本文主題:遲發性皮膚卟啉病專題 -- 遲發性皮膚卟啉病的原因 遲發性皮膚卟啉病的治療方案

遲發性皮膚卟啉病

  遲發性皮膚卟啉病(porphyria cutanea tarda,PCT)既是一種遺傳性疾病又是一種獲得性疾病,1937年由Wald Ensnstrom首次命名。臨床以光敏性皮炎,面部多毛,皮膚瘢痕、粗糙、增厚和色素改變為特徵,沒有神經病變的卟啉病,部分患者有肝臟損害。

  (一)發病原因

  病因不明,一般認為系在有遺傳性背景的基礎上在各種獲得性因素的綜合作用下而發病。

  1.遺傳因素 尿卟啉原脫羧酶缺乏。其基因位於染色體1q34,肝臟組織中尿卟啉原脫羧酶缺乏見於所有遲發性皮膚卟啉病患者,但遺傳因素所致僅見於家族性及少數散發性患者。為常染色體顯性遺傳。

  2.鐵負荷過多 肝臟鐵沉著可見於80%以上遲發性皮膚卟啉病患者,鐵質沉著為中度,用放血減輕鐵沉著,或試用驅鐵治療可使患者獲得臨床和生化上的緩解。停止放血或用鐵劑可使緩解患者復發,說明鐵與本病關係密切。  3.散發型患者體記憶體在抑制酶活性因子 有以下幾種:①肝記憶體在的抑制酶活性因子;②雌激素;③酒精提高ALA活性,促進鐵吸收。本病尿卟啉原脫羧酶缺陷僅限於肝臟,紅細胞內酶正常。

  4.殺蟲藥六氯化苯中毒引起本病流行 六氯化苯為尿卟啉原脫羧酶抑制劑,其他如吸入的芳香烴類化合物,除鏽劑等,均可引起人卟啉病。

  5.多肝臟良性和惡性腫瘤患者在無肝硬化情況下可合併卟啉病,有些患者的熒光反應僅見於腫瘤部位,機制不明。

  6.丙型肝炎 最近發現丙型肝炎是與散發性卟啉病有密切相關,在部分地區,80%的散發型患者合併慢性丙型肝炎,丙肝病毒抑制卟啉原脫羧酶活性機制不清,有待進一步研究。

  7.腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭血液透析病人可合併散發性卟啉病。

  (二)發病機制

  研究表明部分患者為剪接點突變使得mRNA失去6個外顯子,結果使得酶活性下降。亦有人報道部分患者在基因編碼區有突變。尿卟啉原脫羧酶是催化尿卟啉原至糞卟啉原的連續脫羧反應的酶。該酶缺乏造成尿卟啉原在肝臟蓄積和從尿中排出增多。家族性患者紅細胞中酶活性只有正常人一半,但許多攜帶基因缺陷的家族成員臨床既無肝臟內尿卟啉原的蓄積也無尿中排出增多,說明本病發生尚有其他條件。許多人散發性卟啉病患者其尿卟啉原脫羧酶缺乏僅限於肝臟,紅細胞內無缺乏,在這些患者中,尿卟啉原脫羧酶催化活性低於正常,但用免疫化學方法測定其酶正常,結合其缺乏家族史,無基因缺陷依據,提示部分人為獲得性的酶活性降低,而非遺傳性疾病。

  進一步研究證明鐵可抑制尿卟啉原脫羧酶活力,同時通過促進氨基-γ酮戊酸(ALA)及卟膽原合成來促進尿卟啉原產生,致使尿卟啉原Ⅲ蓄積。

  且肝臟中具有免疫反應活性的酶合成正常,但催化生物活性減低。大部分患者無家族遺傳史,提示肝臟內酶有可能被抑制因子部分抑制。鐵負荷增多可刺激抑制因子分泌而使患者症狀發作。近年,隨女性應用雌激素增多,本病散發型患者女性比例上升,說明雌激素亦可能抑制尿卟啉原脫羧酶,但不除外遺傳因素,因發生者在服藥患者中僅佔極小比例。

  動物試驗證明上述化合物可抑制酶活力,鐵負荷可加重上述化合物對酶的抑制。原因有三:一為輸血過多導致鐵負荷增加,二為血透與腹透不能有效清除以與蛋白結合的形式存在於血漿中的尿卟啉,三為尿毒症的一些有害代謝產物可抑制尿卟啉脫羧酶活性導致尿卟啉原蓄積而發病。

  遲發性皮膚卟啉病(porphyria cutanea tarda,PCT)既是一種遺傳性疾病又是一種獲得性疾病,1937年由Wald Ensnstrom首次命名。臨床以光敏性皮炎,面部多毛,皮膚瘢痕、粗糙、增厚和色素改變為特徵,沒有神經病變的卟啉病,部分患者有肝臟損害。

  應注意除外多形性日光疹、牛痘樣水皰病、煙酸缺乏病、硬皮病、藥物光感性皮炎、各種大皰病、膿皰瘡等。血液透析可能會引發假性遲發性卟啉病,可有與本病類似的皮疹但尿、糞、血液卟啉測定均正常可資鑑別。
  1.多形性日光疹是皮膚對日光照射而出現的一種遲發性過敏反應,發病機理不清楚,致病的光譜主要為中波紫外線(UVB),部分患者除UVB外,長波紫外線(VUA)及可見光均可誘發本病。
  2.牛痘樣水皰病是一種自幼年發病以水皰為主的特發性光敏性皮膚病癒後遺留瘢痕。夏令水皰病為本病的異型,症狀較輕愈後無瘢痕。
  3.煙酸缺乏症是指由煙酸和色氨酸同時缺乏引起的對家禽物質代謝的損害,該缺乏症主要表現為癩皮病症狀,煙酸又稱為抗癩皮病維生素。患者在早期表現可不明顯,往往有食慾減退、倦怠乏力、體重下降、腹痛不適、消化不良、容易興奮、注意力不集中、失眠等非特異性病症。當病情進展時,可以出現較典型症狀,表現為夏秋季日光照射時發作,有時也可因輻射及皮膚物理性損傷而誘發。
  4.硬皮病(scleroderma),是以侷限性或瀰漫性皮膚及內臟器官結締組織纖維化、硬化及萎縮為特點的結締組織病,其主要特點為皮膚,滑膜、骨骼肌、血管和食道出現纖維化或硬化,有些內臟器官,如肺、心臟,腎臟和大小動脈也可有類似的病變。有些病人只發生皮膚硬化,稱為侷限性硬皮病;而有些病人還同時發生心、肺、胃腸和腎等內臟纖維化和硬化,這種情況被稱為系統性硬皮病。
  5.膿皰瘡俗稱“黃水瘡”,是一種常見的急性化膿性皮膚病。具有接觸傳染和自體接種感染的特性,易在兒童中流行,病原菌主要為凝固梅陽性的金黃色葡萄球菌或乙型溶血性鏈球菌單獨或混合感染。夏、秋季節氣溫高,溼度大,皮膚浸漬等,都易使病菌侵入皮膚繁殖,為促發本病創造有利條件。

  (一)治療

  1.戒酒 避免服用雌激素和鐵劑,不接觸和使用有可能誘發此病的化合物。

  2.放血 如無禁忌證,每2周放血500ml,一般放血量達3L左右本病可獲得緩解,緩解期可達30個月。部分患者需合併其他治療。

  3.氯奎 0.5~1g/d,投藥幾天後肝中大量卟啉可從尿中排出,其原理為尿卟啉和氯奎形成水溶性複合物,便於排出。但氯奎有乏力、畏食、發熱、肝損害等副作用,限制了大劑量氯奎應用。小劑量0.125g,每週2次,用藥1年可使大部分患者緩解,但小劑量治療亦不能完全避免氯奎副作用,僅限於臨床不適合放血者應用。

  4.紅細胞生成素 可促進血紅蛋白合成,減少鐵儲存,現作為新的治療方法進行研究。

  5.去鐵銨治療 效果優於靜脈放血,對嚴重併發症而不適用放血治療者,應用去鐵銨尤為合適。1.5g/d,每週5天,緩慢皮下注射。

  6.干擾素 研究發現丙型肝炎病毒感染與獲得性遲發性皮膚型卟啉病有關。干擾素-α300萬U,隔天1次。

  (二)預後

  本病起病隱襲,進展緩慢。沒有急性卟啉病發作現象,有時皮膚光敏感不明顯,易漏診。易併發肝硬化或肝癌等。

  1.外周血 多數病人沒有貧血,血象正常。少數病人可有輕度紅細胞增多。

  2.尿液檢查 實驗室最主要檢查是尿中含有較多尿卟啉和7羧基卟啉,使尿變成紅色。尿中ALA及卟膽原的排洩並不增多。

  3.糞便檢查 糞便中異糞卟啉和7羧基卟啉明顯增多,原卟啉正常或中等度增多。

  4.肝功檢查 因患者常有肝病,尿膽原可能陽性,血清轉氨酶可增高,磺溴酞鈉的排洩常低於正常。遺傳性患者的紅細胞內及肝內尿卟啉原脫羧酶活性降低,僅為正常人的50%左右,獲得性患者肝內此酶的活性也降至正常人的50%左右,但紅細胞內此酶正常。

  5.其他 有些病人血清鐵增高。

  組織病理:大皰位於表皮下,真皮有少量炎症細胞,彈力纖維變性,真皮乳頭血管和表皮真皮交界處有PAS陽性而耐澱粉酶的物質沉積。大皰上方的表皮內能發現一種嗜伊紅小體,呈節段性均質狀,PAS陽性並有Ⅳ型膠原和板層素成分,線狀排列稱為毛蟲小體(caterpillar body),對本病的診斷具有一定特異性。直接免疫熒光檢查在表皮真皮交界處和血管壁可見IgG及C3線狀沉積。肝臟鐵質沉著,可見肝硬化的組織病理變化。

  少數病例因瘢痕而造成畸形和毀容,其他還有甲剝離、耳廓營養不良性鈣化、白內障、鞏膜潰瘍等。15%~20%的本病患者併發糖尿病;部分伴有肝硬化。
  1.甲剝離症與勺狀甲、甲縱裂、甲橫裂及脆甲症等同屬於甲營養不良症,其臨床症狀為:甲遊離端的甲板與甲床逐漸向甲根方向分離,一般不超過甲板前半段,剝離部分甲下形成空洞,極易堆積汙物,形成感染源,可誘發甲溝炎等疾病,開始剝離時,甲板硬度增加,但表面尚光滑,隨著空氣及汙染物進入空隙,可導致甲板變黃而失去光澤 。
  2.凡是各種原因如老化,遺傳、區域性營養障礙、免疫與代謝異常,外傷、中毒、輻射等,都能引起晶狀體代謝紊亂,導致晶狀體蛋白質變性而發生混濁,稱為白內障,此時光線被混濁晶狀體阻擾無法投射在視網膜上,就不能看清物體。世界衛生組織從群體防盲,治盲角度出發,對晶狀體發生變性和混濁,變為不透明,以至影響視力,而矯正視力在0.7或以下者,才歸入白內障診斷範圍。
  3.糖尿病是由遺傳和環境因素相互作用而引起的常見病,臨床以高血糖為主要標誌,常見症狀有多飲、多尿,多食以及消瘦等,糖尿病可引起身體多系統的損害。引起胰島素絕對或相對分泌不足以及靶組織細胞對胰島素敏感性降低,引起蛋白質,脂肪,水和電解質等一系列代謝紊亂綜合徵,其中一高血糖為主要標誌。
  4.肝硬化(hepatic sclerosis)是臨床常見的慢性進行性肝病,由一種或多種病因長期或反覆作用形成的瀰漫性肝損害。病理組織學上有廣泛的肝細胞壞死、殘存肝細胞結節性再生,結締組織增生與纖維隔形成,導致肝小葉結構破壞和假小葉形成,肝臟逐漸變形,變硬而發展為肝硬化。臨床上以肝功能損害和門脈高壓症為主要表現,並有多系統受累,晚期常出現上消化道出血,肝性腦病、繼發性感染等併發症。

  本病暫無有效預防措施,早發現、早診斷、早治療是本病預防和治療的關鍵。一旦發病,應積極治療,預防併發症的發生。

       去除對肝臟有害的因素,尤其應禁酒。避免應用對肝臟有害的藥物,如巴比妥類、雌激素、羥類化學物、鐵劑等。避免日晒和外傷,應用防晒劑,可起到一定的預防作用。

1.宜吃高蛋白有營養的食物 2.宜吃維生素和礦物質含量豐富食物 3.宜吃高熱量易消化食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
水果 含有豐富的免疫球蛋白,能夠改善黏膜以及機體的免疫功能,從而促進炎症的消散。 500毫升直接食用。熱飲為佳,儘量不要空腹飲用
牛奶 易於消化,富含營養,價廉物美的人體必需的營養食物,牛奶和雞蛋號稱是營養雙壁 早晚食用 熱飲為佳
精 瘦肉 富含優質蛋白和人體必需的維生素,屬於高熱量食物 每日食用,炒食,煮食均可,切忌過多食用

1.忌吃油膩難消化食物 2.忌吃油炸、熏製、燒烤、生冷、刺激食物 3.忌吃高鹽高脂肪食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
屬於油膩發物會加重本病的病情 儘量減少食用
小麻椒 具有辛辣刺激性,可造成血管黏膜的通透性增加,從而增加本病感染細菌的風險。 宜吃無辛辣刺激性的調味品