本文主題:枕頸關節損傷專題 -- 枕頸關節損傷的原因 枕頸關節損傷的治療方案

枕頸關節損傷

  這種損傷在臨床上十分罕見,1981年以前全世界的文獻報道僅有8例。枕頸(寰)關節損傷後幾乎沒有存活者。因為,其中大多數患者在現場立即死亡,少數患者於數天內死亡,存活者多屬幸運者骨折(損傷)型別。治療主要是輕重量(1~1.5kg)骨牽引,目的是維持其位置,並警示大家小心:這是重型頸椎損傷。常伴隨的神經損傷包括腦損傷、腦幹損傷或高位頸髓損傷。上述神經損傷時常伴有意識喪失和自主呼吸消失,需要永久的人工呼吸。常與顱底骨折或上頸椎骨折伴發。常規X線片難以作出診斷,當發現硬膜外與枕下有血腫出現時,應考慮這種損傷的存在。MRI可以證實診斷。

  (一)發病原因

  引起上頸椎損傷最為多見的直接原因是交通事故,其次是高處墜落及運動傷,包括潛泳或高臺跳水。

  (二)發病機制

  從解剖上看,枕頸關節呈水平狀,易引起脫位,但其周圍不僅有多條堅強的韌帶組織,且周圍肌群也很發達,因此在一般情況下,造成此處骨折脫位的機會並不多見。相反,下一椎節的寰樞關節卻極易引起損傷。但如果作用於頭顱部的橫向暴力來得突然而迅猛,以致這股剪應力集中至枕頸關節處時,則也可引起這一對橢圓形關節的位移。

  枕頸關節脫位的致傷原因以交通事故為多見,好發於步行者與汽車相撞的交通意外中,尤其是小兒在馬路上奔跑時與對面駛來的汽車撞擊時,因兒童身高較低,頭部易最先受到暴力撞擊而引起枕寰關節急性脫位,且大多死於事故發生地。這主要是由於,這種位移超過了寰椎椎管內緩衝間隙的最大限度,並對延髓形成壓迫所致。如僅僅引起半脫位,而尚未對延髓造成致命性壓迫時,患者則有可能存活下來,但這種僥倖者畢竟十分少見(圖1)。此外,院前的救治水平對這種損傷存活率具有關鍵影響作用。另一方面,應注意這種損傷易伴有顱底與寰椎骨折以及腦外傷等,在檢查時應注意。

  此外,軸向壓縮力所引起的枕寰連線部骨折,也可引起枕骨髁骨折與頸1前後弓分離骨折。這一水平的損傷病死率很高。對此種損傷,不宜選擇手術固定,以防加重傷情。

  這種損傷在臨床上十分罕見,1981年以前全世界的文獻報道僅有8例。枕頸(寰)關節損傷後幾乎沒有存活者。因為,其中大多數患者在現場立即死亡,少數患者於數天內死亡,存活者多屬幸運者骨折(損傷)型別。治療主要是輕重量(1~1.5kg)骨牽引,目的是維持其位置,並警示大家小心:這是重型頸椎損傷。常伴隨的神經損傷包括腦損傷、腦幹損傷或高位頸髓損傷。上述神經損傷時常伴有意識喪失和自主呼吸消失,需要永久的人工呼吸。常與顱底骨折或上頸椎骨折伴發。常規X線片難以作出診斷,當發現硬膜外與枕下有血腫出現時,應考慮這種損傷的存在。MRI可以證實診斷。

       須與上頸段椎間盤綜合徵鑑別的病症:枕寰關節和寰樞關節扭傷或半脫位常可引起與上頸段椎間盤綜合徵相同的臨床表現。患者年齡較小,或有或無損傷史,常訴嚴重頸痛,向一側頭皮放射,可至額部。頸項僵硬,椎旁肌痙攣,不能點頭轉頸,常呈斜頸畸形。椎旁肌和“風池穴”處有壓痛,但無上肢疼痛和體徵。X線攝片正常,或從張口位中見到寰樞關節半脫位。這些徵象常見於“落枕”,在兒童則為頸椎自發性半脫位。所謂“落枕”是上頸段因睡眠姿勢不佳,而發生的半脫位或關節扭傷所引起的椎旁肌痙攣。但在中年以後,尤其對累發性“落枕”,應懷疑上頸段椎間盤退變。

       (一)治療

  1.頭顱固定 一旦懷疑為枕頸(寰)關節損傷,應立即採用最穩妥的辦法將頭頸部確實固定,其中以Halo顱骨牽引最為常用(圖4)

  2.呼吸機的應用 伴脊髓損傷者,多需立即用呼吸機控制呼吸,並需對其心臟、血壓及全身狀態進行監護。

  3.脫水劑 用量稍大於一般頸髓損傷,持續時間不應少於5天,並應注意胃腸道應激性潰瘍等併發症。

  4.其他 包括氣管切開,預防褥瘡、尿路感染及墜積性肺炎等併發症。

  5.後期病例 傷後3個月以上者,如有枕寰不穩,可行後路植骨融合術。常用的術式有兩種:枕骨骨瓣翻轉枕頸融合術及枕頸鋼板或魯氏棒內固定術。對伴有神經壓迫症狀者,尚應切除寰椎後弓。

  枕頸(寰)關節損傷治療中的常用手術簡介,用於枕頸融合的手術種類較多,且大多需藉助複雜的技術與裝置,因此在選擇時應注意。

  (1)枕骨骨瓣翻轉枕頸融合術:

  ①手術適應證:主要用於各種原因所引起的、一般不伴有神經受壓症狀的枕頸不穩者,對同時有頸髓神經受壓迫的病例,則應同時行寰椎後弓切除術。由於本術式明顯影響頸椎的旋轉功能,因此一般情況下不宜用於寰樞椎不穩者。

  ②特種器械,除一般頸後路器械外,應準備數把鑿刃鋒利的骨鑿(鑿刃寬度0.8~1.5cm),每次使用後將鑿刃磨銳。

  ③手術步驟:現將臨床上常用的術式操作程式介紹如下:

  A.體位及麻醉:一般取俯臥位,頭部固定於特定的制式或自制式頭頸固定架上。多選用區域性浸潤麻醉(分層注射)、氣管插管麻醉或清醒插管加區域性麻醉。

  B.切取髂骨條:先切取髂骨塊備用,一般以長條狀為宜,其大小(寬×長)為(1~1.5)cm×(7~12)cm,並將其自中央部劈開分成兩片,或選用人造骨取代。

  C.切口:按一般頸後路術式切口,但應偏上方。此處出血甚多,可採用皮膚夾止血,或使用梳式拉鉤快速將其牽開止血。

  D.銳性剝離兩側椎旁肌:首先暴露頸2~3棘突,並用紗布條充填止血。之後,向上分離,顯露枕骨粗隆部,達枕骨大孔後緣1cm處。在此過程中應保留粗隆外層骨膜和部分肌纖維及其血供,尤其是在中部(圖5)。

  E.鑿取帶骨膜瓣的枕骨骨片:先用尖刀片於枕骨粗隆部呈條狀切開骨膜,其寬度為2~2.5cm,長4~5cm,而後按此大小用鋒利的骨鑿由上而下將枕骨粗隆部外板呈片狀鑿下。操作時應邊鑿邊將骨片向下翻轉,並務必保持骨片的完整性與連續性。骨片止於枕骨大孔後緣1~1.5cm處,並與區域性骨膜和肌瓣相連。

  翻下的骨片其粗糙面向外,頂端達頸2棘突處(圖6)。

  F.在第2頸椎棘突剪一缺口:用骨剪將第2頸椎棘突上方自基底部呈“V”形剪除,但保留其下方完整,並使其與下一椎節的棘間韌帶相連(圖7)。

  G.翻轉骨片:將枕骨片向下翻轉,並嵌於第2頸椎棘突上方的缺口處(圖8)。之後,再將髂骨片置於枕骨骨片外方,其頂端與枕骨缺損處相抵住,下方嵌在第2頸椎棘突上方。植骨片左、右各一,也可用長骨條取代。

  H.固定植骨片:用鈦絲線或一般的10號尼龍線將植骨片及翻轉的枕骨粗隆骨片一併結紮,該線應穿過植骨片上方的圓孔以防滑脫。此後檢查植骨塊是否穩定,對不穩定者,可用同一材料線將骨塊與第2頸椎棘突下方的棘間韌帶縫合(圖9)。

  ④手術注意要點:除一般問題外,主要是在對寰椎或枕寰關節顯露或操作時,一定要避免傷及椎動脈(Ⅴ-Ⅲ段),該動脈距寰椎後弓中線約16~20mm,切記!

  ⑤術後處理:除按一般頸後路手術要求外,對這類患者翻身時必須十分小心,以防骨塊滑動而通過第1頸椎上方或下方刺傷或壓迫脊髓,或影響骨性融合。一般在術後3~6周內採用上、下石膏床翻身。3~6周後可上頭-頸-胸石膏起床活動(圖10)。

  (2)枕頸魯氏棒內固定:如圖11所示,將預製成與枕頸部曲度相似的魯氏棒固定至枕骨粗隆、第1頸椎及第2頸椎椎板處。在操作時應細心,尤其是貫穿鋼絲時應特別小心,切勿傷及前方的神經及血管等組織。

  (3)寰椎後弓切除加枕頸融合術:

  ①手術適應證:寰椎後弓切除加枕頸融合術主要用於枕頸(寰)或寰樞關節脫位病例,尤其是對寰椎後弓直接壓迫脊髓引起症狀,甚至癱瘓,並經保守療法無效者,均可考慮選用此術式。

  ②特殊手術器械: 除前者所需器械外,尚應包括分離、顯露及切除寰椎後弓的各種器械(用於寰椎後弓前緣的鬆解及分離等)及四關節尖頭咬骨鉗(又名第1頸椎咬骨鉗)等(圖12)。

  ③手術步驟:

  A.顯露區域性:按前法依次切開、分離諸層組織,充分暴露枕骨粗隆至第3頸椎解剖段。

  B.遊離後弓:先用尖刀在寰椎後弓中部橫向切開骨膜,再用特種剝離子將其向上下兩側剝離,直達後弓前方,其寬度一般為1.8~2.0cm。操作時切勿過深

  過寬,以防誤傷深部生命中樞所在的延髓及第3段椎動脈(圖13)。

  C.切除後弓後部骨質:先用四關節尖頭咬骨鉗將後弓背側骨質切除(後斷面的1/3~1/2),寬度在1.5cm左右。操作不便時可用手巾鉗將後弓輕輕提起(切勿突然鬆手,更不可向前方加壓),然後再切除後弓外層骨質(圖14~15)。

  D.切除後弓前部骨質:先用薄型寰椎後弓剝離器再次對後弓前方進行分離,確認與硬膜囊壁無粘連後用特種薄型椎板咬骨鉗逐小塊逐小塊地將其切除;每次咬骨之前仍需先行分離,總寬度達1.5~2.0cm即可,不宜超過2.2cm,以防誤傷椎動脈。之後將殘端修平,切勿留有骨刺(圖16)。

  E.切取枕骨骨瓣及植骨:按前法進行。切取前應將第1頸椎後弓缺損處加以保護,一般多采用吸收性明膠海綿及帶線腦棉覆蓋其表面。操作時務必小心,防止各種器械突然墜落該處而發生意外。

  ④術後處理:與前者基本相同。此外,尚需注意以下3點:

  A.術後使用脫水劑,一般持續3~5天。

  B.翻動身體時應小心:翻身時需用前後兩片石膏床固定或在顱骨牽引下(Halo裝置亦可)進行(圖4)。

  C.特別注意防止對手術處的震動:切忌對上頸部引起震動的動作,亦應避免對頭頸部的扭曲及側向暴力(或較一般為重的外力),稍有不慎易引起死亡。作

  者曾遇到1例術後15天、神經症狀恢復良好的患者,其妻在替他洗下肢時兩人發生口角,妻子用力將其大腿向上(頭側)一推,患者當即呼吸心跳停止,經急救無效死亡。

  (二)預後

  這種損傷的預後大多較差,尤以損傷嚴重及初期處理不當者更差。除現場或在急救中死亡者外,一般患者多伴有程度不同的殘留症狀,包括脊髓神經刺激

  症狀及枕頸部症狀等,其中最令人頭痛的是永久性人工呼吸依賴。

  無相關實驗室檢查。

  1.X線平片 可顯示椎前陰影增寬。拍攝X線平片主要是用於除外其他型別的上頸段損傷以及用於對枕齒間距的測量(圖3)。在正常情況下,成年人的枕齒間距為4~5mm,超過6mm則表明枕寰關節半脫位或脫位。

  2.CT或MRI 對診斷具有決定作用,並可顯示枕骨髁骨折徵。

    

  常可併發四肢癱瘓及生命中樞危象。

  由於神經機能發生障礙,身體一部分完全或不完全地喪失運動能力/比喻機構渙散;不能正常進行工作。

  生命中樞危象一般指的是腦幹。腦幹裡有調節心血管運動、呼吸、吞嚥、嘔吐等重要生理活動的反射中樞。腦幹的功能主要是維持個體生命,包括心跳、呼吸、消化、體溫、睡眠等重要生理功能。若這些中樞受損傷,將引起心搏、血壓的嚴重障礙,甚至危及生命。


   

  乘車須防外傷。汽車在給人們生活帶來方便、快捷的同時,也隱藏著事故的隱患。在高速行駛中的汽車突然剎車,或與其他車輛相撞,都可能給乘客與駕駛員帶來傷害。除了交通、車輛及道路等因素外,自我保護也十分重要。坐小車要系安全帶固定可防止突然剎車時,慣性作用使人們產生向前衝力所造成的傷害。

  面向側方坐:當人面朝前坐時,一旦急剎車,頭頸部易撞向前方擋風玻璃,以致出現頸椎過伸性損傷等嚴重後果。而面向側方坐者,由於頸椎兩側肌肉較強大,加上頸椎骨關節與韌帶的結構特點,使椎管內外結構受損的機會大大降低。

  反應要迅速:平時做好心理準備,當急剎車時,能夠迅速將頭頸向下緊縮,雙肩聳起,雙手緊握扶手,其損傷程度可減輕。平時應提高注意危險係數高的運動。如跳水,防治該疾病的發生。


1宜吃活血化瘀的食物; 2宜吃富含優質蛋白質的食物; 3宜吃富含維生素的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
綠茄子 茄子味甘、性涼,入脾、胃、大腸經;具有清熱止血,消腫止痛的功效,有利於患者的恢復。 每天100-300克為宜。
牛奶 牛奶富含有大量的優質蛋白質營養物質,具有增強人體免疫力,提高抗病能力的作用,有利於患者的恢復。 每天300-500毫升為宜。熱飲為佳。
檸檬 檸檬富含有大量的維生素C,猶如天然的抗生素,具有抗菌消炎的作用,對患者起到預防感染的作用,有利於患者的恢復。 每天泡水喝300-500毫升為宜。

1忌吃富含油脂的食物;如肥肉、豬油、雞油; 2忌吃醃製的食物;如鹹蛋、鹹雞、鹹魚; 3忌吃容易產氣的食物;如紅薯、洋蔥、黃豆。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
雞油 雞油富含有大量的油脂,容易滋養細菌導致炎症細菌大量的繁殖,導致患者感染,影響對患者的恢復。 宜吃低脂的食物。
鹹魚 鹹魚含有大量的鹽分,容易導致水鈉儲溜,導致患者身體水腫,加重損傷部位疼痛,不利於患者的恢復。 宜吃低鹽低脂的食物。
洋蔥 洋蔥是屬於比較容易產氣的食物,容易導致腹部脹滿,腸道蠕動減慢,影響對營養物質的吸收,不利於患者的恢復。 宜吃不產氣的食物。