本文主題:經腹會陰直腸癌根治術後盆底腹膜疝專題 -- 經腹會陰直腸癌根治術後盆底腹膜疝的原因 經腹會陰直腸癌根治術後盆底腹膜疝的治療方案

經腹會陰直腸癌根治術後盆底腹膜疝

  經腹會陰直腸癌根治術後腹腔臟器和組織經盆腔底部腹膜縫合裂開處凸入骶前間隙,稱經腹會陰直腸癌根治術後盆底腹膜疝(peritoneal hernia of pelvic floor caused by miles operation),亦稱經腹會陰直腸癌根治術後盆底疝(hernia of pelvic floor caused by miles operation)。臨床上少見,多發生在腹會陰直腸癌根治術後早期,於腹壓增加或抽取止血紗布時腸管脫出。術後晚期則表現為會陰部可復性包塊。

  (一)發病原因

  1.盆腔底部腹膜縫合處形成裂孔 此為經腹會陰直腸癌根治術後盆底腹膜疝的主要原因。下列情況可使盆腔底部腹膜縫合處發生裂開:

  (1)經腹會陰直腸癌根治術(Miles手術)後盆底僅有一層腹膜,其下已無肌肉、脂肪組織充填和支援,在腹內壓增高(如咳嗽、噴嚏等)時,由於盆腔底部腹膜縫合處承受到較大的張力而破裂,或縫線斷裂出現裂口。

  (2)清掃腫瘤組織時切除盆底腹膜過多,縫合後張力太大,縫合修補不嚴密、不牢固,或局部發生感染等原因致使盆腔底部腹膜出現裂口。

  (3)腹脹導致盆腔底部腹膜縫合處裂開。

  (4)部分病人由於骶前靜脈叢損傷出血不止,手術中暫時以溫生理鹽水紗布條壓迫止血而終止手術,如創口內紗布條與盆腔底部腹膜縫合處發生黏著時,在抽除紗布時可將盆底腹膜撕裂。

  2.會陰創口一期縫合,盆腔底部腹膜縫合不嚴密、不牢固,當術後骶前負壓引流吸力過大時,有可能將小腸襻吸入骶前間隙,而發生盆腔底部腹膜疝。

  3.腫瘤位置較低或肛管癌手術中盆底肌肉、脂肪組織切除廣泛,導致盆腔增大、薄弱鬆弛。

  (二)發病機制

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  經腹會陰直腸癌根治術後腹腔臟器和組織經盆腔底部腹膜縫合裂開處凸入骶前間隙,稱經腹會陰直腸癌根治術後盆底腹膜疝(peritoneal hernia of pelvic floor caused by miles operation),亦稱經腹會陰直腸癌根治術後盆底疝(hernia of pelvic floor caused by miles operation)。臨床上少見,多發生在腹會陰直腸癌根治術後早期,於腹壓增加或抽取止血紗布時腸管脫出。術後晚期則表現為會陰部可復性包塊。

  術後早期發病者應與麻痺性腸梗阻、乙狀結腸造口旁溝疝等相鑑別。

       麻痺性腸梗阻亦稱無動力性腸麻痺,是因各種原因影響腸道植物神經系統的平衡;或影響腸道區域性神經傳導;或影響腸道平滑肌收縮使腸管擴張蠕動消失。患者腹脹顯著,無陣發性絞痛等,腸蠕動減弱或消失,罕有引起腸穿孔者。

       結腸造口是結直腸惡性腫瘤、外傷和新生兒肛門、直腸畸形等疾患的一種治療手段,做腹會陰聯合切除術(Mile)後,腹腔內可形成了兩個孔隙:造口腸管與左側腹壁間的孔隙和盆底腹膜縫合不當或腹脹致盆底腹膜裂開形成的縫隙。小腸滑入此兩孔隙即形成乙狀結腸造口旁溝疝(postsigmoidostomic hernia)。乙狀結腸造口旁溝疝是結腸造口術後的一種併發症,可發生於術後早期,亦可在若干年後發生。

  (一)治療

  術後早期發病者,應及早手術治療。

  1.術前準備 糾正脫水和代謝性酸中毒,迅速補充血容量,應用廣譜抗生素抗感染等,以改善全身情況,提高手術耐受力。

  2.手術原則 如原手術系傳統腹壁切開手術,則由原切口進入腹腔,復位脫出腸管,如已有腸壞死則將其切除後行腸吻合術,仔細修復盆腔底部腹膜裂口;如系膜腔鏡手術,則應選擇腹腔鏡手術治療;術後發病較晚者,有條件者可選擇腹腔鏡手術。

  (二)預後

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  1.X線檢查 可見腸曲擴張及氣液平面等典型腸梗阻徵象。

  2.結腸鏡檢查 經會陰部傷口插入,可看到脫出的腸管。利用超聲心動圖、CT、核素顯像、MRI等進行檢查。就目前我國的實際情況,心、大血管的USG和傳統X線檢查是最常用和首選的影像檢查方法,能明確許多心、大血管疾病的診斷。核素顯像、CT和MRI在適當的患者可選擇應用,能解決一些USG和X線檢查不能解決的診斷。並且還可進行一些生理功能的研究,如血液動力學的觀察。

    3.心、大血管的X線診斷,具有非常重要的價值:

  ①心臟X線平片以發現USG難以發現的異常,如主動脈瘤,主動脈縮窄,主動脈夾層和心、大血管旁腫塊;

  ②肺血管紋理的異常、增多和減少,有助於分析肺內血液動力學的異常——肺迴圈高壓;

  ③在肺原性心臟病,可觀察、分析肺內病變的情況;

  ④能發現胸部其他異常,如心包、胸膜的滲出、氣胸、縱隔氣腫、巨食管症、血管壁及瓣膜的鈣化以及胸部骨骼的異常。

       大量腸襻疝入並經疝環壓迫、嵌頓,可發生腸壁血運障礙和絞窄、壞死,臨床出現瀰漫性腹膜炎和中毒性休克表現,腹腔穿刺可有血性液體抽出。

       急性腹膜炎是由細菌感染,化學刺激或損傷所引起的外科常見的一種嚴重疾病。多數是繼發性腹膜炎,原於腹腔的臟器感染,壞死穿孔、外傷等。

      中毒性休克是一種由葡萄球菌外毒素引起的綜合徵,其特徵為高熱、嘔吐、腹瀉、意識模糊和皮疹,可很快進展為嚴重而難治的休克。主要發生於應用陰道棉塞的行經婦女。主要症狀是由於金黃色葡萄球菌產生的毒素引起。

  盆腔底部腹膜切除要適宜,避免張力性縫合。

  1.在不影響直腸癌根治效果的情況下,經腹會陰直腸癌根治術中應注意不必切除過多的盆腔底部腹膜,並避免張力性縫合,以防止術後盆腔底部腹膜裂開。

  2.修補盆腔底部腹膜要嚴密、牢固。應用細針、1號或4號絲線間斷縫合盆腔底部腹膜,針距不宜過大,以1cm為宜。切忌縫合、結紮時將其撕裂而導致修補不嚴密、不牢固。

  3.防止腹內壓增高。術後給予霧化吸入、協助病人排痰,儘可能減少病人出現劇烈咳嗽、打噴嚏,在盆腔底部腹膜縫合張力較大或估計癒合欠佳的情況下,可適當延長術後下床活動時間,以免盆腔底部腹膜裂開。

  4.術後骶前負壓引流吸力適宜,避免負壓過大將小腸襻吸入骶前間隙。

  5.加強營養支援治療,促進癒合。

  6.做好圍術期處理,術中注意無菌操作,防止會陰創口感染。

1宜吃止吐的食物; 2宜吃鹼性的食物; 3宜吃保護胃粘膜的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
檸檬 檸檬的氣味可以起到止吐的作用,也具有清熱解毒抗菌的作用,對患者身體緩解是有幫助的。 每天泡水350-500毫升為宜。
水果 蘋果是屬於鹼性的食物,可以起到中和胃酸的作用,減少反酸,噁心等症狀,可以起到緩解病情的作用。 每天1-2個為宜。兩餐之間食用為佳
牛奶 牛奶是具有保護胃粘膜的作用的,富含有多重優質蛋白質和人體必需的礦物質元素,增強人體免疫力,對患者的恢復有幫助。 每天350-500毫升為宜。熱飲為佳

1忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、花椒、韭菜、大蒜; 2忌吃產氣的食物;如洋蔥、紅薯、芋頭、土豆; 3忌吃酸性的食物;如乳酪、蛋黃。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
辣椒 辣椒是具有較大的刺激性的,容易刺激胃粘膜,加重胃酸的分泌,加重患者反酸,噁心等胃腸道反應症狀,不利於患者恢復。 宜吃清淡的食物。
洋蔥 洋蔥是屬於容易產氣的食物,容易導致腸道脹滿,導致胃腸道反應症狀加重,不利於患者身體的恢復。 宜吃清淡不產氣的食物。
蛋黃 蛋黃是屬於酸性的食物,加重胃酸對胃粘膜的刺激,不利於患者身體的恢復。 宜吃鹼性的食物。