本文主題:顱腦損傷專題 -- 顱腦損傷的原因 顱腦損傷的治療方案

顱腦損傷

  顱腦損傷(head injury)指暴力作用於頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。其中腦損傷後果嚴重,應特別警惕。病因常見於意外交通事故、工傷或火器操作。

  軟組織損傷中頭皮下血腫較多,不必特殊處理,經常可自愈。頭皮裂傷出血甚多,應早期清創縫合。頭蓋部的線樣骨折無需處理。較大的凹陷性骨折應早期整復。顱底骨折常引起腦脊液鼻漏或耳漏應視為開放顱腦損傷,極易逆行感染,因此腦脊液漏的處理是引流勿堵、消炎待自愈,少數不癒合者可擇期外科修補。

  原發性腦損傷常見為腦震盪,病人有肯定的外傷史,傷後立即意識喪失,短時間清醒,往往不能回憶受傷瞬間過程,對症處理可愈,腦挫傷和挫裂傷是枕頂部著地形成對衝傷,腦組織在顱內大塊運動,與前顱凹和中顱凹底摩擦,致腦組織挫傷或挫裂傷,可引起外傷性蛛網膜下腔出血(頭痛、噁心、嘔吐、頸部抵抗、腰穿可有血性腦脊液),一般要嚴密觀察,及時發現顱內血腫。

  繼發性腦損傷常見的有腦水腫和顱內血腫。在腦損傷的基礎上形成血管源性腦水腫,可為區域性或全腦性;若挫傷較重,區域性出血較多,則可形成硬膜下血腫或腦內血腫。若顳部顱骨骨折損傷硬腦膜中動脈,可形成硬膜外血腫。以上病理改變均可繼發顱內壓增高,甚至形成腦疝,危及生命。

  腦水腫應保守治療(如脫水、給予激素及限制入量)。顱內血腫原則上是行開顱血腫清除術,而且應早期手術,一旦形成腦疝,預後危險。

         顱腦損傷始於致傷外力作用於頭部所導致的顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機械形變(mechanical distortion)。損傷型別則取決於機械形變發生的部位和嚴重程度。原發性腦損傷主要是神經組織和腦血管的損傷,表現為神經纖維的斷裂和傳出功能障礙,不同型別的神經細胞功能障礙甚至細胞的死亡。繼發性腦損傷包括腦缺血、腦血腫、腦腫脹、腦水腫、顱內壓升高等,這些病理生理學變化是由原發性損傷所導致的,反過來又可以加重原發性腦損傷的病理改變。

  顱腦損傷(head injury)指暴力作用於頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。其中腦損傷後果嚴重,應特別警惕。病因常見於意外交通事故、工傷或火器操作。

  軟組織損傷中頭皮下血腫較多,不必特殊處理,經常可自愈。頭皮裂傷出血甚多,應早期清創縫合。頭蓋部的線樣骨折無需處理。較大的凹陷性骨折應早期整復。顱底骨折常引起腦脊液鼻漏或耳漏應視為開放顱腦損傷,極易逆行感染,因此腦脊液漏的處理是引流勿堵、消炎待自愈,少數不癒合者可擇期外科修補。

  原發性腦損傷常見為腦震盪,病人有肯定的外傷史,傷後立即意識喪失,短時間清醒,往往不能回憶受傷瞬間過程,對症處理可愈,腦挫傷和挫裂傷是枕頂部著地形成對衝傷,腦組織在顱內大塊運動,與前顱凹和中顱凹底摩擦,致腦組織挫傷或挫裂傷,可引起外傷性蛛網膜下腔出血(頭痛、噁心、嘔吐、頸部抵抗、腰穿可有血性腦脊液),一般要嚴密觀察,及時發現顱內血腫。

  繼發性腦損傷常見的有腦水腫和顱內血腫。在腦損傷的基礎上形成血管源性腦水腫,可為區域性或全腦性;若挫傷較重,區域性出血較多,則可形成硬膜下血腫或腦內血腫。若顳部顱骨骨折損傷硬腦膜中動脈,可形成硬膜外血腫。以上病理改變均可繼發顱內壓增高,甚至形成腦疝,危及生命。

  腦水腫應保守治療(如脫水、給予激素及限制入量)。顱內血腫原則上是行開顱血腫清除術,而且應早期手術,一旦形成腦疝,預後危險。

  (一)、臨床應用分類

  該方法主要應用於臨床診斷,以顱腦損傷部位和損傷的病理形態改變為基礎。首先根據損傷部位分為顱傷和腦傷兩部分,二者又分為開放性和閉合性損傷。腦損傷依據硬腦膜是否完整,分為開放性顱腦損傷(open craniocerebral injury)和閉合性顱腦損傷(closed craniocerebral injury)。前者的診斷主要依據硬腦膜破裂,腦脊液外流,顱腔與外界交通。顱底骨折合併腦脊液漏者又稱之為內開放性腦損傷。閉合性腦損傷又可以分為原發性和繼發性兩類。

  (二)、根據病情輕重分類

  臨床應用分型只能對顱腦損傷患者進行受傷部位和病理型別做出診斷和分型,而無法對患者病情的輕重進行判斷。我國於1960年首次制定了"急性閉合性顱腦損傷的分型"標準,按昏迷時間、陽性體徵和生命體徵將病情分為輕、中、重3型,經兩次修訂後已較為完善,已成為國內公認的標準。

  1、輕型

  (1)傷後昏迷時間O~30分鐘;

  (2)有輕微頭痛、頭暈等自覺症狀;

  (3)神經系統和CSF檢查無明顯改變。主要包括單純性腦震盪,可伴有或無顱骨骨折。

  2、中型

  (1)傷後昏迷時間12小時以內;

  (2)有輕微的神經系統陽性體徵;

  (3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變。主要包括輕度腦挫裂傷,伴有或無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血,無腦受壓者。

  3、重型

  (1)傷後昏迷12小時以上,意識障礙逐漸加重或再次出現昏迷;

  (2)有明顯神經系統陽性體徵;

  (3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦幹損傷或顱內血腫。

  4、特重型

  (1)腦原發損傷重,傷後昏迷深,有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等;

  (2)已有晚期腦疝,包括雙側瞳孔散大,生命體徵嚴重紊亂或呼吸已近停止。

  高壓氧治療顱腦損傷

  高壓氧治療是指在超過一個標準大氣壓環境下吸入高濃度氧,以通過血液迴圈攜帶更多的氧到病損組織及器官,促進組織修復和功能恢復。高壓氧治療作為一種有效的治療手段,已廣泛應用於減壓病、急性一氧化碳中毒及遲發腦病、冠心病、突發性耳聾等。尤其是對顱腦損傷具有確切的療效,對提高顱腦損傷病人的生存率、降低傷殘率、改善生活質量等方面都具有顯著的功效。   高壓氧是臨床治療中獨特且最有效的供氧方式,能極大地提高血氧分壓,增加血氧含量,因此,對氧極其敏感的腦組織具有良好的保護作用。高壓氧有收縮血管的作用,增強血管阻力,既糾正腦缺氧,又減輕腦水腫,降低顱內壓,並能促進側支迴圈的建立,改善微迴圈,從而使腦組織的能量代謝得到改善,使因缺氧變性的損害得以逆轉,恢復功能。這樣的過程需要施以足夠的長療程高壓氧治療,這也正是高壓氧治療不僅對顱腦損傷急性期有治療價值,而且對顱腦損傷恢復期及後遺症期有很好治療作用的根據。

  高壓氧(HBO)的絕對禁忌證

  顱內活動性出血是高壓氧(HBO)的絕對禁忌證,對疑有顱內活動性缺血的病人,絕不能貿然進艙治療。對長期昏迷、持續性植物生存狀態的病人和嚴重後遺症的病人應採用多階段的長療程的高壓氧治療,可望促醒和逐漸康復以及改善預後。HBO治療時機:顱腦外傷病人在生命體徵穩定的前提下,排除顱內活動性出血,早期HBO治療是一個重要原則。最佳HBO治療時間為傷後3 d內。本組所有病例在高壓氧治療中未發生氧中毒等副反應。

  高壓氧治療顱腦損傷有較好的療效,它不僅對顱腦損傷昏迷有促醒作用,而且對恢復期的失語,偏癱等後遺症有促進康復的作用。如何在高壓氧治療期間給病人合理飲食指導,使病人既能保證在高壓氧治療時舒適,又能保證營養合理,促進病人的康復,現介紹如下

  1、不宜過飽,宜進食易消化食物

  高壓下唾液分泌減少,往往有口渴感。氣壓較高,腮腺分泌抑制愈明顯,胃液的反射性分泌也明顯受抑制,故不宜飽餐後立即進行高壓氧治療,最好在餐後0.5~1h進艙進行治療。高壓氧使胃腸道平滑肌張力增強,腸道內氣體被壓縮,體積縮小腸蠕動增強,氣體彌散,吸收增強,常會引起便意,進食過飽會引起艙內排便。我們在治療中就遇到這樣的病例:患者,男35歲,腦挫裂傷清醒後,遺留有偏癱,言語不清後遺症。進行高壓氧治療時,隨著病情好轉,病人食慾增加,第8次時由於吃得過飽,而出現在艙內排便現象,病人感到十分難為情,而且也影響了下一艙病人的治療。因此護理人員除了指導病人要在治療前一餐不要吃的過飽外,還要叫病人進艙前排空二便。

  2、不要給易產氣的食物

  治療當天禁食牛奶、豆類、韭菜、芹菜,夏天不要喝汽水、啤酒。因為產氣的食物在腸道內產氣,治療減壓時,氣體膨脹而易引起腹痛。這不僅引起病人的痛苦,而且易與減壓病相混淆。

  3、營養充足膳食合理多樣化

  蛋白質、脂肪是維持腦功能恢復的主要物質 。宜選用優質蛋白質,營養豐富製作細碎軟易消化的食物,包括:肉、雞蛋、魚、蘋果、花生、動物內臟、核桃等食物。除了高壓氧治療前一餐,其他2餐可進食牛奶。此類病人每日進食還應予以粗糧、細糧、雜糧等碳水化合物的食物。在正常情況下腦組織可用脂肪分解的中間產物酮體來作為能源。但腦功能受損後,酮體不能恢復其功能。因此每日膳食中必須有適量碳水化合物,以保證酮體來源。每日保證進食新鮮的蔬菜、水果。包括:根莖類、葉菜類。新鮮的綠色蔬菜、水果、菠菜、胡蘿蔔、桔子、香蕉等含維生素豐富的食物。無機鹽、微量元素,人體內含量雖少,但對人體健康及腦功能恢復有重要作用,芝麻、海帶、蝦皮、黑木耳、花生、乾果中含有豐富的無機鹽、微量元素,指導病人在飲食中增加這些食物。

  4、注意食品的味美

  應注意食品感官形狀、色香、味美以增加食慾,烹調方法要合理,避免營養素的損失。

  5、要注意食品衛生

  顱腦損傷病人身體抵抗力差容易出現腹瀉、痢疾等胃腸道疾病,特別是夏天更不要讓病人進食生冷不潔食物,防止食物中毒。

  多做宣傳,家庭配合 良好的進食習慣按時進餐,不暴飲暴食特別是恢復期病人,加上高壓氧使食慾增加,合理安排三餐,早餐佔25%左右,中餐佔50%,晚餐佔25%,建立良好的進食環境,如數人同時進餐,進餐播放輕音樂等,飯前後不做大運動量的康復鍛鍊,忌強迫進食等。

  (一)頭面部及全身體表傷痕檢查

  1.皮膚擦傷和挫傷應主要檢查皮膚擦傷和挫傷的部位、面積及深淺。一般有區域性腫脹、青紫及觸痛,表面有滲液或滲血。皮下淤血並有壓痛。雙眼險青紫腫脹或伴有眼球結合膜下出血,常表示有前顱窩底骨折或腦脊液漏發生,乓後乳突青紫伴皮下淤血、外卑道流血可能有中顱窩底骨折伴腦脊液耳漏。

  2.皮膚裂傷及缺損應注意檢查傷口是否整齊規則,傷口部位的形狀、長短、深度、血管損傷情況,判斷出血量多少,注意探察傷門內有無異物,如頭髮、沙礫、木屑、玻璃、金屬碎片等。注意患者往往有多處裂口,要一一檢查,切勿漏診。對於頭髮較長者,可結合觸診,一般頭皮裂口均能觸及。

  3.皮下血腫應注意其範圍、大小及張力,是否有波動感,是否侷限於某一塊顱骨等。

  (二)生命體徵的檢查

  生命體徵的檢查在急診室的檢查中是最重要的一環。主要包括體溫、血壓、脈搏和呼吸。如患者到達急診室時,發現脈搏微弱而快,面色及門脣蒼白,血壓下降等休克表現,則多為失血過多所致,應立即輸液並及時夯明出血原因。單純性顱腦損傷患者,較少出現低血壓現象,而患者多表現為血壓升高、脈搏和呼吸減慢,表示患者合併有顱內高壓。當患者出現重度昏迷、抽泣樣呼吸、血壓下降時,多表示患者巳處於瀕死狀態。

  (三)全身其他檢查

  主要包括頜面部、胸部、腹部、四肢骨、軀T骨等。患者呵有不同的臨床表現。如患者伴省肢體變形、骨摩擦感、骨折周圍血腫、脊柱骨折及胸腹部損傷的臨床表現等。顱腦損傷,特別是車禍外傷時常常伴有多發覆合傷。因此,臨床醫師不能僅僅強調本科範圍檢查,而忽視或漏診其他相關複合傷倩況。

  (一)外傷性頸內動脈海綿竇瘻,顱底骨折或異物直接損傷頸內動脈海綿竇段及其分支,動脈血由破口直接注入海綿竇內所致。典型症狀:①搏動性突眼;②顱內雜音,壓迫頸動脈雜音減弱或消失;③眼球運動障礙;④球結合膜水腫、充血。治療:目前採用可脫離性球囊導管栓塞瘻口,保持頸內動脈通暢的治療為最佳方法。也可採用肌片“放風箏”法,彈簧栓塞法等以達到栓塞瘻口,保持頸內動脈通暢的目的。

  (二)外傷性動脈性鼻出血:顱底骨折傷及頸內動脈、蝶顎動脈或篩動脈可引起難以制止的動脈性鼻出血。(1)頸內動脈海綿竇段破裂引起的鼻出血表現為頭部傷,一眼或雙眼失明和嚴重鼻衄。緊急處理:鼻腔填塞止血,對有休克者給予輸血,輸液補充血容量。嚴重者需行手術治療:可用頸動脈結紮術或頸內動脈假性動脈瘤孤立術或蝶竇填塞術。(2)蝶顎動脈或篩動脈損傷引起的鼻出血。亦可行蝶顎動脈或頸動脈結紮術。術前均需根據臨床表現和頸動脈造影明確病變部位才能正確有效的處理。

  (三)腦膨出:一般可分早期腦膨出和晚期腦膨出。①早期腦膨出(一週內),多系廣泛腦挫裂傷,急性腦水腫,顱內血腫或早期併發顱內感染等因素引起。經對症治療,解除顱內壓增高後,膨出的腦組織可回覆顱腔內,腦功能不致明顯損害,可稱為良性腦膨出;②晚期腦膨出(一週以上)。多因初期清創不徹底,顱內骨片異物存留,引起腦部感染,腦膿腫,或亞急性,慢性血腫等,使顱內壓增高所致。膨出的腦組織如發生嵌頓、感染、壞死,亦可影響鄰近的未膨出的腦組織發生血液迴圈障礙,形成惡性腦膨出或頑固性腦膨出。處理時應將腦膨出部以綿圈圍好,妥加保護並用脫水及抗菌素治療,因血腫或膿腫所致應予清除。

  (四)腦膿腫:是腦穿透傷常見併發症和後期死亡原因之一。清創不徹底者,膿腫的發生率約為10~15%,所以早期徹底清創是預防膿腫發生的關鍵措施。處理:應及時手術治療,早期膿腫應將傷道擴大引流,清除異物。重要功能區的膿腫先行穿刺抽膿。晚期膿腫可連同異物及竇道一併切除。

  (五)外傷性癲癇:多見於顱腦穿透傷後,任何時期均可發生,但以傷後3~6月發病率最高。早期發作與腦挫傷,腦水腫,血腫及凹陷骨折有關。晚期發作多因腦膿腫,腦疤痕和腦萎縮等引起。臨床以侷限性發作為主,亦可呈大發作。一般以內科治療為主,可選用苯巴比妥、苯妥英鈉、米蘇林、樸癲酮等。亦可針對病因進行相應的手術治療。

  (六)顱骨骨髓炎  常由顱骨開放骨折,清創不及時或不徹底所致。早期區域性紅腫熱痛並有膿性分泌物。晚期形成慢性竇道,硬膜外炎性肉芽組織或膿腫,X線片示有死骨或骨缺損邊緣有破壞。處理:急性期應用抗菌素使感染得到控制和限局。晚期應切除竇道,摘除死骨,清除硬膜外肉芽組織和膿液。

  (七)顱骨缺損:開放性顱腦傷清創術或閉合性顱腦損傷去骨辦減壓術後,可遺留顱骨缺損。直徑3cm以上,臨床有頭暈、頭痛,有時還引起噁心、嘔吐與癲癇。且患者有怕碰傷等不安全感。位於額部影響面容等均須修補。一般傷口癒合後3個月即可修補,感染過的傷口須延至傷後半年以上。凡近期有感染,清創不徹底,或顱內壓仍高而有腦膨出者均暫不宜修補。

  (八)顱腦傷後綜合徵:顱腦傷後,不少病人可留有某些神經方面或精神方面障礙的表現,統稱為顱腦損傷綜合徵。又稱之為腦外傷後遺症、腦震盪後遺症、腦外傷神經官能症,病名不一,說明對此症尚缺乏統一認識和診斷標準。其發病機理可能系在腦的輕度器質性損傷和病理改變(腦點片狀出血,腦水腫,腦小軟化灶和輕度腦萎縮)的基礎上,附加病人思想和精神因素所致。病人主訴經常有頭昏,頭痛,噁心,厭食,疲勞,易激動,耳鳴,多汗,心悸,記憶力減退,精神萎糜,失眠,性功能減退,月經失調等。症狀時輕時重,與精神情緒狀態有一定關係,病人主訴常多於神經系統陽性體徵。有時雖查出一些輕微徵象,也難以定位。其中一些傷員可能腦電圖輕度或中度異常,CT腦掃描可有輕度腦萎縮等。處理:預防和治療同等重要。傷後急性期傷員安靜臥床休息,勿過多思考問題,暫停閱讀長篇讀物等。急性期過後,可讓傷員早期活動。對存在的臨床症狀給予適當的鎮靜和鎮痛劑,關心體貼傷員痛苦,以解除傷員思想上對所謂“後遺症”為不能治癒的緊張和憂慮,適當的進行一些體療,氣功,太極拳等,配合中醫活血化瘀藥物的治療,症狀有了進步就鼓勵傷員逐漸轉入正常的生活、學習和工作。

       1、高危群體應注意保健,按醫囑服藥,減輕誘發因素!
  2、患者家屬應加強護理,避免患者情緒起伏和超常運動!
  3、 對有嚴重休克或呼吸困難疑有梗阻者應就地就近搶救,待病情有所穩定後再轉送,切忌倉促搬動及遠道轉送。
  4、
轉送過程中,為防止昏迷病人因誤吸入嘔吐物、血液、腦脊液引起窒息,應將頭轉向一側,對確認無頸椎骨折者可托起頸部,另一隻手壓前額使之儘量後仰。必要時先行氣管插管後再轉送。並注意途中隨時清除口腔和呼吸道的分泌物。
  5、 對於煩躁不安者,可予以適當的四肢約束,在引起煩躁的原因未解除前,慎用鎮靜劑。
  4. 四肢和脊柱有骨折的病人應用硬板擔架運送,在轉送前應做適當固定,以免在搬運過程中加重損傷。
  6、 陪送的醫護人員在轉送過程中應密切注意病人的呼吸、脈搏及意識的變化,情況緊急時隨時停車搶救處理。
  7、到達目的醫院後,陪送的醫護人員應向接受單位的醫護人員分別詳細地將所瞭解的受傷時間、原因、初步的體檢及診斷、現場和途中的病情變化以及處理情況

1宜吃營養腦細胞的食物; 2宜吃增強免疫力的食物; 3宜吃降低顱內壓的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
核桃 核桃具有營養腦細胞,改善記憶等功效,對患者身體的恢復是有幫助的。 每天100-200克為宜。
牛奶 牛奶富含有大量的優質蛋白質營養物質,具有增強人體免疫力,提高抗病能力的作用,有利於患者的恢復。 每天300-500毫升為宜。
海帶 海帶是富含有大量甘露醇的食物,具有降低顱內壓的作用,可以降低顱腦損傷引起的顱內壓增高引起的頭痛頭暈等症狀。 每天100-300克為宜。

1忌吃興奮交感神經的食物;如濃茶、咖啡; 2忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、花椒; 3忌吃不容易消化的食物;如年糕、粽子、糯米飯。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
咖啡 咖啡含有大量的咖啡鹼,具有興奮交感神經的作用,導致患者不宜入睡,容易導致失眠,不利於患者的恢復。 宜吃安神助眠的食物。
辣椒 辣椒的刺激性是比較大的,容易刺激導致患者腸道粘膜充血,水腫,影響對營養物質的吸收,不利於患者的恢復。 宜吃清淡的食物。
糯米飯 糯米飯是屬於難消化的食物,容易導致腸道蠕動減慢,腹部脹滿,影響對營養物質的吸收,不利於患者的恢復。 宜吃容易消化道 的食物。