本文主題:產力異常性難產專題 -- 產力異常性難產的原因 產力異常性難產的治療方案

產力異常性難產

  產力異常就是指子宮收縮力異常,常致難產。子宮收縮力異常可以是原發性的,也可以是由於產道或胎兒因素異常使胎兒通過產道困難(形成梗阻性難產)而導致的繼發性宮縮乏力。

  將胎兒及其附屬物從子宮內逼出的力量稱為產力。產力是分娩的動力,以子宮收縮力為主,子宮收縮力貫穿於分娩全過程,具有節律性、對稱性、極性及縮復作用等特點。它受胎兒、產道和產婦精神心理因素的制約。在分娩過程中,子宮收縮的節律性、對稱性及極性不正常或強度、頻率有改變,稱為子宮收縮力異常。

  (一)發病原因

  子宮的收縮功能取決於子宮肌源性、精神源性及激素調節體系中的同步化程度,三者之中任何一方功能異常均可直接導致產力異常(表1)。

  1.子宮收縮異常的全身性原因

  (1)產婦情緒緊張:對疼痛的耐受力差,煩躁甚至吵鬧,干擾中樞神經系統正常功能而影響子宮收縮。

  (2)內分泌失調:產婦體內雌激素、縮宮素、前列腺素、乙醯膽鹼不足,或孕激素水平下降緩慢,以及子宮對乙醯膽鹼敏感性降低等,均可影響子宮肌興奮閾而影響子宮收縮。

  (3)鎮靜劑等藥物應用過多或不當,可抑制宮縮而發生宮縮無力。

  (4)產婦合併有急、慢性疾病,或體弱、疲勞,或疾病導致酸中毒,水、電解質紊亂,致宮縮乏力。

  2.子宮區域性因素

  (1)宮壁過度膨脹,使子宮肌纖維過度伸長而收縮能力減弱,如雙胎或多胎、羊水過多、巨大兒等。

  (2)子宮發育不良,子宮畸形或子宮肌瘤等均可影響子宮收縮。

  (3)多產婦、曾有子宮感染史等,使子宮肌壁發生纖維變性而影響子宮收縮能力。

  3.頭盆不稱和胎兒位置異常 先露部不能緊貼子宮下段和宮頸,不能刺激子宮陰道神經叢引起有力的反射性子宮收縮,導致繼發性宮縮乏力。這一般多見於頭盆不稱、先露部浮動、臀先露、橫位、前置胎盤等時(膀胱長時間脹滿也可致宮縮乏力)。

  子宮收縮力異常臨床上分為子宮收縮乏力和子宮收縮過強兩類,每類又分為協調性子宮收縮和不協調性子宮收縮,詳見圖1。

  (二)發病機制

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  產力異常就是指子宮收縮力異常,常致難產。子宮收縮力異常可以是原發性的,也可以是由於產道或胎兒因素異常使胎兒通過產道困難(形成梗阻性難產)而導致的繼發性宮縮乏力。

  將胎兒及其附屬物從子宮內逼出的力量稱為產力。產力是分娩的動力,以子宮收縮力為主,子宮收縮力貫穿於分娩全過程,具有節律性、對稱性、極性及縮復作用等特點。它受胎兒、產道和產婦精神心理因素的制約。在分娩過程中,子宮收縮的節律性、對稱性及極性不正常或強度、頻率有改變,稱為子宮收縮力異常。

  1.假臨產 有子宮收縮時,應與協調性子宮收縮乏力鑑別。假臨產的特點為孕婦無自覺症狀,或僅有輕微腰痠或下墜腹痛,子宮收縮不規則,持續時間短於30s,間歇時間長且不規律,子宮收縮強度無逐漸加強趨勢。常在夜間出現子宮收縮,清晨逐漸減弱或消失,宮頸不隨宮縮而逐漸擴張,陰道多數無血性分泌物出現,肌內注射哌替啶等強鎮靜劑後,不規則子宮收縮消失。而協調性子宮收縮乏力者,肌注哌替啶後產婦安靜休息一段時間後,子宮收縮逐漸加強,子宮收縮轉為規則、協調,宮口逐漸開大。

  2.不協調性子宮收縮乏力 應與協調性子宮收縮乏力鑑別(表3)。

  3.協調性宮縮乏力(表3)。

  4.Ⅱ度胎盤早剝 有持續性腹痛、腰痠或腰背痛,宮縮緊,應與協調性子宮收縮乏力鑑別。但本病多有外傷及高血壓史,子宮呈持續性收縮,如板狀硬,有壓痛,出現胎兒窘迫徵象。若為Ⅲ度胎盤早剝,出現失血性休克症狀,胎心聽不清,胎位捫不清,胎死宮內。B型超聲檢查見胎盤後血腫,容易鑑別。

  5.協調性子宮收縮過強 子宮收縮過強應與不協調性子宮收縮乏力鑑別。但協調性子宮收縮過強時的子宮收縮,仍具有節律性、對稱性和極性的特性,宮口擴張迅速,若胎兒娩出無阻力,容易發生急產。

  6.靜脈滴注縮宮素引起強直性子宮收縮 多屬於不協調性子宮收縮,常見於應用縮宮素引產者,停止滴注縮宮素後,子宮收縮逐漸減弱甚至消失,破膜後宮縮反而逐漸趨於協調。

  7.子宮痙攣性狹窄環與子宮病理縮復環不同點

  (1)病因多為胎膜早破、不適當地應用宮縮劑、宮內操作和心理因素等。

  (2)可以發生在第一、二、三產程,如第三產程時胎盤嵌頓。

  (3)產婦及胎兒結局好。

  (4)環在胎兒的某一較細部位。

  (5)腹部觸診一般無特殊,只是在宮腔內診時才能發現有環狀隆起。

  (6)環的下方子宮下段未被拉長變薄且無壓痛。

  (7)宮體不變厚,不出現強直性子宮收縮。

  (8)胎先露部不一定入盆,也未擠在宮口被宮頸緊裹,胎頭變形不明顯,子宮收縮時胎頭下降,宮口不擴張,宮口甚至像袖口一樣鬆軟下垂。

  (9)圓韌帶不緊且無觸痛。

  (10)一般不發生子宮破裂。

  預防:

  應對孕婦進行產前教育,解除孕婦思想顧慮和消除恐懼心理,使孕婦瞭解妊娠和分娩是生理過程,預防神經緊張所致的宮縮乏力。分娩時鼓勵多進食,必要時從靜脈補充營養。避免過多的使用鎮靜藥物。注意檢查有無頭盆不稱等,均是預防子宮收縮乏力等有效措施。

  為了預防出現侷限性狹窄環,應減少不必要的刺激。出現後,停止一切刺激,如禁止陰道內操作,停用縮宮素等。若無胎兒窘迫徵象,可給予哌替啶或嗎啡,當子宮收縮恢復正常時,可行陰道助產或等待自然分娩。若經上述處理,子宮痙攣性狹窄環不能緩解,宮口未全開,胎先露部高,或伴有胎兒窘迫徵象,均應立即行剖宮產術。若胎死宮內,宮口已開全,可行乙醚麻醉,經陰道分娩。

  應先查明有無頭盆不稱及明顯的胎位、產道等異常,排除產道梗阻、產婦衰竭及胎兒窘迫等因素後,酌情給予加強宮縮等治療。

  1.協調性(低張性)子宮收縮乏力

  (1)無論原發性還是繼發性(協調性)宮縮乏力出現,首先應尋找原因,有無頭盆不稱和胎位異常,瞭解宮口擴大和先露下降的情況。

  (2)第一產程:

  ①一般處理:通過各種方法消除緊張情緒。

  ②加強子宮收縮:

  A.人工破膜:宮頸擴張3cm 以上,無頭盆不稱者,可行人工破膜,以使胎頭直接緊貼子宮下段和宮頸,引起子宮反射性宮縮加強。

  B.縮宮素靜脈滴注:適用於協調性(低張性)宮縮乏力。

  C.前列腺素的應用:地諾前列酮(前列腺素E2 )及F2a 均有促進子宮收縮作用。

  (3)第二產程:

  ①若無頭盆不稱,有子宮收縮乏力,也應給予縮宮素靜脈滴注加強宮縮,促使產程正常進展。

  ②根據不同情況,採取會陰側切、產鉗術或胎頭負壓吸引術助產。

  ③若胎頭尚未銜接,則應以剖宮產結束分娩,不宜拖延。

  ④第二產程中出現胎兒窘迫徵象,胎頭雙頂徑已過坐骨棘間徑者應即以產鉗術助產;若雙頂徑尚未達坐骨棘或先露在+2 以上者,則急行剖宮產較中位產鉗術對嬰兒和母親都更為有利。

  (4)第三產程:預防產後出血特別重要,包括使用縮宮素、前列腺素加強子宮縮復,需要時人工剝離胎盤術及雙手壓迫按摩子宮等等。產程長、破膜時間長者,應給予抗生素預防感染。

  2.不協調性(高張性)子宮收縮乏力 處理原則是調節子宮收縮,恢復子宮收縮極性。

  (1)用哌替啶100mg 肌注,或地西泮10mg 肌注或靜脈注射,來阻斷不協調的、無效的子宮收縮,是最主要的治療。產婦能得到充分休息,醒後多能恢復為協調性子宮收縮,產程往往很順利。

  (2)若經上述處理,不協調性宮縮未得以糾正,或有胎兒窘迫徵象,或有頭盆不稱者,都應行剖宮產術。

  (3)若經處理不協調性宮縮已被控制,但子宮收縮仍弱時,則可採用協調性宮縮乏力時加強子宮收縮的方法。必須注意:

  ①在子宮收縮恢復為協調性之前,嚴禁應用縮宮素;

  ②經哌替啶、地西泮等鎮靜劑應用後,不協調宮縮雖已被控制但子宮收縮力仍差者,難產和胎兒窘迫的發生比例甚高,必須充分重視、嚴密監護,正確及時地結束分娩。

  3.協調性子宮收縮過強

  (1)有急產史的產婦,預產期前1~2 周不宜遠行,有條件者應提早住院待產。臨產後不宜灌腸,提前做好接產和新生兒復甦的準備工作。

  (2)胎兒娩出時勿使產婦向下屏氣。若急產來不及消毒,則臍帶消毒後再斷臍。新生兒墜地者,新生兒應肌注維生素K 預防顱內出血,並儘早肌注精製破傷風抗毒素1500U。

  (3)產後仔細檢查軟產道撕裂損傷情況並予縫合。

  (4)若屬未消毒接產,應給予抗生素預防感染。

  4.不協調宮縮過強

  (1)強直性子宮收縮:

  ①給予宮縮抑制劑:25%硫酸鎂20ml 加入補液緩慢推注或靜脈滴注。或給予鼻吸氧化亞氮(笑氣)抑制宮縮,減輕宮縮痛感。

  ②如梗阻原因所致,則應立即改為剖宮產術。如經抑制宮縮處理,子宮強直性收縮不解除,或有胎兒窘迫,也應急診剖宮產。

  (2)子宮痙攣性狹窄環:

  ①認真查詢導致痙攣性狹窄環的原因,及時給予糾正。

  ②停止對子宮的一切刺激(如禁止陰道內操作,停用縮宮素等)。

  ③鎮靜劑,如哌替啶100mg 肌注,或地西泮10mg 肌注或靜脈注射,以期消除子宮痙攣性狹窄環。待宮縮恢復正常時,可予自然分娩或助產分娩。

  ④經上述處理而子宮痙攣性狹窄環不能消除,宮口未開全、胎先露部高,或伴有胎兒窘迫者,均應立即行剖宮產術。

  ⑤若胎死宮內,宮口開全,則可在麻醉下經陰道分娩。原則是儘量避免母體組織分娩損傷。

  難產應該做哪些檢查?一般檢查注意一般發育情況,身材矮小,胎位異常,初產婦臨產前胎頭未入盆及(或)有懸垂腹者,都表明骨盆可能狹窄,跛行者,骨盆可能傾斜。骨盆測量 骶恥外徑<17cm,應懷疑為扁平骨盆;各徑小於正常值1.5cm以上者為均小骨盆;坐骨結節間徑在7cm以下者,多同時存在中段狹窄,應進一步骨盆內測量。

  難產可以併發哪些疾病?胎便吸入症候群胎兒吞食的羊水裡面,含有些許脫落的細胞,胎毛,胎脂等雜質,接近足月時於腸道內聚整合一種深棕綠色的黏稠物質稱之為「胎便」,娃娃通常是出生後才解出胎便,倘若胎兒在子宮內發生缺氧或窘迫的現象,刺激迷走神經而導致肛門擴約肌鬆弛,就會提早排出胎便汙染羊水, 胎便早現較易發生於過期妊娠,子宮內胎兒生長遲滯,羊水過少,產程過長等高危險妊娠,但是產前超音波檢查無法分辨羊水中有無胎便,一直要等到破水時才被發現,持續的胎心率監測可確保後續的待產過程中胎兒健康無礙,分娩時則應傳喚小兒科醫師隨侍在側,一旦胎頭娩出立即抽吸口鼻異物,之後身體娩出時也要儘快抽吸乾淨,千萬不要急著刺激娃娃號啕大哭,奈何胎兒在子宮裡面已經有明顯的呼吸動作,部份胎便早就存在氣管內,難免還是有可能吸入肺部導致呼吸窘迫,出生後有賴小兒科醫師施以積極的監測與治療,預後幾乎都很好。肩難產前一陣子「肩難產」是一個相當熱門的話題,正常的分娩過程在胎頭娩出後身體隨之溜出來,一旦發覺胎兒的肩膀卡在產道出口裡面,立刻將會陰切口加大,抬高產婦雙腿,強力推擠子宮,並且來回旋轉胎兒肩膀,倘若還是無法娩出,只好設法打斷胎兒的鎖骨。

  產力異常性難產應該如何預防?

  應對孕婦進行產前教育,解除孕婦思想顧慮和消除恐懼心理,使孕婦瞭解妊娠和分娩是生理過程,預防神經緊張所致的宮縮乏力,分娩時鼓勵多進食,必要時從靜脈補充營養,避免過多的使用鎮靜藥物,注意檢查有無頭盆不稱等,均是預防子宮收縮乏力等有效措施。

  為了預防出現侷限性狹窄環,應減少不必要的刺激,出現後,停止一切刺激,如禁止陰道內操作,停用縮宮素等,若無胎兒窘迫徵象,可給予哌替啶或嗎啡,當子宮收縮恢復正常時,可行陰道助產或等待自然分娩,若經上述處理,子宮痙攣性狹窄環不能緩解,宮口未全開,胎先露部高,或伴有胎兒窘迫徵象,均應立即行剖宮產術,若胎死宮內,宮口已開全,可行乙醚麻醉,經陰道分娩。

1.宜吃蛋白質含量高的食物; 2.宜吃熱量含量高的食物; 3.宜吃黑色素含量高的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
黑米粥 含有豐富的纖維素以及黑色素,具有增加組織免疫功能,促進炎症症狀緩解的作用。 200g直接食用。
雞肉 含有豐富的動物性蛋白質,可增加組織的肌力,從而有增加產道的張力的作用,有利於緩解難產症狀的發生。 500g清蒸食用。
蛇肉 屬於高蛋白質性的食物,且無脂肪的作用,有利於增加子宮肌肉的收縮力,從而緩解產力異常等症狀的發生。 200g與雞肉同燉食用。

1.忌吃寒涼性的食物; 2.忌吃發物性的刺激性的食物; 3.忌吃厚味重的不容易消化的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
油炸土豆 比較乾燥,不利於消化道功能的蠕動,不利於機體免疫力的提升,非常適合本病患者食用。 宜吃蒸煮型的土豆。
糯米飯 屬於滋養性的食物,其燥性比較大,粘滯性也非常的明顯,也不利於產道異常性疾病的患者食用。 宜吃新鮮的糯米粥,對腸道具有一定的滋養作用。
狗肉 屬於溫熱性的燥性的食物,可增加機體組織的感染風險,從而降低產道的張力,不利於感染性疾病的恢復。 宜吃新鮮的豬肉。