本文主題:二尖瓣關閉不全專題 -- 二尖瓣關閉不全的原因 二尖瓣關閉不全的治療方案

二尖瓣關閉不全

  正常的二尖瓣關閉功能取決於瓣葉、瓣環、腱索、乳頭肌、左心室這5個部分的完整結構和正常功能。這5個部分中的任一部分發生結構和功能的異常均可引起二尖瓣關閉不全。輕度反流,患者僅有輕微勞力性呼吸困難。重度反流(如乳頭肌斷裂),很快出現急性左心衰竭,甚至心源性休克。

  1.慢性發病

  (1)風溼熱造成的瓣葉損害所引起者最多見 佔全部二尖瓣關閉不全患者的1/3,且多見於男性。約有50%患者合併二尖瓣狹窄。

  (2)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病) 心肌梗死後以及慢性心肌缺血累及乳頭肌及其鄰近室壁心肌,引起乳頭肌纖維化伴功能障礙。

  (3)先天性畸形 二尖瓣裂缺,最常見於心內膜墊缺損或糾正型心臟轉位;心內膜彈力纖維增生症;降落傘型二尖瓣畸形。

  (4)二尖瓣環鈣化 為特發性退行性病變,多見於老年女性患者。此外,高血壓病、馬方綜合徵、慢性腎功能衰竭和繼發性甲狀腺功能亢進的患者,亦易發生二尖瓣環鈣化。

  (5)左心室擴大 任何病因引起的明顯左心室擴大,均可使二尖瓣環擴張,和乳頭肌側移,影響瓣葉的閉合,從而導致二尖瓣關閉不全。

  (6)二尖瓣脫垂綜合徵。

  (7)其他少見病因 結締組織病如系統性紅斑狼瘡,類風溼性關節炎等;肥厚梗阻型心肌病;強直硬化性脊椎炎。

  2.急性二尖瓣關閉不全

  多因腱索斷裂,瓣膜毀損或破裂,乳頭肌壞死或斷裂以及人工瓣膜替換術後開裂而引起,可見於感染性心內膜炎、急性心肌梗死、穿通性或閉合性胸外傷及自發性腱索斷裂。

  正常的二尖瓣關閉功能取決於瓣葉、瓣環、腱索、乳頭肌、左心室這5個部分的完整結構和正常功能。這5個部分中的任一部分發生結構和功能的異常均可引起二尖瓣關閉不全。輕度反流,患者僅有輕微勞力性呼吸困難。重度反流(如乳頭肌斷裂),很快出現急性左心衰竭,甚至心源性休克。

  二尖瓣關閉不全必須注意以下鑑別診斷,首先應鑑別是功能性抑或器質性二尖瓣關閉不全。

  1、功能性二尖瓣關閉不全:高血壓,冠心病(乳頭肌功能不全),原發性心肌病,主動脈瓣關閉不全或大量左至右分流(>肺迴圈血流50%)的先天性心臟病(室間隔缺損,動脈導管未閉)等疾患,引起左心室或二尖瓣環擴張而產生相對性二尖瓣關閉不全時,均可在心尖區聽到較為響亮(>2級/Ⅵ)而粗糙的收縮期雜音,其雜音在心功能不全時較響亮,而在心功能改善和左心室縮小後雜音即減輕,相反,器質性二尖瓣關閉不全患者收縮期雜音在心功能不全時減輕,在心功能改善後卻明顯增強,上述各種功能性二尖瓣關閉不全患者各具有其相應臨床特徵,可資鑑別。

  2、器質性二尖瓣關閉不全:臨床上診斷風溼性二尖瓣關閉不全時,首先應對非風溼性二尖瓣關閉不全加以鑑別。

  3、應鑑別是急性抑或慢性二尖瓣關閉不全。

  4、應進一步判斷二尖瓣反流程度(半定量) :二尖瓣反流量多少,對左心室功能影響及治療措施是不同的,脈衝多普勒超聲心動圖對二尖瓣反流量的粗估法:取樣容積在二尖瓣口至左心房1/3之間探及反流頻譜者為輕度反流;在瓣口至左房1/2的心腔內有反流頻譜為中度反流;若左心房內均能顯示湍流為重度反流,彩色多普勒可根據二尖瓣反流範圍,方向,時間及起始部寬度等,可估計返量程度,近年來推薦以反流分值來評定,反流分值=二尖瓣反流量/左心室心排出量,當反流分值<35%時,除非其原發病有進展,一般對左心功能無明顯影響,應注意其隨訪觀察,反流分值>50%時,可使左心功能明顯受損,應考慮手術治療,35%~50%時可影響左心功能,需用藥物治療以減輕其二尖瓣反流,左心室造影時二尖瓣反流量測定,與彩色多普勒大體相符,如左心室造影的1/4度,相當於反流分值<20%,2/4度為反流分值的20%~40%,3/4度為反流分值的40%~60%,4/4度為反流分值的>60%。

  5、風溼性二尖瓣關閉不全診斷中尚應注意下述兩點:

  (1)風溼性二尖瓣狹窄並二尖瓣關閉不全時:如何判斷是以狹窄抑或關閉不全為主。

  (2)風溼性二尖瓣狹窄並二尖瓣關閉不全時:於心尖區聽到的收縮期雜音,應與風溼性二尖瓣狹窄並肺動脈高壓所致右心室肥厚,擴張,引起的三尖瓣關閉不全和心臟順鐘向轉位,使胸骨下端三尖瓣區的吹風樣收縮期雜音轉位到二尖瓣區聽到。

  1.藥物治療

  (1)急性 治療目標為減少反流量、恢復前向血流、減輕肺淤血。硝普鈉可同時擴張小動脈、小靜脈,降低前、後負荷,應首選。低心排時,可聯用正性肌力藥(如多巴酚丁胺)或使用主動脈球囊反搏(IABP)。當病因為感染性心內膜炎、缺血性心臟病時,同時給予病因治療。

  (2)慢性 根據臨床症狀酌情給予利尿、擴血管、強心治療。房顫者抗凝治療同二尖瓣狹窄。

  2.手術治療

  臨床症狀,左心室大小及左心功能是考慮是否手術的決定因素。手術指徵的一般原則:

  (1)無症狀的中度MR病人 符合以下任何一種情況即應手術:①心功能減退,EF50mm,LVEDD>70mm。③活動受限,活動後肺嵌壓出現異常升高。④肺動脈高壓(靜息肺動脈壓>50mmHg;運動後>60mmHg)。⑤房顫。

  (2)有症狀 不論心功能正常與否均應手術。如EF<0.3,視病人具體情況處理。

  1.影像學檢查

  (1)X線檢查 急性者心影正常或左房輕度增大不明顯。慢性者可見左房、左室擴大,肺淤血,間質肺水腫徵。可見二尖瓣環和瓣膜鈣化。

  (2)超聲心動圖 脈衝多普勒和彩色多普勒顯像可確診並評估二尖瓣反流程度。M型和二維超聲心動圖可觀測房室大小、瓣葉形態及運動,明確病因。

  2.其他檢查

  (1)心電圖 急性者心電圖正常,竇性心動過速常見。慢性重度者可出現左房增大、左室肥厚或非特異性ST改變;房顫常見。

  (2)心導管 用於臨床表現與非侵入性檢查結果不相符;或術前需要精確評估反流程度;或需要排除冠心病時。

  1、感染性心內膜炎:輕,中度二尖瓣關閉不全最危險的併發症是感染性心內膜炎,可使心功能急劇惡化,較單純性二尖瓣狹窄為多見。

  2、心房顫動和動脈栓塞:主要見於晚期二尖瓣關閉不全,常合併有二尖瓣狹窄。

  3、呼吸道感染:長期肺淤血易導致肺部感染,可進一步加重或誘發心力衰竭。

  4、心力衰竭:是常見併發症和致死主要原因。

  5、栓塞:由於附壁血栓脫落而致,腦栓塞最為多見。

  1、避免過度的體力勞動及劇烈運動。

  2、限制鈉鹽攝入。

  3、保護心功能。

  4、飲食上注意增加營養提高抵抗能力。

1、宜吃足夠熱量與營養飲食; 2、宜飲食清淡,低鹽,以含高蛋白、高維生素及纖維素食物為主; 3、宜多吃新鮮蔬菜和瓜果; 4、宜補充蛋白質和維生素。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
水果 含有大量的抗氧化劑,這種物質能夠防治心臟的動脈硬化以及減少(壞)膽固醇LDL在血液中的含量,從而降低了心臟發病的危險性。 可以榨汁飲用,每天150-300毫升。兩餐中間食用
香蕉 香蕉中含有大量的鉀鎂離子,其中鉀離子具有調節體內水和電解質平衡,利用蛋白質修復被破壞的組織,制約神經肌肉的興奮衝動以及保護血管、降低血壓和中風發生率等作用,鎂離子對心血管系統具有保護作用,有助於降壓及減少患心臟病的危險,並能防治各種心率失常。 每天100-200克。兩餐中間食用
燕麥 含有大量的纖維素,並且含的糖分很低,從而能夠持續地給機體補充能量。除此之外,它還能夠軟化血管。 可以煮粥食用。

1、忌進食大量稀飯和湯類; 2、忌高鹽食物和油煎、黴變、醃製食物; 3、忌動物脂肪和膽固醇含量高的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
油 條 尼古丁對神經系統有刺激作用,會使人血壓上升,心跳加快。菸草可導致噁心、眩暈、頭痛。 儘量減少食鹽攝入
鹽制蔬菜 控制食鹽量食鹽的主要成分為氯和鈉.如鈉鹽攝入過多,在某些內分泌素的作用下,能引起小動脈痙攣,使血壓 升高.同時,鈉鹽還有吸收水分的作用,如果食入鈉鹽過量,體內水分儲留,就會增加心臟負擔。 鹹菜,榨菜,醬豆腐等過鹹的食品以少吃,不吃為佳。