本文主題:心力衰竭專題 -- 心力衰竭的原因 心力衰竭的治療方案

心力衰竭

  心力衰竭簡稱心衰,是指由於心臟的收縮功能和或舒張功能發生障礙,不能將靜脈迴心血量充分排出心臟,導致靜脈系統血液淤積,動脈系統血液灌注不足,從而引起心臟迴圈障礙症候群,此種障礙症候群集中表現為肺淤血、腔靜脈淤血。根據心臟迴圈障礙症候群的不同時期和不同程度。以喘息心悸,不能平臥,咳吐痰涎,水腫少尿為主要表現的脫病類疾病。根據臨床症狀可分為左心、右心和全心衰竭。左心衰竭最常見,亦最重要。絕大多數的充血性心力衰竭均以左心衰竭開始。右心衰竭多繼發於左室衰竭,較少單獨出現,後者可見於肺動脈瓣狹窄、房間隔缺損等。


    西醫病因:

    心力衰竭見於各種心血管疾病,在大多數情況下,是由於心肌病變或心臟負荷過重,使心肌收縮功能減低,心腔血液不能恰當地排出所致。由心肌病變引起的心力衰竭。可稱為心肌衰竭或泵衰竭(見”泵衰竭”條)。除基本病變外.心力衰竭常由某些因素所誘發:①感染:可直接損害心肌,或間接影響心臟功能。風溼活動、病毒性和中毒性心肌炎均可直接損害心肌;感染性心內膜炎可進一步損害原有瓣膜病變;呼吸道感染可因發熱、心動過速、咳嗽,而產生暫時性肺動脈高壓和心臟負荷增加,均可誘發心力衰竭。②心律失常:特別是快速室上性心律失常,如心房顫動、心房撲動、陣發性室上性心動過速使心室充盈減少和心輸出量減低。③甲狀腺功能亢進、貧血、妊娠和分娩均可增加心臟負荷。④肺栓塞,特別是多發性肺小動脈栓塞可誘發或加重心力衰竭。⑤體力活動過度和情緒波動可增加心臟負荷,而導致心力衰竭。⑥過多攝入食鹽可加重鈉和水的瀦留,使血容量增加,心臟前負荷增加,可誘發或加重心力衰竭。⑦對心臟功能有抑制作用的藥物如?受體阻滯劑、奎尼丁、普魯卡因胺、維拉帕米(異搏定)等可誘發心力衰竭。洋地黃中毒除引起心律失常外,可加重心力衰竭。但不恰當地停用洋地黃也可引起心力衰竭復發。

     發病機理:

     心臟的工作效能可以每搏輸出量或心輸出量來代表。雖然心肌收縮性是決定心輸出量的主要因素,但心臟的前負荷、後負荷和心率對決定心輸出量也起著重要作用。各種心血管疾病,均通過這些因素中的某一個或幾個變化,而影響心臟工作效能和導致心力衰竭。失代償期主要出現:交感神經興奮,血容量和靜脈迴流量增加,心臟肥厚。

     病理生理:

  心力衰竭大多由器質性心血管疾病所致。根據病理生理基礎,可分為以下6種:(1)心肌病變引起的心肌收縮力減低:冠心病(急性心肌梗死、慢性冠心病伴有廣泛性心肌纖維化、室壁瘤)、充血型心肌病、心肌炎(病毒性、細菌性、中毒性)、心肌浸潤性病變(腫瘤、澱粉樣變性、血色病等)。(2)壓力負荷(後負荷)過重:①左心室射血阻抗增加:高血壓、主動脈口狹窄、梗阻型心肌病等。②右心室射血阻抗增加:肺動脈口狹窄、各種引起肺動脈高壓的疾病。(3)容量負荷(前負荷)過重:左房室瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全、右房室瓣關閉不全、左至右分流的先天性心血管病等。(4)組織代謝增加和(或)血迴圈加速:甲狀腺功能亢進、貧血、動靜脈瘻、腳氣病等。(5)機械性心室充盈受阻:左房室瓣狹窄、右房室瓣狹窄,心包疾病(急性心包填塞、慢性縮窄性心包炎)、限制型心肌病等。(6)左心室舒張期順應性減低:冠心病、高血壓、梗阻型心肌病、心室肥厚、心肌缺血等。

 

 

  心力衰竭簡稱心衰,是指由於心臟的收縮功能和或舒張功能發生障礙,不能將靜脈迴心血量充分排出心臟,導致靜脈系統血液淤積,動脈系統血液灌注不足,從而引起心臟迴圈障礙症候群,此種障礙症候群集中表現為肺淤血、腔靜脈淤血。根據心臟迴圈障礙症候群的不同時期和不同程度。以喘息心悸,不能平臥,咳吐痰涎,水腫少尿為主要表現的脫病類疾病。根據臨床症狀可分為左心、右心和全心衰竭。左心衰竭最常見,亦最重要。絕大多數的充血性心力衰竭均以左心衰竭開始。右心衰竭多繼發於左室衰竭,較少單獨出現,後者可見於肺動脈瓣狹窄、房間隔缺損等。


  西醫鑑別診斷:

       一、風溼熱和風溼性心臟炎

  是學齡兒童心力衰竭的首要病因,常在冬春季節發病。心力衰竭多見於重症心臟炎患兒,急性期以左心衰竭或全心衰竭力多見。主要表現有:①發病前2-3周常有急性扁桃體炎或咽炎發作史;②有發熱貧血等全身症狀;③心悸、氣急、心前區不適、心動過速(與體溫不相稱X心臟增大、收縮期雜音、舒張期奔馬律、心前區刺痛與心包摩擦音等心包炎的徵象;④有急性關節炎、關節痠痛、環形紅斑、結節性紅斑。皮下小結等心臟外表現;⑤心電圖P五間期延長;⑤紅細胞沉降率增快、抗鏈“O”滴定度升高(反應蛋白陽性、鼓蛋白增高有輔助診斷意義。病毒性心肌炎常在嬰兒中引起心力衰竭,與風溼性心臟炎鑑別困難,如雜音明顯提示心瓣受累,則支援風溼性心臟炎的診斷。

  二、風溼性心臟瓣膜病

  是青年和成年人心力衰竭最常見的病因,亦可見於學齡期兒童。常由上呼吸道感染、風溼活動、勞累、心房顫動、妊娠、分娩或貧血而誘發心力衰竭。早期心力衰竭多表現為肺淤血或左心衰竭,嚴重時可發生肺水腫。晚期通常為慢性全心衰竭。

  風溼性心瓣病表現為二尖瓣狹窄、二尖瓣雙病變(狹窄合併關閉不全),或雙瓣膜病變[二尖瓣與主動脈瓣狹窄和(或)關閉不全]。可根據雜音特點等作出心瓣受損的診斷。但在心力衰竭時,二尖瓣狹窄或主動脈瓣關閉不全的舒張期雜音可被肺淤血的呼吸音或肺部竣音所覆蓋引動房顫動或心室率加速影響心室肌充盈,也可使雜音減輕或消失,給診斷帶來困難,直至心力衰竭控制後雜音才易於聽清。擴張型心肌病和貧血性心臟病亦可因心腔擴大形成二尖瓣相對性關閉不全,可在心尖區出現2/6-3/6級收縮期雜音或伴有舒張期雜音,與器質性二尖瓣關閉不全的鑑別是在心力衰竭或貧血控制後減輕或消失。超聲心動圖對診斷有無器質性二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄有獨特價值。

  三、高血壓性心臟病

  心力衰竭多見於原發性高血壓、腎性高血壓和妊娠毒血症患者,早期多表現為左心衰竭。勞力後有心悸、氣急、端坐呼吸。重者在夜間出現心源性哮喘,呼吸帶有哮鳴音,伴咳嗽、極度呼吸困難。也可迅速發展為急性肺水腫或血壓突然下降,出現休克。心源性哮喘須與支氣管哮喘進行鑑別,其鑑別為:①心源性哮喘有引起急性肺淤血的心臟病基礎如高血壓、心肌梗死。二尖瓣狹窄,而支氣管哮概分病例有過敏史,過去有長期哮喘史;②前者多在中年以上,常在熟睡時發作,坐或站起後減輕,而後者多見於年輕者,任何時間均可發作,冬春季節發作較多;③前者有高血壓、二尖瓣狹窄或主動脈瓣病變的體徵,左室和左房增大,常有奔馬律,肺部溼性曖音及乾性很音(哮鳴音),而後者血壓正常或暫時略為升高,心臟正常,肺有哮鳴音;④X線檢查,前者有心臟增大,肺淤血,而後者心臟正常,肺野清晰。

  原發性高血壓併發心力衰竭多見於中年以上患者,男性稍多,常有5-10年高血壓史,血路過21/13 kPa(160/100mmHgg),體檢,X線與心電圖顯示明顯的左心室肥厚與勞損等改變,超聲心動圖顯示左室內徑增大、主動脈增寬、主動脈壁較僵硬,並有室間隔與左室壁厚度增加。

  妊娠中毒症引起。動力衰竭是突然在妊娠晚期、分娩期或產後 10 d之內或產後更長時間內出現心力竭。一般都有不同程度的高血壓。蛋白尿和水腫等妊娠中毒症的基本病徵。發病急驟,以左心衰竭力主,常在臥床休息或睡眠中突然發作。X線檢查心影增大,心電圖有ST-T 改變,與原發性高血壓和慢性腎炎心力衰竭的鑑別是本病無既往史,且在產後心力衰竭控制半年後心臟形態可恢復正常。

  四、腎性心臟病

  急性腎小球腎炎的心血管改變為:①高血壓;②心臟增大;③心電圖顯示心肌損害;④心力衰竭。急性腎小球腎炎患者的心力衰竭,有15%-30%多發生在起病第一週內,表現為急性左心衰竭或全心衰竭。重者發展為急性肺水腫,可在數小時至1-2d內危及生命。心力衰竭的發生與高血壓、,乙肌損害和鈉水儲留、血容量增多有關,尤以後者更為重要。本病多見於兒童,男孩多於女孩,發病前多先有鏈球菌感染史。水腫(先從顏面部開始的下行性水腫)、少尿、血尿、血壓增高以舒張壓增高顯著。少數可併發高血壓腦病或驚厥。心臟輕、中度擴大,可有奔馬律。心電圖示心肌損害或左室高血壓。實驗室檢查有急性腎小球腎炎的尿改變。診斷一般不難。

  五、慢性肺源性心臟病

  是中老年人心力衰竭最常見的病因之一,多見於4O歲以上。診斷主要依據:①長期肺或胸部表現如慢性支氣管炎與肺氣腫的症狀與體徵;②明顯的體迴圈淤血癥狀群;③呼吸困難和發紺較其他病因所致的心力衰竭顯著,心力衰竭控制後發紺明顯減輕或消失;④實驗室檢查氧分壓降低、二氧化碳分壓升高,血出降低等改變。

  肥胖性呼吸困難綜合徵因表現有頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、水腫等右心衰竭的體徵;並且常有呼吸困難、紫紺、紅細胞增多、氧分壓降低、二氧化碳分壓升高等資料,酷似肺心病。但本症具有高度肥胖的特徵,並且常有晝間與人談話之際鼾然人睡,呼吸困難亦常為週期性發作,故鑑別診斷不困難。

  冠心病和高血壓病可伴有老年性肺氣腫,應注意鑑別。老年性肺氣腫的患者,如有心房顫動,X線提示左心室增大,心電圖有左心室肥大、勞損或心室內傳導阻滯,提示有冠心病的存在;若有明顯發紺及右心阻力負荷過重的臨床與實驗室表現,則應考慮與肺心病並存的可能。

  六、貧血性心臟病

  嚴重貧血患者可產生心臟擴大和心力衰竭,常表現為漸進性。動力衰竭。其臨床表現有:○1嚴重貧血血紅蛋白多≤30 g/L;②心臟極度擴大,心底與心尖出現吹風樣收縮期雜音,有些可因通過二尖瓣血流量增多而在心尖部出現舒張期流量雜音或奔馬律,也可因主動脈瓣環擴張而產生主動脈瓣舒張期雜音,上述情況酷似風溼性心瓣病;③常有心動過速、心搏增強、周圍血管擴張、皮膚溫暖、水衝脈和脈壓增寬等高動力迴圈表現;④X線顯示心臟普遍性擴大和肺淤血。多見於妊娠期婦女及有鉤蟲病、營養不良性貧血等病史。隨著貧血的緩解,心力衰竭和心臟體徵也隨之消失或不明顯,這對診斷至關重要。急性白血病、再生障礙性貧血和溶血性貧血,貧血程度也很重,也有心臟擴大,卻很少發生心力衰竭。

  在診斷貧血性心臟病時,必須排除在器質性心臟病基礎上伴有貧血而誘發心力衰竭,以及器質性心臟病併發感染性心內膜炎所致貧血和心力衰竭這兩種可能。前者血紅蛋白在50-70g/L以上,而心臟擴大,雜音和心力衰竭顯著,在治療過程中心力衰竭、貧血雖已緩解,而心臟體徵並無明顯改變,表明確有器質性心臟病的存在。而貧血不過是誘發心力衰竭的因素。如貧血嚴重而心力衰竭頑固難治者,應想到確有器質性心臟病尤其是心瓣病或先天性心血管畸形併發感染性心內膜炎的可能。

  七、原發性心肌病

  原發性心肌病是指病因尚不十分清楚的心肌損害,主要表現為心臟擴大,最後發生心力衰竭。按Goodwin分型有擴張、肥厚和限制型等三種。肥厚型心肌病除非晚期,一般很少發生心力衰竭,限制型心肌病臨床少見。

  擴張型心肌病主要見於生活條件較差的地區,男性患病較多,發病多在20-50歲之間,國內報道十多年來發現有所增加。本型心肌病病因未明,病毒感染、免疫機制缺陷、易感因素(營養不良、酗酒、高血壓、妊娠等)受到注意。其臨床特徵為心臟增大、心力衰竭和心律失常等瀰漫性心肌病變,心力衰竭為漸進型,最後發展為難治性心力衰竭。部分患者可發生各種栓塞併發症,下列改變支援擴張型心肌病的診斷;①心濁音界擴大,心尖搏動相應外移,心音低鈍;②心力衰竭,多起病緩慢,早期為活動後心悸氣急、胸悶、疲乏。急性肺水腫與典型夜間陣發性呼吸困難少見。心力衰竭時常出現室性奔馬律或同時有房性奔馬律,,動力衰竭控制後奔馬律仍可持續存在;③由於擴大的左室腔內易有附壁血栓,一旦脫落可造成動脈血栓;④X線檢查。乙髒常有中、高度擴大,心臟外型呈“普大”或“主動脈”型,心臟搏動呈普遍性減弱,伴有不同程度的肺淤血;⑤心電圖檢查可顯示各種型別心律失常,以束支傳導阻滯或心室內傳導阻滯最為多見,異常Q波、室性心律失常、心房顫動等亦可見之;⑤超聲心動圖檢查顯示以下特點:

  “一大”(全心腔擴大);“二薄”(室壁、室間隔變薄);“三弱”(室壁及室間隔運動減弱);“四小”(瓣膜口開放幅度變小人 以上所見有重要診斷價值。

  心臟增大須與心包積液相鑑別。心尖部收縮期雜音須與風溼性二尖瓣關閉不全相鑑別。心肌硬化型冠狀動脈硬化性心臟病的心臟可顯著增大,如伴有乳頭肌動能不全,心尖部可出現收縮期雜音,若同時兼有心電圖ST-T改變,可與擴張型原發性心肌病相似;但擴張型原發性心肌病多在40歲以前發病,無高血壓動脈硬化的表現,治療後充血性。動力衰竭消失,心影縮小等,支援原發性心肌病的診斷。慢性心肌炎也有心臟普遍性增大、心律失常、舒張早期奔馬律等表現,國外文獻也有報道病毒感染引起充血型心肌病,診斷主要根據病史、病毒分離與抗體滴定度測定的結果;如心肌炎為風溼性,可參考過去風溼熱與全心炎的病史及有關實驗室檢查結果而確定之。

  八、克山病

  本病病因未明,硒缺乏和營養因素受到重視。流行病學特點為:①分佈於我國東北至西南走向的從黑龍江至雲南的一條狹長地帶內;②病區主要分佈於丘陵山區,有高發年與低發年的差異;③在北方主要侵犯育齡期婦女,南方多見於斷奶後、學齡前兒童;④外來人口在病區居住三個月以上方能發病。本病的分型為急性、慢性、亞急性和潛在性。急性型起病急速,可為潛在性型急性發作,或為慢性型急性發作;慢性型或亞急性型,發病比較緩慢,逐漸出現臨床表現;潛在性型一般無明顯症狀,可能屬於早期隱匿性,多在查體時發現。

  克山病的診斷主要根據:①患者是地方病居民,併除外其他原因的心臟病;②患者有頭暈、胸悶、噁心* 吐、心民氣短、疲乏、不能平臥,出現急性心力衰竭,心源性休克或嚴重心律失常;③體檢發現心界擴大、心尖區有2/6級吹風樣收縮期雜音,第一心音低沉或同時第二心音減弱、心律失常、血壓下降、脈搏細弱;④ 心電圖出現各型房室或束支傳導阻滯及其他心肌損害徵象;⑤X線檢查心臟向兩側擴大,尤以左。動室為著,心臟搏動減弱或不規則,或有區域性僵直區等。若患者具備①、②項,再具備③、④、⑤項中任何一項,即可診斷為本病。在急性型或慢性型(密型)急性發作時,常先有穀草氨基轉移酶(SGOT)活性升高,為早期病徵之一。克山病須與 Fiedler心肌炎、風溼性心肌炎、腳氣病性心臟病、結締組織疾病所致心肌炎相鑑別。 腳氣病性心臟病通常在炎熱季節發病,右心室增大明顯,心律規整,有多發性神經炎的表現,維生素B;治療有特效。風溼性心肌炎在患病前多有鏈球菌感染史、發熱、多發性關節炎、心臟雜音、白細胞增多、血沉加快、皮下結節或環形紅斑等臨床表現,有助於互相鑑別。

  九、急性心肌梗死與心肌硬化

  急性心肌梗死併發泵衰竭時可併發心源性休克與急性左心衰竭,重者可發生肺水腫。心力衰竭通常在發病最初幾天內,或在疼痛、休克好轉階段出現,呼吸困難、發組、嚴重時可發生肺水腫。患者多為中老年男性,常有高血壓、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸菸等易患因素。患者主要表現為胸骨後或心前區持續時間較長而劇烈的疼痛,並向左肩或左上肢內側放射,或伴有噁心、嘔吐、出汗等。心率增快,心律失常,心音低鈍,可出現房性或室性奔馬律,少數有心包摩擦音,若併發室間隔穿孔或乳頭肌斷裂,可突然出現響亮的收縮期雜音。如急性心肌梗死麵積較大,心肌壞死超過左心室總面積40%-60%時,可發生心源性休克、血壓下降、煩躁不安、面色蒼白、皮膚溼冷、大汗、脈細弱、尿量減少等休克表現。心電圖示有盯段抬高,病理性Q波及 T波倒置或高聳。心電向量示 T向量和 QRS向量背離梗死區,盯向量指向梗死區。當左束支傳導阻滯時,心肌梗死的心電圖改變可被掩蓋。實驗室檢查穀草氨基轉移酶(SGOT)、肌酸磷酸激酶(CPK)和乳酸脫氫酶(LDH)及同工酶LDH1升高,LDH1>1。血和尿肌紅蛋白在梗死後2-4h開始升高,且恢復較慢。放射性核素99鎝和20 鉈掃描或照相均可顯示梗死的部位和範圍。

  心肌硬化系由於長期心肌缺血,營養障礙,心肌萎縮;或大片多次小灶性心肌梗死後,瘢痕形成,心肌細胞減少,纖維結締組織增多。主要臨床特點為:①心肌收縮力逐漸降低、,已髒逐漸擴大,以左室為主,晚期兩側心臟均擴大;②心力衰竭,先發生左心衰竭,以後為全心衰竭;③心律失常。本病的診斷主要依據動脈粥樣硬化的證據和排除其他器質性心臟病。冠狀動脈造影具有確診價值,二維超聲心動圖及放射性核素心臟檢查有助於診斷。本病須與原發性擴張型心肌病和心肌炎相鑑別。

  十、心包炎伴積液

  患者有心臟增大和體迴圈淤血的臨床表現,而未能找到先天性心血管畸形、心瓣膜病。高血壓、肺源性心臟病等常見心臟疾病時,應想到心包炎積液的可能。下列諸點支援心包炎伴積液的診斷:①患病前有上呼吸道感染史或發病後有發熱、心澤呼吸困難、心前區疼痛、胸痛等;②心濁音界擴大而心尖搏動在心濁音界之內;③有心包摩擦音或胸膜摩擦育;④心率快、心音遙遠;⑤血壓下降(主要是收縮壓下降而舒張壓不變),脈壓變小,重者可出現休克;○6靜脈壓升高,頸靜脈怒張,肝腫大,肝頸靜脈迴流徵陽性;○7有奇脈(吸氣時脈搏減弱或消失);○8心電圖有低電壓和非特異性ST-T改變;○9X線檢查心臟呈“燒瓶”狀或水袋狀,臥位心臟底部陰影較立位加寬,透視下心臟搏動減弱;○10超聲心動圖檢查心包積液時,可探見液性暗區;○11必要時可做心包穿刺,如能抽出較大量的液體可證實診斷,且可進一步化驗和病理檢查,有助於病因診斷。本病須與原發性擴張型心肌病相鑑別。

  十一、縮窄性心包炎

  是慢性心包炎的後果,因纖維組織增生和鈣質沉著,心包緊密的包圍並壓縮心臟及大血管根部,妨礙心臟舒張期充盈,出現迴圈淤血癥狀群。患者多為兒童與青年,起病隱襲。主要表現為心慌、氣短、胸悶、乏力、消瘦、上腹脹痛不適,肝區疼痛;心濁音界正常或消失,心率快。心音遙遠,有時可聞及心包叩擊音。晚期可有心房顫動;血壓減低,脈壓變小;靜脈壓增高,頸飄明顯怒張,有Kussmaui氏徵(呼氣時頸靜脈更怒張);肝臟腫大,晚期常伴有腹水及下肢水腫;半數患者可有奇脈。心電圖顯示低電壓,T波廣泛低平或倒置,晚期出現房顫。X線可見左NY 緣變直,俄心包有增厚粘連,心包鈣化徵。本病須與限制型心肌病(心內膜彈力纖維增多徵或心內膜心肌纖維化)進行鑑別。臨床診斷確實困難時,可進行心內膜心肌活檢,必要時可進行手術探查,以瞭解心包有無粘連與增厚。

      中醫類證鑑別:

  1.支飲:亦有心悸、氣促等症狀,但具有心包積液症狀和體徵,如奇脈,脈壓小,心音遙遠等,X線及B超可明確診斷。

  2.心痺:心衰常為心痺等病的發展,當出現氣喘不能平臥,下肢水腫,心界明顯擴大等時,應有心衰的診斷。

  3.哮病:無心臟病史,以發作性喉間哮鳴有聲為特徵。哮病日久可形成肺心病而出現心衰。

  4.肺脹:有久咳、哮病等病史,有桶狀胸、肺部叩診呈過清音等體徵,X線胸透示透亮度增加。

  5.腎水等:尿常規見蛋白、管型等。


       西醫治療:

      一、急性左心衰竭的處理

  1、坐位,雙腿下垂。

  2、吸氧。

  氧氣宜通過50%乙醇,或用1%二甲基矽油氣霧劑,以利去除肺內泡沫,並可用面罩或氣管插管加壓給氧。

  3、嗎啡10mg皮下注射或哌替啶50~100mg肌注(使呼吸變得深而長),必要時亦可靜注。有昏迷、休克、嚴重肺部感染、呼吸抑制者禁用,老年患者慎用,可先予半量觀察後調整。

  4、強心劑:目前多用毛花甙丙(西地蘭)0.2~0.4mg加入5%葡萄糖液20ml靜脈緩注(心臟極其脆弱者禁用)。

  5、快速利尿:靜脈推注呋塞米(速尿)20~40mg,以期迅速減少有效迴圈血量,減輕心臟前負荷和肺淤血及水腫。

  6、血管擴張劑:經上述處理心衰仍未能得到控制時,可採用酚妥拉明或硝普鈉等血管擴張藥治療。用藥前後必須嚴密觀察血壓、心率及臨床症狀改善情況。硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯(消心痛)舌下含化於病情早期應用亦有效。

  7、氨茶鹼0.25g加入10%葡萄糖液20ml中緩慢靜注。

  8、地塞米松5~10mg靜注,可增強心肌收縮、擴張周圍血管、解除支氣管痙攣、利尿,並有降低肺毛細血管通透性的作用。

  9、肺水腫出現嚴重發紺者,或微迴圈明顯障礙者,可酌情選用阿托品、東莨菪鹼、山莨菪鹼(654-2)等靜脈緩注,以改善微迴圈灌注。

  10、治療病因,除去誘因,以防復發。

  二、充血性心力衰竭的處理

  1、按心臟病護理常規。低鹽,易消化、高維生素飲食,休息、吸氧,避免情緒激動,保持大便通暢。

  2、治療病因,除去誘因。

  3、洋地黃製劑:

  給藥方法一般分兩階段,即先在短期內服負荷量,而後給維持量保持療效。根據病情及洋地黃在體內蓄積情況,負荷量有兩種給藥法。①速給法:凡病情危急,從未用過洋地黃製劑或停藥已2周以上者,首次可用洋地黃的l/2負荷量,即毛花甙丙0.4mg,加10%葡萄糖液20ml靜脈緩注,2~4h後可再注射 0.2~0.4mg,以後改口服地高辛維持。或用毒毛花甙K0.125~0.25mg,以葡萄糖液稀釋後靜注,必要時1~2h後重復1次(總劑量 0.5mg),以後改口服地高辛維持。或立即口服地高辛0.5mg,而後0.25mg/6~8h,共2~3次,後續用維持量。②緩給法:適用於一般心力衰竭患者。可用地高辛0.25mg/6~8h口服,或3/d;或用洋地黃毒甙0.1mg,3/d,一般用藥2d後改為維持量。在易中毒或病情不很急的患者,可採用地高辛0.25mg/d,2~6d後亦能達到負荷量。地高辛維持量一般為0.125~0.25mg/d,老年患者、腎功能衰竭患者要減量。

  用藥過程中,應密切觀察病情,注意心律、心率(宜在70~80/min)、絀脈、尿量,有無毒性反應(如嘔吐、黃視、頻發早搏、二聯律及心動過緩等)。在心肌炎、心肌缺氧(如心肌極度肥厚、冠狀動脈狹窄、肺源性心臟病及甲狀腺功能減退等)及電解質紊亂時易產生毒性反應,劑量宜酌情減少。對疑有毒性反應者,可測定血清地高辛濃度。如有毒性反應發生,除立即停用洋地黃類製劑及利尿劑外,要糾正電解質紊亂(尤應注意糾正低鉀和低鎂血癥),對早搏及快速心律失常可用氯化鉀(腎功能不全、高鉀血癥及高度房室傳導阻滯者忌用)靜滴,或用苯妥英鈉100~200mg以生理鹽水稀釋後靜注;或用利多卡因50mg稀釋後緩慢靜注,繼而以1~4mg/min靜滴維持。若上述藥物無效可試用硫酸鎂2g稀釋後靜脈緩注,繼而用2%硫酸鎂500ml,6~12h內靜滴。如中毒表現為心動過緩,心室率<50/min時,可用阿托品;高度或完全性房室傳導阻滯者,可安裝臨時人工心臟起搏器。重度地高辛中毒者,有條件時可用地高辛抗體對抗治療。

  4、利尿劑:可選用氫氯噻嗪、呋塞米、丁脲胺、利尿酸鈉、氨苯喋啶、螺內酯(安替舒通)等交替使用。用時注意毒性反應及副作用(如低鈉血癥、低氯血癥、低鉀血癥等)。

  5、血管擴張劑:常用硝酸異山梨醇酯(消心痛)5mg,3/d;或硝酸甘油0.3~0.6mg,3/d;肼屈嗪(肼苯達嗪)10~50mg,3/d。靜脈常用酚妥拉明 10~20mg+5%葡萄糖液500ml靜滴,或硝普鈉25mg+5%葡萄糖液500ml靜滴,1/d。用藥過程中注意血壓變化。

  6、轉換酶抑制劑:常用卡託普利6.25~25mg,3/d;或依拉普利5~10mg,1/d。

  7、心衰伴心率增快或快速型心律失常者,選用阿替洛爾(氨醯心安)可降低心率,有助於改善心功能。用法為12.5~25mg,3/d。

  三、頑固性心力衰竭的治療

  1、進一步周密觀察和檢查,尋找各種影響療效的因素,給予正確處理。

  ① 去除病因,如貧血、甲亢、風溼活動、高血壓等,均須積極治療。②必須控制各種感染,如呼吸道感染;並須尋找隱匿性感染灶,如泌尿系感染等;瓣膜病者尚應注意有無感染性心內膜炎存在。③洋地黃應用欠妥(用量不足或過量)者,應予調整。④有電解質紊亂者,應予糾正。⑤治療併發症:如有心律、心率失常者應予抗心律、心率失常治療。

  2、腎上腺皮質激素治療:經一般治療病情仍危重者,可用潑尼鬆10~20mg/d,分次服用,出現療效後逐漸減量,達到治療目的後停藥,一般用藥1~2個月。

  3、腎上腺素能正性肌力藥短期靜脈內滴注有助控制心衰症狀。如用多巴酚丁胺20~60mg+10%葡萄糖液500ml,以7.5~10μg/min靜脈滴注,或用多巴胺20~40mg+10%葡萄糖液500ml,以2.5~5μg/min的速度靜滴。

  4、血管擴張藥和轉換酶抑制劑也可選用。

  四、妊娠合併心力衰竭的處理

  1、妊高症併發心力衰竭:以擴張周圍血管為主,可考慮使用酚妥拉明及硝普鈉,但前者易增加心肌耗氧,後者作用過強,不易控制,因此使用酚妥拉明酌情使用β-受體阻滯劑。注意,強心,解痙,利尿,鎮靜,利尿,給養僅為輔助治療。

  2、其他妊娠合併心力衰竭的一般治療:

  (1)低鈉飲食。

  (2)緩慢靜脈輸液。

  (3)強心,利尿同時給予血管擴張藥物。

  (4)分娩過程應在麻醉科及心內科醫生監護下進行。

  3、ACEI和ARB禁用於孕婦,因對胎兒有致畸性。

      中醫治療:

      1.心陽氣虛證:心悸,氣短,胸悶,.神疲乏力,頭暈,舌淡苔薄白,脈沉細無力。補陽益氣,保元湯加白朮、茯苓、遠志等。

  2.心腎陽虛證:心悸,面色晄白,肢冷,口脣青紫,或見腰膝痠軟,舌質嫩,苔薄白,脈弱而數。溫補心腎。參附湯合金匱腎氣丸加減。

  3.陽虛水泛證:心悸氣喘,胸悶不適,小便短少,下肢水腫,舌淡胖,苔白滑,脈沉弦。溫陽利水。真武湯合苓桂術甘湯加減。

  4.心氣陰兩虛證:心悸,氣短,下肢水腫,心煩失眠,舌質偏紅或紫黯少津,脈細數或促。益氣滋陰。炙甘草湯加減。

  5.陰陽兩虛證:胸悶心悸,難以平臥,下肢水腫,畏寒肢冷,心煩熱,喜冷飲,舌質紅,少苔,脈細數。溫陽滋陰。濟生腎氣丸合生脈散加減。

  6.氣虛血瘀證:心悸氣短,胸悶胸痛,神疲乏力,食少腹脹,下肢微腫,舌質淡紫,脈弱而結。補氣行瘀。補陽還五湯加減。

       中西醫結合治療:

       1.保證適當的休息和充足的睡眠,必要時給予吸氧和適量的鎮靜劑。

       2.飲食應適當限鹽,一般控制在5g/天以下,病情嚴重時應控制到1g/日。

       3.積極治療心臟原有疾病,防止各種誘因。

      4.鍼灸療法:主穴為大椎、風門、肺俞;手法為點刺,不留針、起針後加拔火罐:陽虛明顯者艾灸關元、氣海、神闕。氣陰兩虛者取穴腎俞、神門、心俞、勞宮,用補法。

      5.單方驗方:(1)黃芪10g,附片6g,葶藶子10g,甘草6g,水煎服,1劑/日。(2)金匱腎氣丸,10g/次,2~3次/日。

     6.西醫西藥:主要治法有強心、利尿、擴血管。常用西地蘭、地高辛、雙氫克尿塞、氨苯喋啶和消心痛等。

  1.心電圖

  常可提示原發疾病。

  2.X線檢查

  可顯示肺淤血和肺水腫。

  3.超聲心動圖

  可瞭解心臟的結構和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械併發症、室壁運動失調、左室射血分數。

  4.動脈血氣分析

  監測動脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。

  5.實驗室檢查

  血常規和血生化檢查,如電解質、腎功能、血糖、白蛋白及高敏C反應蛋白。

  6.心衰標誌物

  診斷心衰的公認的客觀指標為B型利鈉肽(BNP)和N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)的濃度增高。

  7.心肌壞死標誌物

  檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高的標誌物是心肌肌鈣蛋白T或I(CTnT或CTnI)。


小兒糖原貯積病Ⅱ型 糖原貯積病Ⅱ型 致心律失常性右室心肌病 心功能障礙 膈疝 鈉過多 漢坦病毒肺綜合徵 硬皮病 主動脈瓣狹窄合併關閉不全 右心室雙出口 小兒心房撲動 鏈球菌中毒性休克綜合徵 心尖肥厚型心肌病 心源性休克 心原性肝硬化 腳氣病性心臟病 先天性二尖瓣畸形 雙向性室性心動過速 結節病性心肌病 原發性心臟腫瘤 主動脈瓣膜部狹窄 原發性高血壓 原發性肺動脈高壓 後天性動靜脈瘻 高度房室傳導阻滯 高動力性迴圈 類癌 先天性動脈導管未閉 冠狀動脈異位起源 小兒週期性低血鉀性麻痺 先天性肺囊腫 先天性主動脈瓣下狹窄 冠狀動脈終止異常 三尖瓣閉鎖 痛風性心肌病 澱粉樣變心肌病 缺血性心肌病 房室管畸形 老年人鈣化性瓣膜病 老年人病態竇房結綜合徵 老年人腦心綜合徵 澱粉樣變性 糖尿病心肌病 老年人心臟猝死 老年人心源性休克 老年人主動脈瘤 老年人缺血性心肌病 老年人甲減性心臟病 鼠疫 老年人肥厚型心肌病 感染性心內膜炎腎損害 老年人擴張型心肌病 單心室 急性心肌梗死 老年人肺心病 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 查加斯病 過敏性血管炎 蜂螫傷 埃布斯坦綜合徵 感染性心內膜炎 肥厚型梗阻性心肌病 暈厥 猝死型冠心病 小兒室性心動過速 腳氣 甲亢性心臟病 類風溼性關節炎 酒精中毒 嗜鉻細胞瘤 永存動脈幹 主動脈瘤 腳氣病 結節性多動脈炎 特發性肺纖維化 三尖瓣下移畸形 結節病 多發性肌炎 遺傳性共濟失調 主動脈瓣關閉不全 小兒病態竇房結綜合徵 限制型心肌病 營養不良 肝腫瘤 感染性休克 急性腎小球腎炎 房室傳導阻滯 心房撲動 動脈導管未閉 肥厚型心肌病 擴張型心肌病 中暑 二尖瓣關閉不全 二尖瓣狹窄 巨人症 肢端肥大症 肺動脈高壓 預激綜合徵 縮窄性心包炎 克山病 三尖瓣關閉不全 心包積液 血栓閉塞性脈管炎 心房顫動 慢性肺源性心臟病 主動脈夾層 中毒性休克綜合徵 縊死 小兒肥胖通氣不良綜合徵 小兒肥胖 梅毒性關節炎 澱粉樣變病和澱粉樣關節病 小兒肝腫瘤 小兒賴氏綜合徵 小兒系統性紅斑狼瘡 顯微鏡下多血管炎 巨球蛋白血癥 糖尿病性腎病 糖尿病心臟病 糖尿病和高血壓 小兒腦膜炎球菌性腎上腺綜合徵 自律性房性心動過速 小兒自律性房性心動過速 賴氏綜合徵 血色病 左心室雙出口 束支折返性室性心動過速 紅斑狼瘡 小兒感染性休克 小兒腦血管畸形 真性紅細胞增多症 原發性巨球蛋白血癥 透析性骨關節病 創傷性膈疝 皮膚黏膜淋巴結綜合徵 過敏性血管炎和肉芽腫病 複發性多軟骨炎 澱粉樣變病 Rh血型不合溶血病 全身化膿性感染 小兒肢端肥大症和垂體性巨人症 小兒嗜鉻細胞瘤 糖原貯積病 左心發育不良 胸主動脈夾層動脈瘤 心肌梗塞併發二尖瓣關閉不全 房間隔缺損 小兒特發性室性心動過速 先天性主動脈瓣竇動脈瘤破裂 特發性室性心動過速 皮肌炎 白血病 慢性自律性房性心動過速 胰腺囊性纖維性變 原發性巨球蛋白血癥腎損害 完全性大動脈錯位 室性並行心律及室性並行心律性心動過速 主動脈瓣狹窄 類風溼性關節炎 腦膜炎 心肌梗死心律失常 系統性紅斑狼瘡 心肌炎 膕動脈瘤 尿毒症 甲亢 貧血 伴高血壓 梅毒 艾滋病 肝硬化 糖尿病 痛風 強直性脊柱炎 冠心病 Rh血型不合 新生兒Rh血型不合溶血病 共濟失調

  1、呼吸道感染 :較常見,由於心力衰竭時肺部瘀血,易繼發支氣管炎和肺炎,必要時可給予抗菌素。

  2、血栓形成和栓塞:長期臥床可導致下肢靜脈血栓形成,脫落後可引起肺栓塞。肺栓塞的臨床表現與栓子大小有密切關係。小的肺栓塞可無症狀,大的肺栓塞可表現為突發呼吸急促、胸痛、心悸、咯血和血壓下降,同時肺動脈壓升高,右心衰竭加重。相應肺部呈現濁音,呼吸音降低伴有溼羅音,部分病人有胸膜摩擦音或胸腔積液體徵,鞏膜可有黃染,或有短陣心房顫動發作。起病後12-36小時或數天後在下肺野出現三角形或園形密度增深陰影。巨大的肺動脈栓塞可在數分鐘內導致心原性休克和猝死。心力衰竭伴有心房顫動者,易發生心房內血栓,栓子脫落而引起腦、腎、四肢或腸繫膜動脈栓塞。

  長期臥床的病人應注意及時翻身按摩肢體作被動活動,預防血栓形成,對有栓子脫落引起肢體動脈栓塞者,輕症者可用尿激酶或鏈激酶進行溶血栓治療,肢體缺血嚴重者應作外科治療。

  3、心原性肝硬化:由於長期右心衰竭,肝臟長期淤血缺氧,小葉中央 區肝細胞萎縮和結締組織增生,晚期出現門脈高壓,表現為大量腹水、脾臟增大和肝硬化。處理:經強心利尿等治療,腹水仍不減退,大量腹水影響心肺功能者,可行穿刺適量放液。

  4、電解質紊亂:常發生於心力衰竭治療過程中,尤其多見於多次或長期應用利尿劑後,其中低血鉀和失鹽性低鈉綜合徵最為多見。①低血鉀症 。輕者全身乏力,重者可出現嚴重的心律失常,常加重洋地黃毒性,必須及時補充鉀鹽,輕症可口服氯化鉀3-6g/日,重者可用氯化鉀1-1.5g溶於5%葡萄糖液500ml內靜脈滴注,必要時可重複給予。②失鹽性低鈉綜合徵是由於大量利尿和限制鈉鹽攝入所引起,多發生在大量利尿之後。發病較急,出現軟弱無力,肌肉抽搐,口渴及食慾不振等症狀,嚴重者可有頭痛、煩躁不安意識不清,甚至昏迷等低鈉性腦病表現。患者皮膚乾燥,脈細速,尿量減少,甚至血壓降低。化驗:血鈉、氯化物、二氧化碳結合力皆低,紅細胞壓積增高。治療,應不限制食鹽,並可用3%氯化鈉液100-500ml緩慢靜脈滴入。


  1、預防感冒

  在感冒流行季節或氣候驟變情況下,患者要減少外出,出門應戴口罩並適當增添衣服,患者還應少去人群密集之處。患者若發生呼吸道感染,則非常容易使病情急劇惡化。

  2、適量活動

  做一些力所能及的體力活動,但切忌活動過多、過猛,更不能參加較劇烈的活動,以免心力衰竭突然加重。

  3、飲食宜清淡少鹽

  飲食應少油膩,多蔬菜水果。對於已經出現心力衰竭的病人,一定要控制鹽的攝入量。鹽攝入過多會加重體液瀦留,加重水腫,但也不必完全免鹽。

  4、健康的生活方式

  一定要戒菸、戒酒,保持心態平衡,不讓情緒過於興奮波動,同時還要保證充足的睡眠。


1富含植物蛋白的食物; 2富含碳水化合物的食物; 3富含維生素,膳食纖維的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
豆漿 豆漿富含豐富的植物蛋白質,對心臟疾病患者的營養補充有幫助。 每天可以飲用1-2杯,也可以多吃點豆腐,腐竹等富含植物蛋白的食物。
土豆 土豆含碳水化合物比較高,對患者的營養補充比較容易吸收。 一週可以吃6-10次。
冬瓜 富含豐富的維生素和膳食纖維物質,也就有利尿,通便的作用。 每天都可以適當的吃。

1高脂肪、高膽固醇食物; 2刺激心臟、血管的食物; 3產氣的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
小麻椒 含有大量的脂肪和膽固醇,影響心臟血管,容易導致動脈硬化。 脂肪含量豐富不宜食用。
辣椒 容易刺激胃腸道,導致胃腸不適,以及影響胃腸對營養物質的吸收。 刺激的食物不宜食用。
紅薯 食用後容易產氣,導致胃腸脹氣,腹脹,疼痛等不適症狀,也影響食慾,加重病情。 容易產氣的食物不宜食用。