本文主題:巨幼細胞性貧血專題 -- 巨幼細胞性貧血的原因 巨幼細胞性貧血的治療方案

巨幼細胞性貧血

  巨幼細胞性貧血(megaloblastic anemia)是由於脫氧核糖核酸(DNA)合成障礙所引起的一組貧血,主要系體內缺乏維生素B12或葉酸所致,亦可因遺傳性或藥物等獲得性DNA合成障礙引起。約95%的病例系因葉酸或(和)維生素B12缺乏引起的營養性貧血,其早期階段,單純表現為葉酸或維生素B12缺乏者臨床上並不少見。營養性巨幼細胞貧血具有地區性,我國以山西和陝西省等西北地區較多見,患病率可達5.3%;惡性貧血在我國則罕見。

  【病因】

  (一)中醫

  1.稟賦不足 因虛致病,父母體虛,胎中失養,餵養失當等因素,為體質不強的主要原因,可使臟腑失健,氣血不足,陰陽失調。

  2.飲食不節 谷虛氣盛,谷虛氣虛,而氣血精微來源於飲食。攝入不足是本病的重要病因之一。

  3.飲食偏嗜 飲食單一或偏食氣味不合,則可導致營養不足,精氣乏源氣血無以化生之變。

  4.煩勞過度,損傷五臟 適當的勞作,為人們正常生活以及保持健康所需。

  5.大病久病,失於調理 大病久病之後,邪氣過盛,髒所損傷,日久而成虛勞;久病而成虛勞者,隨疾病性質的不同,損耗人體的陰血。

  (二)西醫

  巨幼細胞貧血的發病原因主要是由於葉酸或(及)維生素B12缺乏。

  1.葉酸缺乏的病因

  (1)攝入不足:葉酸每天的需要量為200~400µg。人體內葉酸的儲存量僅夠4個月之需。食物中缺少新鮮蔬菜、過度烹煮或醃製均可使葉酸丟失。乙醇可干擾葉酸的代謝,酗酒者常會有葉酸缺乏。小腸(特別是空腸段)炎症、腫瘤、手術切除及熱帶性口炎性腹瀉均可導致葉酸的吸收不足。

  (2)需要增加:妊娠期婦女每天葉酸的需要量為400~600µg。生長髮育的兒童及青少年以及慢性反覆溶血、白血病、腫瘤、甲狀腺功能亢進及長期慢性腎功能衰竭用血液透析治療的患者,葉酸的需要都會增加,如補充不足就可發生葉酸缺乏。

  (3)藥物的影響:如甲氨蝶呤、氨苯蝶啶、乙胺嘧啶能抑制二氫葉酸還原酶的作用,影響四氫葉酸的生成。苯妥英鈉、苯巴比妥對葉酸的影響機制不明,可能是增加葉酸的分解或抑制DNA合成。約67%口服柳氮磺胺吡啶的患者葉酸在腸內的吸收受抑制。

  (4)其他:先天性缺乏5,10-甲醯基四氫葉酸還原酶患者,常在10歲左右才被診斷。有些加強護理病房(ICU)的患者常可出現急性葉酸缺乏。

  2.維生素B12缺乏的病因

  (1)攝入減少:人體內維生素B12的儲存量約為2~5mg。每天的需要量僅為0.5~1µg。正常時,每天有5~10µg的維生素B12隨膽汁進入腸腔,胃壁分泌的內因子可足夠地幫助重吸收膽汁中的維生素B12。故素食者一般約需10~15年才會發展為維生素B12缺乏。老年人和胃切除患者胃酸分泌減少,常會有維生素B12缺乏。由於有膽汁中的維生素B12的再吸收(腸肝迴圈),這類患者也和素食者一樣,需經過10~15年才出現維生素B12缺乏的臨床表現。故一般由於膳食中維生素B12攝入不足而致巨幼細胞貧血者較為少見。

  (2)內因子缺乏:主要見於萎縮性胃炎、全胃切除術後和惡性貧血患者。發生惡性貧血的機制目前還不清楚。患者常有特發的胃黏膜完全萎縮和內因子的抗體存在,故有人認為惡性貧血屬免疫性疾患。這類患者由於缺乏內因子,食物中維生素B12的吸收和膽汁中維生素B12的重吸收均有障礙。

  (3)嚴重的胰腺外分泌不足的患者容易導致維生素B12的吸收不良:這是因為在空腸內維生素B12-R蛋白複合體需經胰蛋白酶降解,維生素B12才能釋放出來,與內因子相結合。這類患者一般在3~5年後會出現維生素B12缺乏的臨床表現。由於慢性胰腺炎患者通常會及時補充胰蛋白酶,故在臨床上合併維生素B12缺乏的並不多見。

  (4)小腸記憶體在異常高濃度的細菌和寄生蟲也可影響維生素B12的吸收:因為這些有機物可大量攝取和截留維生素B12。小腸憩室或手術後的盲端襻中常會有細菌滋生以及腸內產生的魚絛蟲,都會與人體競爭維生素B12,從而引起維生素B12缺乏。

  (5)先天性轉鈷蛋白Ⅱ(TCⅡ)缺乏及接觸氧化亞氮(麻醉劑)等也可影響維生素B12的血漿轉運和細胞內的利用,亦可造成維生素B12缺乏。

  【發病機制】

  巨幼細胞貧血的發病機制主要是細胞內DNA合成障礙。葉酸缺乏時,細胞內脫氧尿嘧啶核苷(dUMP)轉為脫氧胸腺嘧啶核苷(dTMt)的生化反應受阻。參加正常DNA合成的dTTP被dUTP代替。機體為了修復這些異常的DNA企圖合成新的DNA,但由於體內缺乏葉酸,仍由dUTP代替dTTP進入新的DNA。如此反覆不已,造成DNA複製的起點多,新合成的小片段不能接成長的子鏈,存在多處單鏈,在重新螺旋化時,易受機械損傷及破壞。促使染色體斷裂、細胞染色質出現疏鬆、斷裂等改變。細胞核的發育停滯,而胞質仍在繼續發育成熟。細胞呈現核漿發育不平衡、細胞體積較正常為大的巨幼型改變,稱為巨幼細胞。這些巨幼細胞均有成熟障礙,表現出無效應生成。骨髓內粒系及巨核系細胞亦有類似的DNA合成障礙和成熟障礙。維生素B12缺乏在發病機制中的作用,以及維生素B12缺乏如何阻礙葉酸在細胞DNA合成的作用,有多種解釋。比較成熟的是1964年V.Herbert等提出的“甲基四氫葉酸陷阱學說”。他們認為在維生素B12缺乏時,同型(高)半胱氨酸轉變為蛋氨酸的過程受到阻礙,使甲基四氫葉酸不能形成四氫葉酸。亞甲基四氫葉酸的形成亦減少,間接地影響了DNA的合成,故維生素B12缺乏是間接地阻礙了DNA的合成。

  腺苷鈷胺(AdaCbl)是維生素B12的一種形式。AdoCbl作為輔酶參與琥珀酸輔酶A合成的反應,如果AdoCbl缺乏,此反應不能進行,大量丙醯輔酶A堆積,形成的單鏈脂肪酸影響神經髓鞘磷脂的形成,造成神經的脫髓鞘改變,臨床上會出現各種神經系統的症狀。

  巨幼細胞貧血時,骨髓內雖有各階段的巨幼紅細胞增多,仍不能對貧血起到代償作用。這是因為巨幼細胞貧血時,細胞的DNA合成減慢,細胞停留在有絲分裂前期的細胞增多,很多巨型的幼紅細胞在骨髓內未到成熟階段即遭到破壞。鐵代謝動態的研究顯示為紅細胞的無效應生成。紅細胞的壽命約為正常的1/2~1/3。血漿鐵運轉率比正常人高3~5倍,而幼稚紅細胞對鐵的攝取率不高。血清鐵及轉鐵蛋白飽和度增高,骨髓及肝內均有鐵沉積。

  近年的研究提示葉酸缺乏性巨幼細胞貧血時,骨髓紅系造血祖細胞形成BFU-E、CFU-E及CFU-MK的數量較正常明顯增多,而這些造血祖細胞分化發育至晚期成熟階段的過程中大部分遭到了破壞,出現嚴重的無效造血現象。許多實驗證實是葉酸缺乏時發生了細胞增殖受抑制和過度凋亡。葉酸缺乏時巨型變細胞染色質的改變,使細胞增殖受抑,可能觸發凋亡機制,導致細胞過度凋亡,也與巨幼細胞貧血的發生有一定的關係。

  巨幼細胞貧血時粒細胞和血小板亦有減少,可能與骨髓內粒系及巨核系細胞亦有類似的DNA合成障礙和成熟障礙有關。

  葉酸及維生素B12缺乏時,非造血組織的細胞DNA合成亦會受到影響。對更新代謝較快的各種上皮細胞(如胃腸黏膜、口腔和陰道的黏膜細胞)影響較明顯,臨床上會出現相應的一些症狀。

  巨幼細胞性貧血(megaloblastic anemia)是由於脫氧核糖核酸(DNA)合成障礙所引起的一組貧血,主要系體內缺乏維生素B12或葉酸所致,亦可因遺傳性或藥物等獲得性DNA合成障礙引起。約95%的病例系因葉酸或(和)維生素B12缺乏引起的營養性貧血,其早期階段,單純表現為葉酸或維生素B12缺乏者臨床上並不少見。營養性巨幼細胞貧血具有地區性,我國以山西和陝西省等西北地區較多見,患病率可達5.3%;惡性貧血在我國則罕見。

  鑑別診斷:

  1.根據病史、臨床表現及各種實驗檢查,診斷本病並不困難,VitB12缺乏和葉酸缺乏在臨床上有許多共同之處,但治療用藥不同,血清葉酸和VitB12的測定有助於兩者的鑑別。

  2.本病常以消化道症狀為首發症狀,故易誤診為胃病、慢性胃腸炎、腸梗阻、腸結核等,須與這些病鑑別,只要作血象和骨髓象的檢查,鑑別不難。有出血,且伴有全血細胞減少,有的含有少數幼稚細胞者,需與再障、血小板減少性紫癜、白血病、骨髓異常增生綜合徵等鑑別。

  3.在細胞形態上應注意下列疾病鑑別:

  (1)骨髓增生異常綜合徵(MDS) 可以有血象全貧及大細胞貧血的表現,骨髓中可見到紅繫有巨幼型改變。鑑別主要靠MDS有典型病態造血,可波及巨核系及粒系細胞。患者細胞遺傳學的改變亦可幫助鑑別。

  (2)再生障礙性貧血 可有血象全貧,但骨髓增生低下。由骨髓塗片和活檢病理檢查可鑑別。

  (3)溶血性貧血 某些溶血性貧血會有相對的葉酸缺乏,當葉酸缺乏性巨幼細胞貧血臨床上出現黃疸及網織紅細胞增高時,兩者需加以鑑別。溶血性貧血的骨髓中不會出現典型的巨幼改變,黃疸及網織紅細胞增高的程度較顯著。此外,溶血性貧血的特殊試驗常可幫助證實。

  (一)治療

  1.治療基礎疾病,去除病因。

  2.營養知識教育,糾正偏食及不良的烹調習慣。

  3.補充治療 根據缺啥補啥的原則,應補充足量直到補足應有的貯存量。維生素B12缺乏可應用肌肉注射維生素B12,每天100μg,連續2周,以後改為每週2次,共4周或直到血紅蛋白恢復正常,即初6周的治療,維生素B12總量應在2000μg以上。以後改為維持量,每月100μg,也可每2~4月給予1mg,但以每月給予一次維持量復發機會少。有神經系統症狀者維生素B12劑量應稍大,且維持治療宜2週一次,凡神經系統症狀持續超過1年者難以恢復。凡惡性貧血、胃切除者、Imerslund綜合徵及先天性內因子缺陷者需終身維持治療。維生素B12缺乏單用葉酸治療是禁忌的,因會加重神經系統的損害。葉酸缺乏者可口服葉酸,每日3次,每次5mg,對腸道吸收不良者也可肌內注射甲醯四氫葉酸鈣3~6mg/D,直至貧血和病因被糾正。如不能明確是哪一種缺乏,也可以維生素B12和葉酸聯合應用。也有認為對營養性巨幼細胞性貧血,兩者合用比單用葉酸效果為佳。補充治療開始後一週網織紅細胞升高達到高峰,2周內白細胞和血小板恢復正常,約4~6周貧血被糾正。

  補充葉酸或維生素B12

  (1)葉酸缺乏:口服葉酸5~10mg,3次/d。胃腸道不能吸收者可肌內注射四氫葉酸鈣5~10mg,1次/d,直至血紅蛋白恢復正常。一般不需維持治療。

  (2)維生素B12缺乏:肌內注射維生素B12 100μg 1次/d (或200μg,隔天1次),直至血紅蛋白恢復正常。惡性貧血或胃全部切除者需終生採用維持治療,每月注射100μg 1次。維生素B12缺乏伴有神經症狀者對治療的反應不一,有時需大劑量500~1000μg/(次·周)長時間(半年以上)的治療。對於單純維生素B12缺乏的患者,不宜單用葉酸治療,否則會加重維生素B12的缺乏,特別是要警惕會有神經系統症狀的發生或加重。

  (3)嚴重的巨幼細胞貧血患者在補充治療後:要警惕低血鉀症的發生。因為在貧血恢復的過程中,大量血鉀進入新生成的細胞內,會突然出現低鉀血癥,對老年患者和有心血管疾患、納差者應特別注意及時補充鉀鹽。

  4.其他輔助治療 上述治療後如貧血改善不滿意,要注意有否合併缺鐵,重症病例因大量紅細胞新生,也可出現相對性缺鐵,都要及時補充鐵劑。嚴重病例補充治療後,血鉀可突然降低,要及時補鉀,尤對老年患者及原有心血管病者。營養性巨幼細胞貧血可同時補充維生素C、B1和B6。

  (二)預後

  巨幼細胞貧血的預後與原發疾病有關。一般患者在進行適當的治療後可得到很快的反應,臨床症狀迅速改善,神經系統症狀恢復較慢或不恢復。網織紅細胞一般於治療後5~7天開始升高,以後血細胞比容和血紅蛋白逐漸增高,血紅蛋白可在1~2月內恢復正常。粒細胞和血小板計數及其他實驗室異常一般在7~10天內恢復正常。如果血液學指標不能完全被糾正,應尋找是否同時存在缺鐵或其他基礎疾病。

  (一)血象

  貧血為大細胞正色型,血片中紅細胞大小不勻,異形均很明顯,而以橢圓形的大紅細胞較多。紅細胞中可見到cabot壞及howell-jolly小體。白細胞和血小板計數大多輕度減少。中性粒細胞分葉過多,5葉以上>5%,最多者可有16葉。這種現象並不表示細胞的衰老,而是胞核分裂異常或染色質的異常,偶見巨幼紅細胞及幼粒細胞,說明可能在肝、脾有髓外造血。為大細胞正色素性貧血(MCV>100fl),血象往往呈現全血細胞減少。中性粒細胞及血小板均可減少,但比貧血的程度為輕。血塗片中可見多數大卵圓形的紅細胞,中性粒細胞分葉過多,可有5葉或6葉以上的分葉。偶可見到巨大血小板。網織紅細胞計數正常或輕度增高。

  (二)骨髓象

  骨髓細胞特別是紅系增生顯著,粒:紅比率降低,紅系細胞呈明顯的巨幼細胞特點:細胞體積增大,核染色質呈細顆粒狀,疏鬆分散,形成一種特殊的間隙,胞漿之發育比胞核成熟,形成“核幼漿老”的現象。這種現象可於特效藥物治療後24-96小時內完全消失,粒細胞系統和巨核細胞系統中亦有類似的改變,出現巨型晚幼粒和巨型桿狀核粒細胞,巨型和分葉過多的巨核細胞,骨髓鐵增多,但於適當治療後可減少。

  (三)胃液分析

  胃液分泌量減少,遊離鹽酸大多缺乏或顯著減少,注射組胺後少數葉酸缺乏病人可有少量遊離鹽酸出現,惡性貧血患者的胃遊離鹽酸常永遠消失。

  (四)生化檢查

  (1)血清葉酸和維生素B12水平測定:目前二者均可用微生物法或放射免疫法測定。血清葉酸的正常範圍約為5.7~45.4nmol/L(2.5~20ng/ml),血清維生素B12的正常範圍為150~666pmol/L(200~900pg/ml)。由於部分正常人中可有血清維生素B12低於150pmol/L(200pg/ml);又因為這兩類維生素的作用均在細胞內,而不是在血漿中,故此項測定僅可作為初篩試驗。單純的血清葉酸或維生素B12測定不能確定葉酸或維生素B12缺乏的診斷。

  (2)紅細胞葉酸測定:可用微生物法或放射免疫法測定。正常範圍是317.8~567.5nmol/L(140~250ng/ml)。紅細胞葉酸不受短期內葉酸攝入的影響,能較準確地反映體內葉酸的儲備量。小於227nmol/L(100ng/ml)時表示有葉酸缺乏。

  (3)血清高半胱氨酸和甲基丙二酸水平測定:用以診斷及鑑別葉酸缺乏或維生素B12缺乏。血清高半胱氨酸(正常值為5~16μmol/L)水平在葉酸缺乏及維生素B12缺乏時均升高,可達50~70μmol/L。而血清甲基丙二酸水平升高(正常值為70~270nmol/L)僅見於維生素B12缺乏時,可達3500nmol/L。

  (4)血清間接膽紅素常偏高或輕度超出正常範圍,尿膽元增高。血清乳酸脫氫酶、血清鐵和血清鐵蛋白增高。血清結合珠蛋白、尿酸和鹼性磷酸酶均減低。血清葉酸低於6.81nmol/l(3ng/ml),血清維生素b12低於74pmol/l(100pg/ml)。

  (五)亞胺甲基穀氨酸(formiminoglutamic acid figlu)

  排洩試驗,當葉酸缺乏時,figlu排洩增高。方法是給病人口服組氨酸15-20克,以後測尿中的figlu,正常人為9mg/24小時尿,如尿中figlu增加,表示體內葉酸缺乏,因為組氨酸代謝過程中需要四氫葉酸,當葉酸缺乏時,大量的中間代謝產物figlu由尿中排出。

  (六)放射性維生素b12吸收試驗(schilling試驗)

  第一部分,受試者口服放射性鈷(57co或co)標記的維生素b122微克,同時肌肉注射維生素b121000微克,然後測定48小時內尿的放射作用。維生素b12吸收正常者48小時內能排出攝入放射性鈷的5-40%,維生素b12吸收有缺陷者,如惡性貧血、胃或迴腸切除後、熱帶營養性巨幼細胞性貧血,尿的放射作用不到5%,第二部分,如果吸收較差應重複試驗,在試驗時加用內因子與維生素b12同時口服,若排出量轉向正常則可將惡性貧血與熱帶營養性巨幼細胞性貧血加以鑑別。

  (七)脫氧尿嘧啶核苷抑制試驗(deoxyuridine suppression test) 方法是取患者的骨髓細胞(或PHA啟用的淋巴細胞)加入脫氧尿嘧啶核苷(du)孵育後,再加入3H標記的胸腺嘧啶核苷(3H-TdR)。一定時間後,測定摻入細胞核中DNA的3H-TdR量。當葉酸或(及)維生素B12缺乏時,du利用減少,3H-TdR的摻入量較正常人(<10>20%)。還可加入葉酸或維生素B12以糾正。3H-TdR的摻入來判斷患者是缺乏葉酸抑或維生素B12。此試驗較為敏感,可在血清甲基丙二酸及高半胱氨酸水平升高之前的早期階段出現異常。

  (八)內因子抗體測定 在惡性貧血患者的血清中內因子阻斷抗體(Ⅰ型抗體)的檢出率在50%以上,故內因子阻斷抗體測定為惡性貧血的篩選方法之一。如陽性,應做維生素B12吸收試驗。

  常見併發症:

  1.心力衰竭 嚴重的貧血可使心肌缺氧而發生心力衰竭。為惡性貧血患者死亡的主要原因之一。嚴重的貧血可使心肌缺氧而發生心力衰竭。另一方面,心肌能量來源的啟用需要藉助維生素B12的作用,如果維生素B12缺乏,則能影響ATP的啟用,而加重心肌的障礙,促使心力衰竭的發生。因此,對嚴重的巨幼細胞貧血患者在治療開始時,應注意有無心血管疾病,以便採取必要的措施,防止意外事故的發生。

  2.出血 血小板減少及其他凝血因子的缺乏,本病出血也不少見。以前腦出血也是惡性貧血死亡的原因之一。有時可發生眼底出血。

  3.痛風 嚴重的巨幼細胞貧血可見骨髓內無效造血引起的血細胞破壞亢進,致使血清內尿酸增高,引起痛風的發作,但極為罕見。

  4.精神異常 嚴重的巨幼細胞貧血不僅可發生外周神經炎,亦有發生精神異常者,如興奮不安,憂鬱寡言以及夢遊等。這可能與維生素B12缺乏有關。

  5.溶血 部分病人可在發病過程中出現溶血(可能與巨大紅細胞變形運動障礙有關),加重貧血。

  加強營養知識教育,糾正偏食習慣及不正確的烹調習慣。嬰兒應提倡母乳餵養,合理餵養。在營養性巨幼細胞貧血高發區應積極宣傳改進食譜。對慢性溶血性貧血或長期服用抗癲癇藥者應給予葉酸預防性治療,全胃切除者應每月預防性肌內注射維生素B12一次。加強營養知識教育,糾正偏食及不良的烹調習慣。不酗酒。血液透析,胃腸手術患者加強營養,補充葉酸、維生素B12。服用影響葉酸、維生素B12吸收利用的藥物時應及時補充葉酸、維生素B12。嬰兒應提倡母乳餵養,合理餵養,及時新增輔食。孕婦應多食新鮮蔬菜和動物蛋白質,妊娠後期可補充葉酸。

1、宜吃護腎、利尿的食物 2、宜吃具有解毒功效的食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
冬瓜 冬瓜具有調節免疫功能,改善臨床症狀,具有保護腎功能的作用可治腎病水腫和心臟病水腫之功效 每週3-5次
空心菜 空心菜是鹼性食物,並含有鉀、氯等調節水液平衡的元素,有保護腎功能的作用;夏季如經常吃,可以防暑解熱、涼血排毒 每週2-3次,健康人群可常吃,脾虛的患者應少吃
綠豆 綠豆中的某些成分直接有抑菌作用,可以增強機體免疫功能,能夠清暑益氣、止渴利尿、能補充水分和無機鹽,對維持水液電解質平衡有著重要意義;此外,綠豆可減少蛋白分解,保護肝腎 可經常食用,用綠豆煮湯來補充是最理想的方法

1、忌吃過鹹的食物 2、忌吃高蛋白的食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
鹹菜 鹹菜含鹽分較高,會減少尿量,不利於毒物通過尿液排洩 治療期間應多吃利尿的食物,少吃鹹菜
蛋黃 蛋黃含有的膽固醇過高,會加重腎臟負擔,不利於毒物的排出 治療期間應少吃雞蛋
牛肉 牛肉含有的蛋白質過高,農藥中毒後多伴有腎功能減退,食用過多的蛋白質會加重腎小球的負擔 治療期間應低蛋白飲食