本文主題:驚厥專題 -- 驚厥的原因 驚厥的治療方案

驚厥

      驚厥(convulsion)俗稱抽筋、抽風、驚風,也稱抽搐。表現為陣發性四肢和麵部肌肉抽動,多伴有兩側眼球上翻、凝視或斜視,神志不清。有時伴有口吐白沫或嘴角牽動,呼吸暫停,面色青紫,發作時間多在3~5分鐘之內,有時反覆發作,甚至呈持續狀態。是小兒常見的急症,尤以嬰幼兒多見。6歲以下兒童期驚厥的發生率約為4%~6%,較成人高10~15倍,年齡愈小發生率愈高。驚厥的頻繁發作或持續狀態可危及患兒生命或可使患兒遺留嚴重的後遺症,影響小兒的智力發育和健康。

  驚厥是兒科常見急診,也是最常見的小兒神經系統症狀,是兒童時期常見的一種急重病症,以臨床出現肢體節律性運動(抽搐)、昏迷為主要特徵。又稱“抽搐”,俗名“抽風”或“驚風”。任何季節均可發生,一般以嬰幼兒為多見,年齡越小,發病率越高。有些抽搐具有潛在危及生命風險。一般短暫的抽搐幾乎對大腦沒有明顯影響,但長程抽搐尤其是癲癇持續狀態則可能導致永久神經系統損害。小兒驚厥可伴發熱也可不伴發熱,其中伴有發熱者,多為感染性疾病所致,顱內感染性疾病常見有腦膜炎、腦膿腫、腦炎、腦寄生蟲病等;顱外感染性疾病常見有熱性驚厥、各種嚴重感染(如中毒性菌痢、中毒性肺炎、敗血症等)。不伴有發熱者,多為非感染性疾病所致,除常見的癲癇外,還有水及電解質紊亂、低血糖、藥物中毒、食物中毒、遺傳代謝性疾病、腦外傷、腦瘤等。

  感染性及非感染性為驚厥發病的兩大原因;並可按病變累及的部位進一步分為顱內病變與顱外病變。

  1.感染性

  (1)顱內感染:見於腦膜炎、腦炎、腦膿腫等,以化膿性腦膜炎和病毒性腦炎為多。病毒感染可致病毒性腦炎、乙型腦炎;細菌感染可致化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、腦膿腫;黴菌感染可致新型隱球菌腦炎等;寄生蟲感染如腦囊蟲病、腦型瘧疾、腦型血吸蟲病、腦型肺吸蟲病。小嬰兒宮內感染(TORCH感染)、鉅細胞病毒感染也可以出現驚厥。

  (2)顱外感染:急性胃腸炎、中毒型細菌性痢疾、膿毒症、中耳炎、破傷風、百日咳、重症肺炎等急性嚴重感染,由於高熱、急性中毒性腦病及腦部微迴圈障礙引起腦細胞缺血、組織水腫可導致驚厥。在小兒大腦發育的特殊時期可因發熱出現其特殊的驚厥---熱性驚厥,是顱外感染中最常見的驚厥型別,是由於小兒中樞神經系統以外的感染所致38℃以上發熱時出現的驚厥,多發生在上呼吸道感染或某些傳染病初期。

  2.非感染性

  (1)顱內疾病:常見於顱腦損傷(如產傷、腦外傷)、顱腦缺氧(如新生兒窒息、溺水)、顱內出血(如晚發性維生素K1缺乏症、腦血管畸形所致)、顱內佔位性疾病(如腦腫瘤、腦囊腫)、腦發育異常(如先天性腦積水)、腦性癱瘓及神經皮膚綜合徵。另外還有如腦退行性病變(如脫髓鞘腦病、腦黃斑變性)和其他如各種腦病(如膽紅素腦病)、腦白質變性等。

  (2)顱外疾病

  ①癲癇綜合徵:如癲癇大發作、嬰兒痙攣症。

  ②代謝異常:如半乳糖血症、糖原病、遺傳性果糖不耐受症等先天性糖代謝異常;尼曼匹克病、高雪病、黏多糖病、腦白質營養不良等先天性脂肪代謝紊亂;苯丙酮尿症、楓糖尿病、組氨酸血癥、鳥氨酸血癥等先天性氨基酸代謝失調病;銅代謝障礙如肝豆狀核變性也可致驚厥發作。

  ③中毒:兒童常因誤服毒物、藥物或藥物過量,毒物直接作用或中毒所致代謝紊亂、缺氧等間接影響腦功能而致驚厥。常見毒物有:一氧化碳、有機磷農藥、有機氯殺蟲劑、滅鼠藥、金屬(鉛、汞、鉈)、植物(毒蕈、曼陀羅、蒼耳子)、食物(白果、苦杏仁)等;常見藥物有:阿托品、樟腦、氯丙嗪、異煙肼、類固醇、氨茶鹼、馬錢子等。

  ④水電解質紊亂:如嚴重脫水、低血鈣、低血鎂、低血鈉、高血鈉。

  ⑤其他:急性心功能性腦缺血綜合徵、高血壓腦病(急性腎炎、腎動脈狹窄等)、Reye綜合徵、腦或腦膜白血病、撤藥綜合徵、紅細胞增多症、維生素B1或B6缺乏症、癔症性驚厥、肝腎衰竭等。

      驚厥(convulsion)俗稱抽筋、抽風、驚風,也稱抽搐。表現為陣發性四肢和麵部肌肉抽動,多伴有兩側眼球上翻、凝視或斜視,神志不清。有時伴有口吐白沫或嘴角牽動,呼吸暫停,面色青紫,發作時間多在3~5分鐘之內,有時反覆發作,甚至呈持續狀態。是小兒常見的急症,尤以嬰幼兒多見。6歲以下兒童期驚厥的發生率約為4%~6%,較成人高10~15倍,年齡愈小發生率愈高。驚厥的頻繁發作或持續狀態可危及患兒生命或可使患兒遺留嚴重的後遺症,影響小兒的智力發育和健康。

  驚厥是兒科常見急診,也是最常見的小兒神經系統症狀,是兒童時期常見的一種急重病症,以臨床出現肢體節律性運動(抽搐)、昏迷為主要特徵。又稱“抽搐”,俗名“抽風”或“驚風”。任何季節均可發生,一般以嬰幼兒為多見,年齡越小,發病率越高。有些抽搐具有潛在危及生命風險。一般短暫的抽搐幾乎對大腦沒有明顯影響,但長程抽搐尤其是癲癇持續狀態則可能導致永久神經系統損害。小兒驚厥可伴發熱也可不伴發熱,其中伴有發熱者,多為感染性疾病所致,顱內感染性疾病常見有腦膜炎、腦膿腫、腦炎、腦寄生蟲病等;顱外感染性疾病常見有熱性驚厥、各種嚴重感染(如中毒性菌痢、中毒性肺炎、敗血症等)。不伴有發熱者,多為非感染性疾病所致,除常見的癲癇外,還有水及電解質紊亂、低血糖、藥物中毒、食物中毒、遺傳代謝性疾病、腦外傷、腦瘤等。

    1.新生兒期:驚厥發作往往不典型, 須與以下現象或疾病相鑑別。

  ①震顫:新生兒期常表現有全身或區域性的快速顫抖,類似於陣攣樣運動,可由突然的觸覺刺激誘發,輕柔改變體位可使震顫減弱或消失,這種運動不伴有異常的眼或口、頰運動,這種震顫是新生兒運動反射發育不完善的表現,一般在生後4~6周消失。小於胎齡兒、母親有糖尿病的低血糖新生兒或母親孕期服用某些鎮靜藥的新生兒也可出現震顫。而驚厥的幅度大小不等、低頻率、無節奏抽動,不受剌激影響, 並常伴有異常的眼或口、頰運動。兩者較容易區別。

  ②活動睡眠期出現的眼球轉動及呼吸不規則:正常新生兒的睡眠, 約有一半時間處於活動睡眠期。常在入睡開始或將近覺醒時出現,眼球在合攏的眼瞼下轉動,有節奏的嘴動,面部微笑或怪相,頭部和肢體伸展或扭動,但在清醒後這些動作都消失並不再出現,故與驚厥易於區別。難於區別時,可藉助於腦電圖檢查,活動睡眠期的腦電波正常。

  ③良性新生兒睡眠肌陣攣:生後1個月內起病,肌陣攣主要累及前臂和手,也可累及足、面部、軀幹或腹部肌肉。多數出現在NREM期睡眠,REM期少見,偶可為聲音等刺激誘發。肌陣攣可為雙側、區域性或多灶性,抽動有節律或無節律,常以1~5次/s的頻率成串出現,持續數秒。此種成串的肌陣攣性抽動可在睡眠中反覆出現,持續20~30分鐘,或長達90分鐘,可被誤認為驚厥持續狀態。神經系統檢查及腦電圖是正常的。偶有家庭史。症狀在出生2個月之後減輕,6個月之前消失。長期預後良好,不需治療。

  ④早產兒呼吸暫停:這種呼吸暫停一般持續20s或稍久,常伴有心率減慢,而由於驚厥的呼吸暫停則心率一般保持原狀,並不減慢。

  2.嬰幼兒期和兒童期:驚厥須與其他發作性疾病相鑑別。

  ①癔病性抽搐:見於年長兒,女多於男,有情感性誘因,可表現為驚厥,常呈強直性,持續時間較長,不會發生跌倒和跌傷,無舌咬傷和大小便失禁,面色無改變,不發紺,心率、脈搏、呼吸、血壓正常,眼球活動正常,瞳孔不擴大,對光反射正常, 意識不喪失,無發作後睡眠,腦電圖示正常。用精神暗示療法能終止發作,而周圍有人圍觀時不易停止發作。在情感因素下有再發傾向。應注意觀察發作時表現,排除器質性疾病後謹慎診斷。

  ②暈厥:神經性暫時性腦血流減少可致暈厥,多在疲倦、神經緊張,受恐嚇等情況下發生,特別是突然站立時發生。發作時面色蒼白、出汗、手腳發冷、心跳緩慢、血壓下降、意識短暫喪失, 甚至短暫肢體發硬、痙攣, 平臥後常會迅速清醒,持續時間較短。

  ③屏氣發作:常因情緒反應引起,多在6~12個月齡起病,大多在3歲後消失。發作前先有啼哭, 後有屏氣、呼吸暫停、發紺,甚至短暫強直或陣攣,發作1min左右自然終止,呼吸恢復,發紺消失,並再啼哭,隨後入睡,發作頻度不一,腦電圖無異常。有發作先兆者,轉移注意力後可中止發作。部分患兒年長後可發生暈厥。

  ④情感交叉腿綜合徵:指發作性兩腿交叉摩擦,同時面頰潮紅、出汗、雙眼凝視、會陰部有分泌物,帶有性色彩,常使家長極為恐慌。一般發生在睡前或剛醒後,也可白天發生,發作時將小兒注意力轉移到有興趣的方面去,能夠中止或減少發作。有時會陰部搔癢或蟯蟲病為其發作誘因。腦電圖無特異性異常。一般這些症狀僅持續一段時間,能自行緩解,年長後大多停止發作。個別病人日後可能出現行為問題。

  ⑤抽動障礙:主要特點是經常出現不自主重複快速痙攣,常見眨眼、面肌抽動及頸、肩、上下肢侷限性抽動。精神緊張刺激是促發因素。有意識地控制可暫停,睡眠時消失。發作時意識始終清楚,抽動發作時不會出現跌倒,腦電圖無異常。

  驚厥是急診症狀,必須立即緊急處理。驚厥發作時,患兒應取側半臥位,鬆解衣領,指壓人中,輕扶肢體,避免關節損傷和摔倒。可將頭偏向一側,防止唾液或嘔吐物吸入氣管引起窒息。驚厥停止後,喉頭分泌物多時,用吸痰器吸出痰液,並立即短時間給氧。驚厥後出現呼吸困難或暫停時,應做人工呼吸。

【對症治療】

  ①止驚:止驚藥物首選作用迅速的安定。地西泮脂溶性高,易進入腦組織,注射後1~3分鐘即可生效,但作用維持時間較短(15~20分鐘),必要時15~20分鐘後可重複應用。或選10 %水合氯醛灌腸。在給予安定的同時或隨後,此外還可應用作用時間較長的苯巴比妥維持止驚效果。

  對典型熱性驚厥患兒一般只需要針對原發病治療,對於發作頻繁者也可短程預防治療,僅少數複雜性熱性驚厥可考慮丙戊酸鈉或苯巴比妥長程預防治療。但關於熱性驚厥的預防目前並未達成共識。

  ②退熱:熱性驚厥為引起小兒驚厥的最常見病因,應注意設法迅速降溫。①藥物降溫: 可應用對乙醯氨基酚或布洛芬口服。②物理降溫:溫水浴、冰袋等均為有效的降溫措施,除3個月以下小嬰兒可單獨應用外,其他年齡患兒僅在藥物降溫後應用才有可能奏效。

  ③防治腦水腫:反覆驚厥發作者或發作呈驚厥持續狀態者,常有繼發性腦水腫,應加用20%甘露醇減輕腦水腫。

【驚厥持續狀治療】
  驚厥持續狀態易造成腦部不可逆地損傷,應及時搶救處理。原則:①選擇作用快、強有力的抗驚厥藥物,及時控制發作,首選地西泮,也可應用咪達唑侖或負荷量託吡酯等,必要時也可在氣管插管下全身麻醉治療。儘可能早期足量,起效快,作用時間長,副作用少的藥物。②維持生命功能,防治腦水腫、酸中毒、呼吸迴圈衰竭,保持氣道通暢、吸氧,維持內環境穩定,尤其是應注意及時糾正低血糖、酸鹼失衡。③積極尋找病因和控制原發疾病,避免誘因。

【病因治療】

  對於驚厥患兒,應強調病因治療的重要性。感染是小兒驚厥的常見原因,只要不能排除細菌感染,即應早期應用抗生素;對於中樞神經系統感染者,宜選用易透過血腦屏障的抗生素。代謝原因所致驚厥(如低血糖、低血鈣、腦性腳氣病等),應及時予以糾正方可使驚厥緩解。此外,如破傷風、狂犬病等,前者應儘快中和病灶內和血液中游離的破傷風毒素,應給予破傷風抗毒素(TAT)1~2萬U,肌注、靜滴各半;後者應及時應用抗狂犬病疫苗,可浸潤注射於傷口周圍和傷口底部;毒物中毒時則應儘快去除毒物,如催吐、導瀉或促進毒物在體內的排洩等,以減少毒物的繼續損害。

  1)腦脊液檢查:疑顱內感染者需做腦脊液常規、生化檢查,必要時做塗片染色和培養等,這是診斷、鑑別診斷中樞神經系統疾病的重要方法,對顱內感染、出血的診斷十分重要。特別強調的是對第一次驚厥的患兒應爭取做腦脊液檢查。

  2)頭顱影像:疑顱內出血、佔位性病變和顱腦畸形者,可選做氣腦造影、腦血管造影、頭顱CT、MRI等檢查。

  3)心電圖與腦電圖檢查:懷疑心源性驚厥者可選做心電圖;疑有嬰兒痙攣症及其他型別癲癇或腦佔位性病變可做腦電圖。腦電圖對癲癇的診斷有重要價值,癲癇在腦電圖表現為棘波、棘慢波和多棘波以及陣發性高幅慢波。EEG對癲癇的診斷陽性率約60%,誘發後陽性率可提高到70%~80%,但腦電圖陰性也不能排除癲癇的診斷。

  4)選擇性進行的實驗室及其他輔助檢查

  ①血、尿、大便常規:白細胞增高伴核左移提示細菌感染,但需注意部分病毒感染(如乙型腦炎)和單純驚厥亦可有白細胞增高,白細胞伴原始或幼稚細胞增多則是提示腦膜白血病,血中嗜酸性粒細胞增多常提示腦寄生蟲病。尿常規發現有蛋白質、血尿和各種管型時,特別患兒有高血壓時,應考慮腎炎所致高血壓腦病。值得注意的是對突然高熱伴驚厥和嚴重全身中毒症狀的患兒,肛診或鹽水灌腸檢查大便是及早診斷中毒型痢疾的重要手段。

  ②血液生化檢查:血糖、血鈣、血鎂、血鈉、血磷、肝功能、腎功能等測定。血電解質、肝腎功能等檢查可查詢相關病因,如血糖過低考慮低血糖或瑞氏綜合徵,血電解質異常提示可能系電解質紊亂所致驚厥,新生兒膽紅素腦病(核黃疸)則血膽紅素特別是非結合膽紅素明顯增高。

  ③其他特殊檢查:如生化、組織化學或染色體檢查,常用於診斷遺傳代謝性疾病,如尿三氯化鐵試驗檢查苯丙酮尿症。還有如免疫學檢查、毒物檢測等。

小兒槭糖尿病 顱骨骨髓炎 黏脂貯積症Ⅰ型 小兒人類皰疹病毒6,7,8型感染性疾病 新生兒心肌炎 水腫 慢驚風 高鈣血癥 急性腎功能衰竭 食物中毒 砷中毒 汞中毒 小兒肺炎鏈球菌腦膜炎 新生兒B鏈球菌感染 小兒溶血尿毒綜合徵 小兒癲癇 尿崩症 暴瀉 新生兒低血糖症 單純皰疹 溶血尿毒綜合徵 幼兒急疹 感冒 鉛中毒 低鈉血癥 多發性硬化 低血糖症 甲狀旁腺功能減退症 結核性腦膜炎 新生兒柯薩奇病毒B感染 小兒先天性高氨血癥 耳聾 小兒肺炎 疫毒痢 新生兒低鈉血癥 新生兒單純皰疹病毒感染 小兒銅缺乏症綜合徵 小兒維生素D缺乏性手足搐搦症 利斯特菌病 新生兒低鎂血癥 小兒同型胱氨酸尿症 小兒史-約綜合徵 史-約綜合徵 小兒帕套綜合徵 小兒丙酸血癥 小兒尼曼-皮克病 小兒莫拉雷腦膜炎 小兒尖頭並指趾綜合徵 腦膨出 馬爾堡病毒病 小兒甲狀旁腺功能減退症 小兒低血糖 小兒腦白質海綿狀變性綜合徵 小兒出血性休克和腦病綜合徵 新生兒急性腎功能衰竭 小兒細菌性痢疾 流行性感冒 小兒利斯特菌病 扭轉痙攣 小兒磷酸酶過少症 小兒急性偏癱 新生兒反應低下 驚風 加利福尼亞腦炎 小兒水楊酸鹽類中毒 尼曼-皮克病 積滯 小兒熱性驚厥 甲狀腺功能異常伴發的精神障礙 小兒食物中毒 小兒出血性休克和腦病綜合徵 小兒侏儒-視網膜萎縮-耳聾綜合徵 小兒遺傳性果糖不耐受 小兒腦水腫與顱內高壓綜合徵 化膿性顱骨骨髓炎 黏多糖貯積症 中老年男子部分性雄激素缺乏綜合徵 嬰兒痙攣症 小兒嗜血性流行性感冒桿菌腦膜炎 糖原貯積病 顱內高壓綜合徵 小兒尿崩症 新生兒肝脾腫大 小兒鉛中毒 小兒腹瀉病 克里格勒-納賈爾綜合徵 細菌性痢疾 皮克病 新生兒泌尿系統感染 小兒中毒型痢疾 消化系統疾病伴發的精神障礙 小兒砷中毒 小兒汞中毒 痴呆 腦膜炎 腹瀉 心肌炎 肺炎 休克 糖尿病 癲癇 黏多糖貯積症Ⅰ型

  驚厥所致併發症主要取決於病因,如腦炎、腦膜炎可能導致硬膜下積液、腦室管膜炎、腦積水、癱瘓、智力低下和癲癇等;新生兒缺血缺氧性腦病可能導致腦性癱瘓、發育落後和癲癇等;熱性驚厥僅有7%可能發展為癲癇;而電解質紊亂所致驚厥則大多預後良好,很少出現併發症。

      1.熱性驚厥的預防:熱性驚厥為引起小兒驚厥最常見的病因,熱性驚厥的最好預防是不發熱,但發熱後應用退熱藥物是否能夠預防熱性驚厥發作,一直存在爭議。目前現有證據表明單純應用退熱藥物並不能預防熱性驚厥的發作,僅能增加患兒的舒適度。國外最為推崇的是安定栓劑短程應用,但國內並無該藥製劑。國內一般採用安定口服或灌腸,咪達唑侖滴鼻、滴口腔峽膜腔等。對於發熱不高就抽搐的病人也可長期應用丙戊酸鈉或苯巴比妥口服。

  2.驚厥兒童的疫苗接種:驚厥兒童是否可以接種疫苗一直沒有相應定論,其實就疫苗說明書明確規定僅三種疫苗即流腦、乙腦和百白破疫苗禁用於癲癇患者。對於熱性驚厥由於疫苗接種後可能出現接種後發熱,有可能導致熱性驚厥,但發生率較低,已有研究發現麻疹疫苗接種後3~7天可能誘發熱性驚厥發作。因此對於驚厥患兒的預防接種,如果是熱性驚厥,尤其是單純性熱性驚厥一般不必禁忌疫苗接種;對於複雜性熱性驚厥或發作頻繁或癲癇尚未控制者一般暫緩接種,如果癲癇控制半年以上,雖然對於大多數兒童來說是不會增加驚厥發作,僅小部分病例可能出現驚厥發作,但如果不接種疫苗,也有罹患相應傳染病的風險,在這種情況下,則患者或家長需要權衡既往驚厥的復發情況、可能接觸相應傳染病的風險等綜合考慮是否接種。

1.宜吃寒涼性的食物; 2.宜吃低脂肪的食物; 3.宜吃高維生素C的食物; 4.宜吃清單的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
獼猴桃 含有維生素C,可清除氧自由基,從而緩解發熱的症狀。 2-3個每天。剝皮後食用。
稀飯 熱量豐富,對胃粘膜無刺激,容易消化,適合驚厥的孩子食用。 100g每頓。
魚肉 蛋白質豐富,含有不飽和脂肪酸,有一定的營養腦組織的作用。 200g清蒸食用。

1.忌吃熱燥的食物; 2.忌吃對大腦有刺激性的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
紅牛飲料 具有興奮中樞的作用,本品屬於運動飲料,兒童是禁忌的。 換吃其他果汁類的飲料。
麻椒 具有麻辣、辛燥的特性,不適合中樞病變的人群使用。 換吃無刺激性的調味品。