本文主題:鼻竇鱗狀細胞癌的眼部病變專題 -- 鼻竇鱗狀細胞癌的眼部病變的原因 鼻竇鱗狀細胞癌的眼部病變的治療方案

鼻竇鱗狀細胞癌的眼部病變

鼻竇鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma of the paranasal sinus)發生在所有的鼻竇,但以上頜竇最為常見,眼眶幾乎被鼻竇包圍,故蝶竇腫瘤常併發眼外肌麻痺,三叉神經痛和視功能改變。

  (一)發病原因

  鼻竇黏膜直接與外界空氣接觸,常受到不良因素的影響,是惡性腫瘤的好發部位,與多種致瘤因素有關,如病毒感染,遺傳,放射性損傷及環境汙染等。

  (二)發病機制

  各種致癌因素作用於細胞的遺傳物質,引起遺傳密碼的改變,使某些關鍵的細胞調控基因突變或過高表達,這些遺傳物質可按照遺傳法則不斷傳給子代細胞,有些細胞接近胚胎的幼稚細胞,失去了發育成熟的能力,在區域性異常增生而形成新生物。

鼻竇鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma of the paranasal sinus)發生在所有的鼻竇,但以上頜竇最為常見,眼眶幾乎被鼻竇包圍,故蝶竇腫瘤常併發眼外肌麻痺,三叉神經痛和視功能改變。

可根據腫瘤的影像學表現確定腫瘤的不同竇腔來源。

  鼻竇鱗狀細胞癌的眼部病變治療前的注意事項?

  1.先放射後手術 此方法日益博得眾多醫生的贊同,現已成為普遍採用的方法,其優點為:

  ①腫瘤和其周圍組織未受手術的干擾,瘤細胞保持其固有的放射敏感性;

  ②大劑量放射照射後,腫瘤變小或消退,瘤組織退變,瘤細胞活性降低,有利於手術切除。可收到二者相輔相成的效果。竇腔和眼眶照射總劑量為40~60Gy,連續分次照射,持續4~6周。放射治療結束後4~6周進行腫瘤切除。竇腔內鱗狀上皮癌放射後已明顯縮小,根據情況採用鼻竇全切除或部分切除加腫瘤切除術。侵犯眶內的腫瘤處理相當困難,是保留眼球只切除腫瘤,或作眶內容摘除或次全摘除,有時不易做出選擇。一般認為,鼻竇的鱗狀細胞癌侵犯眼眶壁,引起眶壁骨質破壞,但範圍不廣,術前經足夠量放射治療,結膜不水腫,眼球活動不受限,眼球位置正常,放射後眶內的瘢痕腫塊能與正常眶內組織分離,在切除鼻竇腫瘤和受累眼眶壁的同時,摘除眶內的腫瘤機化團塊,保留眼球。鼻竇的鱗狀細胞癌嚴重侵犯眼眶壁和眶內容物,經術前放射治療後結膜仍腫脹,眼球活動受限,眼球仍移位,在切除竇腔腫瘤和被破壞的眶壁的同時,作部分眶內容摘除,如果眶內充滿了腫瘤組織,應作眶內容物全摘除。

  2.先手術後放療 以前多采用此方法治療鼻竇腫瘤及侵犯眼眶的腫瘤,如病變不甚嚴重,鼻竇和眼眶腫塊可完全切除,手術醫生對手術效果滿意,術後就不需放射。如腫瘤侵犯廣,醫生對腫瘤的手術切除不滿意,希望藉助術後放療彌補手術的不足。故先手術後放療多屬非計劃性。腔內鐳放射現很少採用,一般採用60Co和直線加速治療機進行外照射。腫瘤已切除,照射的目標不準確,手術區的瘢痕組織形成,降低了癌細胞對放射治療的敏感性,大劑量放射治療可影響正常組織結構,又不易消滅殘存的癌細胞。

  3.手術、放射和化學治療 嚴重的鼻竇鱗狀細胞癌,不但侵犯眼眶組織,進入顱內,也發生了耳後、頜下、頸部淋巴結轉移,極個別病例癌轉移到身體其他臟器。應先區域性放射治療,先使腫瘤和腫大的淋巴結變小,然後手術切除鼻竇、眼眶腫瘤和轉移的淋巴結。也有人主張先切除較大的腫瘤團塊和腫大的淋巴結,後進行區域性的外照射治療。再進行全身的化學藥物治療。鼻竇鱗狀細胞癌侵犯眼眶引起眶內繼發性腫瘤,治療已超出了眼科醫生能力範圍,手術時應有耳鼻喉科醫生參與,若顱底有破壞需神經外科醫生協助。術前或術後的放射治療和全身的化學治療需腫瘤專家配合。為提高治癒率,對這樣的病例需多科專家密切配合共同參與完成治療。

  預後:

  鼻竇鱗狀細胞癌因在竇腔內生長,早期無任何臨床症狀和體徵,早期診斷、早期治療非常困難。當腫瘤已侵犯眼眶,出現眼部症狀和體徵,或出現血性鼻涕、鼻塞時已屬中晚期,5年存活率不超過25%。近年來由於治療方法的改進,術前或術後高電壓放射治療的應用,已使5年存活率上升到30%~40%。

  病理組織學檢查:鼻竇的鱗狀細胞癌一般屬中度和低度分化,癌細胞呈條索和小葉排列,中度分化的鱗癌細胞質較豐富,區域性細胞染色呈粉紅色為角化證據,癌灶中心可見角化珠形成,癌灶周圍仍可見柱狀上皮,說明該腫瘤起源於竇腔黏膜而不是起源於表面上皮,分化差的鱗狀上皮癌細胞的胞質少,角化少,細胞核染色深,異型性大,核分裂可見,有時不易與大細胞淋巴瘤,間變性癌和轉移癌鑑別,電子顯微鏡檢查顯示鱗狀細胞癌的特別徵象,細胞間橋粒連線,胞質內有張力原絲,其他細胞器有多核糖體,粗麵內質網和線粒體,免疫組織化學Keratin染色陽性,說明為上皮來源的腫瘤。

  1.X線檢查 早期上頜竇癌侷限於竇腔內,若腫塊較小,X線不宜發現,骨質破壞時可見眶下壁骨質缺損,眶下孔消失(圖3),篩竇癌X線表現篩竇氣房間隔消失,眶內壁骨質破壞,鼻腔頂部有軟組織腫塊影。

  2.超聲探查 在竇壁完整及鼻腔內含有氣體時,超聲不能穿過,顯示為正常眶超聲圖,鼻竇與眼眶間的骨板破壞,腫物延伸至眶內後,超聲可發現相應部位佔位病變,一般為低迴聲區,聲像圖所顯示的病變範圍,超過眼眶壁。

  3.CT掃描 CT可明確揭示上頜竇癌眼眶侵犯,表現為上頜竇內中密度,形狀不規則軟組織腫塊,眶下壁骨質破壞,並有軟組織腫物向眶內突出,增強可見腫物明顯強化,CT可發現70%~80%的病例有眶下壁的骨破壞(圖4),未見骨破壞者可能由於腫瘤通過神經周圍侵犯入眶,篩竇癌可見竇腔內中密度軟組織腫塊,眶內側壁破壞,眶內軟組織腫塊與篩竇相連,眼球明顯受壓。

  4.MRI 可從3種位置顯示腫瘤的位置,大小及其與周圍結構的關係,T1WI為中低訊號,T2WI為中高訊號,因MRI顯示骨壁破壞不如CT,但可見上頜竇或篩竇腫塊與眼眶內腫塊相連,訊號一致,MRI可明確腫塊與周圍結構的關係,顯示眼外肌及眼球受壓移位。

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