本文主題:腸瘻專題 -- 腸瘻的原因 腸瘻的治療方案

腸瘻

  腸瘻是指腸管之間、腸管與其他臟器或者體外出現病理性通道,造成腸內容物流出腸腔,引起感染、體液丟失、營養不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變。腸瘻可分為內瘻和外瘻兩類。

  腸瘻的常見原因有手術、創傷、腹腔感染、惡性腫瘤、放射線損傷、化療以及腸道炎症與感染性疾病等方面。臨床上腸外瘻主要發生在腹部手術後,是術後發生的一種嚴重併發症,主要的病因是術後腹腔感染,吻合口裂開、腸管血運不良造成吻合口瘻。小腸炎症、結核、腸道憩室炎、惡性腫瘤以及外傷傷道感染,腹腔炎症、膿腫也可直接穿破腸壁而引起腸瘻。有些為炎性腸病本身的併發症,如克羅恩病引起的內瘻或外瘻。根據臨床資料分析,腸瘻中以繼發於腹腔膿腫、感染和手術後腸瘻最為多見,腸內瘻常見於惡性腫瘤。放射治療和化療也可導致腸瘻,比較少見。


  腸瘻是指腸管之間、腸管與其他臟器或者體外出現病理性通道,造成腸內容物流出腸腔,引起感染、體液丟失、營養不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變。腸瘻可分為內瘻和外瘻兩類。

  1.消化道穿孔 可突發劇烈的腹痛,腹部透視可發現膈下游離氣體,具有腹膜炎的體徵。

  2.腸道炎性疾病 包括細菌性痢疾、潰瘍性結腸炎、克羅恩病等,這些疾病可出現腹痛、腹瀉、黏液血便,結腸鏡檢查可資鑑別。

  3.結腸癌 兩病的好發年齡相近,偶可同時存在,臨床表現部分重疊,都可出現腸梗阻、出血、穿孔及瘻管形成等併發症。鋇劑灌腸有助於鑑別,黏膜不規則,腸腔充盈缺損繫結腸癌的放射學徵象。結腸鏡檢查及黏膜活檢對於結腸癌有診斷意義。

  4.結腸克羅恩病(Crohn’s disease) 結腸克羅恩病有腹痛、發熱、外周血白細胞升高、腹部壓痛、腹部包塊等表現,瘻管形成是其特徵,這些症狀、體徵與憩室炎相似。內鏡和X線檢查可發現鋪路石樣改變的黏膜,較深的潰瘍,病灶呈“跳躍”樣分佈有助於鑑別。內鏡下黏膜活檢如發現非乾酪性肉芽腫則有診斷價值。

  5.潰瘍性結腸炎 可表現為發熱、腹痛、血便,外周血白細胞增多,結腸鏡下可見黏膜呈瀰漫性炎症、充血、水腫。隨病情發展,可出現糜爛、潰瘍、假性息肉,潰瘍之間殘存黏膜萎縮,晚期有腸腔變窄,結腸袋消失等表現。病檢可見杯狀細胞減少及隱窩膿腫等改變。

  6.缺血性結腸炎 缺血性結腸炎好發於老年人,可與結腸憩室病同時發生。臨床表現多為劇烈腹痛後解黑大便。鋇劑灌腸檢查見到特徵性的拇指紋徵象可診斷缺血性結腸炎。結腸鏡檢有助於診斷本病。


  1.控制感染

  (1)在瘻的早期,如引流不暢,在進行剖腹探查時,應用大量生理鹽水沖洗腹腔,並作多處引流;或擴大瘻口以利引流。

  (2)腸瘻或腹腔膿腫部均用雙套管24小時持續負壓引流。

  (3)在治療過程中,嚴密觀察有無新的腹腔膿腫形成,並及時處理。

  2.瘻口處理

  (1)早期主要應用雙套管作持續負壓引流,將漏出的腸液儘量引流至體外。約經1~4周引流後,可形成完整的瘻管,腸液不再溢位至瘻管以外的腹腔內。再經持續負壓引流,如無妨礙瘻口自愈的因素,管狀瘻一般在3~6周內可自愈。全胃腸道外營養可減少腸液的分泌量,如加用生長抑素則更能降低腸液漏出量,提高管狀瘻的自愈率與縮短癒合時間。

  (2)感染控制、瘻管形成後,經造影證實無膿腔、遠側腸袢無梗阻時,管狀瘻可應用醫用粘合劑堵塞瘻管,控制腸液外漏,促進瘻管癒合。

  (3)脣狀瘻或瘻口大、瘻管短的管狀瘻,可用矽膠片內堵,起機械性關閉瘻口的作用,並保持腸道的連續性,控制腸液外漏,恢復腸道功能,達到簡化處理與加強腸道營養支援的目的。如遠側腸袢有梗阻,則不能用“內堵”,仍應進行持續負壓引流。

  (4)在腸液引流良好的情況下,瘻口不十分大,瘻口周圍皮膚無糜爛,可用人工肛門袋,既可保護皮膚,防止皮膚糜爛,又可減少換藥次數,患者活動又方便。如皮膚有糜爛,每日更換敷料1~2次,一般不需應用油膏保護。如有需要,可塗敷複方氧化鋅軟膏(次沒食子酸鉍4g,氧化鋅、澱粉、凡士林及羊毛脂各50g)。

  3.營養支援

  (1)瘻管發生後早期或腸道功能未恢復時,可應用全胃腸外營養。如需較長時間應用全胃腸道外營養者,應補給谷氨醯胺。

  (2)在瘻口遠側或近側具有功能的小腸超過150cm時,可經鼻胃管(用於低位小腸瘻、結腸瘻等)、空腸造口插管或經瘻口插管(用於十二指腸側瘻、胃腸吻合口瘻、食管空腸吻合口瘻等)灌注要素飲食。

  (3)瘻經“內堵”後,可恢復口服飲食。

  (4)不論應用何種營養支援方法,均要求有適當的熱能與蛋白供應質量,以達到正氮平衡。

  4.手術治療

  (1)手術指徵 ①未愈的管狀瘻:影響管狀瘻癒合的因素有結核、腫瘤、遠側腸袢梗阻、異物存留、瘻口附近有殘餘膿腫、瘻管瘢痕化或上皮化等;②脣狀瘻:很少能自愈。

  (2)手術時機 確定性腸瘻手術應選擇在感染已控制、患者全身情況良好時進行,一般在瘻管發生後3個月或更長一些時間。由於炎症、感染、營養不良等因素,早期手術的成功率不高。

  (3)手術方式 腸瘻的手術方式有瘻口區域性腸袢楔形切除縫合術、腸段切除吻合術、腸瘻部腸袢曠置術與帶血管蒂腸漿肌層片或全層腸片修補術等。其中以腸段切除吻合術最為常用,腸漿肌層片用於修復腸段難以切除的瘻。

  (4)手術結束時 用大量等滲鹽水(6000ml以上)沖洗腹腔,放置雙套管負壓引流,預防發生腹腔感染。並對行廣泛剝離的病例作腸內插管小腸內固定術,避免術後發生粘連性腸梗阻,導致手術失敗。

  5.防治併發症

  腸瘻伴有嚴重腹腔感染時,常有革蘭陰性桿菌敗血症及多器官功能障礙,可併發感染性休克、胃腸道大出血、黃疸、急性呼吸窘迫綜合徵、神志昏迷等情況,應加強監護,及時治療。


  1.腹部平片

  通過腹部立、臥平片檢查瞭解有無腸梗阻,是否存在腹腔佔位性病變。B超可以檢查腹腔內有無膿腫及其分佈情況,瞭解有無胸腹水,有無腹腔實質器官的佔位病變等,必要時可行B超引導下經皮穿刺引流。

  2.消化道造影

  包括口服造影劑行全消化道造影和經腹壁瘻口行消化道造影,是診斷腸瘻的有效手段。常可明確是否存在腸瘻、腸瘻的部位與數量、瘻口的大小、瘻口與皮膚的距離、瘻口是否伴有膿腔以及瘻口的引流情況,同時還可明確瘻口遠、近端腸管是否通暢。如果是脣狀瘻,在明確瘻口近端腸管的情況後,還可經瘻口向遠端腸管注入造影劑進行檢查。對腸瘻患者進行消化道造影檢查,應注意造影劑的選擇。一般不宜使用鋇劑,因為鋇劑不能吸收亦難以溶解,而且會造成鋇劑存留在腹腔和瘻管內,形成異物,影響腸瘻的自愈;鋇劑漏入腹腔或胸腔後引起的炎性反應也較劇烈。一般對早期腸外瘻病人多使用60%泛影葡胺。將60%的泛影葡胺60~100ml直介面服或經胃管注入,多能清楚顯示腸瘻情況。腸腔內和漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。不需要將60%的泛影葡胺進一步稀釋,否則造影的對比度較差,難以明確腸瘻及其伴隨的情況。造影時應動態觀察胃腸蠕動和造影劑分佈的情況,注意造影劑漏出的部位、漏出的量與速度、有無分支叉道和膿腔等。

  3.CT

  是臨床診斷腸瘻及其併發腹腔和盆腔膿腫的理想方法。特別是通過口服胃腸造影劑,進行CT掃描,不僅可以明確腸道通暢情況和瘻管情況,還可協助進行術前評價,幫助確定手術時機。炎症粘連明顯的腸管 CT檢查表現為腸管粘連成團,腸壁增厚和腸腔積液。此時手術,若進行廣泛的粘連分離,不但不能完全分離粘連,還會造成腸管更多的繼發損傷,產生更多的瘻,使手術徹底失敗。其他檢查對小腸膽囊瘻、小腸膀胱瘻等應進行膽管、泌尿道造影等檢查。


  1.腸瘻病人大多出現不同程度營養不良,可有低蛋白血癥、水腫、消瘦、低鉀、低鈉、代謝性酸中毒等。

  2.腸瘻 病情進一步發展還可出現瀰漫性腹膜炎、膿毒血癥等。還可能存在一些與瘻發生相關的疾病,如消化道腫瘤、腸粘連、炎性腸病、重症胰腺炎以及多發性創傷。


  腸瘻75%~85%因手術而引發,所以預防術中某些併發症是關鍵。


1.早期需要禁食; 2.手術恢復期宜吃無刺激性的食物; 3.宜吃少渣易消化的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
南瓜 屬於低渣的食物,含有豐富的維生素,可改善腸道功能,有利於腸道功能的恢復。 250g白水清煮食用。
牛奶 含有豐富的蛋白質,為組織的修復提供必須的營養原料。 每日300毫升。
精 瘦肉 含有蛋白質、卵磷脂,可為本病手術的修復提供必須的營養原料。 1-2個每天。

1.忌吃辛辣刺激性的食物; 2.忌吃抑制腸道功能的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
辣椒 對腸道粘膜具有刺激性,可造成腹瀉、腹痛等臨床症狀。 換吃無刺激性的辣椒。
紅酒 含有酒精,對胃腸道有刺激性,可造成腸道蠕動增加,誘發消化道的出血。 換吃無酒精性的飲料。