本文主題:頸椎管狹窄症專題 -- 頸椎管狹窄症的原因 頸椎管狹窄症的治療方案

頸椎管狹窄症

  構成頸椎管各解剖結構因發育性或退變因素造成骨性或纖維性退變引起一個或多個平面管腔狹窄,導致脊髓血液迴圈障礙、脊髓及神經根壓迫症者為頸椎管狹窄症。

  根據病因將頸椎管狹窄症分為四類

  1.發育性頸椎管狹窄;

  2.退變性頸椎管狹窄;

  3.醫源性頸椎管狹窄;

  4.其他病變和創傷所致的繼發性頸椎管狹窄,如頸椎病、頸椎間盤突出症、後縱韌帶骨化症、頸椎結核、腫瘤和創傷等所致的頸椎管狹窄。

  在早期或在未受到外來致傷因素的情況下,不出現症狀,但隨著脊柱的退行性改變(如骨刺、突出的椎間盤、節段不穩等);或是頭頸部的一次外傷後均可使椎管進一步狹窄。

  構成頸椎管各解剖結構因發育性或退變因素造成骨性或纖維性退變引起一個或多個平面管腔狹窄,導致脊髓血液迴圈障礙、脊髓及神經根壓迫症者為頸椎管狹窄症。

  1.脊髓型頸椎病 主要由於頸椎間盤突出或骨贅引起的脊髓壓迫症狀,多發於40~60歲。下肢先開始發麻、沉重、隨之行走困難,可出現痙攣性癱。頸部僵硬,頸後伸易引起四肢麻木。腱反射亢進,Hoffmann徵、Babinski徵陽性。感覺常有障礙,多不規則。淺反射多減弱或消失,深感覺存在。重者大、小便失禁。正側位X線片頸椎變直或向後成角;多個椎間隙狹窄;骨質增生,尤以椎體後緣骨刺更多見;頸椎側位過屈過伸片,可有頸椎不穩表現。CT及MRI可觀察到椎管狹窄及頸脊髓受壓、病損表現。

  2.頸椎後縱韌帶骨化 病程緩慢,頸部僵硬,活動受限,臨床表現同頸椎病有許多相似之處,僅以臨床症狀和體徵難以確診,必須藉助影像學檢查。X線平片80%患者可確診,表現為頸椎管前壁呈條狀或雲片狀骨化陰影,必要時加攝斷層片多可確診。CT掃描可確診,並可觀察和測量骨化物形態分佈及其同頸脊髓的關係。對本病的診斷MRI從影像學角度上其影象不如CT掃描。

  3.頸脊髓腫瘤 表現為脊髓進行性受壓,患者症狀有增無減,從單肢發展到四肢。小便瀦留,臥床不起。感覺障礙及運動障礙同時出現。X線平片可見椎間孔擴大,椎弓根變薄、距離增寬,椎體或椎弓破壞。如瘤體位於髓外硬膜下,脊髓造影可見杯口樣改變。腦脊液蛋白含量明顯增高。CT或MRI檢查對鑑別診斷有幫助。

  4.脊髓空洞症 好發於青年人,病程緩慢。痛溫覺與觸覺分離,尤以溫度覺減退或消失更為突出,脊髓造影通暢。MRI檢查可確診,見頸脊髓呈囊性改變、中央管擴大。

  5.肌萎縮型脊髓側索硬化症 系運動神經元性疾病,症狀先上肢後下肢,呈進行性、強直性癱瘓。無感覺障礙及膀胱症狀。椎管矢狀徑多正常,脊髓造影通暢。

  對輕型病例可採用理療、制動及對症處理。多數患者非手術療法往往症狀獲得緩解。對脊髓損害發展較快、症狀較重者應儘快行手術治療。手術方法按照入路不同可分為:前路手術、前外側路手術、後路手術。手術入路的選擇,應在臨床的基礎上充分借用CT、MRI等現代影像技術。術前應明確椎管狹窄、頸脊髓受壓部位,做到哪裡壓迫在哪裡減壓,有針對性的進行致壓節段的減壓是原則。對椎管前後方均有致壓物者,一般應先行前路手術,可有效地去除脊髓前方的直接或主要致壓物,並植骨融合穩定頸椎,達到治療效果。如無效或症狀改善不明顯者,3~6個月後再行後路減壓手術。前路及後路手術各有其適應證,兩者不能互相取代,應合理選擇。

  一、前路手術

  前路減壓手術分為兩類:一類為摘除椎間盤突出物,把突向椎管的髓核及纖維環徹底刮除;另一類是摘除硬性突出物減壓,把突向椎管或根管的椎間盤連同骨贅一起切除,或將椎體開一骨槽,並同時植骨。

  二、後路手術

  (一)全椎板切除脊髓減壓術 可分為侷限性椎板切除椎管探查減壓和廣泛性椎板切除減壓術。

  1.侷限性椎板切除椎管探查減壓術:一般切除椎板不超過3個,術中切斷束縛脊髓的齒狀韌帶。脊髓受擠壓較為明顯時,可以不縫合硬脊膜,使它形成一個光滑而鬆懈的脊髓包膜。

  2.廣泛性椎板切除減壓術:適用於發育性的或繼發性的頸椎管狹窄患者,其頸椎管矢狀徑小於10mm,或在10mm~12mm而椎體後緣骨贅大於3mm者,或脊髓造影顯示頸脊髓後方有明顯壓跡且範圍較大者。一般切除頸3~7的5個椎板,必要時還可擴大切除範圍。如關節突增生明顯壓迫神經根時,則應部分切除關節突。本術式可直接解除椎管後壁的壓迫,減壓後頸脊髓後移可間接緩解頸脊髓前方的壓迫。但由於術後疤痕廣泛形成和收縮,導致術後早期功能恢復滿意,而遠期常可症狀加重,還可因頸椎後部結構切除廣泛而發生頸椎不穩,甚至前凸或後凸畸形。

  (二)一側椎板切除脊髓減壓術 該手術目的在於即能解除頸脊髓壓迫、擴大椎管,又能保留頸椎後路大部分穩定結構。手術要點:椎板切除範圍從棘突基底部至外側關節突基底部保留關節突。縱向切除長度為頸2~7。該術式能保證術後頸椎的靜力和動力學穩定。有效持久地保持擴大的椎管容積。CT檢查證實,術後硬膜囊從椎體後緣向後移動,脫離椎管前方的致壓物。術後形成的疤痕僅為新椎管周徑的1/4。

  (三)後路椎管擴大成形術 鑑於預後路全椎板切除的許多弊病,各國學者進行了各種椎板成形術。由於日本後縱韌帶骨化症發病率較高,成人X線普查為1.5%~2%,所以日本的學者在這方面做了大量的工作。1980年巖崎洋明提出一種改良的椎板減壓術,稱之為椎板雙開門椎管擴大術。1984年宮崎在此基礎上提出椎板雙開門及側後方植骨術。實驗研究證明,開門術後椎管矢狀徑增大而呈橢圓形,疤痕組織較少與硬膜粘連,故不致壓迫脊髓。由於保留了椎板,可以進行植骨融合術,使椎管的穩定性增加。

  1.單開門法:將椎板向一側翻開並將其懸吊於下位棘突尖部,即所謂“單開門法”。開門的方向根據症狀而定。通常取頸部後正中切口,暴露頸3~7椎板,剪去下兩個棘突,每個棘突根部打一孔,在鉸鏈側小關節內緣的椎板處用磨鑽(或尖鴨嘴鉗)做一縱行骨槽,保留底部骨質厚約2mm。對側椎板相應位置全層咬開椎板,向鉸鏈側開門約10mm,將每個棘突用絲線懸吊縫合固定於鉸鏈側的肌肉和關節囊上,用脂肪片蓋住骨窗。

  2.雙開門法:切除所要減壓的頸棘突,而後在正中部切斷椎板,在兩側關節內緣,用磨鑽或尖鴨嘴鉗去除外層皮質作成骨溝,保留底部骨質厚約2mm,兩側均保留椎板內板,做成雙側活頁狀。棘突中間劈開向兩側掀開,擴大椎管將咬除的棘突或取髂骨,用鋼絲固定在兩側掀開的中間部。

  3.棘突懸吊法 顯露方法同前,首先咬除部分棘突,使棘突部發縮短,在小關節內緣作雙側全層椎板切開,把最下端的棘上和棘間韌帶去除,黃韌帶亦去除。在靠近最下端的鄰近棘突上做一骨槽。在最下端的棘突上用鋼絲或絲線,同鄰近棘突上骨槽縫合在一起,使之成為骨性融合,兩側放上脂肪。

  影象學檢查:

  一.X線平片檢查 頸椎發育性椎管狹窄主要表現為頸椎管矢狀徑減少。因此,在標準側位片行椎管矢狀徑測量是確立診斷的準確而簡便的方法。椎管矢狀徑為椎體後緣至棘突基底線的最短距離。凡矢狀徑絕對值小於12mm,屬發育性頸椎管狹窄、絕對值小於10mm者,屬於絕對狹窄。用比率法表示更為準確,因椎管與椎體的正中矢狀面在同一解剖平面,其放大率相同,可排除放大率的影響(圖1)。正常椎管/椎體比率為1∶1,當比率小於0.82∶1時提示椎管狹窄,當比率小於0.75∶1時可確診,此時可出現下關節突背側皮質緣接近棘突基底線的情況

  退行性頸椎管狹窄一般表現為,頸椎生理曲度減小或消失,甚至出現曲度反張。椎間盤退變引起的椎間隙變窄,椎體後緣骨質侷限或廣泛性增生,椎弓根變厚及內聚等。若合併後縱韌帶骨化則表現為椎體後緣的骨化影。呈分層或密度不均勻者,與椎體間常有一透亮線,這是因韌帶的深層未骨化所致。如果合併黃韌帶骨化,在側位片上表現為椎間孔區的骨贅,自上關節面伸向前下方,或自下關節面伸向前上方。脊椎關節病時表現為椎體邊緣硬化及骨贅形成,而後側方的骨贅可伸入椎間孔壓迫神經根。小關節退行性變表現為關節突增生肥大,關節面硬化、邊緣骨贅、關節間隙狹窄及關節半脫位等。

  二.CT掃描檢查 CT可清晰顯示頸椎管形態及狹窄程度。能夠清楚地顯示骨性椎管,但對軟性椎管顯示欠佳。CTM(CT加脊髓造影)可清楚顯示骨性椎管、硬膜囊和病變的相互關係,以及對頸椎管橫斷面的各種不同組織和結構的面積及其之間的比值進行測算。發育性頸椎管狹窄突出表現為,椎弓短小、椎板下陷致矢狀徑縮短,椎管各徑線均小於正常。椎管呈扁三角形,硬膜囊及脊髓呈新月形,脊髓矢狀徑小於正常,頸椎管正中矢狀徑小於10mm為絕對狹窄。退變性頸椎管狹窄,CT顯示椎體後緣有不規則緻密的骨贅,並突入椎管,黃韌帶肥厚、內褶或鈣化。脊髓萎縮則表現為脊髓縮小而蛛網膜下腔相對增寬。脊髓囊性變於CTM檢查時可顯影,囊腔多位於椎間盤水平。後縱韌帶骨化表現為椎體後緣骨塊,其密度同致密骨,形態各異。骨塊與椎體後緣之間可見完全的或不完全的縫隙。黃韌帶骨化多兩側對稱。明顯骨化可造成脊髓受壓,其厚度多超過5mm,呈對稱的山丘狀,骨化的密度常略低於緻密骨,骨塊與椎板間可有一透亮縫隙。黃韌帶的關節囊部骨化可向外延伸致椎間孔狹窄。

  三.MRI檢查 MRI可準確顯示頸椎管狹窄的部位及程度,並能縱向直接顯示硬膜囊及脊髓的受壓情況,尤其當椎管嚴重狹窄致蛛網膜下腔完全梗阻時,能清楚顯示梗阻病變頭、尾側的位置。但是MRI對椎管的正常及病理骨性結構顯示不如CT,因骨皮質、纖維環、韌帶和硬膜均為低訊號或無訊號,骨贅、韌帶鈣化或骨化等也為低訊號或無訊號,因此,在顯示椎管退行性病變及脊髓與神經根的關係上不如常規X線平片及CT掃描。主要表現為T1加權像顯示脊髓的壓迫移位,還可直接顯示脊髓有無變性萎縮及囊性變。T2加權像能較好地顯示硬膜囊的受壓狀況。

  四.脊髓造影檢查 作為診斷椎管內佔位性病變和椎管形態變化及其與脊髓相互關係。能早期發現椎管內病變,確定病變部位、範圍及大小。發現多發病變,對某些疾病尚能作出定性診斷。

  本世紀70年代以來,認為發育性椎管狹窄是頸椎病性脊髓病的重要發病因素。

  病情嚴重者,可併發完全性癱瘓。在正常狀態下,頸椎椎管內徑(前後矢狀徑及左右橫徑)均有一定大小,以容納椎管內的脊髓神經等組織。但如其內徑小於正常,尤其是矢狀徑絕對值小於12mm時,即構成椎管相對狹窄,而小於10mm時則屬絕對狹窄,並可由此而引起一系列症狀。本病的治療仍以非手術療法為主,但久治無效者仍應手術擴大椎管矢狀徑。

  對於輕型患者,日常要做到:

  1.注意休息:經常變換姿勢,緩解頸肌痙攣。

  2.經常自我推拿按摩頸部:推拿按摩可活血化瘀,疏能經脈,緩解症狀。

  平時要多注意合理的勞動姿勢與良好的生活習慣。睡覺時時,頭頸部要自然中立位,雙髖雙膝稍屈,並避免機體受風著涼受潮。伏案工作不要太久,應該避免因長期保持一種姿勢所帶來的軟組織疲勞,劇烈運動前,注意準備活動及保護。預防椎管狹窄首先要有良好的生活習慣,比如不宜坐位或低頭過久等等。要從日常的生活習慣開始,養成良好的姿勢來預防椎管狹窄。

1.宜吃清淡的食物。 2.宜吃含鈣量高的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
茴香煨豬腰 可以溫腎祛寒。主治腰痛,利於疾病恢復。 將豬腰對邊切開,剔去筋膜,然後與茴香共置鍋內加水煨熟。趁熱吃豬腰,用黃酒送服。
絲瓜藤 治慢性腰痛。選取1截連根的絲瓜藤,在火上焙乾後,研成末。功效:祛風、除溼、通絡。 每天2次,每次3克,用黃酒送服。
牛奶 含鈣量高的食物。富含蛋白質,對人體富含營養 將牛奶、木瓜、冰糖放入鍋中煮約2分鐘,然後倒入煮好的西米攪勻,關火即可食用。

1.忌吃茶和咖啡。 2.忌菸、酒。 3.忌吃油膩食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
咖啡 含咖啡因,刺激性強。 儘量避免服用。
小麻椒 由於油膩食物不利於血液以及神經組織的執行,所以要少食。加重疼痛。 儘量避免食用。
生冷食物 會使腰椎部受寒潮侵襲而造成炎症嚴重。 儘量避免食用。