本文主題:急性腸繫膜上靜脈血栓形成專題 -- 急性腸繫膜上靜脈血栓形成的原因 急性腸繫膜上靜脈血栓形成的治療方案

急性腸繫膜上靜脈血栓形成

  急性腸繫膜上靜脈血栓形成(acute superior mesenteric venous thrombosis)起病隱匿,早期無特異症狀和體徵,常規檢查不易明確診斷,多數患者在出現腹膜炎甚至剖腹後始作出診斷,往往失去最佳治療時機。手術取栓、切除壞死腸管的同時,積極的抗凝治療是提高患者的生存率,減少血栓再發的有效措施。

  (一)發病原因

  腸繫膜上靜脈血栓形成分為原發性和繼發性2種。前者原因不明,發病率佔10%~20%,這些病人中有曾患過周圍靜脈炎如遊走性靜脈炎等。後者常繼發於:①肝硬化或肝外壓迫引起門靜脈充血和血液淤滯;②腹腔內感染如化膿性闌尾炎、盆腔炎等;③某些血液疾病如真性紅細胞增多症,以及口服避孕藥等所致的高凝狀態;④腹外傷或手術所致的創傷,病情嚴重,往往伴有休克;⑤腹腔惡性腫瘤直接壓迫阻斷腸繫膜靜脈血流;⑥先天性凝血功能異常,如遺傳性抗凝血酶Ⅲ缺陷症、遺傳性蛋白質C缺陷症、遺傳性蛋白質S缺陷症等,此種多見於年輕患者,既往有深靜脈血栓形成病史。

  (二)發病機制

  靜脈血栓形成後,血栓可向遠近端蔓延。在受累腸區的靜脈迴流完全受阻時,腸管充血水腫,漿膜下呈點狀出血,逐漸擴散呈片狀出血、直至腸管的出血性壞死。大量血性液體從腸壁和腸繫膜滲出至腸腔和腹腔,導致血容量減少,血液濃縮、心肺功能衰竭等。且靜脈急性閉塞尚可反射性引起內臟動脈的痙攣和加速血栓形成,加速腸壞死過程。靜脈血栓形成多數只累及一段空腸或迴腸靜脈,較少造成全小腸壞死。但血栓易再形成,因此易復發,有時須行多次手術治療。

  急性腸繫膜上靜脈血栓形成(acute superior mesenteric venous thrombosis)起病隱匿,早期無特異症狀和體徵,常規檢查不易明確診斷,多數患者在出現腹膜炎甚至剖腹後始作出診斷,往往失去最佳治療時機。手術取栓、切除壞死腸管的同時,積極的抗凝治療是提高患者的生存率,減少血栓再發的有效措施。

  1.全腹疼痛:早期僅有輕度全腹痛或腹部不適、便祕或腹瀉。約27%患者腹痛可能超過30天以上。腹部檢查,雖有劇烈的腹痛,但體徵輕微。

  2.全腹膜炎:隨著病情的進展靜脈血液迴流受阻,腸功能嚴重障礙,突然發生劇烈腹痛,伴有嘔吐,可有腹瀉及血便,血便較動脈閉塞更為多見。體檢:可出現明顯腹膜刺激徵腸鳴音減弱或消失體溫升高。腹腔穿刺可抽出血性液體。

  (一)治療

  1.非手術治療

  (1)溶栓與抗凝:急性腸繫膜靜脈血栓形成一旦診斷確立,應立即給予抗凝治療。發病時間少於1周的同時給予溶栓治療,超過1周則以抗凝為主。血栓形成早期做保守治療,肝素(2.5~4.0)×104U/d,經靜脈或皮下給予;尿激酶(60~120)×104U/d或去纖酶10U/d靜脈滴注,可取得良好效果。對保守治療者,抗凝治療時間應控制在2周以內,溶栓時間5~7天。用藥期間要監測患者的血小板和活化部分凝血激酶時間,使其控制在用藥前2~2.5倍之間。所有患者停用肝素後,繼續口服華法林3個月,有高凝狀態者則需終生抗凝。

  (2)補充血容量:輸血和平衡液,糾正存在的嚴重迴圈血容量不足。

  (3)胃腸減壓。

  (4)抗感染:給予大劑量廣譜抗生素,並持續用至術後。

  保守治療期間應嚴密觀察症狀和體徵變化,若患者無明顯緩解或出現腸壞死表現,應立即急診手術探查。

  2.手術治療

  (1)切除壞死腸管:和動脈閉塞不同,靜脈血栓形成更常發生於外周的屬支而非主幹,因此通常較短段腸管被累及,故一般可切除失活的腸管和端端一期吻合。為減少毒素的吸收,術中可首先切除壞死腸管。

  急性腸繫膜上靜脈血栓形成的腸壞死為出血性梗死,壞死段與正常段之間有中間過渡帶,界限並不十分清楚,在過渡帶中仍有動脈搏動存在。因此,術中單純依靠腸繫膜動脈搏動的有無,來決定腸管的取捨並不可靠。在受累小腸長度不足1/2時,可將受累小腸及其系膜全部切除。而當小腸壞死超過1/2以上時,則須慎重對待,準確地判斷腸管生機,儘量保留可能存活的腸管。小腸廣泛切除的預後極差。為了最大限度地保留有潛在生機的腸管,可將生機可疑的腸管暫時保留,術後24~72h內再次剖腹,將有壞死的部分予以切除。

  (2)靜脈取栓:血栓形成的延伸常超過肉眼可見的梗死區,腸繫膜上靜脈主幹和門靜脈內經常都有血栓存在,而後者是術後再發腸壞死的重要原因。因此,在腸切除後,除了將系膜殘端血管內的血栓完全清除外,還需在腸繫膜上靜脈或門靜脈做切口,將其內的血栓取出。

  (3)術中抗凝:急診手術者,手術中即應開始肝素抗凝,持續至術後6~8周。Abdu等人複習了大量文獻後注意到,腸切除加抗凝治療者生存率為80%,而單作腸切除者生存率為50%。

  (二)預後

  其預後稍好於因動脈閉塞所致腸梗死者。最重要的預後因素是在廣泛血栓形成之前早期手術處理。

套疊、消化道穿孔等疾病相鑑別。

 

  1.血常規 白細胞計數顯著升高。2.血紅蛋白和紅細胞比積升高,提示血液濃縮。3.血清磷酸鹽、澱粉酶及肌酐磷酸激酶升高,但缺乏特異性。4.血清乳酸鹽測定 陽性率可達85.1%~91.4%,但往往出現在動脈性缺血和腸壞死後,對本症早期診斷幫助不大。5.血氣分析 PH下降、SB下降、BE呈負值,二氧化碳結合力下降,提示有代謝性酸中毒的發生。1.X線檢查(1)腹部平片:顯示大小腸積氣或氣液平面。(2)CT掃描:可顯示門靜脈系統的血栓形成,正確率在90%以上。(3)選擇性腸繫膜上動脈造影:動脈造影只能提供本病的間接徵象。選擇性腸繫膜上動脈造影的靜脈相對診斷具有較大意義,少數患者可以顯示門靜脈或腸繫膜上靜脈內血栓形成,而大部分則表現為靜脈相延遲或無靜脈相。2.彩色多普勒 可早期發現腸繫膜血管內的血栓,特別是門靜脈內有血栓時陽性率可達100%。但彩色多普勒超聲易受腸內氣體的干擾,對檢查者的技術和經驗要求較高。3.腹腔穿刺 可有血性液體抽出。

  腸管壞死為本病的嚴重併發症。血栓可向遠近端蔓延。在受累腸區的靜脈迴流完全受阻時腸管充血水腫,漿膜下呈點狀出血,逐漸擴散呈片狀出血、直至腸管的出血性壞死大量血性液體從腸壁和腸繫膜滲出至腸腔和腹腔,導致血容量減少,血液濃縮、心肺功能衰竭等。且靜脈急性閉塞尚可反射性引起內臟動脈的痙攣和加速血栓形成加速腸壞死過程靜脈血栓形成多數只累及一段空腸或迴腸靜脈,較少造成全小腸壞死。但血栓易再形成因此易復發,有時須行多次手術治療。

       腸管壞死常見於腸堵塞。由於蛔蟲團、膽石、糞便或其他異物等腸內容堵塞腸腔,稱腸堵塞,是一種單純性機 械性腸梗阻。較多見的是蛔蟲結聚成團並引起區域性腸管痙攣而致腸腔堵塞。最多見於兒童,農村發病率較高。臨床表現為臍周圍陣發性腹痛和嘔吐,可有便蛔蟲或吐蛔蟲的病史。

  1.養成良好的生活習慣,戒菸限酒。吸菸,世界衛生組織預言,如果人們都不再吸菸,5年之後,世界上的癌症將減少1/3;其次,不酗酒。煙和酒是極酸的酸性物質,長期吸菸喝酒的人,極易導致酸性體質。

  2. 不要過多地吃鹹而辣的食物,不吃過熱、過冷、過期及變質的食物;年老體弱或有某種疾病遺傳基因者酌情吃一些防癌食品和含鹼量高的鹼性食品,保持良好的精神狀態。

1.宜吃高維生素C性的食物; 2.急性期需要禁忌進食; 3.恢復期宜吃流質以及軟紙性的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
薏米粥 具有很好的滋養型作用,通常和糯米同燉,可緩解薏米的性味寒涼性的作用,並且可減少血栓形成,對於已經形成的血栓具有促進排洩的作用。 200g直接食用。
糯米粥 含有糯米比較豐富,可增加組織的免疫功能,有利於減少血栓性疾病的併發症。 200g直接食用。
豆漿 含有豐富的纖維素以及植物性蛋白質,可增加組織的免疫功能,同時還可促進胃腸道的排空。 500毫升直接食用。

1.忌吃寒涼性的食物; 2.忌吃高脂肪的食物; 3.忌吃高膽固醇的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
蛋黃 含有豐富的膽固醇,可增加血液中膽固醇的蓄積,從而可促進血液中血栓的形成。 宜吃蛋白。
鯰魚 含有豐富的脂肪成分,且蛋白質含量高,但因脂肪水平高,有促進血栓形成的風險,故不宜食用。 宜吃高蛋白質低脂肪的草魚。
西瓜 屬於寒涼性的食物,具有增加血液粘稠度的作用,從而可誘發血栓形成。 宜吃性味溫熱性的食物。