本文主題:腹水專題 -- 腹水的原因 腹水的治療方案

腹水

  正常狀態下,人體腹腔內有少量液體(一般少於200ml),對腸道蠕動起潤滑作用。任何病理狀態下導致腹腔內液體量增加,超過200ml時,稱為腹水(ascites)。

  (一)發病原因

  腹水是多種疾病的表現,根據其性狀、特點,通常分為漏出性、滲出性和血性三大類。漏出性腹水常見原因有:肝源性、心源性、靜脈阻塞性、腎源性、營養缺乏性、乳糜性等;滲出性腹水常見原因有:自發性細菌性腹膜炎,繼發性腹膜炎(包括癌性腹水),結核性腹膜炎,胰源性、膽汁性、乳糜性真菌性腹膜炎等;血性腹水常見原因有:急性門靜脈血栓形成、肝細胞癌結節破裂、急性亞大塊肝壞死、肝外傷性破裂、肝動脈瘤破裂、宮外孕等。

  (二)發病機制

  腹水的形成是腹腔內液體的產生和吸收失去動態平衡的結果,每種疾病腹水的形成機制是幾個因素聯合或單獨作用所致。

  1.全身性因素

  (1)血漿膠體滲透壓降低:血漿膠體滲透壓主要依靠白蛋白來維持。血漿白蛋白低於25g/L或同時伴有門靜脈高壓,液體容易從毛細血管漏入組織間隙及腹腔,若水分漏入腹腔則形成腹水。此種情況見於重度肝功能不全、中晚期肝硬化(蛋白合成減少)、營養缺乏(蛋白攝入不足)、腎病綜合徵與蛋白丟失性胃腸病等情況。

  (2)鈉、水瀦留:常見於心、腎功能不全及中晚期肝硬化伴繼發性醛固酮增多症。肝硬化與右心衰竭時,利鈉因子活性降低,使腎近曲小管對鈉的重吸收增加。近年認為近曲小管的鈉重吸收機制較醛固酮作用於遠曲小管更為重要;心功能不全及晚期肝硬化引起大量腹水使有效血容量減少,刺激容量感受器及腎小球裝置;交感神經活動增強,啟用腎素-血管緊張素-醛固酮系統;抗利尿激素釋放增加,使腎血流量減低,腎小球濾過率下降,腎小管回吸收增加,促使鈉、水瀦留,使腹水持續不退,因此認為腎臟的鈉、水瀦留是腹水的持續因素。

  (3)內分泌障礙:肝硬化或肝功能不全時,肝降解功能減退。一方面抗利尿激素與醛固酮等滅活功能降低致鈉、水瀦留;另一方面血液迴圈中一些擴血管性血管活性物質濃度增高,這些物質引起外周及內臟小動脈阻力減低,心排血量增加,內臟處於高動力迴圈狀態。由於內臟血管床擴張,內臟淤血,造成有效迴圈血容量相對不足及低血壓,機體代償性釋放出血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素,以維持血壓。這樣因反射性地興奮交感神經系統釋放出一些縮血管物質,使腎血流量減低,腎小球濾過率下降,加之抗利尿激素釋放,引起腎小管鈉、水回吸收增加,導致鈉、水瀦留並形成腹水。

  2.區域性性因素

  (1)液體靜水壓增高:因肝硬化及門靜脈外來壓迫或其自身血栓形成導致門靜脈及其毛細血管內壓力增高,進而引起腹水。

  (2)淋巴流量增多、迴流受阻:肝硬化時因門靜脈及肝竇壓明顯增高,包膜下淋巴管如枯樹枝狀,吸收面積縮小,淋巴液生長增加,超過了淋巴迴圈重吸收的能力,引起淋巴液淤積。由淋巴管漏出經腹膜髒層或肝表面進入腹腔,加重腹水的積聚,在腹膜後腫瘤、縱隔腫瘤、絲蟲病等所引起的胸導管或乳糜池阻塞,以及損傷性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜性腹水。

  (3)腹膜血管通透性增加:腹膜的炎症、癌腫浸潤或臟器穿孔,引起膽汁、胰液、胃液、血液的刺激,均可促使腹膜的血管通透性增加引起腹水。

  (4)腹腔內臟破裂:實質性或空腔臟器破裂與穿孔可分別引起胰性腹水、膽汁性腹水、血性腹水及血腹。

  正常狀態下,人體腹腔內有少量液體(一般少於200ml),對腸道蠕動起潤滑作用。任何病理狀態下導致腹腔內液體量增加,超過200ml時,稱為腹水(ascites)。

  1.巨大卵巢囊腫 女性病人應與巨大卵巢囊腫相鑑別。卵巢囊腫在仰臥位時腹部向前膨隆較明顯,略向上移位,腹兩側多呈鼓音;卵巢囊腫的濁音不呈移動性。尺壓試驗:若為卵巢囊腫,腹主動脈的搏動可經囊腫傳到硬尺,呈節奏性跳動,如為腹水,則硬尺無此跳動。陰道及超聲檢查均有助於鑑別。

  2.漏出液與滲出液的鑑別。

  3.良惡性腹水的鑑別 良惡性腹水鑑別指標較多,主要有腹水細胞學、生物化學、免疫學及影像學等指標,但均為非特異性指標,為減少和避免判斷失誤,還應結合臨床資料綜合分析,聯合檢測,不宜過分依賴某項指標。Gerbes認為鑑別良、惡性腹水的診斷程式為:第一步是選用敏感性較高的膽固醇作為篩選,排除良性腹水。膽固醇在惡性腹水中顯著增高,尤其大於2.85μmol/L時,鑑別價值更大;第二步聯合使用特異性高的癌胚抗原(CEA)、乳酸脫氧酶(LDH)、腹水鐵蛋白(FA)含量和細胞學檢測作為確診依據。腹水CEA>15mg/L,腹水CEA/血清CEA>1;腹水LDH>1270U/L或腹水LDH/血清LDH>1.0,腹水FA>100μg/L,腹水FA/血清FA>1,則惡性腹水可能性大,若腹水中找到腫瘤細胞即可明確診斷;繼之是影像學診斷以明確病變的部位和範圍。

  4.腫瘤標誌物檢測 近年來已廣泛開展了血液及腹水的多種惡性腫瘤標誌物檢測,對鑑別良、惡性腹水有重要意義。常用的標誌物有以下幾種。

  (1)癌胚抗原(CEA)相關的癌症:結腸癌、胃癌、原發性肝癌、宮頸癌、卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、肺癌、膽管細胞癌、肝轉移性腺癌。CEA是第一個胃腸道腺癌的特徵性標誌物。

  (2)甲胎蛋白(AFP)相關的癌症:原發性肝癌、轉移性肝癌、胃癌、生殖腺胚胎瘤。原發性肝癌者70%~80%的AFP顯著增高。

  (3)前列腺癌相關抗原:PSA、FreePSA。

  (4)乳腺癌特異性相關抗原:CA15-3或BR。

  (5)卵巢癌特異性相關抗原:CA12-5或OV。

  (6)消化道腫瘤多種特異性相關抗原:CA19-9、CA24-2、CA50。

  聯合檢測多種腫瘤標誌物可提高診斷陽性率。

  5.近年來研究的其他腹水腫瘤標記物

  (1)內皮素(Endotheliolysin,ET):ET產生於血管內皮細胞,具有強烈而持續的血管收縮作用,近年來研究發現它具有許多血管外功能:它是細胞促有絲分裂劑,參與細胞生長代謝,對細胞DNA合成,原始基因表達及細胞增殖都有一定的影響。國外已將ET-1引入腫瘤學研究領域,放射免疫證實:肺癌、腎癌、乳腺癌、胰腺癌等腫瘤細胞中均存在ET-1。一般認為,在結核性及惡性腹水中,內皮素水平會顯著升高。

  (2)鈣黏附素(Cadherin,Cad):現已發現有4種Cad的同種異型因子-E、N、P及L型。而突變型E-cad主要在瀰漫型胃癌中表達,且與癌細胞的淋巴轉移、肝臟和腹膜轉移、血行播散以及腫瘤的預後等顯著相關。研究發現,用常規免疫染色法檢測腹水沉澱細胞中突變型E-Cad的表達,鑑別良性、惡性腹水的特異性及敏感性可分別達97%和72%。

  (3)端粒酶(Teloramerase):端粒酶的啟用是惡性腫瘤一個顯著的生物學特徵,是腫瘤細胞區別於正常細胞之根本所在。癌性腹水中的端粒酶陽性率也顯著高於各種良性腹水,研究發現,端粒酶對良惡性腹水鑑別的敏感性和特異性分別為76%和95.7%,但也可出現假陽性。

  (4)血管內皮生長因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF):大量研究表明,許多腫瘤組織中都有VEGF的較高表達,如乳腺癌、腦腫瘤、腎癌、卵巢癌等,與腫瘤的血管形成、發展及轉移密切相關。血清中可檢測到VEGF的升高,在腫瘤發生轉移的患者中可達60%以上。46%~96%的惡性腹水標本中CEGF的含量超過675pg/ml。

  (5)β絨毛膜促性腺激素(βHCG):絨毛膜促性腺激素是胎盤滋養層細胞分泌的一種糖蛋白類激素,有α和β兩個亞基。由於β亞基決定了免疫學的激素的特異性,故大多數檢測β亞基。許多惡性腫瘤的βHCG值均可升高,其鑑別良惡性腹水的敏感性、特異性及準確性可分別達61%、94%及83%。

  (6)多胺檢測:多胺中精脒(spermldine,SPD)、屍胺(cadaverine,CA)及總多胺(total polyamine,TPA)的聯合檢測可較好地鑑別良惡性腹水。多胺與細胞生長及增殖有關,對調節細胞內DNA、RNA和蛋白質的生物合成起重要作用,正常人體內含量極少,患有惡性腫瘤時,腫瘤組織及體液中多胺水平明顯增多。

  (7)IL-6、IL-2(SIL-2R)、TNF-α聯合檢測:這3種腫瘤標誌物在多種惡性腹水中可有增高。國內有研究表明,三者的聯合檢測對肝硬化腹水伴自發性腹膜炎也有診斷價值,故可用於鑑別癌性腹水。

  綜上所述,雖然一些指標可較好地鑑別良惡性腹水,但迄今為止,尚無一種檢測方法可達到100%的準確,且某些檢測方法很難在臨床上推廣應用,故應強調多種腫瘤標誌物聯合檢測可提高對腹水鑑別的準確性。在臨床上確診惡性腹水還應結合其他方法如影像學檢查、病理檢查等。

  由於引起腹水的病因甚多,無論是腹水呈漏出性還是滲出性,均可因多種疾病而引起,因此,遇腹水患者時,應儘快地確定其腹水的性質,繼而再積極尋找病因。只有針對病因治療,腹水才可能減少或消失;如果在病因尚未明確,為了減輕大量腹水引起的症狀(包括腹脹、呼吸受限等)可進行必要的對症治療。此外,像晚期肝硬化、肝功能嚴重受損、結締組織病等所致的腹水,雖然針對病因進行了治療,但其腹水常不能完全消退,有時甚至成為頑固性腹水,這種情況下,也僅能進行綜合性治療。一般而言,腹水的治療可採取以下措施。

  1.限制水、鈉的攝入 腹水患者,尤其是低蛋白血癥所致者,應嚴格控制鈉鹽的攝入量,其次是水的攝入量;飲食上宜進高糖、高蛋白、高維生素、低脂飲食;低鹽飲食也適用於所有的漏出性或滲出性腹水患者,目的是儘可能多的將體內多餘的水經腎臟排出體外。

  2.應用利尿藥 為了加速水分從腎臟的排出,可選擇使用利尿藥。一般情況下,應聯合使用保鉀和排鉀利尿藥,或者聯合使用作用於腎臟不同部位的利尿藥,以達到最佳的利尿效果,而又不發生電解質紊亂(尤其是防止出現血清鉀離子的增高或降低)。利尿藥的種類與劑量應遵循因人而異、因腹水多少而異及因原發病而異的原則,一般而言,腹水可經腹膜回吸收入血液中,再經腎臟排出體外,但腹膜每天回吸收入血液中的腹水量有一定的極限,因此,並非利尿藥的用量愈大,腹水減少愈明顯。為此,利尿藥的用量應根據不同疾病而定,並應從小劑量開始逐漸增大用量。

  3.補充白蛋白或加速蛋白合成 如腹水主要是因低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓降低所致者,除多進蛋白含量高的食物外,還應適當靜脈補充白蛋白,以提高血漿膠體滲透壓。輸注白蛋白後,利尿藥的利尿作用可更好發揮,尿量會明顯增加。近年來有研究發現,如系肝病低蛋白血癥所致腹水者,可採用重組人生長激素(Human growth hormone recombinant;Somatropin)治療,其機制是該藥可促進肝細胞對蛋白質的合成,以提高血清白蛋白的含量。

  4.放腹水治療 當大量腹水影響到患者的呼吸或患者腹脹症狀重而難以忍受時,可採取放腹水治療,以減輕症狀。每次抽取腹水量以1000~3000ml為宜;抽完腹水後可向腹腔內注射多巴胺20mg,可增強利尿效果。由於大量多次放腹水可導致蛋白質與電解質的丟失,腹水感染的機會也會增加,故應避免。

  5.腹水濃縮回輸、腹水頸靜脈迴流或經頸靜脈肝內門體靜脈分流術(TIPS):如腹水系失代償期肝硬化、門靜脈高壓、低蛋白血癥所致,可採用腹水濃縮回輸法治療,即將腹水超濾後將腹水中的蛋白質、電解質等物質經頸靜脈回輸入體內。腹水頸靜脈迴流術是將矽膠管從腹腔內沿腹壁、胸壁下插入到頸靜脈內,使腹水引流入頸靜脈內。TIPS方法對降低門靜脈壓力、消退腹水有較好的作用,但有發生不可逆的肝性腦病併發症,因此,近年來已較少採用。

  6.應用血管擴張藥 當腹水為漏出液且量大而利尿效果欠佳時,為改善腎臟的血流供應,可適當應用血管擴張藥,例如靜脈滴注川芎嗪每天100~150mg或多巴胺20~40mg有利於增強利尿效果。

  實驗室檢查常為發現病因的重要手段。肝功能受損、低蛋白血癥可提示有肝硬化,大量蛋白尿,血尿素氮及肌酐升高提示腎功能受損,免疫學檢查對肝臟和腎臟疾病的診斷也有重要意義。

  通過腹腔穿刺液的檢查可確定腹水的性質和鑑別腹水的原因。

  1.一般性檢查

  (1)外觀:漏出液多為淡黃色,稀薄透明,滲出液可呈不同顏色或混濁。不同病因的腹水可呈現不同的外觀,如化膿性感染呈黃色膿性或膿血性;銅綠假單胞菌感染腹水呈綠色;黃疸時呈黃色;血性腹水見於急性結核性腹膜炎、惡性腫瘤;乳糜性腹水呈乳白色可自凝,因為屬非炎性產物故仍屬漏出液。

  (2)相對密度:漏出液相對密度多在1.018以下;滲出液相對密度多在1.018以上。

  (3)凝塊形成:滲出液內含有纖維蛋白原及組織、細胞破壞釋放的凝血活素,故易凝結成塊或絮狀物。

  2.生化檢查

  (1)黏蛋白定性(qualitative test of mucin)試驗:漏出液為陰性;滲出液為陽性。定量,漏出液小於0.25g/L;滲出液大於0.25g/L。

  (2)胰性腹水澱粉酶升高。

  (3)細菌學及組織細胞學檢查:腹水離心後塗片染色可查到細菌,抗酸染色可查到結核桿菌,必要時可進行細菌培養或動物接種。可在腹水中查瘤細胞,對腹腔腫瘤的診斷非常必要,其敏感度和特異性可達90%。

  1.超聲及CT檢查 不僅可顯示少量的腹水、還可顯示肝臟的大小、肝臟包膜的光滑度,肝內佔位性病變,心臟的大小、結構、心臟流入道及流出道的情況、血流情況、腎臟的大小、形態、結構等。

  2.心電圖檢查 可發現心律的變化、心臟供血情況。

高脂蛋白血癥Ⅴ型 肝澱粉樣變性 水腫 蜘蛛痣 腹水 小兒限制型心肌病 膽道華支睪吸蟲病 腳氣病性心臟病 限制型心臟病 卵巢卵黃囊瘤 後天性動靜脈瘻 假麥格綜合徵 慢性腎炎 門靜脈高壓 三尖瓣閉鎖 澱粉樣變性 慢性縮窄性心包炎 淋巴瘤樣肉芽腫 肝海綿狀血管瘤 三尖瓣閉鎖不全 難治性心力衰竭 肝硬化性腎損害 肝-甲狀腺綜合徵 腹膜間皮瘤 絲蟲病 大網膜腫瘤 原發性腸繫膜腫瘤 小兒巴德-吉亞利綜合徵 結核性腹膜炎 腸繫膜腫瘤 柏-查綜合徵 薑片蟲病 半乳糖血症 高脂蛋白血癥 華支睪吸蟲病 小兒腎病綜合徵 小兒急性腎小球腎炎 血吸蟲病 小兒先天性腎病綜合徵 腹膜後腫瘤 腹膜炎 肝母細胞瘤 布卡綜合症 卵巢腫瘤 腳氣病 肝炎 限制型心肌病 營養不良 胰腺囊腫 門靜脈高壓症 原發性肝癌 肝腫瘤 急性腎小球腎炎 病毒性肝炎 縮窄性心包炎 肝吸蟲病 克山病 急性胰腺炎 心肌病 骨髓纖維化 胃淋巴瘤 小兒卵巢腫瘤 妊娠合併病毒性肝炎 卵巢無性細胞瘤 麥格綜合徵 黃疸 肝纖維化 膽囊癌 結腸癌 小兒營養不良性水腫 小兒兩性畸形 左房惡性黏液瘤 卵巢漿液性腫瘤 卵巢黏液性腫瘤 卵巢惡性腹膜間皮瘤 卵巢纖維組織來源腫瘤 顆粒細胞瘤 原發性腹膜癌 乳糜腹 腹腔室隔綜合徵 腹壁硬纖維瘤 積聚 醫源性膽管損傷 小兒尼曼-皮克病 小兒肝腫瘤 門靜脈血栓形成 肝小靜脈閉塞症 原發性骨髓纖維化 原卟啉病 充血性脾腫大 青少年及小兒卵巢腫瘤 卵巢惡性中胚葉混合瘤 小兒營養不良 小兒肝母細胞瘤 小兒下腔靜脈阻塞綜合徵 盆腔炎症性不孕症 卵巢顆粒細胞瘤 卵巢小細胞癌 胃腸道癌 脾動脈瘤 腸繫膜囊腫 腎性糖尿 小兒慢性充血性脾腫大 小兒X-連鎖淋巴組織增生性疾病 尼曼-皮克病 四氯化碳中毒 原發性滲出性淋巴瘤 硬纖維瘤 卵巢泡膜細胞瘤 闌尾腺癌 門靜脈血栓形成 新生兒遷延性膽汁淤積性黃疸 藥物性肝硬化 小兒遺傳性果糖不耐受 小兒半乳糖血症 食管胃底靜脈曲張及其破裂出血 妊娠合併肝硬化 紅斑狼瘡 小兒巴德-吉亞利綜合徵 老年人膽囊癌 盤狀紅斑狼瘡 血栓形成 Rh血型不合溶血病 糖原貯積病 紅細胞生成性原卟啉病 甲狀腺功能減退 胰腺真性囊腫 小兒原發性腎病綜合徵 小兒腎性糖尿 先天性肝纖維化 胃腸道癌轉移卵巢 網膜原發性節段性梗死 右心房與下腔靜脈平滑肌瘤 皮克病 卵巢過度刺激綜合徵 小兒先天性腎病綜合徵 胰膽汁綜合徵 網膜腫瘤 膕動脈瘤 卵巢癌 卵巢囊腫 不孕症 腎病綜合徵 宮頸癌 胃癌 喉血管瘤 肝硬化 盆腔炎 乙肝 Rh血型不合 新生兒Rh血型不合溶血病

  一般可以表現為:營養狀況比較差,消瘦、乏力,惡病質,體質衰弱而臥床不起或皮膚乾枯粗糙,面色灰暗黝黑。常有舌炎、多發性神經炎及浮腫等肝硬化腹水後期等併發症,還可能引起貧血、營養缺乏、腸道吸收功能低下、脾功亢進和胃腸道失血等。

  基礎治療

  包括臥床休息和飲食治療。腹水預示疾病的嚴重性。不論何種病因所致的腹水,都不能忽視基礎治療。

  臥床休息

  臥床休息對心、肝、腎功能的恢復都極為重要,有利於腹水的消退。臥床休息一方面可增加肝血流量,降低肝代謝負荷,促進腹水經隔膜的淋巴間隙重吸收;另一方面,能使腎血流量增加,改善腎灌注,消除水鈉瀦留。

  飲食治療

  豐富的營養、足夠的熱卡對疾病的恢復是必要的。補給內容應因病而異,如低蛋白血癥時應補充蛋白質及維生素;而對於嚴重腎功能和肝功能衰竭者,蛋白質則應有所限制,以碳水化合物為主;對於肝性腹水,應有足夠熱卡,每日保證熱量在2000Kcal以上,以補充碳水化合物為主,蛋白質每天1~1.2g/kg,肝性腦病時蛋白應限制在每日0.5g/kg左右。

  應補充適量脂肪。為了減少分解代謝,肝硬化病人應提倡兩餐之間再進食。高歌等報道對28例頑固性肝硬化腹水患者,在原治療基礎上,短期靜脈給予20%脂肪乳250ml,隔日一次,5~6次為一療程。結果顯示病人精神、食慾均顯著改善,16例腹水消退,10例腹水減少,認為20% 脂肪乳劑配合治療有助於改善肝硬化頑固性腹水。

1宜吃容易吸收消化的食物; 2宜吃富含優質蛋白質的食物; 3宜吃海藻類食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
白蘿蔔 白蘿蔔是屬於膳食纖維類食物,容易被腸道吸收,還具有清熱解毒潤便的功效,以及利尿促進腹水排出的作用,利於患者的恢復。 每天200-300克為宜。
牛奶 牛奶富含優質蛋白質,以及各種礦物質元素,促進腸道營養物質的吸收,增強免疫力,補充白蛋白的作用,預防低蛋白血癥。 每天350-500毫升為宜。熱飲為佳。
海帶 海帶含有大量的甘露醇,甘露醇有脫水的作用,可以促進腹水的排出,利於患者的恢復。 每天200-300克為宜。

1忌吃容易脹氣的食物; 2忌吃醃製的食物;如鹹雞蛋,鹹肉,鹹魚; 3忌吃不易消化的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
紅薯 患有腹水的患者腹部脹滿,飲食容易脹氣的食物後,容易加重腹部脹痛,不利於患者的恢復。 宜吃清淡不產氣的食物。
鹹肉 鹹肉含有大量的鹽分,容易導致水鈉儲溜,導致液體不宜排除,導致腹水增加,不利於患者的恢復。 宜吃清淡低鹽的食物。
糯米飯 糯米飯是比較難以消化的食物,容易導致腸道蠕動減慢,導致腸道脹滿,抑制營養的吸收,不利於患者的恢復。 宜吃容易消化的食物。