本文主題:腦挫裂傷專題 -- 腦挫裂傷的原因 腦挫裂傷的治療方案

腦挫裂傷

  腦挫裂傷是指暴力作用於頭部,造成腦組織的器質性損傷。包括挫傷和裂傷兩種病理型別。它是顱腦損傷後在大體解剖和CT上最常見的一種損傷,通常為多發並伴有其他型別的顱腦損傷。腦挫裂傷可發生於受暴力直接作用的相應部位或附近,產生衝擊傷,但是通常發生嚴重和常見的是腦挫裂傷出現在遠離打擊點的部位,暴力作用點的對應點,產生嚴重的對衝傷。

  (一)發病原因

  暴力作用於頭部,在衝擊點和對衝部位均可引起腦挫裂傷。腦實質內的挫裂傷,則因為腦組織的變形和剪性切力所造成,見於腦白質和灰質之間,以挫傷和點狀出血為主,如腦皮質和軟腦膜仍保持完整,即為腦挫傷,如腦實質破損、斷裂,軟腦膜亦撕裂,即為腦挫裂傷。嚴重時均合併腦深部結構的損傷。

  對衝性腦挫裂傷的發生部位與外力的作用點、作用方向和顱內的解剖特點密切相關。以枕頂部受力時,產生對側額極、額底和顳極的廣泛性損傷最為常見,而枕葉的對衝性損傷卻很少有。這是由於前顱底和蝶骨嵴表面粗糙不平,外力作用使對側額極和顳極撞擊於其,產生相對摩擦而造成損傷。而當額部遭受打擊後,腦組織向後移動,但由於枕葉撞擊於光滑、平坦的小腦幕上,外力得以緩衝,很少造成損傷。

  (二)發病機制

  腦挫裂傷的病理改變,輕者可見腦表面淤血、水腫,有片狀出血灶,腦脊液血性;重者腦實質挫碎、破裂,區域性出血,甚至形成血腫。受損組織缺血壞死。顯微鏡下可見神經元胞質空泡形成,尼氏體消失,胞核碎裂、溶解,神經軸突腫脹。

  在重型腦損傷,尤其合併硬膜下血腫時,常發生瀰漫性腦腫脹,以小兒和青年外傷多見。一般多在傷後24h內發生,短者傷後20~30min即出現。其病理形態變化可分三期:

  1.早期 傷後數天,顯微鏡下以腦實質內點狀出血,水腫和壞死為主要變化,腦皮質分層結構不清或消失,灰質和白質分界不清,神經細胞大片消失或缺血變性,神經軸索腫脹、斷裂、崩解。星形細胞變性,少枝膠質細胞腫脹,血管充血水腫,血管周圍間隙擴大。

  2.中期 大致在損傷數天至數週,損傷部位出現修復性病理改變。皮質內出現大小不等的出血,損傷區皮質結構消失,病灶逐漸出現小膠質細胞增生,形成格子細胞,吞噬崩解的髓鞘及細胞碎片,星形細胞及少枝膠質細胞增生肥大,白細胞浸潤,從而進入修復過程。

  3.晚期 挫傷後數月或數年,病變為膠質瘢痕所代替,陳舊病灶區腦膜與腦實質瘢痕粘連,神經細胞消失或減少。

  腦挫裂傷是指暴力作用於頭部,造成腦組織的器質性損傷。包括挫傷和裂傷兩種病理型別。它是顱腦損傷後在大體解剖和CT上最常見的一種損傷,通常為多發並伴有其他型別的顱腦損傷。腦挫裂傷可發生於受暴力直接作用的相應部位或附近,產生衝擊傷,但是通常發生嚴重和常見的是腦挫裂傷出現在遠離打擊點的部位,暴力作用點的對應點,產生嚴重的對衝傷。

  1.與腦震盪鑑別:腦挫裂傷的昏迷時間較長,神經系統具有陽性體徵,腦脊液呈血性;而腦震盪昏迷時間短,無神經系統陽性發現。急診CT掃描可以明確。

  2.與顱內血腫鑑別:腦挫裂傷在發生後即可昏迷,如不伴有其他損傷,症狀和體徵在傷後可逐漸好轉,趨於穩定;而顱內血腫發生後病人症狀體徵可再度加重,甚至昏迷。兩次昏迷之間的清醒期稱為“中間清醒期”,症狀體徵進行性惡化。CT或MRI可對兩者做出明確的判斷。但顱內血腫往往在嚴重腦挫裂的基礎上出現,症狀體徵互相重疊,臨床鑑別較為困難。

  (一)治療

  腦挫裂傷的治療當以非手術治療為主,應儘量減少腦損傷後的一系列病理生理反應、嚴密觀察顱內有無繼發血腫、維持機體內外環境的生理平衡及預防各種合併症的發生。除非顱內有繼發性血腫或有難以遏制的顱內高壓需手術外,一般不需外科處理。

  1.非手術治療 同顱腦損傷的一般處理。

  (1)嚴密觀察病情變化:傷後72h以內每1~2小時1次觀察生命體徵、意識、瞳孔改變。重症病人應送到ICU觀察,監測包括顱內壓在內的各項指標。對顱內壓增高,生命體徵改變者及時複查CT,排除顱內繼發性改變。輕症病人通過急性期觀察後,治療與腦震盪相同。

  (2)保持呼吸道通暢:及時清理呼吸道內的分泌物。昏迷時間長,合併頜面骨折,胸部外傷、呼吸不暢者,應早行氣管切開,必要時行輔助呼吸,防治缺氧。

  (3)對症處理高熱、躁動、癲癇發作,尿瀦留等,防治肺部泌尿系統感染治療上消化道潰瘍等。

  (4)防治腦水腫及降低顱內壓:

  ①臥床:如無明顯休克,頭部應抬高15~30°,以利靜脈迴流及減輕頭部水腫。

  ②嚴格控制出入量:通常給予每天1500~2000ml,以等滲葡萄糖鹽水和半張(0.5%)鹽水為主,不可過多。但在炎夏、嘔吐頻繁或合併尿崩症等情況時,要酌情增加入量,達到出入量基本平衡,以免過分脫水導致不良後果。另外,每天入量應在24h內均勻輸入,切忌短時快速輸入。

  ③脫水利尿治療:目前最常用藥物有滲透性脫水藥和利尿藥兩類。

  A.滲透性脫水藥有:甘露醇、甘油製劑、二甲亞碸(DMS0)、濃縮血漿、人體血清白蛋白等。

  B.利尿藥有:利尿酸鈉、速尿、雙氫克尿噻、氨苯喋啶、乙醯唑胺等。

  甘露醇:常配製成20%溶液,成人每次0.25~1g/kg,每4~12小時1次。該藥毒性和反跳作用小,降壓效果顯著,為目前最常用藥物。注入速度,一般100~120滴/min,緊急時,可從靜脈快速推注。甘露醇的藥理作用在給藥後15~30min出現,其作用維持90min~6h。甘油果糖:靜脈注射250~500ml,每8~12小時1次。濃縮血漿及人體血清白蛋白:為膠體脫水藥,不僅可發揮脫水效能,且可補充蛋白質。濃縮血漿系將一單位乾燥血漿,用半量稀釋液溶解後輸注;人體血清白蛋白,常用量為10g,2次/d,靜脈滴注或緩慢推注。利尿酸鈉和速尿:均為強有力的利尿藥物,主要藥理作用為抑制腎小管對鈉、鉀、氯的重吸收,從而產生利尿作用,腦水腫伴心功能不良或肺水腫的病人,更為適用。利尿酸鈉,成人劑量25~50mg;速尿,成人劑量20~40mg,肌內注射或用10%葡萄糖水20ml溶解後,由靜脈緩緩注入。上述兩藥,均使大量電解質由尿中排出,故用藥期間,要注意電解質變化,隨時予以糾正。雙氫克尿噻和氨苯喋啶:兩藥作用機制均為抑制腎小管對鈉、氯離子的重吸收,但前者增加鉀排出,後者有鉀瀦留作用,故兩藥常合併使用。雙氫克尿噻,成人每次25mg,3次/d;氨苯喋啶50mg,3次/d。乙醯唑胺(醋氮醯胺,醋唑磺胺):能抑制碳酸酐酶的活性,減少腎小管內氫、鈉離子交換,使大量鈉離子排除,起到利尿作用。另外,該藥尚有抑制脈絡叢分泌作用,降低顱壓,成人每次0.25~0.5g,3次/d。

  脫水藥雖可降低顱壓,但使用不當,亦可產生不良後果,所以,需注意以下幾點:沒有排除顱內血腫(尤其是硬腦膜外血腫)前,不宜於傷後立即給予脫水藥物,因腦體積縮小後,反而有助於顱內出血。一旦出現腦疝時,為了爭取搶救時間,防止腦幹受壓過重,發生不可逆性損害,則可在術前快速注入甘露醇等脫水藥。脫水利尿藥均可使水分、電解質大量喪失,長期用藥者,更需密切注意,隨時糾正。有心功能損害,而又須用滲透性脫水藥者,宜減量或用藥前先給予強心藥(如毛花苷C 0.4mg),以防止血容量驟然改變時,引起不良後果。休克、嚴重腎功能不全者,用藥應慎重。其他對抗腦水腫措施,尚有高壓氧治療、適當過度換氣和巴比妥藥物療法等方法。

  (5)改善微迴圈:嚴重腦挫裂傷後,病人微迴圈有明顯變化,表現血液黏度增加,紅細胞血小板易聚積,因此引起微迴圈淤滯、微血栓形成,導致腦缺血缺氧,加重腦損害程度。可採取血液稀釋療法,低分子右旋糖酐靜脈滴注。

  (6)外傷性SAH病人:傷後數天內腦膜刺激症狀明顯者,可反覆腰椎穿刺,將有助於改善腦脊液迴圈,促進腦脊液吸收,減輕症狀,另可應用尼莫地平,防治腦血管痙攣,改善微迴圈,減輕腦組織缺血、缺氧程度,從而減輕繼發性腦損害。

  (7)保持呼吸道通暢:此類病人昏迷均較嚴重,傷後常有劇烈嘔吐、舌後墜,有時咳嗽及吞嚥功能障礙亦可發生,故極易出現呼吸道機械性阻塞,造成腦缺氧和加重腦水腫。因立即清除呼吸道分泌物,牽出舌頭,將病人改為側臥位。估計昏迷時間較長,合併嚴重頜面傷及胸部傷,或傷後有嘔吐物誤吸者,為確保呼吸道通暢,減少肺部併發症,應及時行氣管切開。如有高碳酸血癥或低氧血癥時,必須及早行氣管切開和呼吸機維持正常呼吸,使PaO2維持在9.3kPa(70mmHg)以上,PaC02保持在4.7~5.3kPa(35~40mmHg)。

  (8)亞低溫療法:目前國內外亞低溫治療方法已比較規範,主要包括全身降溫和區域性降溫。頭部區域性降溫通常難以使腦溫降至亞低溫水平,而全身降溫方法比較可靠。病人躺在降溫冰毯上,通過體表散熱使中心體溫和腦溫降至所需溫度,通常為32℃~35℃。根據病情需要維持2~14天。由於病人在接受亞低溫治療和復溫過程中會發生寒顫,故在實施亞低溫治療時應使用適當劑量肌肉鬆弛藥和鎮靜藥以防寒顫。臨床通常使用的肌肉鬆弛藥和鎮靜藥為阿曲庫銨、安定和冬眠寧。常用劑量:靜推阿曲庫銨25mg或安定10~20mg;500ml生理鹽水+阿曲庫銨200~400mg+冬眠寧100mg靜滴,20~40ml/h。靜滴肌鬆和鎮靜藥速度和用量取決於病人的體溫、血壓、脈搏和肌鬆程度。若病人的體溫已降至亞低溫水平、血壓和脈搏平穩、肌鬆狀況良好,肌鬆和鎮靜藥速度和用量可減少。若病人的體溫難以降至亞低溫水平,病人躁動不安,應加大肌鬆和鎮靜藥速度和用量。特別值得注意的是對於使用適當劑量肌肉鬆弛藥和鎮靜藥的病人,必須使用呼吸機,以防肌肉鬆弛藥和鎮靜藥所致的呼吸麻痺。另外,嬰幼兒及高齡病人、迴圈功能明顯紊亂者,不宜行亞低溫療法。

  (9)腎上腺皮質激素:目前常用的藥物為地塞米松、甲基潑尼鬆龍。本藥能抑制脂質過氧化反應,穩定細胞膜的離子通道,改善血-腦脊液屏障,增加損傷區血迴圈,減輕腦水腫的作用。傷後用藥愈早愈好。常規用藥為甲基潑尼鬆龍40mg,1~4次/d;地塞米松5~10mg,2~4次/d,靜脈注射。近來有人主張“大劑量短程衝擊療法”,地塞米松首次5mg/kg靜脈推注,6h重複1次,以後1mg/kg,6小時1次,共6次,再用常規劑量3天,停藥。甲基強地鬆龍首次30mg/kg靜脈推注,6h後重復1次,以後15mg/kg,6小時1次,2天后改常規劑量,用藥3天停藥。但其療效仍存在較大的爭議。

  (10)其他藥物治療:主要有以下藥物:三磷腺苷(ATP)、輔酶A(CoA)、細胞色素C、鎂製劑、大劑量維生素C(200mg/kg)、尼莫地平(nimotop)、腦活素(cerebrolysin)、胞磷膽鹼(citicoline)、神經節苷脂(gangliosides)、納洛酮(naloxone)、吡拉西坦和吡硫醇注射液等。因嚴重顱腦損傷後病理生理變化十分複雜,至今尚在繼續探索中。上述一些藥物廣泛用於臨床均有一定效果,但尚需繼續深入完善,方可形成定論。顱腦損傷的治療是一種綜合性治療,不可單靠哪一種去完善治療,是要結合臨床實際,選擇性地應用。

  (11)對症治療:包括控制癲癇發作,制止躁動,可應用抗癲癇藥物,如苯妥英鈉、苯巴比妥鈉、丙戊酸鈉、安定等口服或注射。極度躁動時,可適當採用冬眠藥物,有精神症狀可用百憂解、奮乃靜、喜爾登或三氟拉嗪等。整個治療中,尚須用抗生素或磺胺類藥預防和治療感染。

  (12)護理:是艱苦而又細緻的工作,尤其在重型顱腦損傷,護理更顯得重要。顱腦傷護理的重點,在傷後3天左右,以嚴密觀察病情、及時發現繼發性病變為主;3天后,應以預防肺部併發症及其他感染為主,晚期則需保證營養供給,防止褥瘡,功能訓練等。

  2.手術治療 原發性腦挫裂傷一般不需要手術治療,但當有繼發性損害引起顱內高壓甚至腦疝形成時,則有手術必要。對伴有顱內血腫30ml以上、CT示佔位效應明顯、非手術治療效果欠佳時或顱內壓監護壓力超過4.0kPa(30mmHg)或順應性較差時,應及時施行開顱手術清除血腫。對腦挫裂傷嚴重,因挫裂組織及腦水腫而致進行性顱內壓增高,降低顱壓處理無效,顱內壓達到5.33kPa(40mmHg)時,應開顱清除糜爛組織,行內、外減壓術,放置腦基底池或腦室引流;腦挫裂傷後期併發腦積水時,應先行腦室引流待查明積水原因後再給予相應處理。近年來國內外採用標準外傷大骨瓣方法治療嚴重廣泛腦挫裂傷、惡性顱內高壓取得良好效果,值得臨床推廣應用。

  康復治療可行理療、鍼灸、高壓氧療法。另可給予促神經功能恢復藥物如胞磷膽鹼等。

  (二)預後

  腦挫裂傷較輕者,意識障礙程度不深,據一般的統計,GCS在8分以上者,90%的病人預後良好。腦挫裂傷嚴重者,意識障礙程度較深,無自主動作,肌張力低下或增高,深淺反射消失,有或無病理反射,眼球不動,無角膜反射,雙側瞳孔對光反射消失,下頜後墜,呼吸有鼾聲,血壓偏高,GCS為5分以下者,90%預後不良。在顱內壓監護下,顱內壓超過5.3kPa(40mmHg),經治療後不能降至2.7kPa(20mmHg)以下者,預後亦較差。

  腰椎穿刺有助於瞭解腦脊液中情況,可以此與腦震盪鑑別,同時能夠測定顱內壓及引流血性腦脊液。由於CT的普及,在病人入院急症時腰椎穿刺不再使用,因為腰椎穿刺不但時間長,有一定危險,而且無法作出定位診斷。另外,對有明顯顱內高壓的病人,應忌腰穿檢查,以免促發腦疝。腰椎穿刺僅用於無明顯顱內高壓的腦挫裂傷蛛網膜下腔出血的住院病人。

  1.顱骨X線平片 多數病人可發現顱骨骨折。顱內生理性鈣化斑(如松果體)可出現移位。

  2.CT掃描 腦挫裂傷區可見點片狀高密度區,或高密度與低密度互相混雜。同時腦室可因腦水腫受壓變形。瀰漫性腦腫脹可見於一側或兩側大腦半球,側腦室受壓縮小或消失,中線結構向對側移位。併發蛛網膜下腔出血時,縱裂池呈縱形寬頻狀高密度影。腦挫裂傷區腦組織壞死液化後,表現為CT值近腦脊液的低密度區,可長期存在。

  3.MRI 一般極少用於急性腦挫裂傷病人診斷,因為其成像較慢且急救裝置不能帶入機房,但MRI對小的出血灶、早期腦水腫、腦神經及顱後窩結構顯示較清楚,有其獨具優勢。

  4.腦血管造影 在缺乏CT的條件下,病情需要可行腦血管造影排除顱內血腫。

  腦挫裂傷可以和腦幹損傷,視丘下部損傷,腦神經損傷、顱內血腫合併存在,也可以和軀體合併損傷同時發生。手術治療後,可能出現術後顱內血腫,腦組織膨出,腦脊液漏,術後癲癇發作。

     1.腦損傷常引起不同程度的永久性功能障礙。這主要取決於損害是在腦組織的某個特定區域(局灶性)還是廣泛性的損害(彌散性),不同區域的腦損害可引起不同的症狀,這些特殊的局灶性症狀有助於醫生確定損傷部位,局灶性症狀包括運動、感覺、言語、視覺、聽覺異常等症狀,而彌散性腦損害常影響記憶、睡眠或導致意識模糊和昏迷。

    2.嚴重的腦外傷患者有時會導致遺忘,患者不能回憶意識喪失前後的事情,而一週內清醒的患者往往可以恢復記憶。有些腦外傷(即使很輕微)會引起腦外傷後綜合徵,在相當長一段時間內,患者感頭痛和記憶障礙等。

     3.嚴重的腦外傷會牽拉、扭曲或撕裂腦內的神經、血管及其他組織。神經通路受到破壞,或引起出血、水腫。顱內出血和腦水腫使顱腔內容物增大,但顱腔本身不能相應擴大,其結果是顱內壓力升高,腦組織進一步遭到破壞,這時,顱內壓力增加將腦向下推移,迫使上部的腦組織和腦幹進入與之相聯的孔道,這種情況稱作腦疝。小腦和腦幹可從顱底的孔道向脊髓移位,因為腦幹有維持呼吸和心跳的重要功能,所以腦疝常常是致命的。

  本病為外傷性疾病,注意安全,小心開車,保持家居環境明亮,小心走路,看牢小孩子,避免外傷。

     1心理護理由於急性。開放性顱腦損傷患者事發突然。出血較多。患者往往處於高度緊張及恐懼之中。我們在採取措施。迅速救治的同時。應注意安慰。體貼患者。向他們說明病情。減輕他們的恐懼。穩定其心理狀態和情緒。更好地取得患者的合作。

  2保證靜脈通路的暢通轉運過程中。根據病情需要。迅速建立有效靜脈通路。保持輸液通暢。保證用藥及維持有效迴圈血量的需要。對於較為嚴重的顱腦損傷患者。因其傷後複雜的生理變化和體差異。現在多強調根據患者不同病情。採取不同措施。辨證施治。以代替傳統的嚴格限制入水量和鈉鹽的液體療法。其製劑主要有甘露醇。速尿。人血白蛋白等。加強對患者皮膚彈性的觀察。準確記錄液體出入量。注意輸液速度及尿量變化。儘量減少使用對腎臟有損害的藥物。同時注意血生化。電解質。血糖等的指標監測。

  3密切觀察意識。瞳孔的變化通過患者睜眼。言語和運動的反應。瞭解意識障礙的程度。GCS評分越低。即意識障礙越明顯者。表明腦組織受損越嚴重。瞳孔的變化常提示顱腦損傷的病情發展狀況。嚴密觀察瞳孔的大小。形態。對光反應。在院前急救。轉運及進一步檢查治療階段。注意及時呼叫患者。針刺皮膚。觀測患者的意識反應情況。對有瞳孔改變的患者。我們注意多次觀察前後對比。及時瞭解患者病情進展情況。為進一步採取措施。提供了有效。充足的證據。

  4血壓的動態觀察嚴密觀察體溫。脈搏。呼吸。血壓的變化。並做好記錄。尤其是血壓。血壓下降常提示迴圈功能不良。低血壓患者。要及時檢查是否合併胸腹腔臟器損傷所致出血性休克或四肢骨折等引發的創傷性休克。儘早查明原因。早期對症治療。如患者出現中樞性血壓下降伴雙側瞳孔進行性散大。對光反射消失。是病情發展的瀕危階段[6]。遵醫囑迅速用藥的同時。做好搶救準備工作。盡最大能力挽救患者生命。

1宜吃促進傷口癒合的食物; 2宜吃海藻類食物; 3宜吃增強免疫力的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
蘆薈 蘆薈具有增強組織再生,促進組織軟化,促進傷口癒合的作用,還有抗菌消炎的作用。 每天100-200克為宜。
紫菜 紫菜富含有大量的甘露醇,具有降低顱內壓的作用,可以緩解腦部挫傷患者顱內壓,減輕噁心,嘔吐頭痛等症狀。 每天100-200克為宜。
鯽魚湯 鯽魚湯富含有優質蛋白質營養物質,以及人體必需的多種礦物質元素,具有增強人體免疫力的作用。 每天200-300燉湯喝。

1忌吃產氣的食物;如洋蔥、紅薯; 2忌吃油膩的食物;如肥肉、豬油; 3忌吃醃製的食物;如鹹蛋、鹹魚、鹹肉。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
紅薯 紅薯是屬於比較容易產氣的食物,容易導致腸道蠕動減慢,腹部脹滿,不利於患者的恢復。 宜吃不產氣的食物。
小麻椒 肥肉是屬於含有大量的油脂的食物,容易滋養細菌,引起感染,不利於患者的恢復。 宜吃低脂的食物。
鹹魚 鹹魚是含有大量的鹽分的,容易導致水鈉儲溜,導致下肢水腫,不利於患者身體的恢復。 宜吃清淡的食物。