本文主題:慢性腹瀉專題 -- 慢性腹瀉的原因 慢性腹瀉的治療方案

慢性腹瀉

     腹瀉是指排便次數明顯超過平日習慣的頻率,糞質稀薄,每日排糞量超過200g,或含未消化食物或膿血。慢性腹瀉指病程在兩個月以上的腹瀉或間歇期在2-4 周內的複發性腹瀉。大便次數增多,便稀或不成形,有時伴黏液、膿血。小腸病變引起腹瀉的特點是腹部不適,多位於臍周,並於餐後或便前加劇,無裡急後重,大便量多,色淺,次數可多可少;結腸病變引起腹瀉的特點是腹部不適,位於腹部兩側或下腹,常於便後緩解或減輕,排便次數多且急,糞便量少。實驗室檢查,血尿便常規、糞隱血、原蟲、蟲卵、脂肪滴;血沉、血生化(肝腎功能、血糖、水電解質);胃腸道激素測定等。

       慢性腹瀉可能有七個方面的原因:.腸道感染性疾病等消化系統疾病、胰原性慢性腹瀉、慢性工業中毒及其他中毒、免疫性疾病、功能性疾病、腫瘤引起、藥原性腹瀉。小腸或結腸的吸收減少或分泌增加,糞便中水分稍有增加,也會產生腹洩。

  慢性腹瀉病因詳細解析

  【病因機制】

  (一)消化系統疾病

  1.腸道感染性疾病

  下列病原體常引起慢性蝮瀉:①慢性阿米巴痢疾;②慢性細菌性痢疾;③腸結核;④梨形鞭毛蟲病、血吸蟲病;⑤腸道念珠菌病。部分患者感染性腹瀉後可出現腸易激綜合徵。

  2.腸道非感染性炎症

  ①炎症性腸病(克羅恩病和潰瘍性結腸炎);②放射性腸炎;③缺血性結腸炎;④憩室炎;⑤尿毒症性腸炎。

  3.小腸吸收不良

  (1)原發性小腸吸收不良:①熱帶性口炎性腹瀉;②成人乳糜瀉。

  (2)繼發性小腸吸收不良。

  ①消化不良:a.胰消化酶缺乏。如慢性胰腺炎、胰腺癌、胰瘻等;b.雙糖酶缺乏,如乳糖不耐受症等;c.膽汁排出受阻和結合膽鹽不足,如肝外膽管梗阻、肝內膽汁淤積、小腸細菌過多(盲袢綜合徵)等。

  ②小腸吸收面減少:a.小腸切除過多(短腸綜合徵);b.近段小腸.結腸吻合或瘻道等。

  ③小腸浸潤性疾病:whipple病、α-重鏈病、系統性硬化症等。

  4.胰原性慢性腹瀉

  5.肝、膽疾病所致慢性腹瀉

  (二)內分泌代謝疾病

  主要包括甲狀腺功能亢進症、慢性腎上腺皮質功能減退、垂體前葉功能減退、甲狀腺功能減退症、甲狀旁腺功能減退症、糖尿病、尿毒症、水電解質平衡失調。

  (三)慢性中毒

  主要包括慢性金屬中毒、慢性酒精中毒、慢性藥物中毒、慢性工業中毒及其他中毒。

  (四)免疫性疾病

  主要包括嗜酸粒細胞性胃腸炎、低丙種球蛋白血癥、系統性紅斑狼瘡、硬皮病、自身免疫性肝炎、橋本甲狀腺炎、免疫球蛋白A重鏈病、皮肌炎等。

  (五)功能性疾病

  腸蠕動紊亂(多數為加速)引起。如腸易激綜合徵、胃大部切除術後、迷走神經切斷後、部分性腸梗阻、甲狀腺功能亢進症、腎上腺皮質功能減退症等。

  (六)腫瘤

  ①大腸癌;②結腸腺瘤病(息肉);③小腸惡性淋巴瘤;④胺前體攝取脫羧細胞瘤:胃泌素瘤、類癌、血管活性腸肽瘤等。

  (七).藥原性腹瀉

  ①瀉藥,如酚酞、番瀉葉等;②抗生素,如林可黴素、克林黴素等;③降壓藥,如利血平、胍乙啶等;④肝性腦病用藥,如乳果糖、乳梨醇等。

  發病機制:

  正常人每24小時約有9L水分和電解質進入十二指腸,其中2L來自飲食,7L來自分泌的消化液(涎液1.5L.胃液2.5L,胰液1.5L,膽汁0.5 L.十二指腸液1.5L)。小腸吸收了90%的水分,僅有1.5L左右排至結腸,結腸又吸收了其中90%的水分,最終僅有100-200ml水分隨糞排出。如果小腸或結腸的吸收減少或分泌增加,糞便中水分稍有增加,即可造成腹瀉。

  (一)滲透性腹瀉或吸收不良性腹瀉

  正常人食糜經過十二指腸進入空腸後,其分解產物已被胃液、胰液、膽汁及十二指腸液稀釋,空迴腸內容物呈等滲狀態,電解質含量與血漿相似。如果攝入不吸收的 Mg2+或聚乙二醇溶液,或攝入乳果糖,或乳糖酶缺乏症者攝入乳糖等不能消化吸收的糖類,或消化不良,不能吸收的溶液增加了腸腔內液體的滲透壓,這樣血漿和腸腔內容物之間的滲透壓差增大,血漿中的水分很快透過腸黏膜進入腸腔,直到腸內容物被稀釋成等滲為止。各種原因的消化不良(不消化)或吸收不良亦可導致腸內容物增多。

  (二)分泌性腹瀉

  腸道分泌主要由黏膜隱窩細胞完成,吸收則靠腸絨毛腔面上皮細胞的作用,當分泌量超過吸收能力時可致腹瀉。刺激腸黏膜分泌的因子可分為四類:①細菌的腸毒素,如霍亂弧菌、大腸桿菌、沙門菌等毒素;②神經體掖因子,如血管活性腸肽 (VIP)、血清素、降鈣素等;③免疫炎性遞質,如前列腺素、白三烯、血小板活化因子、腫瘤壞死因子、白介素等;④去汙劑,如膽鹽和長鏈脂肪酸,通過刺激陰離子分泌和增加黏膜上皮通透性而引起分泌性腹瀉。各種通便藥,如蓖麻油、酚酞、雙醋酚汀、蘆薈、番瀉葉等也屬於此類。

  腸道分泌電解質和水分的機制相當複雜。近年發現,腸黏膜隱窩細胞中的第二信使。如環磷酸腺苷(cAMP)、環磷酸鳥苷(cGMP)、鈣離子等的增加是誘導黏膜分泌的重要環節。以霍亂弧菌的毒素和VIP為例,都是先與上皮細胞刷狀緣上的受體結合,啟用腺苷環化酶-cAMP系統。致cAMP濃度增高,引起大量腸液分泌。難辨梭狀桿菌是通過鈣離子增加而引起分泌性腹瀉。

  (三)吸收功能障礙性腹瀉

  由於食糜與吸收面接觸障礙所致;如腸切除,腸改道術後及盲袢綜合徵等,常伴有細菌增殖、吸收不良及腹瀉。腸黏膜正常,但因某種因素(如胰液減少)引起食物的消化不良。腸黏膜病變或因某些疾病(如小兒乳糜瀉、成人熱帶及非熱帶脂肪瀉等)使小腸絨毛減少或變形。又如腸黏膜正常,但由於腸繫膜血管或淋巴管因淋巴瘤或炎症而發生梗阻。

  (四)運動功能紊亂性腹瀉

  腸運動過快,食糜在腸管內停留時間縮短,投有充分吸收,可致腹瀉。常見情況有:①腸道感染,炎症刺激腸管蠕動增強;②自主神經功能失調、結腸痙攣、蠕動增加(腸易激綜合徵);③甲狀腺功能亢進及糖尿病等全身性疾病所致之腹瀉亦屬於這種情況。

     腹瀉是指排便次數明顯超過平日習慣的頻率,糞質稀薄,每日排糞量超過200g,或含未消化食物或膿血。慢性腹瀉指病程在兩個月以上的腹瀉或間歇期在2-4 周內的複發性腹瀉。大便次數增多,便稀或不成形,有時伴黏液、膿血。小腸病變引起腹瀉的特點是腹部不適,多位於臍周,並於餐後或便前加劇,無裡急後重,大便量多,色淺,次數可多可少;結腸病變引起腹瀉的特點是腹部不適,位於腹部兩側或下腹,常於便後緩解或減輕,排便次數多且急,糞便量少。實驗室檢查,血尿便常規、糞隱血、原蟲、蟲卵、脂肪滴;血沉、血生化(肝腎功能、血糖、水電解質);胃腸道激素測定等。

  本病需與營養吸收不良及細菌性痢疾等疾病相鑑別。
  1.營養不良:由於能量和(或)蛋白質攝入不足,導致營養狀況不佳或不能維持正常的生長髮育,主要見於3歲以下嬰幼兒。臨床常見三種類型:能量供應不足為主,表現為體重明顯減輕,皮下脂肪減少者稱為消瘦型;以蛋白質供應不足為主,表現為水腫的稱為浮腫型,介於兩者之間的消瘦-浮腫型。
  2.細菌性痢疾:由痢疾桿菌引起的常見急性腸道傳染病,以結腸化膿性炎症為主要病變,有全身中毒症狀, 腹痛、腹瀉、裡急後重,排膿血便等臨床表現。

       西醫治療:

       1.病因治療:針對不同型別腹瀉採取相應治療。

  2.對症治療:儘量避免選擇成癮性藥物;且應在明確病因後應用。止瀉藥:活性炭、氫氧化鋁凝膠、可待因等。

  3.解痙止痛藥:阿托品、山莨菪鹼。

  中藥治療:

  1、寒溼洩瀉

  證候:洩瀉清稀,甚則如水樣,腹痛腸鳴,脘悶食少,苔白膩,脈濡緩。若兼外感風寒,則惡寒發熱頭痛,肢體痠疼,苔薄白,脈浮。

  治法:芳香化溼,解表散寒。

  主方:平胃散

  2、溼熱洩瀉

  證候:洩瀉腹痛,洩下急迫,或洩而不爽,糞色黃褐,氣味臭穢,肛門灼熱,煩熱口渴,小便短黃,苔黃膩,脈滑數或濡數。

  主方:葛根芩連湯加減

  加減:偏溼重者加苡仁、厚朴;挾食滯者加麥芽、山楂、神曲;如有風熱表證,上方加銀花 、連翹、薄荷;如在夏暑間,暑溼入侵,表裡同病,加新加香濡飲合六一散以解暑清熱,利溼止瀉。

  3、食滯胃腸

  證候:腹痛腸鳴,瀉下糞便臭如敗卵,瀉後痛減,伴有不消化之物,脘腹痞滿,噯腐吞酸, 納呆。苔垢濁厚膩,脈滑。

  4、肝脾不和

  證候:平時多有胸脅脹悶,噯氣食少,每因抑鬱惱怒或情緒緊張之時,發生腹痛洩瀉。舌淡紅,脈弦。

  5、 脾虛洩瀉

  證候:大便時溏時瀉,遷延反覆,完谷不化,飲食減少,食後脘悶不舒,稍進油膩食物,則大便次數明顯增加,面色萎黃,神疲倦怠。舌淡苔白,脈細弱。

  治法:健脾益氣。

  主方:參苓白朮散加減

  6、腎虛洩瀉

  證候:黎明之前臍腹作痛,腸鳴即瀉,完谷不化,洩後則安,形寒,肢冷,腰膝痠軟,舌淡、苔白,脈沉細。

  治法:溫補脾腎,固澀止瀉。

  主方:理中湯合四神丸加減

  加減:如年老體衰,久瀉不止,中氣下陷,加黃芪15g,訶子肉9g,赤石脂15g益氣昇陽及止澀之品,桃花以固澀止瀉。

  7、水飲留腸

  證候:形體消瘦,腸鳴漉漉有聲,便瀉清水,或大便呈泡沫樣,泛吐清水,腹脹尿少,脈象 濡滑,舌質淡,苔白滑。

  治法:健脾利溼,前後分消。

  主方:苓桂術甘湯合己椒藶黃丸加減

  加減:若兼有腹中攻痛者,加桂枝湯同用,以合營止痛。

  8、 瘀阻腸絡

  證候:洩瀉日久,瀉後有不盡感,腹部刺痛,痛有定處,按之痛甚,面色晦滯,舌邊有瘀斑或舌質暗紅,口乾不欲多飲,脈弦小澀。

  治法:化瘀通絡,合營止痛。

  主方:少腹逐瘀湯加減

  加減:若氣血瘀滯,化為膿血,大便夾有赤白粘凍,加白頭翁同用,以清熱涼血。

  由於引起慢性腹瀉的病因多種多樣,為了解其原因應當詳細詢問病史,認真仔細查體,做一些必要的化驗或特殊檢查,如纖維結腸鏡、X線鋇餐透視、鋇灌腸、CT、B超等,以便做好鑑別,做出正確診斷,進行合理的治療。

  1.體徵

  (1)腹部:脹氣、腹塊、壓痛、腸鳴音、蠕動波、肛門指檢。

  (2)全身症狀:體溫、脫水、營養狀況、貧血、惡液質、淋巴腫大等。

  (3)皮膚:黃疸、潮紅、結節性紅斑、出血傾向、色素沉著、毛細血管等。

  (4)五官:虹膜炎、突眼、口炎。

  (5)心臟:三尖瓣、肺動脈瓣病變。

  (6)神經肌肉骨骼:震顫、周圍性神經病、步態、關節炎。

  2.實驗室檢查和特殊檢查

  (1)糞便:常規檢查可初步確定有否炎症。Wright染色觀察白細胞對急性腹瀉性質有助,僅毒素作用於黏膜者無白細胞;碘染色查阿米巴包囊,蘇丹 (sudan)Ⅲ染色可發現90%的脂肪瀉。致病菌培養是診斷細菌感染的關鍵。24h大便重量、大便電解質及滲透壓測定有助於分泌性及滲透性腹瀉的鑑別。

  (2)放射學檢查:腹部x線平片對胰腺鈣化、侷限性腸充氣有助;鋇餐對慢性腹瀉有重要提示,而鋇灌腸對炎症性腸病有特殊價值。

  (3)內鏡檢查:急性腹瀉一週內勿常規做結腸鏡檢查,慢性結腸性腹瀉者應常規做乙狀結腸鏡檢查;全結腸鏡可達迴腸末段20~30cm,對回、結腸病變可直接觀察及提供活檢標本;小腸鏡及活檢對部分病例也特別重要。如麥膠病時的黏膜萎縮,Whipp-le病時PAS染色陽性的巨噬細胞。

  (4)有關吸收不良的檢查

  ①糞脂定量測定。患者每日攝入100g脂肪。連續3d,測定糞便脂肪,每日排出量6g以上或脂肪吸收率小於90%時示吸收不良。

  ②右旋木糖吸收試驗。攝入5g木糖,5h小便排出lg以上,或2h血中不少於lmg;低血及尿木糖水平提示腸黏膜病變如麥膠病。

  ③乳糖耐量試驗。給50g乳酸,測定2h血糖濃度,正常人應提高20μg/dl,乳糖酶缺乏者低於此值。

  ④維生素B12吸收試驗。口服同位素標記的維生素B12,測定小便排出量,正常人24h為口服量的7%;迴腸病變、迴腸切除者或小腸細菌增長者下降。

  (5)小腸黏膜活檢:通過內鏡將小腸黏膜活檢送病理檢查。亦有經口插入小腸活檢管吸取小腸黏膜做病理檢查者,以確定診斷。

  (6)血清胃腸道激素測定:胃泌素瘤、類癌綜合徵、胰原性霍亂及甲狀腺髓樣癌等可致腹瀉。為此,可進行血清鈣素、降鈣素、腸血管活性肽、5-羥色胺及尿中5.羥吲哚乙酸(5-HIAA)測定。

  (7)其他:根據情況可做糖耐量試驗,測定雙糖酶、進行十二指腸液細菌培養,找梨形鞭毛蟲等。


  常見的併發症有:

  營養不良及維生素缺乏症:腹瀉病程較長,如禁食時間過久或長期熱量不足,常可引起營養不良和各種維生素缺乏症。消化不良與營養不良可互為因果,往往造成惡性迴圈,導致不良後果。維生素A缺乏可引起乾眼症及角膜軟化症;維生素D缺乏可引起手足抽搐症。

  感染:常見有中耳炎、口角炎、上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、癤腫、敗血症、泌尿道感染及靜脈炎等。各種感染可能成為腹瀉的病因,但也有在腹瀉之後,由於全身抵抗力降低而繼發感染。遷延性腹瀉或原有營養不良病兒,容易併發真菌感染,如鵝口瘡、真菌性腸炎,甚至引起全身性真菌病。

  中毒性肝炎:重型腹瀉可能出現黃疸,常見於營養不良及重症敗血症病兒,預後不良,故中毒性肝炎是腹瀉的嚴重併發症之一。

  其他:如急性腎功能衰竭、瀰漫性血管內凝血、感染性休克、中毒性腦病等,如處理不當還可發生急性心力衰竭、高血鉀、中毒性腸麻痺、腸出血、腸套疊等,偶可見腸穿孔和腹膜炎。

        l.用藥 遵醫囑服藥。

  2.飲食 忌食油膩、油炸、生冷、辛辣、甜膩之品及含碳酸等的產氣飲料。烹調方法以蒸、煮,燉為宜。

  3.運動 適當進行體育鍛煉,增強體質。

  4.生活起居 起居有節,順應四時氣候變化,防止外感風寒暑溼之邪。脾胃虛寒者,注意腹部保暖。

  5.情志 調攝精神,保持情緒安定,力戒嗔怒。

  6.定期複診 遵醫囑定期複查,如出現大便次數增多,不成形或呈稀水樣時,應及時就醫。

1、宜吃低脂少渣飲食; 2、宜吃高蛋白高熱能食物;

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
蝦和魚肉禽肉相比,脂肪含量少,並且幾乎不含作為能量來源的動物糖質,蝦中的膽固醇含量較高,同時含有豐富的能降低人體血清膽固醇的牛磺酸,蝦含有豐富的鉀、碘、鎂、磷等微量元素和維生素A等成分。 蝦屬於寒涼陰性類食品,使用時最好與姜、醋等佐料共同食用,即能殺菌,又可以防止身體不適。
番茄汁 番茄的番茄紅素有利尿及抑制細菌生長的功效,是優良的抗氧化劑,能清除人體內的自由基,抗癌效果是β-胡蘿蔔素的2倍。 一天建議250ml,鮮榨為佳
掛麵 有改善貧血、增強免疫力、平衡營養吸收等功效 每日1頓即可

1、少食含粗纖維多的食物; 2、忌食堅硬不易消化的食物; 3、忌吃刺激性食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
醃醬菜 韭菜含有含粗纖維多,不易消化 建議少食,若要食用建議與維生素B1含量豐富的豬肉類食品互相搭配,是比較營養的吃法
香腸 香腸在製作時會加入一定比例的防腐劑——亞硝酸鈉。亞硝酸鈉在人體中能與肉類蛋白中的胺結合,形成二甲基亞硝基胺,是一種強致癌物 香腸應搭配有益食材一同食用。大蒜、維生素c豐富的蔬菜水果、綠茶都是正確的選擇。常食香腸者要補鈣。
辣椒 辣椒對口腔及胃腸有刺激作用較強。 不宜多食,過食可引起頭昏、眼乾,口腔、腹部或肛門灼熱,疼痛,腹瀉,脣生皰疹等。