。扭轉腸襻成為一個理想的厭氧環境,數小時內厭氧菌和需氧菌可同時大量繁殖,使腸黏膜屏障功能受破壞,通透性增加,腸道內細菌及其某些有毒物質,一方面可漏入腹腔而吸收入血,另一方面可直接侵入門靜脈系統,發生菌血症和毒血癥。嚴重者最終死於感染性和低血容量性混合性休克。

  慢性扭轉多有反覆發作病程,可自然回覆,無明顯血迴圈影響。

  結腸襻以其系膜為固定點沿系膜的長軸旋轉所致的腸腔部分或完全閉塞,稱為腸扭轉。扭轉一般呈順時針方向,扭轉在180°以上時即可發生梗阻。輕度扭轉可以不到1周(360°),重者可達2~3周。發病後一方面可以出現腸腔狹窄和梗阻,另外可因系膜血管受壓而發生絞窄。乙狀結腸扭轉屬閉袢性腸梗阻,扭轉之腸襻常呈高度擴張膨脹,當腸壁膨脹過度時,亦可發生斑點狀張力性壞死或穿孔(圖1)。

  

 

  慢性便祕者,既往有多次腹痛,此次起病急驟,有典型的低位腸梗阻表現,如左下腹絞痛,腹脹,嘔吐等,可疑為乙狀結腸扭轉,體檢見明顯腹脹,左下腹可捫及到扭轉的腸曲等;X線平片見巨大脹氣的扭轉乙狀結腸襻,鋇灌腸示鋇劑在扭轉處受阻,或呈“鳥嘴”樣畸形,或為錐形狹窄即可明確診斷。
  急性乙狀結腸扭轉合併腸壞死或穿孔時,需與消化道潰瘍穿孔,急性胰腺炎等相鑑別,常需進行急症手術探查。

  (一)治療

  乙狀結腸扭轉在1836年由Von Rokitansky首先描述。在這以後50多年的時間裡,一直把手術解開腸管的扭轉作為標準的治療方法。由於術後死亡率仍高,人們很快就清楚了預後更多是受腸壞死是否存在所影響,也注意到了治療方法的選擇是由有否腸壞死而決定,強調對兩種不同情況的處理對策十分重要。

  1.非手術治療 適應於全身情況良好,臨床症狀較輕的早期扭轉。對年老體弱患者,估計尚未發展為絞窄性腸梗阻時,可考慮採用非手術療法。但對乙狀結腸扭轉患者在積極治療過程中應密切觀察病情變化,包括臨床症狀、體徵以及實驗室檢查結果。即使有經驗的外科醫生,術前憑經驗診斷無壞死的病例中,仍有30%左右手術證實已發生絞窄。因此對早期腸扭轉在非手術治療時,可能要冒延誤治療絞窄性腸梗阻的風險。在保守治療24h後,當發現症狀體徵不減輕反而加重時應果斷手術探查。

  在非手術治療過程中,除禁食、胃腸減壓、補液、維持水電解質和酸鹼平衡,早期使用抗生素防止感染外,還需針對扭轉的乙狀結腸進行處理。

  (1)乙狀結腸鏡解除脹氣:患者膝胸臥位,將乙狀結腸鏡由肛門插至扭轉處,此時對黏膜應仔細地檢查,如發現黏膜顏色有改變,或見到血染的液體徵象,應懷疑腸壁已有壞死,此方法顯然不宜採用。觀察黏膜正常,將一根滑潤的胃管或直腸管小心地通過扭轉處進入擴張的乙狀結腸閉襻內,會有大量的氣體和腸內容物順利地排出,使膨脹大的腸管排空,而扭轉可能自行復位。

  (2)灌腸療法:對乙狀結腸扭轉的患者,可試用溫熱高滲鹽水或肥皂水500ml緩慢灌入直腸和乙狀結腸,通過水壓促使乙狀結腸復位。為了達到安全地處理急症的目的,灌腸壓力不可過高,不可重複使用,以免扭轉腸管發生壞死穿孔。

  (3)顛簸療法:近年來國內有報道在腸扭轉的早期採用此方法,能及時使乙狀結腸扭轉復位。但必須根據患者的周身情況以及術者的經驗來決定,有腹膜炎者不宜採用。

  馬勇等曾遇幾例已準備手術的腸梗阻患者,在用平車送往手術室途中或在側臥位行硬膜外麻醉之後,突然有大量糞便從肛門排出。說明顛簸與體位的改變,使腸梗阻解除。但這隻能說明顛簸具有一定的作用。

  方法:讓患者膝肘臥位,術者需騎跨於患者背上,兩手合抱患者下腹,輕輕按摩,然後抬起腹部突然放鬆,逐漸加強臍下部顛簸,或者將腹部左右搖晃,上下反覆顛簸,持續3~5min,休息片刻。通常進行1~2次顛簸後,症狀即減輕,如果連續3~5次仍無便意和腹痛腹脹緩解,應改用其他治療。

  2.手術療法

  (1)手術指徵:目前國內外對乙狀結腸扭轉的治療原則仍多主張積極採用手術治療。因為乙狀結腸扭轉系閉襻性、絞窄性腸梗阻,延誤治療或方法不當,病死率仍很高。Boulvin報道51例患者作了乙狀結腸扭轉解除,死亡14例(27%)。馬勇等主張有以下情況應及時手術。①對複雜的乙狀結腸扭轉合併有腹膜炎、腸壞死、休克者。②非手術療法無效,病程超過48h,有腸壞死趨勢者。③手術復位後再次復發,或非手術治療復位後,由於乙狀結腸冗長,為了防止復發,施行根治性乙狀結腸切除術。

  (2)手術方法:

  ①乙狀結腸扭轉復位術:適用於乙狀結腸扭轉無腸壞死者。取左下腹正中旁切口,開腹後,即可見到脹大扭轉的乙狀結腸。術者右手伸入盆腔,引導輔助人員自肛門插入肛管,通過扭轉處,直達膨脹的乙狀結腸,當即有大量氣體和稀糞自肛管排出,膨脹的腸管立刻得以緩解。將腸襻按其扭轉相反方向迴轉即可復位。如腸管擴張明顯,肛導管不能進入扭轉之腸襻,則在膨脹腸襻的對系膜側,放置荷包縫線,在其中央穿刺吸引減壓,完成減壓後,結紮荷包縫線,將乙狀結腸提出腹外復位。但這種穿刺方法應儘量避免,防止腹腔汙染。復位後,留置肛管的頭端要超過遠端梗阻襻之腸腔,並予保留,3天后取出。這種手術雖然簡單有效,但復發的機會多。所以近年多主張復位後,同時將冗長的乙狀結腸部分平行摺疊,固定於降結腸內側,這對預防復發有意義。

  ②乙狀結腸切除術:對扭轉復位後的腸管應仔細觀察腸段的活力。切除的適應證是:A.腸管壞死,失去生機;B.扭轉同時伴有其他器質性病變;C.復位後防止再復發。

  絞窄因素解除後,觀察腸管失去活力的徵象,具有以下特徵時可以確定腸壞死,應予切除:A.腸管顏色暗黑或紫黑色,熱敷觀察而無好轉;B.腸壁失去張力,腸管呈癱瘓擴張,漿膜失去光澤無彈性;C.無腸蠕動,且對刺激無收縮反應;D.腸繫膜動脈無搏動,靜脈及小分支廣泛血栓形成;E.腹腔液暗紅、混濁、有糞臭味;F.腸黏膜糜爛、片狀壞死且易脫落。

  (3)術式選擇:

  ①一期切除、端對端吻合術:一期切除吻合是最理想的手術,因為可以防止復發並在一次手術中達到治癒。然而過去一直認為,左半結腸由於區域性血供和腸道細菌的特殊性,作壞死段的一期切除吻合有極大的危險性。為防止裂漏,應作分期手術。先將失活的腸段切除後行雙腔造瘻或近端造瘻,遠端關閉,後期再作二期關瘻回納術。近年來曾有人報道,乙狀結腸扭轉即使壞死,只要全身情況允許,仍主張爭取一期切除吻合。中南大學湘雅第一醫院在國內較早開展大量使用生理鹽水加抗生素腸內灌洗後一期切除吻合,已取得滿意的療效。

  ②結腸造瘻術:對腸管壞死嚴重,病程較晚,或治療延誤,腹腔已有感染,中毒症狀較重者,應以搶救生命為原則,進行壞死腸襻切除,雙腔造瘻術。如果扭轉使乙狀結腸直腸受累範圍較大,壞死遠端的直腸不能到達腹壁作遠側造口時,可選擇施行Hartman式切除術,待術後3個月左右再將近端與遠端作重建吻合。

  (二)預後

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  1.X線檢查

  (1)腹部X線平片:可見腹部偏左明顯充氣的巨大孤立腸襻,自盆腔達中上腹部,甚至可達膈下,佔據腹腔大部,形成所謂“彎曲管”徵。在巨大乙狀結腸腸襻內,常可看到兩個處於不同平面的液氣面。左、右半結腸及小腸有不同程度的脹氣。

  (2)鋇劑灌腸造影:鋇劑在直腸乙狀結腸交界處受阻,鋇柱尖端呈錐形或鳥嘴形(圖2)。且灌腸之容量往往不及500ml(正常可灌入2000以上),並向外流出,即可證明在乙狀結腸處有梗阻。此項檢查僅適用於一般情況較好的早期扭轉病例,當有腹膜刺激徵或腹部壓痛明顯者,禁忌鋇灌腸檢查,否則有發生腸穿孔之危險。

  

 

  2.乙狀結腸鏡檢查。

  3.低壓鹽水灌腸實驗 灌入生理鹽水<500ml,即可證明扭轉梗阻在乙狀結腸。

  急性乙狀結腸扭轉常併發腸壞死或穿孔,臨床表現出急腹症症狀。

    盲腸扭轉是乙狀結腸扭轉的併發徵,表現右側腹部急性絞痛,伴嘔吐、腹脹、不排氣、排便等典型腸梗阻症狀。常可在右中腹部或上腹觸及壓痛性腫塊,腹部叩診呈鼓音,可有不同程度的腹膜刺激徵。橫結腸扭轉,多為功能性,表現為上腹部急性腹痛,待排氣排便後好轉。而粘連引起的扭轉,多為腹部炎症或手術引起,症狀為中上腹部絞痛,伴噁心、嘔吐及便祕,並可在中上腹部捫及脹大腸管並有壓痛。
  

  一、預防
  如非先天性發育因素而引起的結腸扭轉,則針對致病因素(如習慣性便祕的老人、手術後腹腔內粘連、吃高纖維素食物、飽餐後前屈運動等)進行預防。
  二、預後
  結腸扭轉及時治療,多數預後良好,如有腸絞窄,甚至破裂穿孔則預後較差。處理不及時或不當,其死亡率較高。如結腸扭轉非手術治療好轉後,應進一步檢查發病原因,必要時,可行擇期手術消除病因,以防復發。

1宜吃清熱解毒的食物; 2宜吃預防感染的食物; 3宜吃富含優質蛋白質的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
白蘿蔔湯 白蘿蔔具有清熱解毒的作用,可以促進腸道有害物質的排出,軟化大便,促進損傷的恢復。 每天100-200克燉湯喝為宜。
檸檬 檸檬富含有大量的維生素,具有抗菌消炎的作用,對患者起到預防感染的作用,有利於患者的恢復。 每天泡水喝300-500毫升為宜。
雞湯 雞湯富含有大量的優質蛋白質營養物質和多種礦物質元素,具有增強人體免疫力,提高抗病能力的作用。 每天100-300克燉湯喝。

1忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、生薑、大蒜; 2忌吃容易產氣的食物;如紅薯、洋蔥、芋頭; 3忌吃富含油脂的食物;如雞油、牛油、奶油。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
醬 菜 大蒜是屬於刺激性的食物,容易刺激導致腸道粘膜充血,腫脹,加重患者腸道的負擔,加重病情,不利於恢復。 宜吃清淡的食物。
芋頭 芋頭是屬於比較容易產氣的食物,容易導致腸道蠕動減慢,腹部脹滿,影響營養物質的吸收,影響腸道的休息,不利於恢復。 宜吃不產氣的食物。
奶油 奶油是屬於高脂的食物,容易滋養細菌,導致炎症感染,加重患者身體的負擔,加重病情,不利於恢復。 宜吃低脂的食物。