本文主題:黃斑囊樣水腫專題 -- 黃斑囊樣水腫的原因 黃斑囊樣水腫的治療方案

黃斑囊樣水腫

  黃斑囊樣水腫(cystoid macular edema,CME)是常見眼底病,但它不是一獨立的疾病,而是很多眼底疾病在黃斑區的表現。

    (一)發病原因

  可以引起黃斑囊樣水腫的最常見的疾病有:視網膜靜脈阻塞、糖尿病性視網膜病變、視網膜血管炎、黃斑區視網膜前膜、視網膜毛細血管擴張症或Coats病、葡萄膜炎、中間部葡萄膜炎、白內障或其他內眼術後、黃斑區脈絡膜的新生血管、視網膜色素變性,以及少見的煙酸中毒、青年性視網膜劈裂、Goldmann-Favre綜合徵和特發性黃斑囊樣水腫等多種疾病。

  (二)發病機制

  正常的生理情況下,眼內的液體和電解質是從玻璃體通過視網膜和脈絡膜引流到血迴圈中的。在這一過程中,視網膜毛細血管內皮細胞和視網膜色素上皮的排水功能,對阻止細胞外液體積聚在視網膜和視網膜神經上皮下,起到了極為重要的作用。視網膜毛細血管內皮細胞的緊密連線阻止血管內的大分子物質單向向外滲漏。

  一旦視網膜毛細血管內皮細胞的緊密結構遭到破壞,血管內的液體和大分子物質即可向外滲漏,液體積聚在視網膜外叢狀層的細胞外間隙,形成視網膜水腫。如果病變位於黃斑區,由於黃斑區外叢狀層的Henle纖維是呈放射狀排列的,因而積聚在此區內的液體形成特徵性的多囊形態。黃斑中央區的細胞外間隙受液體積聚而擴張,因中央區的間隙較大,形成的囊腔也較大,周圍則為一些小的囊所圍繞。

  絕大多數的黃斑囊樣水腫是由於視網膜毛細血管的滲漏引起的,但少數病例如視網膜色素變性、過量的煙酸攝入等疾病卻查不出視網膜毛細血管有任何異常。即使在眼底熒光素血管造影檢查下,亦查不出任何滲漏,血管造影完全正常。對於這種情況認為可能是因為視網膜毛細血管的滲漏非常輕微,熒光素的分子較大,不能透過這種損傷輕微的內皮細胞,因而看不見熒光素的滲漏;或者是由於視網膜的某些疾病,導致一些物質被釋放到細胞外間隙,從而引起區域性滲透壓的改變;或者是由於視網膜內界膜的損害,導致液體積聚在黃斑區所致。

  視網膜水腫時滲出液的性質,取決於視網膜毛細血管內皮細胞損害的程度:如果內皮細胞的損害較輕,滲漏就很輕微,囊內液體也較清澈;如果視網膜毛細血管內皮損傷較重,滲漏的液體中含有大分子的脂肪和蛋白,囊內的液體必然較為混濁;同時這些大分子的脂肪和蛋白不易被吸收,沉積在視網膜內,形成黃白色的硬性滲出。硬性滲出多圍繞滲出中心作環形排列,或依隨黃斑區Henle纖維的放射走向排列成放射狀。

  黃斑囊樣水腫(cystoid macular edema,CME)是常見眼底病,但它不是一獨立的疾病,而是很多眼底疾病在黃斑區的表現。

    1.中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(簡稱“中漿”) 多見於青壯年男性,黃斑部有漿液性盤狀視網膜淺脫離和(或)漿液性視網膜色素上皮(RPE)脫離,有自限性並有復發傾向。熒光造影有RPE滲漏點和(或)漿液性RPE脫離;CME的熒光造影是黃斑區花瓣狀熒光染料積存,所以CME和“中漿”易於鑑別。

  2.眼內腫瘤 無論良性或惡性腫物,尤其是脈絡膜血管瘤經常伴發黃斑區視網膜淺脫離和(或)黃斑囊樣水腫。眼底除CME外尚有視網膜下隆起的脈絡膜腫物。臨床上遇到CME時首先應尋找產生CME的原因,用雙目間接檢眼鏡詳細檢查眼底,可免誤診和發生治療上的錯誤。

  3.視網膜中央動脈阻塞 這是急診病例,有突然視力下降的主訴,眼底黃斑有櫻桃紅點,後極部視網膜呈乳白色腫脹,這是細胞本身的腫脹和細胞內積液。熒光造影可顯示視網膜中央動脈供血受阻或不足,動脈不充盈或遲緩充盈或迴圈時間延長等表現。熒光造影與CME呈完全不同的特點,兩者易於鑑別。

       治療

  黃斑囊樣水腫的治療,一般均應治療原發疾病,眼內炎症引起的應給以抗炎藥物,如視網膜血管炎、葡萄膜炎,可給大劑量的腎上腺皮質激素。

  非特異性的黃斑囊樣水腫,例如:視網膜中央或分支靜脈阻塞、糖尿病性視網膜病變、視網膜毛細血管擴張症等,如果眼底熒光素血管造影證實有視網膜毛細血管的滲漏,而且病程已經超過3個月以上,視力和病變沒有自行好轉的跡象,可以考慮應用鐳射作黃斑區格子樣光凝。黃斑區格子樣光凝最好採用黃色鐳射,如無黃色鐳射,也可使用綠色鐳射,最好不用藍色鐳射。因為黃斑區視網膜神經纖維層中含有大量葉黃醇,它可吸收藍色光,可損害視網膜神經纖維,從而引起視功能受損。綠色光少量被吸收,黃色光則不吸收,因此黃色光對黃斑區最安全。

  黃斑區格子樣光凝的方法是:自中心凹起,距中心凹500~750??m開始向外,用100??m直徑大小的光斑圍繞中心凹做2~3排環形光凝,然後再以200??m大小的光斑對後極部進行環形光凝,上、下方直至上、下血管弓,顳側達到上、下血管弓交界處,鼻側距視盤邊緣500??m,光凝整個後極部眼底。

  黃斑區格子樣光凝,可採用環形光凝,也可採用C字形光凝。不少人擔心採用環形光凝,會損害乳頭黃斑束,從而引起病人視力或視野的損害。實際上很多研究表明,只要不用藍色鐳射,鐳射不過量是不會影響乳頭黃斑束的。不論是環形還是C形光凝,只要範圍夠廣,光凝點量夠,均可控制黃斑囊樣水腫。

  對於視網膜中央、分支靜脈阻塞、糖尿病性視網膜病變等疾病進行全視網膜光凝(PRP)時,最好先行黃斑區格子樣光凝,1周後再行PRP,否則容易加重黃斑囊樣水腫。

  少數非特異性、非炎性黃斑囊樣水腫,不宜使用糖皮質激素,也不適宜使用鐳射治療,例如Irvine-Gass綜合徵、特發性黃斑囊樣水腫,可給乙醯唑胺及吲哚美辛藥物口服。應用乙醯唑胺治療黃斑囊樣水腫有較好的療效,乙醯唑胺以及其他碳酸酐酶抑制藥可以減輕各種原因引起的黃斑水腫。

  乙醯唑胺可能是通過抑制碳酸酐酶,也可能是抑制了γ-穀氨酸轉肽酶(glutamyltransferase),從而改變了離子運輸的極向,致使視網膜下的液體經過視網膜色素上皮引流至脈絡膜。因此有人認為乙醯唑胺可能是治療視網膜色素上皮滲漏引起的視網膜水腫的最有效的方法。最新的報告乙醯唑胺也可以治療糖尿病性視網膜病變引起的黃斑囊樣水腫,後者是視網膜毛細血管滲漏所致,因此碳酸酐酶抑制藥可能是在平衡滲漏與吸收,彌補代償與失代償間的臨界線處起作用。所以不論滲漏是由於視網膜色素上皮屏障的破壞還是由於視網膜毛細血管的損害,乙醯唑胺均可能起到治療作用。

  吲哚美辛作為前列腺素抑制藥,可以作為預防黃斑囊樣水腫的藥物,減少血管性的黃斑囊樣水腫的發生。

  近年來認為玻璃體的牽引可能是糖尿病性黃斑囊樣水腫產生或加重的原因之一。有人比較了玻璃體後脫離與糖尿病性視網膜病變黃斑囊樣水腫的關係,有玻璃體後脫離的病人55%沒有發生黃斑囊樣水腫,僅20%伴有黃斑囊樣水腫。玻璃體後脫離者少發生黃斑囊樣水腫,提示玻璃體後脫離可能起到了防止黃斑發生水腫的作用。因此玻璃體切除並分離玻璃體後皮質,可能對黃斑囊樣水腫有一定的療效。國內外已在臨床上使用玻璃體切除治療糖尿病黃斑水腫術,但其療效尚有待更長期的觀察。

    可根據黃斑囊樣水腫引起的原因進行必要的排除性實驗室檢查。

  1.眼底熒光素血管造影 在造影的早期由於囊樣水腫區的液體遮擋脈絡膜的背景熒光,因而水腫範圍內呈一暗區。靜脈期,可見黃斑區的視網膜毛細血管擴張,毛細血管開始有血管壁的熒光素滲漏、隨之血管變得模糊,以後熒光素滲漏逐漸增強,形成黃斑區強熒光。在造影的後期,在15~30min以後,可以見到黃斑區呈典型的囊樣強熒光,形成花瓣狀外觀(圖2)。如果水腫不很嚴重,眼底熒光素血管造影只能見到黃斑區視網膜呈現一片輕微的強熒光。

  2. 光學相干斷層掃描術(OCT) 是一種對組織斷層微細結構具有高分辨力的光學影像技術。由於組織的結構和密度的不同,對光的吸收和反射不同,可採用不同顏色來表示不同的組織結構,即可得到一幅模擬彩色眼底斷層影像。斷層掃描的深度與所用鐳射的波長有關。波長長則其穿透力強,斷層掃描深。光學相干斷層掃描術的斷層掃描精度達8~10??m。因此,光學相干斷層掃描術檢查呈現出有如活體病理組織學切片一樣的外觀。黃斑囊樣水腫時OCT的影象可以清晰的顯示出黃斑區視網膜神經上皮層的囊樣間隙。OCT對黃斑囊樣水腫的檢測非常敏感,並且具有非常典型的特徵性表現,即使有些病例的眼底熒光素血管造影沒有明確表現,OCT也可以有陽性發現。

  正常的黃斑中心凹陷消失,表現為黃斑中心凹變平甚至隆起,神經上皮層較正常明顯增厚,節細胞層、內外叢狀層以及光感受細胞層的光反射強度普遍降低,其間有數個囊樣暗區,囊腔內為積液,顯示為均勻的深色腔隙。不同掃描方向可以觀察到不同大小和深淺的囊腔,主要位於外叢狀層,但亦可見於其他各層,密集分佈在黃斑中心凹及其周圍(圖3)。

  通常在黃斑囊樣水腫的早期,OCT表現為多個小囊泡。隨著病程的發展,小囊泡可逐漸融合成1個或數個大囊泡,此時黃斑中心凹高度隆起,囊泡的表面僅為內界膜所覆蓋(圖4)。如果黃斑囊樣水腫繼續加重,大的囊泡一旦破裂,其內的視網膜組織缺失,可以進而形成黃斑裂孔。

    水腫遷延可導致神經纖維及感光細胞的破壞,色素上皮細胞進行性萎縮,形成黃斑囊樣變性,視功能永久性損害。也可因黃斑部囊泡破裂而形成黃斑裂孔。

       另外,黃斑囊樣水腫是引起視力減退的重要原因之一。目前認為血液視網膜屏障(內屏障)和/或色素上皮屏障(外屏障)受損均可引起黃斑囊樣水腫。常見於糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、Coats病、白內障和視網膜脫離手術後、視網膜血管炎、脈絡膜炎;視網膜下新生血管膜、脈絡膜腫瘤等。

            

  本病與炎症血管病變引起缺血等因素有關。見於DPR、RVO、葡萄膜炎(尤其葡萄膜炎)、高血壓、視網膜色素變性等。各種內眼手術,如白內障、青光眼和視網膜脫離手術玻璃體手術、鐳射和冷凝後,均可發生。白內障術後6-10周出現的CME稱為Irvine-Cass綜合徵,大多數在6個月自發消退。視網膜下病變如CNV無,以及玻璃體視網膜牽拉等也可發生CME。應查詢病因,積極治療。


1宜吃抗菌消炎的食物; 2宜吃降低顱內壓的食物; 3宜吃容易消化吸收的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
香椿 香椿是具有抗菌殺菌作用的食物,對炎症感染性疾病具有一定的輔助治療的作用,有利於患者身體的恢復。 每天100-200克為宜。
海帶 海帶含有大量的甘露醇的,可以起到脫水,降低顱內壓的作用,有利於患者患者的疼痛等症狀。 每天200-300克為宜。相對難於消化,不要過多食用
冬瓜 冬瓜是屬於膳食纖維類是,可以促進腸道對營養物質的吸收,促進腸道蠕動的功能,有利於患者的恢復。 每天200-300克為宜。

1忌吃富含油脂的食物;如肥肉、豬油、牛油; 2忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、花椒、生蒜; 3忌吃不容易消化的食物;如年糕,米粑、糯米飯。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
豬油 豬油富含有大量的油脂,容易滋養細菌,導致炎症感染,不利於患者身體的恢復。 宜吃抗菌消炎的食物。
花椒 花椒是屬於刺激性的食物,容易刺激胃腸粘膜,導致水腫,充血,加重病情,影響對營養物質的吸收。 宜吃清淡的食物。
糯米飯 糯米飯是屬於比較難消化的食物,容易導致腸道蠕動減慢,影響對營養物質的吸收,不利於患者的恢復。 宜吃容易消化的食物。