本文主題:膽石專題 -- 膽石的原因 膽石的治療方案

膽石

  膽石(gallstone)為膽道內形成的結石。膽汁中的溶解成分由於某種原因變為非溶解性,形成結晶或沉澱析出而成結石。根據其主要成分可分為膽固醇石、膽色素石和以其他成分為主的少見型結石三大類。膽石的形成原因有代謝異常、膽汁淤滯、膽道炎等。膽固醇和膽色素本不溶於水,因膽酸、卵磷脂的作用而形成微膠粒狀(micelle)的溶解狀態。上述發病因素使膽汁組成改變,如膽酸減少,則膠粒狀態發生變化,溶解的成分析出而形成膽石。膽石亦可見於其他動物,中藥牛黃即為牛膽石。

  膽石形成原因迄今仍未完全明確,可能為一綜合因素。膽石的成分有膽固醇、膽色素、鈣鹽、黏蛋白及其他有機物與無機物等,根據結石成分的不同,通常將膽石分為膽固醇性結石、膽色素性結石和混合性結石(膽固醇、膽色素、鈣及其他有機物、無機物混合而成)3類。多年來的研究已證明,膽石是在多種因素影響下,經過一系列病理生理過程而形成的,這些因素包括膽汁成分的改變、過飽和膽汁或膽固醇呈過飽和狀態、膽汁囊泡及膽固醇單水晶體的沉澱、促成核因子與抗成核因子的失調、膽囊功能異常、氧自由基的參與及膽道細菌、寄生蟲感染等。

  1.膽囊結石成因

  (1)代謝因素:正常膽囊膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存於一穩定的膠態離子團中。一般膽固醇與膽鹽之比為1∶20~1∶30之間,如某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少,或膽固醇量增加,當其比例低於1∶13以下時,膽固醇便沉澱析出,經聚合就形成較大結石。如妊娠後期、老年人,血內膽固醇含量明顯增高,故多次妊娠者與老年人易患此病;又如肝功能受損者,膽酸分泌減少也易形成結石。先天性溶血病人,因長期大量紅細胞破壞,可產生膽色素性結石。

  (2)膽系感染:大量文獻記載,從膽石核心中已培養出傷寒桿菌、鏈球菌、魏氏芽孢桿菌、放線菌等,足見細菌感染在結石形成上有著重要作用。細菌感染除引起膽囊炎外,其菌落、脫落上皮細胞等可成為結石的核心,膽囊內炎性滲出物的蛋白成分,可成為結石的支架。

  (3)其他:如膽汁的淤滯、膽汁pH過低、維生素A缺乏等,也都是結石形成的原因之一。

  2.膽管結石成因

  (1)繼發於膽囊結石系某些原因膽囊結石下移至膽總管,稱為繼發性膽管結石,多發生在結石性膽囊炎病程長、膽囊管擴張、結石較小的病例中,其發生率為14%。

  (2)原發性膽管結石可能與膽道感染、膽管狹窄、膽道寄生蟲感染(尤其蛔蟲感染)有關。當膽道感染時,大腸埃希桿菌產生β-葡萄糖醛酸苷酶,活性很高,可將膽汁中的結合膽紅素水解成遊離膽紅素,後者再與膽汁中鈣離子結合成為不溶於水的膽紅素鈣,沉澱後即成為膽色素鈣結石。膽道蛔蟲病所引起的繼發膽道感染,更易發生此種結石,這是由於蛔蟲殘體、角皮、蟲卵及其隨之帶入的細菌、炎性產物可成為結石的核心。膽管狹窄勢必影響膽流通暢,造成膽汁滯留,膽色素及膽固醇更易沉澱形成結石。當合並慢性炎症時,則結石形成過程更為迅速。總之,膽道的感染、梗阻在結石的形成中,互為因果,相互促進。


  膽石(gallstone)為膽道內形成的結石。膽汁中的溶解成分由於某種原因變為非溶解性,形成結晶或沉澱析出而成結石。根據其主要成分可分為膽固醇石、膽色素石和以其他成分為主的少見型結石三大類。膽石的形成原因有代謝異常、膽汁淤滯、膽道炎等。膽固醇和膽色素本不溶於水,因膽酸、卵磷脂的作用而形成微膠粒狀(micelle)的溶解狀態。上述發病因素使膽汁組成改變,如膽酸減少,則膠粒狀態發生變化,溶解的成分析出而形成膽石。膽石亦可見於其他動物,中藥牛黃即為牛膽石。

  1.與膽絞痛相鑑別的疾病

  (1)膽道蛔蟲症:單純的膽道蛔蟲症多見於青少年,常表現為突然發作的劍突下絞痛或呈鑽頂樣痛,少數患者採取膝胸臥位時疼痛可有所減輕,疼痛常陣發性發作,緩解期與常人一樣可毫無症狀。多數患者伴有嘔吐,甚至有嘔吐出膽汁者,也有嘔吐出蛔蟲者。疼痛發作期症狀雖很重,但腹部常缺乏體徵,這是膽道蛔蟲症的特點。如行B超檢查,有時在膽管內可發現蟲體影像。一般而言,根據疼痛特點及B超檢查,本病的確診率可達90%以上。

  (2)急性胰腺炎:疼痛常在暴飲暴食後誘發,疼痛多呈持續性上腹部劇痛,有時呈刀割樣痛,常向左腰部放射,呈束帶狀牽引痛。患者血、尿澱粉酶常明顯升高;B型超聲波檢查可見胰腺呈瀰漫性或侷限性腫大;CT或MRI檢查也可發現胰腺腫大等對診斷均有重要價值。如患者出現休克、腹腔穿刺抽出血性腹水,其中澱粉酶含量顯著升高時,則可診斷為急性出血壞死性胰腺炎。必須指出,有時膽總管結石可誘發急性胰腺炎(稱膽源性胰腺炎),此時兩者的症狀可發生混淆,故應加以警惕。

  (3)消化性潰瘍穿孔:上腹部劇痛並迅速遍及全腹,體檢發現腹肌板樣強直,全腹有壓痛與反跳痛,肝濁音界縮小或消失。X線透視或平片可發現膈下游離氣體。結合既往有潰瘍病史等診斷不難確定。

  (4)心絞痛或急性心肌梗死:少數心絞痛或急性心肌梗死患者可表現為上腹劍突下劇痛,且疼痛可向左上腹和右上腹放射,嚴重時常有煩躁不安、出冷汗,有恐懼感或瀕死感。心電圖檢查可發現深而寬的Q波、ST段抬高及T波倒置等改變。血清肌酸磷酸激酶(CPK)、穀草轉氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)及肌鈣蛋白、肌紅蛋白升高等對診斷極有幫助。

  (5)其他疾病:膽石症還需與急性腸梗阻、急性腸扭轉、腸穿孔、急性闌尾炎併發穿孔、腸繫膜血管栓塞或血栓形成、女性宮外孕及卵巢囊腫蒂扭轉等疼痛性疾病相鑑別。

  2.與黃疸相鑑別的疾病

  (1)急性病毒性肝炎:多有食慾減退、乏力及低熱等前驅症狀。黃疸出現快,逐漸加深,1~2周達到高峰,多伴有肝臟腫大和壓痛。B超檢查可排除梗阻性黃疸的聲像圖表現,僅見肝臟稍增大,肝實質回聲增強、密集等一般徵象。血清酶學檢查常有ALT、AST顯著升高。多數患者可檢查出肝炎的病毒標誌物。

  (2)胰頭癌:胰頭癌以男性多見,發病年齡一般較大。黃疸常呈進行性加深,上腹部疼痛多與體位有關,平臥位時疼痛加重,而身體前傾時疼痛可減輕或緩解。十二指腸低張造影可發現十二指腸曲擴大、移位及胃腸受壓等徵象。B超、胰膽管造影(ERCP)及CT或MRI等檢查均可發現胰頭部的腫塊影。

  (3)乏特壺腹癌:黃疸常為首發症狀,多呈進行性加深。胃腸鋇餐低張造影、胃鏡或十二指腸鏡檢查、B超、CT或MRI等檢查均可發現壺腹部的腫塊,對診斷極有幫助。內鏡下結合活組織檢查可作出病理診斷。

  (4)其他疾病:膽石症還需與膽總管癌、原發性肝癌轉移至肝門部淋巴結(腫大的淋巴結可壓迫膽總管而致黃疸)等黃疸性疾病相鑑別。


  膽石西醫治療方法

  一、藥物治療

  1、溶石藥物治療 常用溶石藥物有:

  1.鵝去氧膽酸 (CDCA) 對非肥胖患者12~15mg/(kg?d),如肥胖患者,因膽道內膽固醇含量增加,則為18~20mg/(kg?d),如有腹瀉等副作用,則劑量為每天 500mg,另可有血清轉氨酶升高,故目前已很少應用,如應用則須每日隨訪轉氨酶,至少三個月。

  2.熊去氧膽酸(UDCA) 劑量為8~10mg/(kg?d),如病人顯著肥胖則劑量需加大。大約20%~30%X線顯影結石可完全溶解,比鵝去氧膽酸溶解作用更快,無副作用。

  3.聯合治療 CDCA6~8mg/(kg?d),UDCA5mg/(kg?d)。口服膽酸治療結石的成功率大約為40%。對陽性結石,膽囊造影不顯影,合併腸炎、肝病或糖尿病的患者不宜應用。 下列情況不宜作溶石治療:

  ①膽色素或鈣鹽性結石;

  ②結石>1.5cm;

  ③多發性結石;

  ④口服膽囊造影不顯影;

  ⑤妊娠婦女;

  ⑥同時伴肝病;

  ⑦症狀嚴重;

  ⑧治療9個月後無反應;

  ⑨病人依從性差。

  2、增進膽汁排泌 硫酸鎂有鬆弛奧狄括約肌的作用,使滯留的膽汁易於排出,可於餐後口服50%硫酸鎂溶液10~15ml,每日3次。膽鹽能刺激肝臟分泌大量稀薄的肝膽汁,有利於沖洗膽道。去氫膽酸的劑量為0.25g,膽酸鈉為0.2g,每日3次,餐後服用。後2種藥物在膽道梗阻時不宜採用,以免增加膽道壓力。增進膽汁分泌的療法用於症狀緩解期並持續數週,可減少症狀的復發。

  3、消除膽絞痛 輕度絞痛可予靜臥,灌腸排氣等處理。嚴重病例除予禁食、胃腸減壓(有腹脹時)、靜脈補液等一般治療外,也可用解痙劑如硝酸甘油脂0.6mg,每3~4小時含於舌下,或阿托品0.5mg,每3~4小時肌肉注射,並用非那根25mg肌肉注射可加強鎮痛作用。鎮痛藥如度冷丁50~100mg或美散痛5~10mg 肌肉注射,效果甚好。上述鎮痛藥與解痙劑合用,可以加強止痛療效。嗎啡雖為鎮痛良藥,但可促使奧狄括約肌痙攣,因而有增高膽管內壓力的作用,應與解痙劑合用。晚近研究認為膽絞痛與區域性前列腺素釋放有關,故靜脈予消炎痛有良好止痛效果。

  二、手術治療

  近年由於抗生素的廣泛應用,採取早期診斷與及時手術的方針,手術前後適當的處理,以及手術與麻醉技術的改進,手術死亡率已顯著降低。但在年邁、心肌梗塞、心力衰竭、肝腎功能不良等病例,手術死亡率仍較高,應慎重考慮。 主要的手術適應證包括:①膽管結石伴嚴重梗阻、感染、中毒性休克或有肝臟併發症者;②長期反覆發作的梗阻和感染,經非手術治療無效者;③X線造影發現膽道有機械性梗阻(狹窄或結石嵌頓)者;④伴有下列嚴重膽囊病變者:較大膽囊結石、症狀發作頻繁、膽囊管結石嵌頓造成積水積膿、急性化膿性及壞疽性膽囊炎、或穿孔伴有瀰漫性腹膜炎等。膽囊結石一經確診,應儘早作膽囊切除術。急性阻塞性化膿性膽管炎大都伴有中毒性休克,病情凶險,如不及時搶救,常可於1~2天內危及生命。鑑於阻塞因素在本病的發病過程中佔首要地位,近來採用急診手術,切開膽總管,進行有效的引流和徹底清除阻塞因素,療效迅速,患者數小時內即脫離休克狀態,數天內基本上康復。侷限性肝內膽管結石伴有肝內膽管狹窄者,可考慮作肝臟部分切除術。對無併發症的膽石症病人。可用腹腔鏡下膽囊切除術。

  三、其它特殊療法

  1、飲食控制 脂肪類食物可促進縮膽囊素(cholecystokinin)的釋放而增強膽囊的收縮,如奧狄括約肌不能及時弛緩使膽汁流出,每可致不適感覺。在急性發作期,應禁食脂肪類食物,採用高碳水化合物流質飲食。富含膽固醇的食物如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等,不論在膽石病的發作或靜止期,均少食為宜。無膽總管梗阻或在膽石靜止期,植物油脂有利膽作用,可不必限制。

  2、體外衝擊波碎石 利用液電、壓電或磁電產生衝擊波碎石(extracerporeal shock wave lithotripsy,ESWL)。一般用於膽囊內結石小於20mm,數目不超過2~3個,且膽囊功能良好者。膽石經擊碎後可自行排出。同時配合口服熊去氧膽酸,效果更好。 一般在碎石術前幾周開始服用膽酸,並在碎石片完全消失後持續服用3個月。

  3、其他對症治療 控制黃疸所致的瘙癢可用爐甘石洗劑洗擦,或舌下注射去氫麥角胺1mg。近來應用能與膽酸結合的陽離子交換樹脂膽酪胺(又名消膽胺,cholestyramine),以減少膽鹽在胃腸道的再吸收,而降低膽鹽的血濃度,對梗阻性黃疸引起的皮膚瘙癢症,有肯定的療效。但如梗阻是完全性的,因無膽鹽進入腸內,膽酪胺就無治療效果。初用劑量為6.6~10g/d,維持量3g/d。長期服用可使腸內結合膽鹽減少,引起脂肪吸收不良,用藥時需注意補充維生素A、D、K等脂溶性維生素及鈣鹽。晚近報道利福平口服也有止癢效果,但經驗尚不多。


  實驗室檢查

  1.膽紅素代謝 當膽石引起膽管梗阻時,血清總膽紅素增高,其中主要是結合膽紅素增高,即1min膽紅素與總膽紅素之比常大於40%;如膽管完全梗阻,其比值可大於60%。尿中膽紅素含量顯著增加,而尿膽原則減少或缺如,糞膽原亦減少或消失。

  2.血清酶學檢查 梗阻性黃疸時,鹼性磷酸酶(ALP)明顯增高,常高於正常值的3倍;γ-谷氨醯轉肽酶(γ-GT)亦顯著性升高;血清轉氨酶(ALT、AST)呈輕到中度升高;乳酸脫氫酶(LDH)一般稍增高。

  3.凝血酶原時間測定 膽管梗阻時,凝血酶原時間延長,應用維生素K後凝血酶原時間可恢復正常。但如膽管長期梗阻而引起肝功能嚴重損害時,即使注射維生素K,凝血酶原時間也不會恢復正常,提示肝細胞製造凝血酶原有障礙。

  4.血清鐵與銅含量測定 正常人血清鐵與血清銅的比值為0.8~1.0,當膽道發生梗阻時,血清銅含量增加,使鐵銅比值小於0.5。

  5.十二指腸引流液檢查 目前已較少採用,主要是引流液的採集較麻煩,且不能為多數患者所接受。目前採集十二指腸液有兩種方法,即十二指腸插管法與逆行膽管造影時進行。一般需在應用八肽縮膽囊素刺激膽囊收縮後,再收集富含膽汁的十二指腸液,然後將此液體置於顯微鏡下觀察,如發現膽固醇結晶和(或)膽色素鈣鹽顆粒則對膽石症的診斷有重要幫助。

  影像學檢查

  1.X線腹部平片、口服膽囊造影及靜脈膽道造影 傳統的X線平片、口服膽囊造影和靜脈膽道造影檢查方法近年來已較少採用。

  (1)含鈣的混合性結石在X線平片上可能顯影,而單純膽固醇性結石和膽色素性結石在X線平片上不能顯影;膽囊結石中10%~20%為含鈣陽性結石可在腹部平片上顯示,80%~90%為陰性結石,平片上不能見到,需造影才能顯示。

  (2)口服膽囊造影的膽囊顯影率很高,可達80%以上,故可發現膽囊內,甚至肝外膽管內有無結石存在。但由於顯影受到較多因素的影響,故診斷膽囊結石的準確率僅為50%~60%。

  (3)靜脈膽道造影可瞭解肝膽管、膽總管有無結石及梗阻存在,各級膽管有無擴張等。由於靜脈膽道造影受較多因素的影響,故其診斷的準確率並非很高,僅達50%左右。

  2.經內鏡逆行膽管造影(ERCP) 內鏡下逆行膽管造影是用纖維十二指腸鏡經十二指腸乳頭插管,注入造影劑,顯示膽道系統及胰管的方法,對膽石症的診斷有極高的價值。造影后可清晰顯示整個膽管系統及膽囊,因此可發現膽管及膽囊有無結石、膽管有無擴張或狹窄等改變。ERCP診斷膽總管結石的陽性率可達95%左右。若膽管存在狹窄、梗阻因素,則僅能顯示梗阻以下膽管的影像,而梗阻以上的膽管內有無結石常不能顯示,此時應再結合PTC等其他檢查方法以進一步明確診斷。

  3.經皮肝穿刺膽道造影(PTC) 經皮肝穿刺膽道造影適於原因不明的梗阻性黃疸,擬診膽道結石、狹窄及與其他膽管疾病鑑別。在X線電視或B超引導下,經皮穿刺膽管的成功率可達 80%~100%。PTC能清楚顯示肝內外整個膽道系統,可提供膽道內正確的解剖關係、病變部位、範圍和性質,對本病的診斷及鑑別診斷有較大幫助。PTC 診斷膽總管結石的陽性率達90%左右。由於PTC屬損傷性檢查,因此有一定的併發症,如出血、膽漏、感染或發生膽管炎等。

  4.CT或 MRI檢查 經B型超聲波檢查未能發現病變時,可進一步作CT或MRI檢查。CT對含鈣的結石敏感性很高,常可顯示直徑為2mm的小結石,CT診斷膽石的準確率可達 80%~90%。平掃即可顯示肝內膽管、總肝管、膽總管及膽囊內的含鈣量高的結石;經口服或靜脈注射造影劑後,CT可顯示膽色素性結石和混合性結石,亦能顯示膽囊內的泥沙樣結石。CT對單純膽固醇性結石有時易發生漏診。近年來MRI診斷技術已逐漸應用於臨床,其對膽石的診斷正確率也很高。由於CT或MRI 檢查的費用較昂貴,所以一般不作為首選的檢查方法。

  5.術中膽道造影 對術前膽道疾病未明確診斷者,本法是一極好的補充,方法簡單易行且安全。術中經膽囊管插管或直接穿刺膽總管,注入濃度15%~20%的造影劑30ml左右,即可獲得較清楚的膽系影像。結合探查所見,便能全面瞭解肝膽情況,有利於診斷治療,可降低膽道殘餘結石率。有條件的基層單位應開展此項檢查。

  6.B型超聲波檢查 超聲檢查具有檢查方便、無創傷性、可反覆多次、診斷準確率高等優點,已成為診斷膽石症的首選檢查方法。無論是膽囊結石、肝外膽管結石還是肝內膽管結石,在B超聲像圖上,結石表現為回聲增強的光團或光斑,其後方常伴有聲影。膽囊結石典型表現如下:

  (1)膽囊內一個或多個強回聲光團。

  (2)回聲光團可隨患者體位的改變而移動。

  (3)在強回聲光團的後方有清晰的聲影。

  位於膽總管下端的結石如受胃腸道氣體的干擾時,常難於顯示,因此,B超對膽總管下端結石的診斷正確率較低,同時還可出現假陽性或假陰性。由於膽囊結石結構、成分和位置不同,可出現一些不典型表現。如膽囊內充滿結石,由於缺乏膽汁襯托,其聲像圖可不明顯而只見聲影,疏鬆的結石可不出現典型的聲影、膽囊萎縮合並結石可造成實質性回聲而後方聲影不清晰等。一般認為,B超診斷膽囊結石的正確率可達95%~97%,診斷膽總管結石的正確率為53%~84%,肝內膽管結石的正確率為80%~90%。特別是對於可透X線結石及在膽囊造影不顯影時,B超可作出正確的診斷。


  膽石症最嚴重的併發症是不同嚴重程度的急性膽囊炎,包括壞疽性、氣腫性膽囊炎,膽囊周圍膿腫和穿孔等。慢性結石性膽囊炎也是膽囊結石常見的併發症。除此之外,膽囊結石的併發症還有胰腺炎、肝膿腫、膽管炎、上行性肝炎、門靜脈炎、Mirizzi綜合徵和膽囊癌等。除了慢性膽囊炎(幾乎每個膽囊結石患者都合併有慢性膽囊炎)之外,大約20%的膽囊結石患者會發生併發症,並且隨著年齡增長,發生併發症的發病率明顯增加。

  膽囊結石的一級預防主要有以下2方面:①由於膽囊結石的形成與膽汁中膽固醇濃度過飽和有關,因此,控制飲食中膽固醇的過多攝入是維持膽汁保持一定穩定性的重要手段。在日常生活中,合理調整膳食結構,少食含膽固醇較多的脂肪類食物,多食富含高蛋白的食物、蔬菜及新鮮水果,妊娠期婦女尤其要引起足夠的重視。另外,平時要進行適當的體育鍛煉,以防止脂肪在體內過度積存。②每年應定期體檢,包括肝膽B超檢查,便於早期發現、早期治療。

  肝內膽管結石主要是針對繼發性肝內膽管結石而言,肝外膽管結石及膽道蛔蟲病是引起肝內膽管結石的主要原因。因此,肝內膽管結石的一級預防主要有以下兩方面:①積極治療肝外膽管結石的同時,預防肝內膽管結石的發生、明確診斷後應儘早手術探查膽總管,取淨結石,通暢膽汁引流,同時早期應用敏感抗生素,積極有效地控制膽道感染。膽汁引流通暢和控制膽道感染是預防肝內膽管結石的重要環節。②防治膽道蛔蟲症。膽道蛔蟲病是肝膽管結石的重要成因,對其的防治不容忽視。


1宜吃抗菌消炎的食物; 2宜吃促進消化的食物; 3宜吃富含優質蛋白的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
荷蘭豆 荷蘭豆具有抗菌消炎,增強新陳代謝的功效,可以起到預防膽石症感染,促進消化,增強免疫力的作用。 每天100-300克為宜。
冬瓜 冬瓜是屬於清淡容易消化的食物,具有消食,利尿,去油脂等功效,有利於膽石症患者的恢復。 每天200-300克為宜。
牛奶 牛奶是富含優質蛋白質和鈣磷等礦物質元素的食物,促進營養吸收,提高人體免疫力,提高抗病能力,有助於患者的恢復。 每天喝350-500毫升為宜。熱飲為佳

1忌吃脂肪含量高的食物; 2忌吃刺激性的飲料; 3忌吃含有害成分的物質。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
小麻椒 肥肉含脂肪量高,需要膽汁的乳化才能夠消化,加重患者肝膽的負擔,容易導致脂肪肝,誘發胰腺炎等疾病的可能,不利於身體的恢復。 宜吃清淡容易消化的食物。
白酒 白酒含有大量的酒精,容易刺激損傷肝臟細胞,引起酒精肝,不利於患者的恢復。 宜吃不含酒精等刺激成分的飲料。
香菸 香菸含有多種對人體有害成分的化學物質,容易損傷肝臟細胞,不利於膽石症患者的恢復,也容易誘發導致感染。 宜吃健康的食物。