本文主題:顱內靜脈血栓形成專題 -- 顱內靜脈血栓形成的原因 顱內靜脈血栓形成的治療方案

顱內靜脈血栓形成

  顱內靜脈血栓形成(cerebral venous thrombosis,CVT)是由多種原因所致的腦靜脈迴流受阻的一組血管疾病,包括顱內靜脈竇和靜脈血栓形成。顱內靜脈竇(硬腦膜竇)包括上矢狀竇、下矢狀竇、巖上竇、巖下竇、海綿竇、直竇、側竇(橫竇、乙狀竇)、竇匯;腦靜脈又分為深靜脈組(大腦中深靜脈、基底靜脈、大腦內靜脈和大腦大靜脈)和淺靜脈組(大腦上靜脈、大腦中淺靜脈和大腦下靜脈)。


      1.炎性顱內靜脈血栓形成均繼發於感染病灶,最常發生在海綿竇和乙狀竇。常見病灶有

  (1)顏面部病灶,特別是危險三角內的癤、癰等化膿性病變,易通過眼靜脈進入海綿竇。

  (2)耳部病灶如中耳炎或乳突炎可引起乙狀竇血栓形成。

  (3)蝶竇或篩竇炎症,通過篩靜脈或破壞蝶竇壁而入海綿竇。

  (4)頸深部或扁桃體周圍膿腫、上頜骨骨髓炎等,可沿翼靜脈叢或侵入頸靜脈而累及橫竇、巖竇、海綿竇。

  (5)腦膜炎、腦膿腫可經皮質靜脈累及上矢狀竇。

  (6)全身性感染如各種細菌感染引起的敗血症。

  2.非炎性顱內靜脈血栓形成病因及危險因素中,有各種導致血液呈高凝狀態的疾病或綜合徵

  (1)全身衰竭、脫水、慢性消耗性疾患。

  (2)妊娠及產褥期。

  (3)腦外傷。

  (4)血液病,如真性紅細胞增多症、急性淋巴細胞白血病、血小板增多症、陣發性血紅蛋白尿症、先天性或獲得性凝血機制障礙(抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C、蛋白S缺乏、凝血因子Vleiden突變及活性蛋白C抵抗等)。

  (5)自身免疫性疾病,如Bechet病、系統性紅斑狼瘡(SLE)、潰瘍性結腸炎、抗磷脂抗體(包括狼瘡抗凝抗體和抗心脂抗體等)綜合徵。

  (6)外科手術。

  (7)心臟病,先天性或獲得性。

  (8)長期口服避孕藥。

  (9)仍有20%~25%患者無病因或危險因素。

  

  顱內靜脈血栓形成(cerebral venous thrombosis,CVT)是由多種原因所致的腦靜脈迴流受阻的一組血管疾病,包括顱內靜脈竇和靜脈血栓形成。顱內靜脈竇(硬腦膜竇)包括上矢狀竇、下矢狀竇、巖上竇、巖下竇、海綿竇、直竇、側竇(橫竇、乙狀竇)、竇匯;腦靜脈又分為深靜脈組(大腦中深靜脈、基底靜脈、大腦內靜脈和大腦大靜脈)和淺靜脈組(大腦上靜脈、大腦中淺靜脈和大腦下靜脈)。


  特別要與動脈系缺血或出血性卒中,腦膿腫,腦腫瘤,腦炎及良性顱內壓增高症等相鑑別。

     顱內靜脈系血栓形成應儘早診斷、及時治療,治療原則包括降顱壓、改善迴圈、對症治療及病因治療等。

  1.炎性血栓 積極處理感染灶,對患者血及腦脊液進行細菌培養,選擇敏感易通過血-腦脊液屏障的抗生素,對病原菌不清楚者應聯合應用抗生素。熱退之後還應繼續使用足夠時間抗生素,一般抗生素應用時間不應少於1個月。

  2.非炎性血栓

  (1)外科治療:直接進行靜脈竇血栓摘除術、球囊血管成形術及支架置入術等。

  (2)內科治療:主要原則是抗凝治療及溶栓治療。但給藥物的途徑、劑量、時間、聯合用藥及其對血流再通的作用及副作用等尚無統一認識。

  ①抗凝治療:已普遍應用並公認為是一種有效的方法,無論有無出血性梗死都應進行抗凝治療,因為抗凝的療效遠遠大於其引起出血的危險性,有出血性梗死的顱內靜脈血栓患者用抗凝治療,效果滿意,抗凝在出血性梗死組並沒有增加顱內出血的危險性。

  普通肝素(SH):用量和給藥途徑原則上應根據血栓大小和範圍,有無併發顱內出血等綜合考慮。一般首劑靜脈注射3000~5000U,之後2.5萬~5萬U/d持續靜脈滴注。1天檢測2次部分凝血激酶時間(PTT)和纖維蛋白原水平。PTT延長2倍但不超過120s。療程7~10天,常見的併發症為顱內出血及全身出血。Einhaupl等研究報道,肝素治療組治療3個月後,80%患者恢復,其中1/2恢復正常;對照組僅10%恢復,其中5%恢復正常,60%有後遺症,30%死亡。

  能夠抑制凝血過程中的中心環節Xa因子活性,對體內、外,動、靜脈血栓形成均有抑制作用,對凝血及纖溶系統的影響很小,不需監測PTT,出血併發症發生率極低。推薦劑量為4.1ku,2次/d皮下注射。根據神經功能恢復狀態和血流再通情況決定用藥療程,一般用7~10天,而後改為華法林(華法令)維持治療。

  ②溶栓治療:近年來常採用經股靜脈路徑,進行選擇性插管,能較迅速進入到靜脈竇或顱內靜脈,與經前囟穿刺,經額鑽顱或切開穿刺相比,具有損傷小、成功率高、治療後血管再通率高等優點。神經功能恢復與血流再通相一致。治療前有出血性梗死者,治療後出血範圍未擴大。

  溶栓藥物有尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)或阿替普酶(重組組織型纖溶酶原啟用物)。尿激酶(UK)對血栓的特異性溶解作用差,溶栓需要時間長(平均71h),用量大(平均614萬U),全身出血性併發症發生率高;阿替普酶(rt-PA)對血栓的特異性高,直接作用於血凝塊,避免低纖維蛋白原血癥,全身出血併發症少,溶栓需時間短(平均29h),用量小(平均43mg),但兩者之間的療效和安全性缺乏交叉對照研究。

  聯合用藥治療,目前文獻報道,多采用血管內溶栓合用肝素治療方法,目的在於加強溶栓劑的溶栓效果和減少溶栓劑用量,預防血栓復發。治療方法是在血管內用阿替普酶(rt-PA)溶栓的同時,加用LMWH皮下注射,直至血流再通或神經功能恢復。維持抗凝採用口服華法林(華法令),時間在10周以上。

 

  必要的有選擇性的檢查依據可能的病因選擇。

  1.血常規、血電解質。

  2.血糖、免疫專案、腦脊液檢查,如異常則有鑑別診斷意義。

  3.頭部CT和CTA CT特徵性改變為靜脈竇內異常高密度灶或腦靜脈內高密度灶即條索徵,增強掃描後上矢狀竇後可見一空的三角形影,即δ徵。CT改變還包括腦水腫、出血及梗死和腦室系統改變的影像,但20%~30%的患者CT掃描顯示為正常。深部靜脈血栓形成的間接徵象為雙側丘腦、基底核梗死或出血性梗死的影像。

  CTA示血栓的靜脈竇及靜脈顯像很差,但側支靜脈顯像良好。

  4.頭部MRI和MRA 急性期(發病<1周),T1、T2加權相上靜脈竇或靜脈內正常血管流空現象消失,T1等訊號,T2低訊號;亞急性期(發病1~2周),T1、T2均示高訊號;慢性期(發病2周~3個月),血管流空現象重新出現,T1、T2訊號減弱。有些患者發病4個月後MRI示管腔內等密度訊號,無正常流空現象,表明為持續閉塞。MRI的間接徵象與CT一樣出現腦水腫、出血、梗死及腦室系統改變的影像。MRA可確認主要的靜脈和靜脈竇的閉塞,如上、下矢狀竇、直竇、橫竇、Galen靜脈等,其內血流訊號消失。

  5.血管造影 能顯示靜脈竇和靜脈部分或完全阻塞,引流區皮質靜脈螺旋狀擴張,還顯示靜脈反流現象,但缺點是有創傷性、費用高,適用於MPI MRA不能確診者。

  全身症狀表現為不規則高熱、寒戰乏力、全身肌肉痠疼、精神萎靡、皮下淤血等感染和敗血症症狀。局灶性症狀有癲癇發作、意識障礙、視盤水腫等。

  炎性顱內靜脈血栓形成均繼發於感染病灶,最常發生在海綿竇和乙狀竇。若發生炎症性海綿竇血栓形成,可出現相應的症狀和體徵。常見併發症有:腦膜炎、腦膿腫、頸內動脈炎及垂體感染、壞死及功能減退、水瀦留及低鈉血癥。

  非炎性顱內靜脈血栓形成同時可出現原發病表現,如非特異性炎症、膠原組織病、鉅細胞性血管炎、慢性感染性疾病等相關症狀體徵。


  對有明確危險因素,如顱內感染、顏面部病灶特別是危險三角內的癤、癰等化膿性病變、耳部病灶如中耳炎或乳突炎、蝶竇或篩竇炎症、頸深部或扁桃體周圍膿腫、上頜骨骨髓炎、糖尿病、心房纖顫、血液病如真性紅細胞增多症、先天性或獲得性凝血機制障礙、自身免疫性疾病等,應儘早進行病因治療。預防性治療可用抗血小板藥阿司匹林50~100mg/d、噻氯匹定250mg/d對二級預防有肯定效果,推薦應用;長期用藥中要有間斷期,出血傾向者慎用。

1宜吃活血的食物; 2宜吃富含優質蛋白質的食物; 3宜吃降低膽固醇的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
油菜 油菜是具有活血作用的食物,可以使血栓減少,對腦栓塞的患者是有一定的輔助治療作用的。 每天200-300克為宜。
牛奶 牛奶是富含優質蛋白質的營養物質,以及人體必需的多種礦物質元素,提高免疫力,有利於患者的恢復。 每天300-500毫升為宜。熱飲為佳
茄子 經常吃茄子有預防高血壓、冠心病、動脈粥樣硬化、紫斑症、壞血病及促進傷口癒合等作用。 每天100-200克為宜。

1忌吃辛辣刺激的食物;如辣椒、花椒、生蒜、韭菜; 2忌吃興奮交感神經的食物;如白酒、濃茶、咖啡; 3忌吃富含油脂的食物;如肥肉、豬油、羊油。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
生蒜 生蒜具有一定的刺激性,容易刺激神經血管,導致手術,不利於血液的迴圈。 宜吃清淡的食物。
濃茶 濃茶具有興奮交感神經的作用,使心率加快,不易入睡,容易導致失眠。 宜吃安神助眠的食物。
豬油 豬油富含有大量的油脂,容易導致血脂增高,加快血管的硬化,容易誘發心血管疾病。 宜吃低脂的食物。