本文主題:膽結石專題 -- 膽結石的原因 膽結石的治療方案

膽結石

  膽囊結石是指發生在膽囊內的結石所引起的疾病,是一種常見病。隨年齡增長,發病率也逐漸升高,女性明顯多於男性。隨著生活水平的提高,飲食習慣的改變,

  衛生條件的改善,我國的膽石症已由以膽管的膽色素結石為主逐漸轉變為以膽囊膽固醇結石為主。

  結石在膽囊內形成後可刺激膽囊粘膜,不僅可引起膽囊的慢性炎症,而且當結石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管後還可以引起繼發感染,導致膽囊的急性炎症。由於結石對膽囊粘膜的慢性刺激還可能導致膽囊癌的發生,有報告此種膽囊癌的發生率可達1~2%。


  膽結石的成因非常複雜,有些是不可更改的因素,例如:逐漸增長的年齡、女性、種族、基因和家族史;有些是後天因素,部分是可以逆轉的,例如:妊娠、肥胖、低纖維、高熱卡飲食結構、長時間禁食、某些藥物如頭孢曲松,降脂藥、口服避孕藥、快速體重喪失、代謝綜合徵、特殊疾病等等。

  不可逆因素:

  發病年齡:膽囊結石的發病率是隨著年齡的增長而增加的。如果在兒童期發病,多與溶血或先天性膽道疾病有關。發病的高峰年齡都在40~50歲。

  發病性別差異:超聲診斷研究結果男女發病之比約為1∶2,女性膽囊結石以膽固醇結石多發,女性膽固醇結石高發可能與雌激素可以增加膽汁中膽固醇分泌、降低總膽汁酸量和活性,以及黃體酮影響膽囊收縮、致使膽汁淤滯有關。

  發病與基因、家族史 膽囊結石發病在種族之間的差異明顯,提示遺傳因素是膽石病的發病機制之一。

       可逆因素:

  發病與妊娠的關係 妊娠可促進膽囊結石的形成,並且妊娠次數與膽囊結石的發病率呈正相關。由於孕期的雌激素增加使膽汁成分發生變化,可增加膽汁中膽固醇的飽和度;而妊娠期的膽囊排空緩慢;孕期和產後的體重變化及飲食結構也影響膽汁成分,改變了膽汁酸的腸肝迴圈,促進了膽固醇結晶的形成。

  發病與肥胖的關係 臨床和流行病學研究顯示,肥胖是膽囊膽固醇結石發病的一個重要危險因素,肥胖人發病率為正常體重人群的3倍。

  發病與飲食因素 飲食習慣是影響膽石形成的主要因素,進食低纖維、高熱卡食物者膽囊結石的發病率明顯增高。因為這類食物增加膽汁膽固醇飽和度。我國隨著生活水平提高,膽囊結石發病已佔膽石病的主要地位,且以膽固醇結石為主。

  其他因素 某些藥物可以導致膽囊結石的形成,但如果用藥時間短,結石可以消失;快速體重喪失(>1.5kg/wk),例如不合理的減肥方法,可以導致膽囊結石的形成;代謝綜合徵如糖尿病、高脂血症患者,膽囊結石的發病率是升高的;還有一些特殊疾病,例如甲狀旁腺疾病導致的鈣磷代謝異常等等也可以引起膽囊結石的發病。

  按照結石的化學成分可以把膽囊結石分為膽固醇結石、膽色素結石和混合結石三類。大多數膽囊結石患者都是以膽固醇結石為主的混合型結石。而膽囊結石的具體形成原因至今尚未完全清楚,目前考慮與脂類代謝、膽固醇過飽和、成核過程異常、膽囊功能異常、細菌和基因片段等多種因素密切相關。




  膽囊結石是指發生在膽囊內的結石所引起的疾病,是一種常見病。隨年齡增長,發病率也逐漸升高,女性明顯多於男性。隨著生活水平的提高,飲食習慣的改變,

  衛生條件的改善,我國的膽石症已由以膽管的膽色素結石為主逐漸轉變為以膽囊膽固醇結石為主。

  結石在膽囊內形成後可刺激膽囊粘膜,不僅可引起膽囊的慢性炎症,而且當結石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管後還可以引起繼發感染,導致膽囊的急性炎症。由於結石對膽囊粘膜的慢性刺激還可能導致膽囊癌的發生,有報告此種膽囊癌的發生率可達1~2%。


    (1)肝臟疾病:如病毒性肝炎,肝硬變等。

  (2)胃腸道疾病:如胃腸道功能紊亂,消化性潰瘍,位置高的闌尾炎及右側結腸疾病等。

  (3)膽道疾病:如膽道功能失調,膽囊腫瘤,膽囊息肉樣病變及膽道寄生蟲等。

  (4)其他:如右側腎盂腎炎,帶狀皰疹及神經根炎等。


  (一)膽結石的非手術療法

  溶石療法(口服膽酸等藥物溶石) 接觸溶石(經PTC注入辛酸甘油單酯等藥物溶石) 體外衝擊波震波碎石(ESWL) 體內接觸碎石(經膽道鏡置入液電碎石機、鐳射等能源接觸碎石) 經內鏡微創手術取石碎石 中醫藥溶石碎石促排石

  (二)膽結石的手術療法

  傳統開腹手術切除膽囊取石 開腹探查膽管取石 腹腔鏡微小切口切除膽囊 腹腔鏡聯合膽道鏡探查膽管取石作膽囊切除術治療效果良好。由於有同時存在繼發性膽管結石的可能,因此有下列指徵時應在術中探查膽總管絕對探查指徵:①膽總管內捫及結石;②手術時有膽管炎和黃疸表現。③術中膽管造影顯示有膽管結石;膽總管擴張,直徑超過12mm但有少見病人膽管有擴張而無結石存在。此點在膽總管探查時的陽性率僅35%左右。此外還有一些相對探查指徵:①過去有黃疸病史;②膽囊內為小結石;③膽囊呈慢性萎縮性改變;④有慢性複發性胰腺炎病史。

  (三) 溶石治療

  形成膽囊結石的主要機理是膽汁理化成分的改變膽汁酸池的縮小和膽固醇濃度的升高。通過實驗發現予口服鵝去氧膽酸後,膽汁酸池便能擴大肝臟分泌膽固醇減少,從而可使膽囊內膽汁中膽固醇轉為非飽和狀態,膽囊內膽固醇結石有可能得到溶解消失1972年Danjinger首先應用鵝去氧膽酸成功地使4例膽囊膽固醇結石溶解消失。但此藥對肝臟有一定的毒性反應,如谷丙轉氨酶有升高等並可刺激結腸引起腹瀉。目前溶石治療的藥物主要是鵝去氧膽酸和其衍生物熊去氧膽酸。治療適應證:①膽囊結石直徑在2cm以下;②膽囊結石為含鈣少的X線能透過的結石;③膽囊管通暢即口服膽囊造影片上能顯示有功能的膽囊;④病人的肝臟功能正常;⑤無明顯的慢性腹瀉史。治療劑量為每日15mg/g,療程為6~24個月溶解結石的有效率一般為 30~70%。治療期間每半年作B超或口服膽囊造影1次,以瞭解結石的溶解情況由於此種溶石治療的藥物價值昂貴,且有一定的副作用和毒性反應,又必須終生服藥如停藥後3個月,膽汁中膽固醇又將重新變為過飽和狀態,結石便將復發據統計3年複發率可達25%,目前此種溶石治療還有一定的限制。此外一些新的藥物,如Rowachol,甲硝唑(metronidazole)也有一定的溶石作用苯巴比妥與鵝去氧膽酸聯合應用常能增加溶石效果。1985年更有人報告應用經皮肝穿刺膽囊插管注入辛酸甘油單脂或甲基叔丁醚,直接在膽囊內溶石取得一定的療效。

  (四) 體外震波碎石

  1984年Lauerbwch首先採用體外衝擊波治療膽石症(extracorporeal shock wave-lithotripsy簡稱ESWL)。常用的震波碎石機為EDAP LT-01型,該機由鑲嵌在一個拋物面圓盤上的320枚壓電晶體同步發出震波,形成寬4mm、長75mm的聚集區聲壓為9×107PZ。一般採用 1.25~2.5次/sec的衝擊頻率,100%的治療功率歷時60~75分鐘,膽囊內結石便可粉碎。此外還採用B型超聲實時成象,對結石定位,並監控碎石的過程。

  用震波碎石方法治療膽囊結石的主要適應證為膽囊內膽固醇結石口服膽囊造影顯示為陰性結石,結石直徑在12~15mm者不超過3枚,直徑在15~20mm者僅 1枚並要求有一個正常的膽囊收縮功能。上海醫科大學附屬中山醫院自1988年1月起已應用EDAP-LT 01型震波碎石機治療687例膽囊結石病例,結石粉碎率為98%一震波治療後1、2、34和6個月膽囊結石的消失率分別為27%、33%、40%45%和50%。治療後的副作用輕微,如右上腹隱痛不適(45%)膽絞痛(16%)和乏力等,未發現肝、膽胰和胃腸道等臟器損害的併發症。

  為提高結石粉碎後的消失率在震波前後服用熊去氧膽酸(UDCA)8mg/kg/d,以達到碎石和溶石的協同作用。結石消失後為鞏固療效可繼續服用半年。此法安全有效,仍有約11.2%結石複發率治療費用昂貴,治療適應範圍嚴格,均屬不足之處。

  (五)中醫治療

  中醫學認為膽結石其形成與膽肝相關,膽依附於肝,膽與肝氣的執行和脾胃吸收食物精華,有排洩濁物功能。由於飲食不節,或暴飲暴食,損傷脾胃、脾失健運,水溼不化,積溼成痰,痰混內生,阻礙氣機,氣機鬱滯膽汁疏洩失常,鬱久化熱化火,痰溼生熱,溼熱與痰互結,痰熱互結溼熱蘊結石久成膽結石。另外,平時過食肥甘厚味,或飲酒過度,或過食辛辣,使中焦溼熱內生,土反侮木,溼熱薰蒸於肝膽,肝膽失於疏洩,膽汁鬱積被溼熱蘊蒸也會形成膽結石。 專家建議 膽結石治療採用純中藥膽石化瘀方治療,苗醫治療膽結石講究辨證施治,而且集治療和調理為一體,能夠標本兼治。膽石化瘀方作為治療膽結石的水煎良方,結合苗醫、中醫獨特配藥,其以水煎內服,使藥物有效成分很好的溶解在湯藥裡,通過藥物充分吸收,服用之後能夠快速消除炎症,腹痛腹脹、嘔吐及噁心等症狀得以解除,最終溶石排石。

  治療原則

  對於無症狀性膽囊結石,可以隨診和觀察,但對於合併以下情況的患者,需要門診就診:

  1、 充滿型膽囊結石

  2、瓷性膽囊

  3、 合併糖尿病

  4、膽囊結石大於2.5cm

  5、萎縮膽囊

  6、有膽道疾病家族史

  7、合併膽囊息肉

  對於有症狀的膽囊結石患者,建議門診就診,在醫生的指導下決定是否需要手術治療。


  超聲檢查

  口服或靜脈膽囊造影 計算機斷層掃描(CT) 經內鏡逆行膽胰管造影術(ERCP) 經皮肝穿刺膽道造影(PTC) 超聲內鏡(EUS) 核磁共振膽管成像MRCP 螺旋CT膽管成像 放射性核素掃描

  實驗室檢查:膽管有梗阻時,血清總膽紅素和直接膽紅素増高,尿膽紅素增高,尿膽原減低或消失。併發感染者,白細胞計數和中性粒細胞比例升高。


    

1.膽結石可能會癌變,膽結石是膽囊癌發病誘因,膽囊長期受慢性炎症和膽結石內膽酸,膽鹼的刺激,容易使膽囊粘膜發生癌變,由於膽囊癌患者往往都有膽結石,因此診斷時經常誤診。

膽結石是膽囊癌發病誘因,膽囊長期受慢性炎症和膽結石內膽酸,膽鹼的刺激,容易使膽囊粘膜發生癌變,由於膽囊癌患者往往都有膽結石,因此診斷時經常誤診。

膽管內的惡性腫瘤(膽管癌)可沿著膽管樹發生在任何部位,發病高峰年齡在60-65歲,主要表現為黃疸,偶爾伴有疼痛和體重丟失,膽管癌的危險因素包括華枝睪吸蟲,先天性膽管囊性擴張症,硬化性膽管炎,潰瘍性結腸炎,膽囊癌的臨床表現和診斷與膽囊炎相似,常常在膽囊切除時偶然發現,90%膽囊癌是腺癌,一年生存率僅14%。

80%~90%膽囊癌伴膽石,膽囊癌的危險因素大多與膽結石的相同,美洲土著的一些人群有遺傳傾向,他們在較年輕時發生膽結石的頻率就很高,膽囊癌在他們當中的發病率為普通人群的5-10倍,膽結石的持續時間及嚴重程度與膽囊癌的危險因素有關,膽囊癌尤其與大結石(直徑>3cm)或有慢性炎症的膽囊壁的鈣化(瓷膽囊)有關,這些發現因此被許多專家認為是膽囊切除術的指徵,即使是無症狀的患者也可行膽囊切除術,然而,由於膽囊腺癌在膽結石病人中的發生率小於l/1000,因此目前對膽囊癌的預防在大多數患有無症狀膽石的病人不被看作是膽囊切除的指徵。

2.繼發性膽管結石

3.繼發性感染

  飲食調控是防止膽石症、膽囊癌發生的最理想預防方法。預防膽結石應注意飲食調節,膳食要多樣,此外,生冷、油膩、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易助溼生熱,使膽汁淤積,也應該少食。

  富含維生素A和維生素C的蔬菜和水果、魚類及海產類食物則有助於清膽利溼、溶解結石,應該多吃。

  生活要有規律,注意勞逸結合,經常參加體育活動、按時吃早餐、避免發胖、減少妊娠次數等也是非常重要的預防措施。每晚喝一杯牛奶或早餐進食一個煎雞蛋,可以使膽囊定時收縮,排空,減少膽汁在膽囊中的停留時間。

  最近的研究還發現,堅果的攝取似乎能降低患膽結石的危險。健康飲食的脂肪來源,有大部分是來自於堅果類。


  



1宜吃富含維生素的食物; 2宜吃富含優質蛋白食物; 3宜吃清淡容易消化的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
檸檬 檸檬具有生津開胃,清熱化痰、抗菌、消炎的作用,有助於預防感染。 泡水喝每日350-500毫升為宜。
黃豆 黃豆富含優質植物蛋白質,為機體提供高蛋白營養物質,對腸道具有保護的作用,提高免疫力,有利於身體的恢復。 每天100-280克為宜。
冬瓜 冬瓜具有清熱去火,利尿,降脂的作用,減輕肝臟負荷和保護肝臟的作用。 每天200-350克為宜。

1忌吃辛辣刺激食物; 2忌吃油膩的食物; 3忌吃刺激飲料。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
辣椒 辣椒容易刺激胃腸粘膜,營養腸道對營養物質的吸收,減低免疫力,不利於身體的恢復。 宜吃清淡食物。
小麻椒 肥肉含有較高含量的脂肪,脂肪的消化需要膽汁的乳化才能代謝,吃肥肉增加了肝臟的負荷,不利於恢復,而且容易誘發胰腺炎。 宜吃低脂食物。
酒含有酒精,容易刺激損傷肝膽細胞,長期飲用的話容易導致酒精肝,不利於身體的恢復和健康。 宜吃不含酒精的飲料。