本文主題:肝硬化性腎損害專題 -- 肝硬化性腎損害的原因 肝硬化性腎損害的治療方案

肝硬化性腎損害

  肝炎後肝硬化、乙醇性肝硬化、膽汁性肝硬化及血吸蟲病性肝硬化等均可引起腎損害。引起腎損害的肝硬化有多種原因,而門脈性肝硬化是一種常見的肝硬化型別,約佔所有肝硬化的半數。引起門脈性肝硬化的原因很多,主要是病毒性肝炎、慢性酒精中毒、營養缺乏、腸道感染、藥物或工業物中毒及慢性心功能不全等。臨床上分為代償性肝硬化和失代償性肝硬化。

  引起肝硬化的原因很多,主要是病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸蟲病、膽汁淤積、營養缺乏、腸道感染、藥物或工業毒物中毒及慢性心功能不全等。肝硬化時引起腎小球瀰漫性硬化病變使腎臟解剖和功能發生異常。


 

  肝炎後肝硬化、乙醇性肝硬化、膽汁性肝硬化及血吸蟲病性肝硬化等均可引起腎損害。引起腎損害的肝硬化有多種原因,而門脈性肝硬化是一種常見的肝硬化型別,約佔所有肝硬化的半數。引起門脈性肝硬化的原因很多,主要是病毒性肝炎、慢性酒精中毒、營養缺乏、腸道感染、藥物或工業物中毒及慢性心功能不全等。臨床上分為代償性肝硬化和失代償性肝硬化。

       肝硬化繼發腎小管酸中毒的臨床表現與非肝病者相似,應與此相鑑別。另外肝大者需與慢性活動性肝炎及原發性肝癌鑑別,腹水需與結核性腹膜炎、縮窄性心包炎鑑別。

  1、肝硬化繼發腎小管酸中毒

  (1) 絕大多數為不完全性遠端腎小管酸中毒,少數病人有多尿、多飲夜尿尿濃縮不良及低血鉀肌無力等表現,病人多有嚴重肝病症狀和體徵,同時也有持續性鹼性尿、高鈣尿、低枸櫞酸尿等,可合併尿路結石及繼發性甲狀旁腺功能亢進等。

  (2) 肝病性腎小管酸中毒時除腎臟排泌H+的能力減低外還常伴有明顯的低鉀血癥。此外由於腎臟排洩氨的能力降低,故可誘發或加重肝性腦病。

  2、慢性活動性肝炎

  此病病程長,超過一年,可持續幾年至幾十年不愈。患者乏力,肝區疼痛,食慾不振等症狀持續存在,更會出現肝脾腫大、陽痿、女子月經不調等現象。

  3、原發性肝癌

  是我國常見惡性腫瘤之一,死亡率高,分為原發性肝癌和繼發性肝癌兩大類。

  4、結核性腹膜炎

  絕大多數繼發於其它器官的結核病變,本病的感染途徑可由腹腔內結核直接蔓延或血行播散。多數起病較緩,患者常有乏力、發熱、腹脹腹痛、畏寒、高熱等症狀。

  5、縮窄性心包炎

  常見病因有結核和化膿性感染其次為黴菌或病毒感染等,常見症狀為呼吸困難、疲乏、食慾不振、上腹脹或疼痛;呼吸困難為勞力性,主要與心搏量降低有關。

  1.肝硬化性腎損害患者的治療

  注意休息,晚期應以臥床休息為主,給予營養豐富的飲食,各種保肝藥物及針對腹水進治療。對門脈高壓症作脾腎靜脈吻合術等,脾腫大,有脾功能亢進者可作脾切除術。

  2.肝硬化伴有腎小球損害治療

  本病無特殊治療由於本病由病毒性肝炎、肝硬化HBsAg攜帶者轉化而來,主要是針對肝病本身的治療。應注意保護肝臟避免有害刺激,防止肝功能進一步損害。腎炎的治療可參照原發性腎小球腎炎的治療,但肝功能損害時,忌用激素和細胞毒藥物。肝病性不完全性腎小管酸中毒時,如無低血鉀及代謝性酸中毒時可不治療,但這些病人使用利尿劑或靜脈滴注葡萄糖過程中易誘發低鉀血癥,治療中應引起注意。皮質激素治療可使部分病人好轉。

  (1)針對病因保肝治療 給適量的蛋白質碳水化合物,保證能量供應,給予多種維生素,特別是B族維生素,應注意微量元素的補充。

  (2)腎上腺皮質激素首選潑尼鬆龍 可合併使用小劑量免疫抑制劑,如硫唑嘌呤或環磷醯胺。

  (3)糾酸補鉀 糾酸用枸櫞酸鈉合劑口服,若低鉀明顯者可加入枸櫞酸鉀於上述枸櫞酸鈉合劑中,或口服10%枸櫞酸鉀溶液。

  (4)治療骨病可補充鈣劑常用碳酸鈣 亦可應用乳酸鈣或葡萄糖酸鈣但忌用氯化鈣以免增加酸中毒同時可用維生素口服或肌注嚴重者可應用骨化三醇(羅鈣全)口服。用藥期間應定期檢測血鈣以調整劑量或減少維持量。


  1.尿液檢查 有蛋白尿、血尿和管型尿,常為肉眼血尿。一般認為腎衰不是腎小球病變所致,肝病性腎小管性酸中毒可表現為持續性鹼性尿,高鈣尿,低枸櫞酸尿,可合併尿路結石等。

  2.血清檢查 血清檢查可見,多種免疫球蛋白增生,尤以IgA最為突出。IgA濃度增高,冷球蛋白血癥和血清C3濃度減低。肝病性腎小管酸中毒時除腎臟排泌H 的能力減低外,還常伴有明顯的低鉀血癥。

  3.病理

  (1)肝硬化的病理改變:為肝臟明顯縮小,硬度增加,重量減輕,肝表面呈瀰漫性細結節。組織學改變,正常肝小葉結構消失,被假小葉替代,假小葉內的肝細胞可呈現不同程度的變性、壞死和再生。匯管區因結締組織增生而顯著增寬,其中可見程度不等的炎性細胞浸潤,並見多數呈小膽管樣結構(假膽管)。電鏡觀察證明,這些假膽管實際上是由新生的肝細胞構成,可能是肝細胞再生的一種表現和腎鈣質沉著引起的腎結石。

  (2)肝硬化腎損害:本病的特徵性病理改變有:

  ①系膜基質增寬,並可插入GBM與內皮細胞間呈雙軌徵,產生類似GBM增厚樣變化。

  ②系膜區有瀰漫性以IgA為主的沉積,伴IgG和(或)IgM和(或)C3沉積。

  ③在腎小球系膜區和(或)毛細血管壁有電子緻密物沉積。

  ④基底膜樣物質和某些沉積物中可見圓形疏鬆區。

  ⑤腎小球硬化。

  此外,不少作者還觀察到肝硬化患者可表現為膜性腎病、毛細血管內增生性腎炎、膜增生性腎炎、新月體性腎炎及局灶性腎小球硬化等型別。也曾有作者報道膽汁性肝硬化患者表現為IgM相關性膜性腎病和皮膚血管炎。

  4.腎活檢 電鏡下腎小球系膜基質有顆粒狀沉積物如腎小球硬化;基膜及某些沉積物中出現圓形稀疏區;免疫球蛋白,特別是IgA及C3沉積。雖然每一項講並非特異性,但如四項俱全,則為肝性腎小球硬化的特殊改變。“肝性腎小球硬化”在不同時期可有不同改變,在早期只有腎小球硬化,而無沉積物,至晚期則出現上述典型病變。

  5.其他檢查 常規做肝、膽、脾、腎B超、X線檢查,可發現典型的肝脾腫大或萎縮硬化的表現。以及腎臟形狀改變及尿路結石等。

  肝硬化比較常見的併發症有:上消化道出血、肝性腦病、細菌性感染和肝腎綜合徵。

  1.上消化道出血 上消化道出血是肝硬化的主要併發症,50%表現為大出血,出血後72h再出血率高達40%。肝硬化時,肝組織纖維化和結締組織增生,使肝臟內的血管受到損害,發生扭曲和閉塞,肝內的血管網大量減少,引起門靜脈血流受阻。門靜脈的血液經過側支迴圈,流向食道胃底靜脈叢,引起這些部位靜脈淤血、擴張、靜脈血管管壁變薄。變薄的血管壁可因粗糙食物,化學性刺激及腹腔內壓力增高等因素破裂而引起出血。臨床症狀有嘔血(呈暗紅色或鮮紅色)、黑便。

  2.肝性腦病 蛋白質體內代謝後的產物是含有氮元素的物質。這些含氮物質在血中滯留超過一定水平時,會引起以神經精神異常和昏迷為主要症狀的中樞神經系統功能失調,主要由來自腸道的有害物質進入腦部而誘發。

  3.細菌性感染 肝硬化患者由於抵抗力降低,機體免疫功能明顯減退,容易受到腸道細菌和毒素的侵襲,併發各種感染,如支氣管炎、肺炎、泌尿系感染、結核性腹膜炎、原發性腹膜炎等。

  4.肝腎綜合徵 失代償期肝硬化出現大量腹水時,由於有效迴圈血量不足等因素,可發生功能性腎功能衰竭,即肝腎綜合徵。表現為少尿(尿量少於400ml/d)、氮質血癥、低血鈉、尿鈉排出量減少,而尿常規檢查常無明顯異常,腎組織學檢查也正常或病變輕微。它是肝硬化腎功能異常的晚期階段,非常危險。

  5.腎結石 腎小管性酸中毒的嚴重併發症是腎鈣質沉著和腎結石。由於H 分泌排出減少,持續鹼性尿、高鈣尿和低枸櫞酸尿的環境,使鈣鹽容易沉著於腎臟和尿路中。又由於負鈣平衡,繼發甲狀旁腺亢進,血中鈣、磷水平降低可引起骨軟化症和自發性骨折。H -Na 交換減少,K -Na 交換增加,尿中丟鉀,可引起低血鉀。此外,由於腎臟排洩氨的能力降低,故可誘發或加重肝性腦病。

  肝硬化伴有腎小球損害無特殊治療,但大都可以找到較明確的誘發因素,因此,去除誘因,對預防腎小球損害的發生有重要的現實意義。由於本病是由肝硬化轉化而來,應主要針對肝病本身進行治療。應注意保護肝臟,避免有害刺激,防止肝功能進一步損害以預防對腎臟的進行性損害。

1.宜吃益肝補腎性的食物; 2.宜吃高維生素c的食物; 3.宜吃高維生素k的食物; 4.宜吃低鹽的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
青菜 含有維生素比較豐富,能夠促進組織的修復,調節機體的代謝平衡。 100g清炒食用。
胡蘿蔔 泥 胡蘿蔔素含量比較高,能夠轉化成為維生素a,改善皮膚的質量,減少肝病造成的皮膚黃疸症狀。 100g與豬肉同燉食用。
雞 腿 菇 含有豐富的維生素B,能夠改善機體的免疫功能,且具有營養自身肝臟的作用。 100g與青菜同炒食用。

1.忌吃高脂肪的食物; 2.忌吃高鹽的食物; 3.忌吃溫補性的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
狗肉 屬於溫補性的食物,能夠增加肝臟炎症的負擔,從而加重肝臟自身的損傷。 宜吃豬肉或者鴨肉。
雞肉 屬於溫補性的食物,不宜單獨直接食用。 必要的時候可以與胡蘿蔔同燉後少許攝入。
泡菜 含有豐富的鹽質,可以增加腎臟的負擔,不利於本病的康復,甚至有誘發加重高血壓腦病的風險。 宜吃新鮮的蔬菜。