本文主題:老年人腹主動脈瘤專題 -- 老年人腹主動脈瘤的原因 老年人腹主動脈瘤的治療方案

老年人腹主動脈瘤

  腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm)為老年性疾病之一,常發生於男性,發病年齡多在60歲以上。該病絕大多數在動脈硬化基礎上發生,為威脅老年人生命的疾病之一,診療上應強調早期發現,早期治療,並應長期隨診。

  常見的病因有動脈粥樣硬化,其他少見病因包括動脈中層囊性變性、梅毒、先天性發育不良、創傷、感染、結締組織病等。腹主動脈瘤的常見致病危險因素包括:吸菸、高血壓、高齡、男性等。


  腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm)為老年性疾病之一,常發生於男性,發病年齡多在60歲以上。該病絕大多數在動脈硬化基礎上發生,為威脅老年人生命的疾病之一,診療上應強調早期發現,早期治療,並應長期隨診。

  1、腎絞痛:腹痛、休克、腰背痛是腹主動脈瘤破裂最常見的表現,劇烈的腰痛、腎區明顯叩擊痛、鏡下血尿等表現常易誤診為尿路結石、腎絞痛。

  2、腹腔疾病:腹主動脈瘤破裂產生類似腸道出血及破裂、乙狀結腸憩室炎、腸梗阻、膽囊炎、膽石症、胰腺炎等這些疾病的症狀,可能與腹主動脈消化道瘻、瘤體內附壁血栓脫落、腸繫膜下動脈急性缺血等因素有關。腹膜後腫物可能將腹主動脈向前方頂起,造成可疑腹主動脈瘤,需通過腹部CT檢查鑑別。

  3、其他:較少見的需進行鑑別診斷的疾病還包括急性心肌梗死、腹部鈍性外傷等。


      1.手術適應證 腹主動脈瘤破裂是致命的併發症,很多資料表明,未手術治療的患者,約1/5的患者在1年內發生動脈瘤破裂,約半數患者於5年內破裂。一旦動脈瘤破裂,急診手術死亡率達20%~30%,若手術不及時或行保守治療其病死率高達80%以上,而早期手術治療的病死率只有5%左右。因此,目前比較一致的意見為,不論動脈瘤大小一旦診斷明確都應積極手術治療。但因某種原因未手術治療的患者在觀察期間,若出現以下情況之一者,應積極手術治療。

  (1)腹主動脈瘤直徑達6cm。

  (2)在連續觀察期間,瘤體增大>0.4cm/年。

  (3)動脈瘤內有血栓形成者。

  (4)引起重要動脈栓塞者。

  (5)引起胃腸道或腹腔內其他重要器官壓迫者。

  (6)出現動脈瘤疼痛,為動脈瘤破裂的前兆,應急診手術。

  2.手術禁忌證 有下列情況者,應禁止手術:

  (1)有心、肝、腎、肺或腦等重要器官功能不良,不能耐受手術者。

  (2)合併其他惡性疾病難以治癒者。

  3.腹主動脈瘤合併腹腔內惡性腫瘤的治療原則 老年患者是惡性腫瘤的高發人群,因此,在腹主動脈瘤患者有一部分病人可能伴發有腹腔內惡性腫瘤,對其治療原則尚有爭論。目前多數學者認為,除合併腎癌可同時手術處理外,合併其他腫瘤者,應權衡利弊。如果動脈瘤直徑超過6cm時,可先行動脈瘤切除;如結直腸癌腫塊較大,或呈區域性進展型、伴梗阻或穿孔傾向者,則宜先行腸切除術。

  4.手術治療

  (1)術前準備:

  ①全面評估重要器官的功能,有重要器官功能障礙者,積極治療,將其功能調整至最佳狀態,提高手術耐受力。

  ②糾正水、電解質平衡紊亂。

  ③備血至少1600ml。

  ④常規進行腸道準備,以備術中腸繫膜下動脈結紮切斷後引起結腸壞死而需行施行結腸切除術。

  ⑤術前頭一天應用抗生素。

  ⑥術前留置導尿管和胃管。

  (2)麻醉:一般採用全身麻醉或與連續硬膜外麻醉並用,以減少肌肉鬆弛劑的應用。術中需要阻斷腎動脈水平以上的腹主動脈時,應採用低溫麻醉。麻醉師術前做好降壓準備,以備在腹主動脈阻斷後血壓過度升高時應用。

  (3)手術方法:

  ①腎動脈水平以下的腹主動脈瘤手術方法:取上腹部正中繞臍切口,自劍突下至恥骨聯合(圖1),依次切開腹部各層將腸管置於腹壁外,以手術紗墊小心保護,以免損傷。從小腸繫膜根部左側,開啟後腹膜,向上遊離至 空腸起始部,向下遊離至雙髂總動脈,左腎靜脈橫跨腹主動脈前方,遊離腹主動脈時注意避免損傷之。腹主動脈顯露後,在腎動脈水平以下游離瘤頸(圖2),套止血帶以備阻斷血流用。然後沿瘤體左側向後遊離並逐一結紮、切斷左側腰動脈。縱行切開瘤體前壁,迅速取盡血栓和動脈硬化斑塊。根據動脈直徑大小,取16mm 或18mm 聚四氟乙烯人造血管或滌綸人造血管行腹主動脈-人造血管對端吻合術。用無損傷性血管縫合線,自後壁向前壁連續間斷外翻縫合(圖3~6),該吻合口外常套一小段相同口徑的人造血管,覆蓋保護。遠心端吻合可做在腹主動脈上或直接與雙髂總動脈開口吻合,仍做連續外翻縫合法(圖7)。腸繫膜下動脈一般可結紮,在切開動脈瘤壁前先用小無創鉗夾住該動脈,待人造血管吻合結束後可觀察降結腸及乙狀結腸,若無缺血表現,可予結紮,否則需將其吻合在人造血管壁上。腹主動脈瘤瘤壁一般用來包裹人造血管。也可切除瘤體後再做人造血管與腹主動脈及雙髂總動脈吻合術。

  ②腎上腹主動脈瘤的手術方法:手術涉及胸腹主動脈,需開胸開腹,術中需阻斷胸主動脈、腹腔動脈、腸繫膜上動脈、雙腎動脈等,腹腔內臟及脊髓等將暫時缺血,手術的危險性大,手術死亡率高。一般在有相當技術力量和裝置的專科醫院才能完成此手術。目前常用的手術方法是經左側第5、6 肋間的胸腹聯合切口,經後腹膜切開動脈瘤後壁,瘤內血管重建的方法。此法較以往各類手術方法成功率高,操作較簡便、手術時間短,血管重建迅速,內臟缺血時間短,出血相對較少,大大降低了手術死亡率。手術要點為開啟胸腹腔,顯露胸腹主動脈及動脈瘤,從 腹膜後遊離動脈瘤體後壁,將左腎及左腎動脈推向右側,在左腎動脈後方3~4cm 處縱行切開腹主動脈瘤後壁,取盡血栓及斑塊,結紮部分腰動脈。內臟動脈開口處和有出血可用Foley 導尿管或Fogarty 導管暫時阻斷,取人造血管一段,與胸主動脈行端端吻合術,以2-0 的Proline 線縫一週,吻合口外用一小段人造血管套疊保護。在人造血管上剪側孔,先後與第1 或第2 腰椎動脈、腹腔動脈和腸繫膜上動脈,雙腎動脈吻合,最後完成人造血管與腹主動脈下端的端端吻合術,用動脈瘤外壁包裹人造血管。術中在重建各內臟動脈時,每當完成一個吻合口後,即可將阻斷鉗移向人造血管的下方,依次逐一恢復各動脈的血流。

  ③破裂性腹主動脈瘤的手術方法:一旦診斷明確,應急診手術,保守治療效果不佳,死亡率高達80%以上。手術關鍵是如何迅速有效控制腹主動脈的近心端,以便控制出血,完成手術,挽救生命。開啟腹腔後,應採取果斷措施控制出血,否則腹壓驟然降低,造成更大的破裂及出血,常可導致患者的死亡。控制出血的方法有:

  A.先在胸膈上控制降主動脈的下端,然後再開腹手術。

  B.直接進腹,迅速開啟小網膜,膈下控制腹主動脈,此法最為常用,迅速有效。

  C.腎動脈上方,用手指或卵圓鉗夾紗布塊,壓迫腹主動脈,暫時控制出血措施,然後在膈下阻斷腹主動脈。

  D.若腹主動脈瘤已有明顯破口,可從該破口內插入:Foley導尿管或Fogarty導管,球囊注水,阻塞腹主動脈近心端而控制出血。在控制出血後,再按上述方法從容完成主動脈瘤切除術或人造血管吻合術。腹主動脈瘤破裂後,急診手術死亡率高達20%~30%,明顯高於擇期手術。

  5.術後處理

  (1)為消除由於手術引起的動脈痙攣及預防血栓形成,術後頭一天給予罌粟鹼靜脈注射,劑量為60mg/次,4~6h/次;同時靜脈滴注低分子右旋糖酐500ml,內加入複方丹蔘20~30ml,1次/d,連續5~7天。

  (2)術後持續監測血壓、脈搏、中心靜脈壓及尿量,直到患者平穩為止。同時注意監測血電解質、肝腎功能、血糖和血尿常規,發現異常及時處理。

  (3)若術中阻斷腎動脈水平以上的腹主動脈時間過長,除術中腹主動脈開放後靜脈滴注一次20%的甘露醇250ml外,應於術後24h內每4~6h重複應用一次。

  (4)注意下肢血運,條件許可時應持續做無創傷性足趾的血氧飽和度和脈搏的監測,遇有下肢供血不全時,應立即查詢原因並及時處理。

  (5)術後給予強有力的抗生素,預防切口及肺部感染。

  (6)可能時應早期適量活動,以有利於心肺功能的恢復。

  (7)行人造血管植入術後,為預防血栓形成,術後應每天服用腸溶性阿司匹林300mg、雙嘧達莫(潘生丁)25mg,應用2~3個月後適當減量。

 

  1.腹部X線片

  若有典型的卵殼形鈣化陰影,診斷多可確立。

  2.彩色多普勒超聲

  對腹主動脈瘤的診斷很有價值,探查動脈瘤的準確性高,可發現腹主動脈的管腔增粗,清晰地顯示其外形及附壁血栓等,為目前優選的診斷方法。

  3.CTA

  是腹主動脈瘤最常用的檢查手段,與超聲檢查相比,可以更清晰地顯示腹主動脈瘤的全貌及其與周圍組織結構如腎動脈、腹膜後及脊柱的關係,以及腹膜後血腫等。其診斷準確率幾乎達100%。

  4.MRA和血管造影

  二者雖然也可以作為腹主動脈瘤的診斷手段,但相對少用,尤其是後者,主要作為腹主動脈瘤腔內修復術中的評估手段。對於腎功能不全的患者,可以考慮行MRA檢查。


  可併發黃疸、出血、腎絞痛、腸梗阻等。腹主動脈瘤亦可併發下肢動脈栓塞,輸尿管受壓迫導致的腎積水和腹主動脈瘤破裂等本病常見的併發症,其中腹主動脈瘤破裂是發生猝死的主要原因,腹主動脈腸瘻和腹主動脈下腔靜脈瘻是罕見的併發症,瘤體偶爾會與鄰近腸管發生粘連。

  腹主動脈瘤是動脈硬化的併發症之一,因此預防該病重點在於預防動脈硬化的形成及發現。具體包括限制動物脂肪和其他高膽固醇食物的攝入、戒菸酒、進行適當的體育鍛煉。一旦腹主動脈瘤形成,應嚴格戒酒、不宜劇烈運動。避免煩躁及精神過度緊張,以減少外因引起的動脈瘤破裂。無手術禁忌證者應爭取早期手術治療。

1宜吃降低膽固醇的食物; 2宜吃預防心血管疾病的食物; 3宜吃增強免疫力的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
蘆薈 蘆薈中的異檸檬酸鈣等具有強心、促進血液迴圈、軟化硬化動脈、降低膽固醇含量、擴張毛細血管的作用,使血液迴圈暢通,減少膽固醇值,減輕心臟負擔,有利於患者恢復。 每天100-200克為宜。
鰻魚 鰻魚含有被俗稱為“腦黃金”的DHA及EPA,含量比其他海鮮、肉類均高,而DHA和EPA被證實有預防心血管疾病的重要作用。 每天100-300克為宜。
牛奶 牛奶富含有大量的優質蛋白質,和人體必需的多種礦物質元素,可以促進腸道營養物質的吸收,增強人體免疫力,天宮抗病能力的作用。 每天300-500毫升為宜。熱飲為佳

1忌吃富含脂肪的食物;如豬油、羊油、雞油; 2忌吃膽固醇高的食物;如蛋黃、螃蟹; 3忌吃興奮交感神經的食物;濃茶、咖啡、白酒。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
豬油 豬油富含有大量的脂肪、油脂容易導致冠脈血管,心血管硬化,容易引起心臟疾病,患者身體恢復。 宜吃低脂的食物。
螃蟹 螃蟹含有大量的膽固醇,容易引起高膽固醇血癥,加重腹主動脈瘤,不利於患者恢復。 宜吃清淡的食物。
咖啡 咖啡含有咖啡鹼,容易興奮交感神經,導致不易入睡,容易導致夜間失眠,不利於患者身體的恢復。 宜吃安神安神助眠的食物。