本文主題:肝硬化專題 -- 肝硬化的原因 肝硬化的治療方案

肝硬化

     肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病,由一種或多種病因長期或反覆作用形成的瀰漫性肝損害。在我國大多數為肝炎後肝硬化,少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化。病理組織學上有廣泛的肝細胞壞死、殘存肝細胞結節性再生、結締組織增生與纖維隔形成,導致肝小葉結構破壞和假小葉形成,肝臟逐漸變形、變硬而發展為肝硬化。早期由於肝臟代償功能較強可無明顯症狀,後期則以肝功能損害和門脈高壓為主要表現,並有多系統受累,晚期常出現上消化道出血、肝性腦病、繼發感染、脾功能亢進、腹水、癌變等併發症。 肝硬化分佈全世界,不論國籍,不限民族,嚴重危害人民身體健康。肝硬化的發病率尚無準確統計資料。我國亦無準確發病率統計。1987年世界衛生組織(WHO)提供的數字,肝硬化人群平均發病率約17.1/10萬。據55個國家向WHO提供的數字,每年全世界死於肝硬化的人數超出31萬,近幾年來已增加到50萬。在西歐和美國,因肝硬化致死人數僅次於惡性腫瘤、心血管病、腦血管病和意外事故,居死亡原因第5位。在美國中年人中則為位居第4位的死亡原因。不同國家及同一國家不同地區發病率也有較大差異,西方發達國家主要以酒精性肝硬化為主,佔所有肝硬化的2/3以上。嗜酒人數增加是這些國家近年來肝硬化發病率不斷上升的主要原因。肝硬化發病率隨酒精消耗量增加而增加。如法國酒精性肝硬化的發病率為300/10萬人口,男性為女性的3倍。酒精消耗量大於 40~50g/d,則發病率上升至2500/10萬人口。英國伯明翰1960年發病率為5.6,/10萬人口;1974年則達到153/10萬人口。法國 1945年按年齡標準病死率為10/10萬人口,1967年則上升到40/10萬人口。我國肝硬化發病率佔同時期住院病人總數的1%左右,以肝炎病毒感染致肝炎後肝硬化為多見。但近年來,酒精性肝硬化發生率明顯增加。

  本病發病年齡以21~50歲多見,佔85%左右,男女比例為4~8:1,中年男性患肝硬化最為突出。


  病因

  引起肝硬化病因很多,在我國以病毒性肝炎為主,歐美國家以慢性酒精中毒多見。同時還有酒精肝、脂肪肝、膽汁淤積、藥物、營養等方面的因素長期損害所致。

  1.病毒性肝炎:主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染,約佔60%~80%,通常經過慢性肝炎階段演變而來,急性或亞急性肝炎如有大量肝細胞壞死和肝纖維化可以直接演變為肝硬化,乙型和丙型或丁型肝炎病毒的重疊感染可加速發展至肝硬化。甲型和戊型病毒性肝炎不發展為肝硬化;

  2.慢性酒精中毒:在我國約佔15%,近年來有上升趨勢。長期大量飲酒(一般為每日攝入酒精80g達10年以上),乙醇及其代謝產物(乙醛)的毒性作用,引起酒精性肝炎,繼而可發展為肝硬化;

  3.非酒精性脂肪性肝炎:隨著世界範圍肥胖的流行,非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的發病率日益升高。新近國外研究表明,約20%的非酒精性脂肪性肝炎可發展為肝硬化。據統計70%不明原因肝硬化可能由NASH引起。目前我國尚缺乏有關研究資料;

  4.膽汁淤積:持續肝內淤膽或肝外膽管阻塞時,高濃度膽酸和膽紅素可損傷肝細胞,引起原發性膽汁性肝硬化或繼發性膽汁性肝硬化;

  5.肝靜脈迴流受阻:慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合徵(Budd-Chiari綜合徵)、肝小靜脈閉塞病等引起肝臟長期淤血缺氧;

  6.遺傳代謝性疾病:先天性酶缺陷疾病,致使某些物質不能被正常代謝而沉積在肝臟,如肝豆狀核變性(銅沉積)、血色病(鐵沉積)、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等;

  7.工業毒物或藥物:長期接觸四氯化碳、磷、砷等或服用雙醋酚汀、甲基多巴、異煙肼等可引起中毒性或藥物性肝炎而演變為肝硬化;長期服用甲氨蝶呤(MTX)可引起肝纖維化而發展為肝硬化;

  8.自身免疫性肝炎可演變為肝硬化;

  9.血吸蟲病:蟲卵沉積於匯管區,引起纖維組織增生,導致竇前性門靜脈高壓.但由於再生結節不明顯,故嚴格來說應稱為之為血吸蟲性肝纖維化;

  10.隱源性肝硬化:病因仍不明者約佔5%~10%。

  發病機制

  各種因素導致肝細胞損傷,發生變性壞死,進而肝細胞再生和纖維結締組織增生,肝纖維化形成,最終發展為肝硬化。其病理演變過程包括以下4個方面:

  1 致病因素的作用使肝細胞廣泛的變性、壞死、肝小葉的纖維支架塌陷;

  2 殘存的肝細胞不沿原支架排列再生,形成不規則結節狀的肝細胞團(再生結節);

  3 各種細胞因子促進纖維化的產生,自匯管區-匯管區或自匯管區-肝小葉中央靜脈延伸擴充套件,形成纖維間隔;

  4 增生的纖維組織使匯管區-匯管區或匯管區-肝小葉中央靜脈之間纖維間隔相互連線,包繞再生結節或將殘留肝小葉重新分割,改建成為假小葉,形成肝硬化典型形態改變。

  上述病理改變造成血管床縮小、閉塞和扭曲,血管受到再生結節擠壓,肝內門靜脈、肝靜脈和肝動脈三者分支之間失去正常關係,並且出現交通吻合支等。肝臟血迴圈紊亂是形成門靜脈高壓的病理基礎,且加重肝細胞缺血缺氧,促進肝硬化病變的進一步發展。 肝纖維化是肝硬化演變發展過程的一個重要階段。正常肝組織細胞外基質(extracellular matrix,ECM)生成和降解保持平衡。細胞外基質的過度沉積是肝纖維化的基礎,而肝星狀細胞(hepatic stellate cell)是形成肝纖維化的主要細胞。肝受損傷時肝星狀細胞被啟用,在多種細胞因子如轉化生長因子β1(TGF-β1)、血小板衍生生長因子(PDGF)等的參與下,ECM合成增加,其中膠原含量明顯增加(尤以I型膠原增加明顯),其他ECM成分如非膠原糖蛋白(如纖維連線蛋白、層粘連蛋白等)和蛋白多糖(如透明質酸)亦有增加。各型膠原可沉積在Disse問隙,肝竇內皮細胞下基底膜形成,內皮細胞上窗孔的數量和大小減少,甚至消失,形成瀰漫的屏障,類似於連續性毛細血管,稱為肝竇毛細血管化(sinusoid capillarization)。肝竇毛細血管化在肝細胞損害和門脈高壓的發生、發展中起著重要作用。早期的肝纖維化是可逆的,到後期假小葉形成時是不可逆的。

     肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病,由一種或多種病因長期或反覆作用形成的瀰漫性肝損害。在我國大多數為肝炎後肝硬化,少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化。病理組織學上有廣泛的肝細胞壞死、殘存肝細胞結節性再生、結締組織增生與纖維隔形成,導致肝小葉結構破壞和假小葉形成,肝臟逐漸變形、變硬而發展為肝硬化。早期由於肝臟代償功能較強可無明顯症狀,後期則以肝功能損害和門脈高壓為主要表現,並有多系統受累,晚期常出現上消化道出血、肝性腦病、繼發感染、脾功能亢進、腹水、癌變等併發症。 肝硬化分佈全世界,不論國籍,不限民族,嚴重危害人民身體健康。肝硬化的發病率尚無準確統計資料。我國亦無準確發病率統計。1987年世界衛生組織(WHO)提供的數字,肝硬化人群平均發病率約17.1/10萬。據55個國家向WHO提供的數字,每年全世界死於肝硬化的人數超出31萬,近幾年來已增加到50萬。在西歐和美國,因肝硬化致死人數僅次於惡性腫瘤、心血管病、腦血管病和意外事故,居死亡原因第5位。在美國中年人中則為位居第4位的死亡原因。不同國家及同一國家不同地區發病率也有較大差異,西方發達國家主要以酒精性肝硬化為主,佔所有肝硬化的2/3以上。嗜酒人數增加是這些國家近年來肝硬化發病率不斷上升的主要原因。肝硬化發病率隨酒精消耗量增加而增加。如法國酒精性肝硬化的發病率為300/10萬人口,男性為女性的3倍。酒精消耗量大於 40~50g/d,則發病率上升至2500/10萬人口。英國伯明翰1960年發病率為5.6,/10萬人口;1974年則達到153/10萬人口。法國 1945年按年齡標準病死率為10/10萬人口,1967年則上升到40/10萬人口。我國肝硬化發病率佔同時期住院病人總數的1%左右,以肝炎病毒感染致肝炎後肝硬化為多見。但近年來,酒精性肝硬化發生率明顯增加。

  本病發病年齡以21~50歲多見,佔85%左右,男女比例為4~8:1,中年男性患肝硬化最為突出。


    中醫診斷依據:

  辨證分型:

  (1)肝氣鬱結證(含肝胃不和、肝脾不調):

  證候:脅肋脹痛或竄痛,急躁易怒,納差或食後脘腹脹滿,噁心噯氣,脈弦,舌質淡紅,苔薄白或薄黃。

  證候分析:肝脈布脅肋,肝鬱氣滯,經脈不利,故脅肋脹痛或竄痛。肝失疏洩,氣機鬱滯不暢,故情志急躁易怒。肝氣橫犯脾胃,脾胃升降失調,而有納差、脘腹脹滿、噁心、噯氣等症。

  (2)脾虛溼盛證:

  證候:納差或食後脘腹脹滿,便溏或粘滯不暢,噁心或嘔吐,口淡不欲飲,氣短,乏力,面色萎黃,下肢水腫,脈沉細或細弱,舌質淡胖多齒痕,苔白膩。

  證候分析:脾主運化,脾虛失運,水谷不化,出現納差、食後脘腹脹滿、便溏、噁心嘔吐、下肢浮腫、舌胖苔膩等症。脾氣虛弱,氣血生化無源,出現氣短、乏力、面色萎黃、脈細弱等症。

  (3)溼熱內蘊證:

  證候:身目發黃,脅肋疼痛,脘悶納呆,噁心嘔吐,倦怠無力,小便黃赤,大便祕結或溏,脈弦滑或滑數,舌紅,苔黃膩。

  證候分析:溼熱之邪蘊結,燻蒸臍膽,膽汁不循常道而外溢,故見身目發黃。肝失疏洩,脾胃升降失調,而出現肝胃不和或肝脾不調諸症。小便黃赤,舌紅,苔黃膩,脈滑數等為溼熱之象。

  (4)肝腎陰虛證:

  證候:脅肋隱痛,勞累加重,兩眼於澀,腰痠腿軟,手足心熱或低燒,口乾咽燥,脈弦細或細數,舌紅少苔。

  證候分析:肝經陰血不足,肝脈失養,而有脅肋隱痛;不能上滋於目,則可兩眼乾澀。腎主骨,腰為腎之府、腎陰不足,可致腰痠腿軟。陰虛生熱,可出現手足心熱、低燒、口乾咽燥、脈數、舌紅等症候。

  (5)脾腎陽虛證:

  證候:脘腹脹大,如囊裹水,狀如蛙腹,脘悶納呆,便溏或五更洩瀉,小便不利,腰腿痠軟,陽萎,形寒肢冷,下肢水腫,脈沉細,舌質淡胖,苔白滑。

  證候分析:脘悶、納呆、便溏為脾虛見症。五更洩瀉、腰腿痠軟、陽萎為腎虛見症。脾腎陽虛,不能溫養形體,而見形寒肢冷;不能運化及蒸騰水液,以致小便不利,水溼瀦留而出現腹水及下肢水腫。脈細、舌淡胖、苔白滑為陽虛停溼之象。

  (6)肝血瘀證:

  證候:脅痛如刺,痛處不移,或脅肋久痛,肋下症塊,硃砂掌或蜘蛛痣色暗,或腹壁青筋暴露,臉色晦暗,脈弦或澀,舌質紫暗或有瘀斑。

  證候分析:瘀血阻滯肝脈,或久病人絡,而致脅痛如刺,痛處不移。瘀血積而成症塊。瘀阻經脈,血行障礙,而見硃砂掌、蜘蛛痣、腹壁青筋暴露以及舌質紫暗等症。

        西醫診斷依據

       肝硬化的早期診斷比較困難,對有慢性乙型或丙型病毒性肝炎(病毒標記陽性,病史5年以上)、慢性血吸蟲病、長期酗酒(每天飲酒量不少於80g,10年以上)或營養失調、膽汁淤積等病史,肝臟腫大而質地堅硬或左葉腫大或們及小結節,或肝臟先大後小,脾大,γ球蛋白明顯升高,A/G倒置等患者,肝硬化的可能性較大。上述肝纖維化血清學指標明顯異常以及影像學檢查顯示某些可疑影象、對診斷有參考價值。由慢活肝向肝硬化發展中的患者,兩者的界限有時較難劃清,必要時需靠肝穿刺活檢才能確診。失代償期肝硬化出現明顯門脈高壓症候的患者,不難診斷。診斷依據的主要指徵:(1)內鏡或食管吞鋇X線檢查發現食管靜脈曲張。(2)B超提示肝回聲明顯增強,不均、光點粗大;或肝表面欠光滑,凹凸不平或呈鋸齒狀;或門靜脈直徑≥1.4cm;或脾臟增大,脾靜脈直徑≥1.0cm。(3)腹水,伴腹壁靜脈怒張。(4)CT顯示肝外緣結節狀隆起,肝裂擴大,尾葉/右葉比例>0.05,脾大。(5)腹腔鏡或肝穿刺活組織檢查診為肝硬化。以上除(5)外,其他任一項結合部分次要指徵,可以確診。次要指徵:(1)化驗:一般肝功能異常(A/G倒置,蛋白電泳A降低,γ球蛋白升高,血清膽紅素升高,凝血酶原時間延長等),或血清透明質酸(HA)、Ⅲ型前膠原肽(PⅢP)、單氨氧化酶(MAO)、腺苷脫氨酶(ADA)、板層素(LN)增高:(2)體徵:肝病面容(臉色晦黯無華),可見多個蜘蛛痣,色黯,肝掌,黃疸,下肢水腫,肝臟質地偏硬,脾大,男性乳房發育。以上化驗及體徵所列,不必悉備。

  鑑別診斷

  1.肝硬化的臨床表現比較複雜,需與有類似表現的疾病相鑑別,腹水需與下列疾病鑑別:

  (1)結核性腹膜炎:肝硬化腹水初起,且進展較快時,可有腹部脹痛,觸診有壓痛,需與結核性腹膜炎鑑別,後者有結核中毒症狀,腹部可有柔韌感,壓痛及反跳痛,症狀及體徵持續不退,腹水性質為滲出液,極少數可為血性腹水。

  (2)癌性腹膜炎:腹腔臟器的癌瘤可轉移至腹膜而產生腹水,年齡在40歲以上,起病快發展迅速,腹水可呈血性,腹水中可找到癌細胞。

  (3)卵巢癌:特別是假黏液性囊性癌,常以慢性腹水為臨床表現,病情進展緩慢,腹水呈漏出液,有時造成診斷困難,婦科及腹腔鏡檢查有助於診斷。

  (4)縮窄性心包炎:可有大量腹水,易誤診為肝硬化,但靜脈壓升高,頸靜脈怒張,肝大明顯,有奇脈,心音強,脈壓小等表現可資鑑別。

  (5)巨大腎盂積水及卵巢囊腫:較少見,無移動性濁音,無肝病表現,前者腎盂造影,後者婦科檢查可助診斷。

  2.上消化道出血需與消化性潰瘍,出血性胃炎,胃黏膜脫垂,膽道出血等相鑑別:

  (1)消化性潰瘍出血:常有潰瘍病史,脾不大,無脾功能亢進表現,但與肝硬化同時存在,則鑑別困難,急診內鏡有助診斷,肝硬化病人因食管靜脈曲張破裂出血者佔53%,其餘為潰瘍病或胃黏膜病變。

  (2)出血性胃炎:可有誘因如酗酒,藥物等引起,可有胃痛,與肝硬化合並存在胃黏膜病變時,鑑別困難,可靠的診斷法是急診內鏡檢查。

  (3)膽道出血:較少見,常有上腹劇痛,發熱,黃疸,膽囊腫大壓痛等,嘔血常在腹部劇痛後發生,胃鏡檢查,或止血後作逆行胰膽管造影或經皮經肝膽管造影,可發現膽道系統病變。

  以上各種出血均可在必要時選擇腹腔動脈造影法進行鑑別診斷,造影藥在出血部位逸出而顯影,根據解剖部位可以推斷出血的來源。

  (4)脾大:需與其他原因所致的疾病鑑別,如瘧疾,白血病,霍奇金病,血吸蟲及黑熱病等,瘧疾有反覆發作史,血中可查到瘧原蟲,慢性粒細胞性白血病末梢血白細胞可達10×109/L以上,分類中有幼稚粒細胞,骨髓檢查可確診,霍奇金病常伴淋巴結腫大,依靠淋巴結活檢可確診,黑熱病在我國已少見,偶有個別病例,不規則發熱,鼻出血,牙齦出血,貧血及末梢血白細胞顯著減少(3.0×109/L以下),骨髓檢查或脾穿刺可找到利杜體,血吸蟲病有反覆疫水接觸史,血吸蟲環卵試驗,血吸蟲補體結合試驗及皮膚試驗等檢查為陽性,直腸黏膜活檢可找到血吸蟲卵,可做糞便孵化試驗。


  西醫治療

  肝硬化是因組織結構紊亂而致肝功能障礙。目前尚無根治辦法。主要在於早期發現和阻止病程進展,延長生命和保持勞動力。

  1.代償期 肝硬化診斷確定後,注意勞逸結合,合理治療及飲食,應以高熱量,高蛋白、維生素豐富易消化的食物為宜,嚴禁飲酒。避免應用有肝損害的藥物。一般可參加輕工作。定期隨訪。

  2.失代償期 一般病情較重,需休息或住院治療。

  (1)飲食:以易消化,富營養的飲食為宜,適當高蛋白,按1.0~1.5g/(kg·d),適當的高糖、低脂,脂肪約相當於熱量的1/3左右,總熱量每天8000~10000J左右。有肝性腦病時,應限制蛋白,每天0.5~1.0g/(kg·d)。防止食管靜脈曲張破裂出血,應免用刺激性及硬的食物。有腹水及水腫時應限鈉和水的攝入。液體量的維持,以24h的排尿量和不顯性消耗量為準,或每天在1500ml以下為宜。

  (2)補充維生素:肝硬化時有維生素缺乏的表現,適當補充維生素B1、B2、C、B6、煙酸、葉酸、B12、A、D及K等。

  (3)有慢性肝炎活動時,應控制肝炎,必要時抗病毒及免疫調正治療,如干擾素,阿糖腺苷等,必要時應用強地鬆等治療。

  (4)抗肝纖維化藥物:抗纖維化藥物在動物實驗中可阻止肝臟纖維化,但臨床使用尚少。常有副作用,影響應用。

  潑尼鬆(強的鬆)在肝硬化前期(肝纖維化時)有效,可以促進蛋白合成和膠原吸收,肝硬化晚期則無效。

  鈴蘭氨酸(脯氨酸類似物Cis-4-crminoproline;L-azetidine-2-caboxylic acid;AZC),置換前膠原的羥脯氨酸,影響膠原的合成和分泌,從而使膠原生成減少。

  秋水仙鹼(colchicine)Kershenobich報道,1~2mg/d,每週用藥5天,療程14.5個月,經連續肝穿刺觀察,可見纖維化顯著減少。肝功能改善,腹水、水腫消失脾臟縮小(23例中有6例)。

  青黴胺(D-青黴胺)是含巰基化合物,與銅絡合,抑制含銅氨基氧化酶如賴氨醯氧化酶的活力(即單胺氧化酶)切斷膠原形成過程的前膠原的共價交聯,使膠原纖維的形成受阻。啟用膠原酶,促進膠原分解及吸收。每天800mg。

  葫蘆素B(甜瓜蒂)有報告其有明顯抑制肝纖維化作用,機制尚不明。

  山黧豆素(lathyrus-fator)、木瓜蛋白酶,具有對單胺氧化酶的抑制作用。

  丹蔘、冬蟲夏草有明顯的抗纖維化作用。近年,有的活血化瘀中藥方藥在抗纖維化方面取得了明顯的療效。

  (5)保護肝細胞,促肝細胞再生,防止肝細胞壞死的藥物:常用有葡萄糖醛酸內脂(肝太樂)可有解除肝臟毒素作用。每次0.1~0.2g,口服3次/d。或肌內注射、靜脈點滴。水飛薊賓片(益肝靈)有保護肝細胞膜、抗多種肝臟毒物作用,每次2片,3次/d。肌苷、三磷酸胞苷、能量合藥、蛋白同化藥等促進肝細胞再生。近年研究證明促肝細胞生長素、前列腺素E2、硫醇類(谷胱甘肽,半胱氨酸)、維生素E等均有抗肝細胞壞死,促進細胞再生作用。丹蔘也可改善肝缺氧,降低變性壞死,改善微迴圈,促肝糖原及三磷腺苷合成,可使心肌排血量增加、減少肝淤血利於肝細胞再生。

  3.合併症的治療

  (1)腹水的治療:

  ①限制鈉和水的攝入:採用低鹽飲食,肝硬化腹水病人對鈉、水常不耐受,攝入1g鈉可瀦水200ml。因此嚴格限鹽對消腹水有利。每天攝入氯化鈉不超過2g為宜。一般腹水病人每天水的攝入應不超過1000ml。稀釋性低鈉血癥者液量更應限制在500ml以內。

  ②利尿藥:可用各種利尿藥。單獨使用或聯合應用。可根據利尿原理選擇2~3種聯合藥物應用(表1)。

  常用的利尿藥有氫氯噻嗪(雙氫克尿塞),50~100mg/d;氨苯喋啶100~200mg/d;呋喃苯氨酸(速尿)40~160mg/d,口服或肌注或緩慢靜注。也可用利尿酸鈉50mg與5%葡萄糖20~40ml靜脈滴注。

  螺內酯(安體舒通)系抗醛固酮製藥,60~100mg/d不引起低鉀,是比較合乎生理的利尿藥。故有人主張為首選藥物。利尿效果不明顯時可合用排鉀利尿藥。

  據研究,每天腹膜吸收腹水的量最多為900ml。所以不應急於大量利尿,利尿過多能消除水腫,但易使血容量減低。應用利尿藥時,要經常監測電解質的變化。防止低鉀等水電酸鹼失衡及肝腎綜合徵的發生。

  ③輸入白蛋白或右旋糖酐、代血漿等糾正有效迴圈量不足。人血白蛋白每天可用10~20g,用5%葡萄糖稀釋後靜脈滴注或靜脈注入。也可輸血漿或全血,可提高血漿膠體滲透壓,增加迴圈血容量,加強利尿作用,減少腹水。但一次用量不宜過大,滴速要慢,因在門靜脈壓升高的狀況下,快速擴容,可引起門靜脈壓升高而誘發食管曲張靜脈破裂出血。

  ④放腹水:腹水嚴重時可適量放腹水;或自身腹水回輸。放腹水可減輕腹內壓力和門脈壓,改善腎血流量,可起利尿作用。但不持久。且易丟失蛋白及電解質,加重低蛋白血癥和導致電解質紊亂。對嚴重病人,還可誘發肝性腦病。已有多種腹水濃縮的方法將自身腹水濃縮後回輸。治療難治性腹水較為有效,但不持久。濃縮腹水回輸,可以糾正有效迴圈血容量的不足及電解質紊亂、補充蛋白質、改善腎血流,恢復對利尿藥的作用。病人尿量迅速增加,短期內腹水減少或消失。常用方法是按無菌步驟,抽取腹水6000ml,用腹水超濾機或人工腎透析濃縮,除去50%水分後,再給病人回輸入靜脈,一次量1000~3000ml,以每小時300~400ml的速度回輸。每天輸入量可按病人尿量加2L計算。經1~4次治療後,約3/4病例腹水消失。其療效機制迄今意見尚未統一。腹水回輸後尿量、尿鈉排除增加,血壓心率無變化,血清、腹水中電解質保持平衡。內生肌酐清除率,腎鈉濾過量均顯著增加,腎小管鈉排洩率也增加。是與前列腺素(PGs)心房利鈉多肽(ANP)以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統的變化密切相關。腹水回輸後可使血漿心鈉素(ANP)增加,尿中PGs的代謝產物6-酮-前列腺素F1的排泌量顯著增加。同時血漿中腎素,血管緊張素Ⅱ,醛固酮等濃度均降低。

  副作用常見中度發熱,肺水腫,消化道出血。個別病例誘發肝性腦病。

  禁忌證:近期上消化道出血,嚴重凝血障礙,感染性腹水或癌性腹水。

  ⑤腹腔-頸內靜脈分流術:採用單向閥門的矽膠管(Le-Veen管),一端固定在腹腔內,另端固定在頸內靜脈。腹水由導管側孔吸入後引流入頸內靜脈,因導管有單向閥門,故頸內靜脈血流不會倒流入腹腔。此法可使腹水消失,尿量增加,全身狀況逐步改善。手術較簡單易行。副作用可有急性肺水腫,瀰漫性血管內凝血,上消化道出血和全身性感染等症。肝性腦病、腹腔感染和心肺功能不全時禁忌。

  (2)食管或胃底靜脈曲張破裂出血的治療:食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化的嚴重併發症之一,病死率高,應積極搶救。

  ①臥床休息,禁食,密切監測血壓及脈搏。煩躁不安者可予安定,禁用嗎啡、哌替啶(杜冷丁)。待出血停止24~48h後方可逐漸進食。注意出入量,保持水電解質平衡。

  ②三腔管壓迫止血,是較有效的急救止血法(參見門脈高壓)。

  ③降低門脈壓藥物治療:

  A. 特利加壓素(可利新)系新型血管升壓素,使血管平滑肌收縮,一次靜脈注射2mg可維持10h,止血率達70%,較垂體後葉素0.4U/min靜脈滴注效果好。

  B.生長抑素使內臟血管收縮,降低門靜脈壓力,不影響全身及心血管系統,用於治療食管靜脈曲張出血或胃出血。靜脈注射50μg,然後以250~500μg/h靜脈滴注,48h止血率53%~68%。此藥半衰期短,注射2min即被滅活。

  C.垂體後葉素靜脈滴注,能直接收縮內臟血管床的小動脈和毛細血管前括約肌,增加毛細血管前/後阻力比值,使內臟血流量下降60%,從而降低門靜脈血流;收縮肝動脈,使肝動脈血流下降,肝竇內壓力暫時下降,使門脈壓降低;減少胃左靜脈和食管胃底靜脈曲張的血液灌注,直接降低曲張靜脈壁的張力和壓力,使門脈血流減少和門靜脈壓下降,控制急性大出血的有效率為60%~90%。靜脈點滴每分鐘0.2~0.4單位持續到血止24h後減量維持1~3天。為減少此藥非選擇性的收縮全身小動脈的副作用,可合用舒血管藥物,減少心肌缺血。

  D.垂體後葉素與擴血管藥合用:近年國內不少報告應用異丙腎上腺素、硝普鈉、硝酸甘油,能使血壓高、心輸出量減少者恢復正常。還可能通過減低肝竇前阻力或降低動脈壓,而使門體側支迴圈開放,進一步降低門脈血流量而降低門脈壓力。肝硬化病人含服硝酸甘油,3min內曲張靜脈壓力明顯下降,同時肝靜脈楔狀壓梯度下降。也有報道用硝酸異山梨酯(消心痛)後心髒指數和平均動脈壓均下降,門靜脈壓也下降。故食管靜脈曲張破裂出血時,同時用硝酸甘油和垂體後葉素,比單用垂體後葉素好。且減少垂體後葉素的副作用。一般用法,垂體後葉素0.4U/min持續靜點20min時,加用擴血管藥;硝普鈉1μg/(kg·min)靜滴;硝酸甘油0.4mg/次,每15~30分鐘靜注1次;異丙腎上腺素(異丙腎)0.002mg/ml,每小時50ml靜滴。

  E.垂體後葉素與酚妥拉明治療:酚妥拉明5~10mg加入50%葡萄糖20~40ml靜脈注射後,用10~20mg加入5%葡萄糖液250~500ml內靜脈滴注,每分鐘20~30滴,每天20~30mg或隔天一次,視病情而定。垂體後葉素10~20U加入5%葡萄糖液20ml靜脈注射後,10~20U加入葡萄糖液中靜脈滴注0.2~0.4U/min。定時測血壓,脈搏,心電圖,每1~2小時抽胃液1次觀察出血情況。止血效果90%,優於單用垂體後葉素,不降低肝血流量,故肝臟缺氧不重,不易引起肝功能衰竭或誘發冠心病,心律失常、心肌梗死等,可較長時間用藥。

  降壓止血機制:

  a.肝血管床主要是由ɑ1受體所調節,ɑ受體阻滯藥可降低肝血管床阻力而降低門靜脈壓及肝靜脈嵌入壓。

  b.降低肝外側支迴圈的阻力,起藥物分流作用。

  c.降低肝門血管阻力,同時還可改變門靜脈血流變學性質而加速肝內血流灌注。

  F.β受體阻滯藥普萘洛爾(心得安):1980年Lebrec等提出口服或靜脈注射40mg,均可使門脈壓下降而治療急性出血。機制:通過β受體阻滯作用使心率下降,心輸出量下降,從而使門靜脈壓降低。口服40mg,3~6天內逐漸加大藥量,使病人心率減慢25%的藥量為宜。但有人認為可使肝血流量減少,損害肝功而誘發肝性腦病,值得觀察;選擇性減少奇靜脈血流量和心輸出量。奇靜脈血流量代表流經胃上部和食管曲張靜脈的血流量,故普萘洛爾(心得安)可降低腔內壓和管壁張力而止血。普萘洛爾(心得安)可長期口服,並能保持療效。當用垂體後葉素禁忌時,可以靜脈注射普萘洛爾(心得安)。長期服用普萘洛爾(心得安),在突然停用時可反跳誘發食管靜脈曲張破裂出血。並能導致血氨升高,誘發肝性腦病和心衰加重及心律失常。

  G.其他藥物:

  a. 酚苄明(苯氧苄胺)和哌唑嗪(parazosin)系ɑ受體阻滯藥,可選擇性阻斷肝內靜脈的ɑ受體。苯氧扎明0.5~1mg/kg可使門靜脈壓力平均由36.2cmH2O降至28.2cmH2O,而中心靜脈壓保持穩定。有報告用普萘洛爾(心得安)和哌唑嗪治療肝硬化門脈高壓時,對體迴圈血流動力學影響很小。

  b.有報告應用五肽胃泌素、甲氧氯普胺(胃復安)使食管下段括約肌收縮而減少食管靜脈曲張破裂出血。

  c.鈣阻滯藥硝苯地平(硝苯吡啶)降低門靜脈壓力止血也有報道。

  d.去甲腎上腺素區域性應用可使胃腸道區域性血管收縮,減少血流而止血。具體方法是先插胃管將胃內血液抽出,然後用去甲腎上腺素8~16mg溶於100~200ml生理鹽水內或冰水中,然後通過胃管注入到胃內,20~30min後再抽吸胃內容物,觀察有無出血。若出血未止,可重複注入1~3次。此法簡單,療效尚好,不會導致血壓升高和胃腸缺血。動脈硬化的老年人慎用。

  e.雲南白藥、三七粉各1.5g、白芨粉3g口服或胃管注入均可。

  f.維生素K1 10~20mg靜脈注射或酚磺乙胺(止血敏)、氨基己酸(6-氨基己酸)止血輔助藥也可應用。

  ④內鏡下治療:

  A.食管靜脈曲張的硬化療法:作為食管靜脈曲張破裂出血的止血方法效果較傳統方法為優。對肝功能欠佳、有黃疸、腹水者也可應用。術前應糾正血容量不足。在急性大出血時,有時硬化治療在技術上困難較大,可先用氣囊壓迫及藥物止血後再行硬化治療。但是,如果有嚴重的出血傾向、全身狀況極差以及病人不能配合時應列為禁忌。常用的硬化藥有:5%乙醇胺油酸酯、魚肝油酸鈉、乙氧硬化醇、十四羥基硫酸鈉、無水酒精等。硬化藥的注射方法分為血管內、血管周圍以及兩者兼而用之3種。血管內法是將硬化藥直接注射於曲張的靜脈內,使之在血管內形成血栓,閉塞血管而控制止血。其緊急止血或閉塞血管的效果最好。注射藥量以1%乙氧硬化醇為例,每條靜脈血管內注射2~6ml不等。血管周圍注射儘可能靠近曲張靜脈,一般每點注射1ml,硬化藥注射於黏膜及黏膜下層。採用血管內及血管間聯合注射法是先將硬化藥注射於曲張的靜脈周圍,起壓迫曲張靜脈的作用,以後再行血管內注射,這樣,除靜脈內閉塞,靜脈周圍的纖維化將加固硬化靜脈的效果。

  食管靜脈曲張的止血及曲張靜脈的消退與硬化注射治療次數有關。如以曲張靜脈消失為目的,至少要治療4~6次,甚至超過8~10次。急診止血率為81%~96%,再出血率明顯減少,為8%~43%,5年生存率明顯高於對照組。常見的硬化治療後的併發症為:注射後多在24~48h內有發熱、胸骨後疼痛,可能由食管炎或食管周圍炎所致。

  B.食管靜脈曲張內鏡下套扎法:套扎器是由內外套管和一條牽引線組成。外套管套接在胃鏡前端,內套管用以承載套扎用的橡皮圈,內套管可以在外套管內前後移動。將有彈性的橡皮套圈套於內套管上,當內套管向後移動時,橡皮圈即被外套管刮落。應用時先將牽引線插入活檢鉗道,使從活檢孔露出。將外套管牢固地套接於胃鏡前端,將牽引線與內套管連線好。套扎器隨胃鏡進入食管,對準需要結紮的曲張靜脈,利用吸引將其吸入內套管,此時拉緊牽引線,使內套管向後移動,橡皮圈脫落正好套紮在該靜脈上,將其結紮。現在新型的結紮器可以連發6個橡皮圈,避免了每結紮一次取出胃鏡重灌橡皮圈的麻煩。

  套扎法對活動性出血的止血率可達95%,部分擇期治療病例可使曲張靜脈完全消失。由於結紮區域性缺血、壞死,結紮周圍呈無菌性炎症波及靜脈內膜使區域性形成血栓,使曲張靜脈閉塞、消失。此法安全、可靠,可以取代硬化療法。但也有遲發出血的報道。

  ⑤外科手術治療:如上述方法不能止血,可行胃底靜脈結紮等外科手術治療(見門脈高壓症)。

  ⑥經頸靜脈肝內門體靜脈分流術(transjugular intrahepatic portal systemic stent shunt,TIPSS):此法是20世紀80年代末開始應用於臨床的一種介入放射學新技術。是經皮穿刺頸靜脈,在肝實質內建立肝靜脈和門靜脈主要分支之間的分流通道,並放置特殊的金屬支架以保持其通道的永久通暢的方法,為非外科的門體靜脈分流術。主要用於:

  A.反覆消化道出血經多次內鏡下硬化治療無效者;高齡患者外科治療效果差者。

  B.晚期肝硬化患者發生上消化道大出血者。

  C.肝硬化高度腹水。

  D.Budd-Chiari綜合徵。

  常見的併發症有:肝性腦病;支架的再狹窄和閉塞。

  TIPSS作為一種非外科的門體靜脈分流術控制食管靜脈曲張破裂出血療效已肯定。最近有報道急性出血控制率為88%,術後再出血率為19%,主要是由於支架的再狹窄和閉塞所致。

  (3)脾功能亢進的治療:脾功能亢進最有效的治療是脾切除術。但是單純脾切除僅暫時降低門靜脈壓力,血象可以好轉或恢復(尤其血小板恢復)。而脾與周圍組織之間有豐富的側支迴圈,手術時一旦被切斷往往反使門靜脈壓增高,同時又會給以後作脾-腎靜脈吻合術時造成困難。因此,脾切除同時進行脾腎靜脈吻合術,對降門靜脈壓更有利。有人主張用血管栓塞術治療門靜脈高壓和脾功能亢進。經導管血管閉塞術(transcatheter vasal Occlusion,TCVO)栓塞脾動脈分支和末梢血管後,脾實質發生缺血性梗死,隨後機化和萎縮,削弱了脾臟破壞血細胞和分泌功能,脾亢獲得改善,同時保留了脾的免疫功能。脾動脈栓塞後大大減少門靜脈的血量,使門靜脈壓下降。副作用有脾區疼痛、發熱、脾膿腫或肺炎等。

  (4)繼發感染的治療:根據繼發感染的疾病病因,分別應用各種相應的抗生素,並加強支援療法。

  中醫中藥治療

  1.蒼朮白朮治肝硬化腹水

  [配 方] 蒼、白朮各10克,青、陳皮各9克,厚朴9克,枳實9 克,香附6克,丁香6克,砂仁10克,茯苓10克,腹皮15克,豬苓15 克,澤瀉15克,燈芯6克,生薑3片。

  [制用法] 水煎服。

  [功 效] 主治肝硬化腹水。

  2.山甲三稜治晚期肝硬化

  [配 方] 山甲、三稜、莪術、土鱉各9克,鱉甲、當歸、北芪、白 術法夏各30克,田七3克(研末沖服),鬱金15克,黨蔘18克,雲苓 24克,灸草、乾薑各6克,桃仁12克。

  [制用法] 以水5碗,先煎鱉甲、山甲成2碗。納諸藥煎成一碗半,分2次沖服田七末,每日服1劑,至症狀消失為止。如患者發熱,則去 參、芪、術、草。加秦艽18克,青蒿、黃今各9克,地骨皮18克。

  [功 效] 治療晚期肝硬化。服十幾劑可愈。

  3.半邊蓮玉米鬚治肝硬化

  [配 方] 半邊蓮50克,玉米鬚50克。

  [制用法] 水煎服,每日1劑,分2次服完。

  [功 效] 治肝硬化。

  4.香白芷治肝硬化

  [配 方] 香白芷50克。

  [制用法] 水煎服,每日1劑,分2次服完。

  [功 效] 治肝硬化。

  5. 半邊蓮治肝硬化

  [配 方] 半邊蓮50克。

  [制用法] 水煎服,每日1劑,2次服完。

  [功 效] 治肝硬化。

  6.益氣化積消膨湯治肝硬化腹水

  [配 方] 黃芪、丹蔘、澤蘭葉、黑豆皮 各20-30克,芍藥、敗醬草各15—18克,白 術、茯苓、澤瀉、鬱金、當歸、萊菔子各12-15克。

  [制用法] 水煎服,並送紫河車粉、水牛角粉各2-3克,三七粉3-6克,二醜粉3-9克。每日3劑。

  [功 效] 治肝硬化腹水。

  7.消脹萬應湯治肝硬化腹水

  [配 方] 大腹皮30克,香櫞、萊菔子、神曲各20克,川樸、雞 內金各15克,砂仁、幹螻蛄分2次沖服,各10克,益母草100克, 鱉甲30克。

  [制用法] 上藥水煎至300毫升,日1劑,分2次服。

  [功 效] 治肝硬化腹水。

  8.健脾分消湯治肝硬化腹水

  [配 方] 黃芪、山藥、丹蔘各20克,薏苡仁、車前子、大腹皮各30克,黨蔘、茯苓、白朮、仙靈脾、鱉骨各15克,澤瀉、鬱金、青皮、陳皮各12克,附子、甘草各6克。

  [制用法] 水煎服,日1劑,10日為療程。

  [功 效] 治肝硬化水腫。

  9.地黃湯治肝硬化

  [配 方] 生地黃15克,沙蔘、麥芽、鱉甲、豬苓各12克,麥門冬、當歸、枸杞子、鬱金各9克,川楝子、丹蔘各6克,黃連3克。

  [制用法] 加水煎沸15分鐘,濾出藥液,再加水煎20分鐘,去渣,兩煎所得藥液兌勻。分服,日1劑。

  [功 效] 治肝硬化。

  10.半枝蓮湯治肝硬化 IB己 方] 白花蛇舌草、半枝蓮、黃芪各30克,黨蔘、丹蔘、白朮、當歸、赤芍、白芍、雞內金、熟地黃、枳實、枳殼、大腹皮、車前子、木香、香附各10克,三稜、莪術、桃仁、.紅花、甘草各5克。

  [制用法] 水煎服法。日1劑。

  [功 效] 治肝硬化。

  11.柴胡甘草治肝硬化

  [配 方] 柴胡15克,甘草10克,杭芍15克,枳殼10克,川 芎15克,香附、青皮各10克,蒼木15克,厚朴10克。

  [制用法] 水煎服,日1劑,分2次服

  [功 效] 本方舒肝理氣,消滿除脹,適用於氣滯肝鬱型之肝硬化。

  12.當歸白芍治肝硬化

  [配 方] 當歸、白芍各9~15克,丹蔘14-30克,鬱金9~15 克,敗醬草15~30克,梔子、丹皮各6~12克,鱉甲15-30克,生地 9—15克,白朮6—12克,茯苓9—15克,黃花15-30克,山梔、茵陳 各9-30克。

  [制用法] 水煎服,1日1劑,分2次服。

  [功 效] 本方疏肝祛溼,軟堅化瘀,適用於肝鬱熱蘊型肝硬化。

  13.當歸黨蔘治肝硬化

  [配 方] 當歸6—12克,白芍9—15克,丹蔘、黃芪各15-30 克,黨蔘、蒼朮、茯苓各9—15克,山藥15~30克,黃精9—15克,肉 豆蔻6-9克,炙鱉甲9~15克,木香、茵陳各6—12克。

  [制用法] 水煎服,每日1劑,分2次服。

  [功 效] 本方適血化瘀,健脾燥溼,適用於脾虛、氣虛之肝硬化。

  14.水蛭仙鶴草治肝硬化腹水

  [配 方] 水蛭10克,仙鶴草60克,接骨草15克,車前子20 克。

  [制用法] 先將水蛭研成細末備用;再將另3昧藥共水煎,送 服水蛭1克,每日2次,分10次服。

  [功 效] 治療肝硬化腹水的方劑,有一定療效。

  15.虎杖根治肝硬化腹水

  [配 方] 虎杖根、竹節黃、金櫻根、絨毛鴨腳木(根皮)、士杜 仲(根皮)、奶汁藤(藤莖)、三叉苦鉤藤各10克。

  [制用法] 每日1劑,水煎分2次服。另用炮山甲,一匹綢葉各 等量,搗爛敷臍部,每日1次。

  [功 效] 本方有活血去瘀,通絡除溼之功效。治療肝硬化腹水有療效。

  16.當歸赤芍治肝硬化

  [配 方] 當歸、赤芍各9—15克,丹蔘15-30克,鬱金9—15 克,小薊15~30克,太子參、生地各9—15克,雞白花、鱉甲各15— 30克,炮山甲、丹皮各6—12克,桃仁、砂仁各3-9克,茵陳9-15 克。

  [制用法] 水煎服,日1劑,分2次服。

  [功 效] 本方活血化瘀,適用於血瘀所致的肝硬化。

  17.二甲丸治肝硬化

  [配 方] 穿山甲500克,醋炙鱉甲300克,雞內金500克,蜂蜜2000克。前3味藥共為細末,煉蜜為丸,每丸10克。

  [制用法] 日服3次,每次1丸。

  [功 效] 治肝硬化。 注:忌生冷、腥葷油膩食物。

  18.鰻魚腦治肝硬化

  [配 方] 海鰻魚腦、卵及脊髓適量。

  [制用法] 將海鰻魚卵、腦及脊髓焙乾研末。每次3-6克,溫開水沖服。

  [功 效] 滋補強壯。輔助治療肝硬化及脂肪肝。

  19.海帶治肝硬化

  [配 方] 海帶30克,牽牛子15克。

  [制用法] 將上2味放人沙鍋,加水煎煮,取汁去渣。每日1 劑,分2次服。

  [功 效] 軟堅散結,清熱利水。治療肝硬化腹水。

  20.木賊草治肝硬化

  [配 方] 木賊草(微炒)30克。

  [制用法] 研細末。空腹服,每服0.5-1克,白開水送服,日服2 次。連服2周。

  [功 效] 用治肝硬化。

       肝硬化的診斷:

       失代償期肝硬化診斷不難,肝硬化的早期診斷較困難。

  1.代償期

  慢性肝炎病史及症狀可供參考。如有典型蜘蛛痣、肝掌應高度懷疑。肝質地較硬或不平滑及(或)脾大>2cm,質硬,而無其他原因解釋,是診斷早期肝硬化的依據。肝功能可以正常。蛋白電泳或可異常,單氨氧化酶、血清P-Ⅲ-P升高有助診斷。必要時肝穿病理檢查或腹腔鏡檢查以利確診。

  2.失代償期

  症狀、體徵、化驗皆有較顯著的表現,如腹腔積液、食管靜脈曲張。明顯脾腫大有脾功能亢進及各項肝功能檢查異常等,不難診斷。但有時需與其他疾病鑑別。

       肝硬化檢查:

       1.實驗室檢查

  (1)血常規 血紅蛋白(血色素)、血小板、白細胞數降低。

  (2)肝功能實驗 代償期輕度異常,失代償期血清蛋白降低,球蛋白升高,A/G倒置。凝血酶原時間延長,凝血酶原活動下降。轉氨酶、膽紅素升高。總膽固醇及膽固醇脂下降,血氨可升高。氨基酸代謝紊亂,支/芳比例失調。尿素氮、肌酐升高。電解質紊亂:低鈉、低鉀。

  (3)病原學檢查 HBV-M或HCV-M或HDV-M陽性。

  (4)免疫學檢查 ①免疫球蛋白 IgA、IgG、IgM可升高。②自身抗體 抗核抗體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗肝脂蛋白膜抗體可陽性。③其他免疫學檢查 補體減少、玫瑰花結形成率及淋轉率下降、CD8(Ts)細胞減少,功能下降。

  (5)纖維化檢查 PⅢP值上升,脯氨醯羥化酶(PHO)上升,單胺氧化酶(MAO)上升,血清板層素(LM)上升。

  (6)腹腔積液檢查 新近出現腹腔積液者、原有腹腔積液迅速增加原因未明者應做腹腔穿刺,抽腹腔積液做常規檢查、腺苷脫氨酶(ADA)測定、細菌培養及細胞學檢查。為提高培養陽性率,腹腔積液培養取樣操作應在床邊進行,使用血培養瓶,分別做需氧和厭氧菌培養。

  2.影像學檢查

  (1)X線檢查 食管-胃底鋇劑造影,可見食管-胃底靜脈出現蟲蝕樣或蚯蚓樣靜脈曲張變化。

  (2)B型及彩色多普勒超聲波檢查 肝被膜增厚,肝臟表面不光滑,肝實質回聲增強,粗糙不勻稱,門脈直徑增寬,脾大,腹腔積液。

  (3)CT檢查 肝臟各葉比例失常,密度降低,呈結節樣改變,肝門增寬、脾大、腹腔積液。

  3.內鏡檢查

  可確定有無食管-胃底靜脈曲張,陽性率較鋇餐X線檢查為高,尚可瞭解靜脈曲張的程度,並對其出血的風險性進行評估。食管-胃底靜脈曲張是診斷門靜脈高壓的最可靠指標。在併發上消化道出血時,急診胃鏡檢查可判明出血部位和病因,並進行止血治療。

  4.肝活檢檢查

  肝穿刺活檢可確診。

  5.腹腔鏡檢查

  能直接觀察肝、脾等腹腔臟器及組織,並可在直視下取活檢,對診斷有困難者有價值。

  6.門靜脈壓力測定

  經頸靜脈插管測定肝靜脈楔入壓與遊離壓,二者之差為肝靜脈壓力梯度(HVPG),反映門靜脈壓力。正常多小於5mmHg,大於10mmHg則為門脈高壓症。

  1.肝性腦病是本病最嚴重的併發症,亦是最常見的死亡原因,主要臨床表現為性格行為失常、意識障礙、昏迷。

  2.上消化道大出血 肝硬化上消化道出血,大多數由於食管、胃底靜脈曲張破裂,但應考慮是否併發消化性潰瘍、急性出血糜爛性胃炎、賁門撕裂綜合徵等胃黏膜病變。曲張的靜脈破裂出血多因較粗糙較硬的或有稜角的食物創傷,食管受胃酸反流的侵蝕、劇烈嘔吐等引起。出現嘔血和黑便。若出血量不多,僅有黑便。如果大量出血可引起休克。肝臟缺血缺氧的情況下常使肝功能惡化。出血又使血漿蛋白丟失,可導致腹水形成。血液在腸道經細菌分解產氨被腸黏膜吸收後,可誘發肝性腦病甚至導致死亡。出血後原來腫大的脾臟可以縮小甚至觸不到。

  3.感染 由於機體免疫功能減退、脾功能亢進以及門體靜脈之間側支迴圈的建立,增加了病原微生物侵入體迴圈的機會,故易併發各種感染,如支氣管炎、肺炎、結核性腹膜炎,原發性腹膜炎,膽道感染及革蘭陰性桿菌敗血症等。原發性腹膜炎是指肝硬化病人腹腔內無臟器穿孔的腹膜急性炎症,發生率佔3%~10%。多發生於有大量腹水的病人,多為大腸埃希桿菌引起。其原因為肝硬化時吞噬細胞的噬菌作用減弱,腸道內細菌異常繁殖,通過腸壁進入腹腔。又因肝內外血管結構的改變,細菌還可通過側支迴圈引起菌血症或帶菌淋巴液自肝包膜下或肝門淋巴叢漏入腹腔而引起感染。臨床表現發熱、腹痛、腹脹,腹壁壓痛及反跳痛,腹水增多,血白細胞增高,腹水混濁,呈滲出液或介於滲出液與漏出液之間。腹水培養可有細菌生長。少數病人無腹痛發熱,而表現為低血壓或休克,頑固性腹水及進行性肝功衰竭。

  4.肝腎綜合徵 肝硬化合並頑固性腹水時未能恰當治療或療效欠佳,易出現肝腎綜合徵。其特徵為少尿或無尿,低血鈉與低尿鈉,腎臟無器質性改變,故亦稱功能性腎衰竭。其發病原理尚不完全清楚。研究結果證明:

  (1)腎小球濾過率和腎血流量減少,分別為20~50ml/min(正常120ml/min)及250~500ml/min(正常600ml~800ml/min)。

  (2)肝腎綜合徵病人腎臟的血流發生重新分配。用對氨基馬尿酸(PAH)吸取試驗表明腎髓質的血流較腎皮質血流相對較多。用133Xe洗脫技術證明肝腎綜合徵的腎皮質血流減少。葉間動脈和近側弓動脈血管痙攣,而同一病人死後再做動脈造影血管完全正常。

  (3)可用肝腎綜合徵病人的腎做腎移植,移植後的腎臟功能完全恢復正常;肝腎綜合徵的病人經過肝移植後腎功能也完全恢復正常。說明腎的病變是功能性的,是可逆的。

  近年來,隨著對肝腎綜合徵的進一步研究,發現其機制主要是由於肝硬化腹水引起有效血容量的降低,使腎血流量減少,腎小球濾過率下降,引起腎臟功能性腎衰。參與引起腎血流量減少的因素包括:①腎素-血管緊張素系統:在肝硬化失代償期,由於有效血容量低下及腎臟灌注減少,啟用腎素-血管緊張素系統。同時,由於腎素滅活能力的減退,使血漿中血管緊張素水平升高,致腎血管收縮,腎小球濾過率下降。②激肽釋放酶-激肽系統:腎臟合成的緩激肽及其他激肽類可參與腎血流量及腎臟功能的調節。在肝硬化時,由於激肽不能生成而致腎皮質血管收縮。③前列腺素和血栓素:腎臟合成的前列腺素可以減少鈉瀦留及氮質血癥,而血栓素則與前列腺素作用相反,具有血管收縮作用。在肝硬化伴腎臟缺血時,腎臟合成前列腺素減少,使血栓素與前列腺素E2的比例異常,使腎臟血流動力學異常,腎血流量減少,腎功能惡化。④白三烯:肝硬化時,白三烯由膽汁排洩發生障礙,而由腎臟排洩;同時由於肝硬化內毒素血癥引起巨噬細胞釋放腫瘤壞死因子增加白三烯的產生。這些白三烯半胱氨醯產物使腎血管收縮,腎血流量和腎小球濾過率降低。

  臨床表現:肝腎綜合徵發生於失代償期肝硬化,並常有低蛋白血癥、門脈高壓和高度腹水,鈉瀦留嚴重,常伴黃疸。常發生於大量應用利尿藥或胃腸道出血以及放腹水後。處於低鈉、低鉀和肝性腦病的病人更易發生。病人無任何腎炎或腎盂炎情況下,發生少尿或無尿。尿常規檢查幾乎無異常。尿濃縮功能正常,尿中無鈉。水負荷試驗常有排尿困難。因無尿而出現氮質血癥,最終死於尿毒症。

  5.腹水 正常人腹腔中有少量液體,大約50ml,當液體量大於200ml時稱為腹水。腹水為失代償期肝硬化的常見的併發症。其發生機制有經典學說、泛溢學說以及外周血管擴張學說。

  (1)經典學說:又稱充盈不足學說。主要是由於血漿與腹水之間的膠體滲透壓差與門脈毛細血管與腹腔內液體靜水壓差之間的平衡被打破所致。其機制為:

  ①血迴圈中血容量減少,引起腎素、醛固酮產生過多,水鈉瀦留。

  ②硬化使白蛋白合成減少,引起低蛋白血癥。

  ③門靜脈及肝竇壓力增高,引起液體靜水壓增高。

  ④由於肝血竇兩側壓力差增高,液體由肝竇流入Disse間隙,形成過多的淋巴液。

  ⑤腹水形成後由於有效血容量減少,腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮產生過多,造成水鈉瀦留。

  ⑥壓力感受器興奮,去甲腎上腺素增加,交感神經興奮,血管升壓素增加,加重水鈉瀦留。

  (2)泛溢學說:主要是由於門脈高壓激活了血竇周圍豐富的神經纖維和壓力感受器,增強肝腎神經反射,鈉瀦留,全身血容量增加,液體由內臟迴圈中漏出,形成腹水。

  (3)外周血管擴張學說:肝硬化患者存在嚴重的門靜脈、血竇高壓和高動力狀態,表現為血壓下降,高血容量,高心排出量和血管阻力降低,外周血管擴張,小動靜脈短路,引起血容量和血管容量不平衡。機體反射性地出現腎素-血管緊張素-醛固酮系統啟用,交感神經興奮,ADH產生增多,水鈉瀦留,使肝和內臟的淋巴液產生過多,引起液體流入腹腔。

  6.原發性肝癌 肝硬化時易併發肝癌,尤以肝炎後肝硬化時多見。近年證明乙肝病毒為直接造成肝癌的原因之一,其發生率9.9%~39.2%。約2/3的肝癌是在肝硬化的基礎上發生的。如臨床出現肝臟進行性腫大,尤其侷限性增大並迅速出現大量腹水或腹水為血性,病情急劇惡化、黃疸加重、肝區劇痛等應做甲胎蛋白(ɑ-FP),>200ng/ml即應懷疑肝癌,並應動態觀察,如逐漸增加且病情無好轉即可診斷。在活動性肝炎時ɑ-FP也可增高,但可隨著病情好轉而下降。肝核素掃描、超聲波、CT等有助於肝癌的診斷。肝臟穿刺活檢病理找到肝癌細胞是最可靠的診斷依據。

  7.肝肺綜合徵(Hepatopulmonary syndrome,HPS) 肝肺綜合徵是指發生在嚴重肝病基礎上的低氧血癥,主要與肺內血管擴張相關而過去無心肺疾病基礎。臨床特徵為嚴重肝病、肺內血管擴張、低氧血癥/肺泡一動脈氧梯度增加的三聯徵。發病的關鍵是肺內血管擴張,特別是肺內前毛細血管和毛細血管擴張;毛細血管、小靜脈、小動脈壁增厚等,導致通氣/血流比例失調、氧彌散受限及肺內動靜脈分流,均最終引起低氧血癥。肺內血管擴張發生的機制未明,涉及一系列血管活性因子,其中肺內NO增加可能起重要作用。晚期肝硬化患者常有輕度的低氧血癥,主要與大量腹水導致膈肌抬高所引起的呼吸障礙有關,但當動脈氧分壓明顯下降而排除了相關的心肺疾病時應考慮HPS。患者多伴有呼吸困難,尤以立位時加重。HPS的診斷依據為:立位呼吸室內空氣時動脈氧分壓<70mmhg -="">20mmHg,特殊影像學檢查(超聲心動圖氣泡造影、肺掃描及肺血管造影)提示肺內血管擴張。本症無有效治療,預後差。

  8.門靜脈血栓形成 近年發現該併發症並不少見。如果血栓緩慢形成,可無明顯的臨床症狀。如發生門靜脈急性完全阻塞,可出現劇烈腹痛、腹脹、血便、休克,脾臟迅速增大和腹水迅速增加。

  9.電解質和酸鹼平衡紊亂 肝硬化患者常見的電解質和酸鹼平衡紊亂有:①低鈉血癥:長期鈉攝人不足、長期利尿或大量放腹水導致鈉丟失、抗利尿激素增多致水瀦留超過鈉瀦留(稀釋性低鈉)。②低鉀低氯血癥:鉀的攝入不足、嘔吐腹瀉、長期應用利尿劑或高滲葡萄糖液、繼發性醛固酮增多等,均可促使或加重血鉀和血氯降低;低鉀低氯血癥可導致代謝性鹼中毒,並誘發肝性腦病。③酸鹼平衡紊亂:肝硬化時可發生各種酸鹼平衡紊亂,其中最常見的是呼吸性鹼中毒或代謝性鹼中毒,其次是呼吸性鹼中毒合併代謝性鹼中毒

  1、情緒穩定:肝臟與精神情志的關係非常密切。情緒不佳,精神抑鬱,暴怒激動均可影響肝的機能,加速病變的發展。樹立堅強意志,心情開朗,振作精神,消除思想負擔,會有益於病情改善。

  2、積極預防:肝硬化是由不同原因引起的肝臟實質性變性而逐漸發展的一個後果。要重視對各種原發病的防治,積極預防和治療慢性肝炎、血吸蟲病、胃腸道感染,避免接觸和應用對肝臟有毒的物質,減少致病因素。

  3、飲食調護:以低脂肪、高蛋白、高維生素和易於消化飲食為宜。做到定時、定量、有節制。早期可多吃豆製品、水果、新鮮蔬菜,適當進食糖類、雞蛋、魚類、瘦肉;當肝功能顯著減退並有肝昏迷先兆時,應對蛋白質攝入適當控制,提倡低鹽飲食或忌鹽飲食。食鹽每日攝入量不超過1~1.5克,飲水量在 2000毫升內,嚴重腹水時,食鹽攝入量應控制在500毫克以內,水攝入量在1000毫升以內。應忌辛辣刺激之品和堅硬生冷食物,不宜進食過熱食物以防併發出血。

  4、戒菸忌酒:酒能助火動血,長期飲酒,尤其是烈性酒,可導致酒精性肝硬化。因此,飲酒可使肝硬化患者病情加重,並容易引起出血。長期吸菸不利於肝病的穩定和恢復,可加快肝硬化的程序,有促發肝癌的危險。

  5、動靜結合:肝硬化代償功能減退,併發腹水或感染時應絕對臥床休息。在代償功能充沛、病情穩定期可做些輕鬆工作或適當活動,進行有益的體育鍛煉,如散步、做保健操、太極拳、氣功等。活動量以不感覺到疲勞為度。


1.宜吃高蛋白有營養的食物 2.宜吃維生素和礦物質含量豐富食物 3.宜吃高熱量易消化食物

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
魚類 含有維生素B2,B12等,具有利水消腫的作用, 可以明天食用150g左右
牛肉 脂肪含量較低,蛋白含量較高,可以改善肝硬化患者的低蛋白血癥。 每天100g
豆漿 具有高熱量,高蛋白,並且富含多種礦物質,具有保護肝臟的作用。 食用不可以過多,每天一杯,以免加重肝臟負擔。
葉類蔬菜 富含多種維生素和纖維素,減少腸道氨的產生,緩解或預防肝性腦病的發生。 少量多餐,不宜過硬,以免劃傷食道胃靜脈叢,引起出血。每天可以200g

1.忌吃油膩難消化食物 2.忌吃油炸、熏製、燒烤、生冷、刺激食物 3.忌吃高鹽高脂肪食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
罐頭 含有新增劑和色素,加重肝臟負擔。 儘量避免
動物脂肪 難以吸收,病情加重肝臟負擔 儘量避免食用此類食物