本文主題:主動脈瓣狹窄合併關閉不全專題 -- 主動脈瓣狹窄合併關閉不全的原因 主動脈瓣狹窄合併關閉不全的治療方案

主動脈瓣狹窄合併關閉不全

  正常主動脈瓣口面積超過3.0cm2,當瓣口面積減小為1.5cm2時為輕度狹窄;1.0cm2時為中度狹窄;<1.0cm2時為重度狹窄。主動脈瓣狹窄可由風溼熱的後遺症,先天性狹窄或老年性主動脈瓣鈣化所造成,主動脈瓣狹窄患者中80%為男性,單純風溼性主動脈瓣狹窄罕見,常常與主動脈瓣關閉不全及二尖瓣病變合併存在,病理變化為瓣膜交界處粘連和纖維化,瓣膜的變形加重了瓣膜的損害,導致鈣質沉著和進一步狹窄。

  先天性主動脈瓣狹窄可為單葉式,二葉式或三葉式,單葉式出生時即已存在狹窄,以後瓣口纖維化和鈣化進行性加重,引起嚴重的左心室流出道梗阻,患兒多在一年內死亡,50%的先天性主動脈瓣狹窄為二葉式,30%為三葉式,此二種瓣葉畸形在兒童期瓣口可無明顯狹窄,但異常的瓣葉結構由於渦流衝擊發生退行性變,引起瓣葉增厚,鈣化,僵硬,最終導致瓣口狹窄,還可合併關閉不全,主動脈根部受渦流衝擊可出現狹窄後擴張。老年性主動脈瓣鈣化是一種瓣膜發生退行性變,纖維化和鈣化,瓣葉融合,瓣口狹窄相對較輕,部分患者可伴有關閉不全。

  主動脈瓣狹窄後的主要病理生理改變是收縮期左心室阻力增加,使得左心室收縮力增強以提高跨瓣壓力階差,維持靜息時正常的心排血量,如此逐漸引起左心室肥厚,導致左心室舒張期順應性下降,舒張末期壓力升高;雖然靜息心排血量尚正常,但運動時心排血量增加不足,此後瓣口嚴重狹窄時,跨瓣壓力階差降低,左心房壓,肺動脈壓,肺毛細血管術嵌壓及右心室壓均可上升,心排血量減少,心排血量減少可引起心肌供氧不足,低血壓和心律失常,腦供血不足可引起頭昏,暈厥等腦缺氧的表現,左心室肥大,收縮力加強,明顯增加心肌氧耗,進一步加重心肌缺血。


  正常主動脈瓣口面積超過3.0cm2,當瓣口面積減小為1.5cm2時為輕度狹窄;1.0cm2時為中度狹窄;<1.0cm2時為重度狹窄。主動脈瓣狹窄可由風溼熱的後遺症,先天性狹窄或老年性主動脈瓣鈣化所造成,主動脈瓣狹窄患者中80%為男性,單純風溼性主動脈瓣狹窄罕見,常常與主動脈瓣關閉不全及二尖瓣病變合併存在,病理變化為瓣膜交界處粘連和纖維化,瓣膜的變形加重了瓣膜的損害,導致鈣質沉著和進一步狹窄。

  發現心底部主動脈瓣區噴射性收縮期雜音,即可診斷主動脈瓣狹窄,超聲心動圖檢查可明確診斷。臨床上主動脈瓣狹窄應與下列情況的主動脈瓣區收縮期雜音鑑別:

  1、肥厚梗阻型心肌病 亦稱為特發性肥厚性主動脈瓣下狹窄(IHSS),胸骨左緣第四肋間可聞及收縮期雜音,收縮期喀喇音罕見,主動脈區第二心音正常。超聲心動圖顯示左心室壁不對稱性肥厚,室間隔明顯增厚,與左心室後壁之比≥1.3,收縮期室間隔前移,左心室流出道變窄,可伴有二尖瓣前瓣葉向交移位而引起二尖瓣返流。

  2、主動脈擴張 見於各種原因如高血壓,梅毒所致的主動脈擴張。可在胸骨右緣第二肋間聞及短促的收縮期雜音,主動脈區第二心音正常或亢進,無第二心音分裂。超聲心動圖可明確診斷。

  3、肺動脈瓣狹窄 可於胸骨左緣第二肋間隔及粗糙響亮的收縮期雜音,常伴收縮期喀喇音,肺動脈瓣區第二心音減弱並分裂,主動脈瓣區第二心音正常,右心室肥厚增大,肺動脈主幹呈狹窄後擴張。

  4、三尖瓣關閉不全 胸骨左緣下端聞及高調的全收縮期雜音,吸氣時迴心血量增加可使雜音增強,呼氣時減弱。頸靜脈搏動,肝臟腫大。右心房和右心室明顯擴大。超聲心動圖可證實診斷。

  5、二尖瓣關閉不全 心尖區全收縮期吹風樣雜音,向左腋下傳導;吸入亞硝酸異戊酯後雜音減弱。第一心音減弱,主動脈瓣第二心音正常,主動脈瓣無鈣化。


  (一)內科治療 適當避免過度的體力勞動及劇烈運動,預防感染性心內膜炎,定期隨訪和複查超聲心動圖。洋地黃類藥物可用於心力衰竭患者,使用利尿劑時應注意防止容量不足;砂酸酯類可緩解心絞痛症狀。

  (二)手術治療 治療的關鍵是解除主動脈瓣狹窄,降低跨瓣壓力階差。常採用的手術方法有:

  ①經皮穿刺主動脈瓣球囊分離術。能即刻減小跨瓣壓差,增加心排血量和改善症狀。

  適應症為:兒童和青年的先天性主動脈瓣狹窄;不能耐受手術者;重度狹窄危及生命;明顯狹窄伴嚴重左心功能不全的手術前過渡。

  ②直視下主動脈瓣交界分離術。可有效改善血流動力學,手術死亡率低於2%,但10~20年後可繼發瓣膜鈣化和再狹窄,需再次手術。

  適用於兒童和青少年先天性主動脈瓣狹窄且無鈣化的患者,已出現症狀或雖無症狀但左心室流出道狹窄明顯;心排血量正常但最大收縮壓力階差超過6.7kPa(50mmHg);或瓣口面積小於1.0cm2。

  ③人工瓣膜替換術。指徵為:重度主動脈瓣狹窄;鈣化性主動脈瓣狹窄;主動脈瓣狹窄合併關閉不全。在出現臨床症狀前施行手術遠期療效較好,手術死亡率較低。即使出現臨床症狀如心絞痛,暈厥或左心室功能失代償,亦應儘早施行人工瓣膜替換術。雖然手術危險相對較高,但症狀改善和遠期效果均比非手術治療好。明顯主動脈瓣狹窄合併冠狀動脈病變時,宜同時施行主動脈瓣人工瓣膜替換術和冠狀動脈旁路移植術。

  1、X線檢查 左心緣圓隆,心影不大。常見主動脈狹窄後擴張和主動脈鈣化。在成年人主動脈瓣無鈣化時,一般無嚴重主動脈瓣狹窄。心力衰竭時左心室明顯擴大,還可見左心房增大,肺動脈主幹突出,肺靜脈增寬以及肺瘀血的徵象。

  2、心電圖檢查 輕度主動脈瓣狹窄者心電圖可正常。嚴重者心電圖左心室肥厚與勞損。ST段壓低和T波倒置的加重提示心室肥厚在進展。左心房增大的表現多見。主動脈瓣鈣化嚴重時,可見左前分支阻滯和其它各種程度的房室或束支傳導阻滯。

  3、超聲心動圖檢查 M型超聲可見主動脈瓣變厚,活動幅度減小,開放幅度小於18mm,瓣葉反射光點增強提示瓣膜鈣化。主動脈根部擴張,左心室後壁和室間隔對稱性肥厚。二維超聲心動圖上可見主動脈瓣收縮期呈向心性彎形運動,並能明確先天性瓣膜畸形。多普勒超聲顯示緩慢而漸減的血流通過主動脈瓣,並可計算最大跨瓣壓力階差。

  4、左心導管檢查 可直接測定左心房,左心室和主動脈的壓力。左心室收縮壓增高,主動脈收縮壓降低,隨著主動脈瓣狹窄病情加重,此壓力階差增大。左心房收縮時壓力曲線呈高大的a波。在下列情況時應考慮施行:年輕的先天性主動脈瓣狹窄患者,雖無症狀但需瞭解左心室流出道梗阻程度;疑有左心室流出道梗阻而非瓣膜原因者;欲區別主動脈瓣狹窄是否合併存在冠狀動脈病變者,應同時行冠脈造影;多瓣膜病變手術治療前。


  (一)充血性心力衰竭 係指在有適量靜脈血迴流的情況下,由於心臟收縮和(或)舒張功能障礙,心排血量不足以維持組織代謝需要的一種病理狀態。50%~70%的患者死於充血性心力衰竭。

  (二)栓塞 多見於鈣化性主動脈瓣狹窄。以腦栓塞最常見,亦可發生於視網膜,四肢,腸,腎和脾等臟器。

  (三)亞急性感染性心內膜炎 可見於二葉式主動脈瓣狹窄。

  適當避免過度的體力勞動及劇烈運動,預防感染性心內膜炎,定期隨訪和複查超聲心動圖。
  
  

1.宜吃膠原蛋白質含量高的食物; 2.宜吃增加心臟功能的食物; 3.宜吃降低心肌耗氧量的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
番茄 含有豐富的果糖以及維生素C,可清楚心肌內的氧自由基,從而減少心肌細胞的能量代謝。 100g直接食用。
聖女果 含有豐富的果糖成分,可增加組織的免疫功能,降低心肌的耗氧量。 100g直接食用。
豬皮 含有豐富的膠原蛋白質,具有促進心血管瓣膜的功能性恢復,對心源性感染性疾病具有很好的支援性作用。 250g直接煮湯食用。

1.忌吃含有酒精豐富的食物; 2.忌吃腐敗性的食物; 3.忌吃嚴重的發酵型的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
果酒 含有豐富的酒精,對心臟屬於刺激性的損傷,可增加心律,增加心臟的耗氧量。 宜吃新鮮的水果以及蔬菜。
臭豆腐 屬於發酵型的食物,多具有腐敗的特性,故可誘發機體產生一定的燥性。對心臟可造成不良性的影響。 宜吃新鮮的豆腐。
豆豉 屬於發酵型的食物,具有很強的燥性,可增加心臟的功能。 宜吃新鮮的黃豆。