本文主題:軟下疳專題 -- 軟下疳的原因 軟下疳的治療方案

軟下疳

  軟下疳是由杜克雷嗜血桿菌感染引起,主要發生於生殖器部位多個痛性潰瘍,多伴有腹股溝淋巴結化膿性病變的一種性傳播疾病。本病由性交傳染,臨床上男性多於女性患者,在我國比較少見。

  有關下疳病證記載最早始於隋·巢元方《諸病源候論·對氣陰腫候》,其曰:“此由腎臟虛所致,腎氣通於陰,今腎為熱邪所傷,毒氣下流,故令陰腫。”指出了腎虛是發病的內在因素。唐·孫思邈《千金要方》記載:“夫妒精瘡者,男子在陰頭節下。”對本病部位作了簡要描述,可見唐以前對本病尚缺乏較系統的認識。宋以後,論述漸豐富,不但在病因病機方面有了較明確的認識,而且創立了各種治療方法。宋·陳無擇認為交合不潔是本病主要原因,《三因方·妒精瘡證治》說:“患妒精瘡者,以婦人陰中先有宿精,男子與之交接,虛熱而成。”其症狀“初發在陰頭如粟,拂之痛甚矣,兩日出清膿,作曰孔,蝕之火痛。”對本病的病情發展作了概述。其後,竇漢卿《瘡瘍經驗全書》明確提出:“夫陰蝕瘡者,即下疳也。”指出病因有內、外二端,“皆由髒中虛怯,腎氣衰少,風邪入腑,毒惡損傷榮衛,或與有毒婦人交接不曾洗淨。”竇氏並指出本病應從肝論治,即 “此處乃肝經所屬之分野。”設外洗法、薰法、外敷及內服方藥,論治十分詳盡。至此,對本病的病因病機上認識已比較全面,形成了較完整的辨證論治體系。金元時期,張子和在治療上又作了補充,《儒門事親·下疳》記載:“夫下疳久不愈者,俗稱日臊疳是也,先以導水禹功,先瀉肝經,外以木香散傅之,……然後服淡粥,一二日則止。”可以看出對本病不但重視藥物治療,並開始注意飲食方面的調護。《丹溪治法心要·下疳瘡》載有本病合併痢疾的危重病案,先後以當歸龍薈丸,小柴胡湯加減治癒。說明當時已注重病案積累,標誌著臨床上的進步。明清時代,有關本病的論述更加豐富,其中以《外科正宗》最為完善。陳實功在繼承前人理論與經驗的基礎上,另有發揮。補充了房中術熱藥所傷亦是引起下疳的病因之一,對本病的發展轉歸及預後均作了詳細論述。《外科正宗·下疳》謂:“初起不紅不腫,睡不舉陽,玉莖微損,小水自利者輕;……初起小便淋瀝,次損陽物,堅硬作痛,腐爛漸開者險。已成潰腐內攻,傷損玉莖,色紫無膿,疼如針刺者重。”明確地區別了輕、中、重等不同症候表現。明·申鬥恆《外科啟玄》提出“袖口疳”病名,且臨床上最為多見。清·吳謙等《醫宗金鑑·外科心法》對下疳名作了歸納,其謂“生於馬口之下者,名下疳;生莖之上者名柱疳;莖上生瘡,外皮腫脹包裹者名袖口疳;疳久而偏潰者名臘燭疳;痛引睪丸陰囊腫墜者名曰雞瞪疳;痛而多癢,潰而不深,形如剝皮爛杏者名瘙疳;生馬口旁有孔如棕眼,眼內作癢,捻之有膿出者名旋根疳。”這一分類方法,後世在診斷上多尊之。清·祁廣《外科大成·疳瘡》根據上述型別,設內服、外洗、外敷等方藥。在治則上指出:“以腫痛寒熱為標,肝腎陰虛為本。”體現了正邪標本的辨證思想。綜上所述,可以看出對於本病的認識,從隋唐開始不斷充實提高,至明清時期,從理論與臨床上已達到較為系統完善的水平。下疳看法:初起不紅不腫,睡不舉陽,玉莖微損,小水自利者輕。已成微熱微腫,皮色光亮,小便赤色,更兼白濁者平。已損肉色紅活,焮之紅腫,小便不疼,大便不祕者可。初起小便淋瀝,次損陽物,堅硬作痛,腐爛漸開者險。已成腐潰內攻,傷損玉莖,色紫無膿,疼如針刺者重。(《外科正宗·下疳》)腫痛或發熱者,肝經溼熱也,清肝除溼。腫痛發寒者,邪氣傳表也,發散之。腫痛,小便赤澀者,肝經熱溼壅滯也,疏肝導溼。”(《薛己醫案選·外科發揮》)


        西醫病因:

       軟下疳病原菌為杜克雷嗜血桿菌,本菌為革蘭氏陰性短桿菌。感染途徑系性接觸,病原菌經區域性組織微小損傷而侵入,細菌往往存在於患處巨噬細胞和嗜中性白細胞中,引起生殖器潰爛的發病機理尚缺乏研究。偶爾有非性交接觸,病原菌經陰部外侵入而發生陰部外軟下疳。

       中醫病機:

  本病多由沾染娼妓穢毒,或素體溼盛,久鬱化熱,溼熱下注,或慾火內熾,敗精蘊結成毒,外犯前陰而成。1.溼熱下注不潔性交,或外陰不潔,汙垢浸漬,損及陰莖,外染毒邪;或素體溼盛,溼邪壅滯,鬱久化熱,以致溼熱毒邪下注前陰,發為疳瘡。2.毒熱內蘊慾火內熾,縱慾過度或忍精不洩,敗精濁血留滯莖內,蘊熱成毒;或久服熱藥,火鬱於內,鬱火成毒,循經外犯前陰而成


  軟下疳是由杜克雷嗜血桿菌感染引起,主要發生於生殖器部位多個痛性潰瘍,多伴有腹股溝淋巴結化膿性病變的一種性傳播疾病。本病由性交傳染,臨床上男性多於女性患者,在我國比較少見。

  有關下疳病證記載最早始於隋·巢元方《諸病源候論·對氣陰腫候》,其曰:“此由腎臟虛所致,腎氣通於陰,今腎為熱邪所傷,毒氣下流,故令陰腫。”指出了腎虛是發病的內在因素。唐·孫思邈《千金要方》記載:“夫妒精瘡者,男子在陰頭節下。”對本病部位作了簡要描述,可見唐以前對本病尚缺乏較系統的認識。宋以後,論述漸豐富,不但在病因病機方面有了較明確的認識,而且創立了各種治療方法。宋·陳無擇認為交合不潔是本病主要原因,《三因方·妒精瘡證治》說:“患妒精瘡者,以婦人陰中先有宿精,男子與之交接,虛熱而成。”其症狀“初發在陰頭如粟,拂之痛甚矣,兩日出清膿,作曰孔,蝕之火痛。”對本病的病情發展作了概述。其後,竇漢卿《瘡瘍經驗全書》明確提出:“夫陰蝕瘡者,即下疳也。”指出病因有內、外二端,“皆由髒中虛怯,腎氣衰少,風邪入腑,毒惡損傷榮衛,或與有毒婦人交接不曾洗淨。”竇氏並指出本病應從肝論治,即 “此處乃肝經所屬之分野。”設外洗法、薰法、外敷及內服方藥,論治十分詳盡。至此,對本病的病因病機上認識已比較全面,形成了較完整的辨證論治體系。金元時期,張子和在治療上又作了補充,《儒門事親·下疳》記載:“夫下疳久不愈者,俗稱日臊疳是也,先以導水禹功,先瀉肝經,外以木香散傅之,……然後服淡粥,一二日則止。”可以看出對本病不但重視藥物治療,並開始注意飲食方面的調護。《丹溪治法心要·下疳瘡》載有本病合併痢疾的危重病案,先後以當歸龍薈丸,小柴胡湯加減治癒。說明當時已注重病案積累,標誌著臨床上的進步。明清時代,有關本病的論述更加豐富,其中以《外科正宗》最為完善。陳實功在繼承前人理論與經驗的基礎上,另有發揮。補充了房中術熱藥所傷亦是引起下疳的病因之一,對本病的發展轉歸及預後均作了詳細論述。《外科正宗·下疳》謂:“初起不紅不腫,睡不舉陽,玉莖微損,小水自利者輕;……初起小便淋瀝,次損陽物,堅硬作痛,腐爛漸開者險。已成潰腐內攻,傷損玉莖,色紫無膿,疼如針刺者重。”明確地區別了輕、中、重等不同症候表現。明·申鬥恆《外科啟玄》提出“袖口疳”病名,且臨床上最為多見。清·吳謙等《醫宗金鑑·外科心法》對下疳名作了歸納,其謂“生於馬口之下者,名下疳;生莖之上者名柱疳;莖上生瘡,外皮腫脹包裹者名袖口疳;疳久而偏潰者名臘燭疳;痛引睪丸陰囊腫墜者名曰雞瞪疳;痛而多癢,潰而不深,形如剝皮爛杏者名瘙疳;生馬口旁有孔如棕眼,眼內作癢,捻之有膿出者名旋根疳。”這一分類方法,後世在診斷上多尊之。清·祁廣《外科大成·疳瘡》根據上述型別,設內服、外洗、外敷等方藥。在治則上指出:“以腫痛寒熱為標,肝腎陰虛為本。”體現了正邪標本的辨證思想。綜上所述,可以看出對於本病的認識,從隋唐開始不斷充實提高,至明清時期,從理論與臨床上已達到較為系統完善的水平。下疳看法:初起不紅不腫,睡不舉陽,玉莖微損,小水自利者輕。已成微熱微腫,皮色光亮,小便赤色,更兼白濁者平。已損肉色紅活,焮之紅腫,小便不疼,大便不祕者可。初起小便淋瀝,次損陽物,堅硬作痛,腐爛漸開者險。已成腐潰內攻,傷損玉莖,色紫無膿,疼如針刺者重。(《外科正宗·下疳》)腫痛或發熱者,肝經溼熱也,清肝除溼。腫痛發寒者,邪氣傳表也,發散之。腫痛,小便赤澀者,肝經熱溼壅滯也,疏肝導溼。”(《薛己醫案選·外科發揮》)


   中醫診斷:

       本病臨床上以袖口疳最為常見,因其瘡面在包皮內側,如袖口包手而不得見,故名。龜頭紅腫、潰瘍,甚至莖體腫脹疼痛。明·《外科啟玄·袖口疳》記載:“此疳是龜頭及頸上有瘡,腫焮於內,而外則皮裹,不見其疳,如袖口之包手,故名之。”掌握以上特點,即易作出診斷。本病初起急驟,患處鮮紅或紫紅,腫脹灼熱、疼痛,潰爛膿水腐臭,小便澀痛,大便幹,舌質紅,苔黃燥或膩,脈滑數或弦數為實證。病久不愈,反覆發作,患處色澤暗淡,久不癒合,體倦神疲,午後發熱,舌質紅少苔或舌淡,脈細弱或細數為氣虛或陰虛。(一)溼熱下注證1.臨床表現起病較急,患處發紅腫脹,灼熱疼痛,或起小泡,亮如水晶,癢麻時作,糜爛浸潤,或發熱惡寒,小便澀痛。舌質紅苔膩,脈滑數。2.證候分析溼熱毒邪下注前陰,故患處紅腫灼痛;熱毒外犯肌膚則莖體、龜頭起泡癢痛;潰爛浸潤,邪氣傳於表而見發熱惡寒;溼熱下注,膀胱氣化不利,故小便澀痛。舌質紅苔膩,脈滑數皆溼熱之象。(二)毒熱內蘊證1.臨床表現龜頭或陰莖潰爛成瘡,膿汁臊臭,莖體紅紫,堅硬的痛,行走不便,小便淋澀熱痛,大便祕結,心煩口乾。舌紅苔黃,脈弦數。2.證侯分析火熱毒邪外犯前陰,脈絡壅滯,瘀則不痛,熱盛則腫,故前陰堅硬腫痛;潰腐成膿,火熱犯下則小便淋痛。火熱上擾心神則心煩,口乾、便祕,舌紅苔黃,脈弦數均為火熱所致。(三)陰虛火燥證1.臨床表現患處腫痛腐爛,午後發熱,口乾咽燥,大便祕結,小便短赤或莖中澀痛。舌紅苔少薄黃,脈細數。2.證候分析潰後日久不愈,邪熱傷陰,陰虛則生內熱,故午後低熱,或五心煩熱;虛火上炎故口乾咽燥;便祕溲赤為人熱所致;舌紅苔薄黃少苔,脈細數皆屬陰虛火盛之徵。(四)脾虛氣陷證1.臨床表現疳瘡經久不愈,患處色淡,潰爛久不收口,腫痛不止,體倦無力,食少納呆。舌淡,脈沉細。 2.證候分析久病耗傷氣血,或過服苦寒敗胃之劑,脾虛氣陷,餘邪未盡,故病情纏綿,經久不愈,患處紅痛;氣血不足,肌膚失養故潰爛久不收斂;脾虛運化無力則食少納呆;脾氣虛不能養四肢肌肉故體倦無力。舌淡,脈沉細為氣血不足之象。

      西醫診斷依據:

     根據病史,發病部位,劇痛性潰瘍,橫痃,查菌陽性,本病診斷不難。

     但應注意下列情況:

    ①軟下疳與硬下疳併發,如在軟下苷全愈過程中,基底發生浸潤,甚至形成硬下疳應作隨防及梅毒學血清學檢查。

   ②軟下疳與性病性淋巴肉芽腫併發,除密切觀察外可用治療試驗來判斷。

     西醫鑑別診斷:

    (一)硬下疳為一期梅毒,潛伏期約21天。單發性硬結或浸潤性糜爛,分泌物為漿液或膿液,無疼痛。可檢出梅毒螺旋體。有無痛性橫痃。感染4周~6周後梅毒血清反應陽性。

    (二)性病性淋巴肉芽腫一般不易發現原發病灶,感染後2周~4周發病。單側或雙側腹股溝淋巴結腫脹、軟化破潰,形成多處瘻孔。病變為侵蝕性和進展性。Frei反應陽性。

   (三)陰部皰疹集簇性小皰,表淺性糜爛,有漿液性分泌物。病原菌為皰診病毒,易復發。

  (四)白塞氏綜合徵可伴發口腔潰瘍、結節性紅斑、眼變化、皮膚針刺反應陽性。

  (五)外傷性潰瘍多沿包皮繫帶發生多發性糜爛或淺潰瘍。無淋巴結腫大。有不同程度的包莖。

    

        西醫治療:

     (一)西藥治療

       1.複方新諾明,每次2片,每日2次,至少7天。

       2.紅黴素,500mg,每日4次,共7天。

       3.四環素,500mg,每日4次,共10天~20天。早期選用上述治療的一種,可以預防腹股溝淋巴結腫大,即“橫痃”。對橫痃不宜切開,應反覆抽取膿液,再注入磺胺噻唑等,包紮並保持清潔。防治本病在於避免不潔性交,口服磺胺嘧啶,亦可使用四環素、鏈黴素。

     中醫治療:

    本病乃溼熱毒邪為患,早期應以清利溼熱、清熱解毒為主。中後期根據臨床表現,視其正邪虛實情況論治。陰虛火燥者滋陰降火為主;氣虛者以補氣為主;本病宜整體與區域性同治,方能收效迅速。

  辨證論治:本病以前陰見證為主,初期多屬毒熱實證,日久不愈多為正虛邪戀,本虛標實之證。可分為以下四型。 (一)溼熱下注證3.治法清熱利溼解毒。4.方藥常用龍膽瀉肝湯加減。方中龍膽草、梔子、黃芩清熱解毒,燥溼;車前子、木通、澤瀉導溼熱下行;生地涼血活血;當歸養血祛瘀;甘草解毒清熱。便祕可加大黃以通腑瀉熱。 (二)毒熱內蘊證3.治法瀉火解毒。4.方藥常用黃連解毒湯合五味消毒飲。方中三黃瀉火解毒;梔子瀉三焦之熱,降火下行;金銀花、野菊花、蒲公英、地丁、天葵子均為清熱解毒、治瘡毒之要藥,共奏清熱、瀉火、解毒之功。 (三)陰虛火燥證3.治法滋陰降火。4.方藥知柏地黃湯加減。方中六味地黃湯滋陰補腎;知母、黃柏降火滋水,黃柏又可去未盡之邪;若兼血分瘀熱者加赤芍、丹蔘以涼血、活血。 (四)脾虛氣陷證3.治法健脾益氣昇陽。4.方藥補中益氣湯加減。方中人蔘、黃芪、白朮健脾益氣,黃芪又能託瘡生肌;柴胡、升麻昇陽氣、調氣機;當歸養血生新;陳皮、甘草理胃和中。鬱火未盡者加山梔清解鬱火。(二)藥物外洗1.中藥薰洗(1)綠豆2L(約3kg),煮極爛,茶葉1.5g研未,乘熱傾在多年馬桶內,薰洗之,待汗出。(2)紫蘇120g,綠礬40g,水煎薰洗,每日1次。(3)川楝子、黃連、花椒、蔥根、艾葉各等分水煎薰洗,每日2次。2.患處外敷(1)孩兒茶、輕粉、黃柏、冰片、橄欖核煅各等分,共為細未,外敷患處適量。(2)黃連200g,雞內金3個,豬膽汁浸炙10次,共為極細未,外撒患處適量。(3)黃連末、黃柏末、沒藥、乳香、孩兒茶、輕粉、官粉、五倍子(炒)、珍珠各等份,共為極細末,撒患處適量。

     預後:

     本病為外染毒邪,久鬱化熱,溼熱下注,主要侵犯前陰而成。如治療及時,不會引起全身各器官病變。初起表現為溼熱下注前陰,治療及時,可於幾周內好轉,一般病情變化不多,但如治療不及時或不徹底,溼熱毒邪逐漸深入,致使正氣虛損。毒熱內蘊,腐蝕筋肉,造成陰部潰瘍或繼發感染,病情加重,預後不佳。因此,對該病要積極治療,防其傳變。


1.塗片染色檢查 可從潰瘍邊緣深部或基底部取材,先用生理鹽水洗淨患部,取其滲出物,如為淋巴結穿刺取材,應從健康皮膚處進針,以免形成瘻管,塗片時應從玻片的一端推向另一端,以保持細菌的特徵形態,塗片固定後可用Gram,Wright,Giemsa或Pappenheim Saathof染色,約50%可查見長約1~2cm末端鈍圓的二極染色的短小桿菌,Gram染色陰性,單個或沿黏液絲方向呈團狀或平行排列小群聚集,潰瘍處常有與Ducrey嗜血桿菌相似的短小桿菌汙染,但汙染菌無“魚群樣”特徵。

2.病原菌培養 可從橫痃或潰瘍損害處取材,常用培養基為淋球菌胎牛血清培養基,Mueller-Hinton巧克力培養基等,2h內接種,置於5%~10%二氧化碳和飽和溼度環境中,於33~34℃至少培養48h,Ducrey嗜血桿菌的菌落直徑為2mm,呈光滑的半球形,黏性極強。

3.鑑定試驗 對已分離出的Ducrey桿菌,應進行生化試驗進行鑑定,有氧化酶試驗和硝酸鹽還原試驗等。

4.免疫學檢查 間接免疫熒光試驗以與Ducrey桿菌外膜成分起反應的單克隆抗體檢測生殖器潰瘍分泌物塗片,酶免疫試驗在培養陽性的本病患者中檢出率為93%,可用於大規模人群的篩選檢查。

5.分子生物學檢查 有核酸雜交技術和核酸擴增技術等,後者又分為PCR和LCR,32P標記的DNA探針已用於鑑定培養中的Ducrey桿菌,用PCR技術檢測生殖器潰瘍中的Ducrey桿菌對本病的診斷有一定價值,但也存在不少問題。

組織病理檢查:

1.皮膚潰瘍 顯示3個層帶,典型者有診斷意義。

(1)淺層:即基底,較狹窄,由中性粒細胞,紅細胞,纖維蛋白和壞死組織組成,用Giemsa或Gram染色可檢出Ducrey嗜血桿菌。

(2)中層:較寬,有多數新生血管形成,血管內皮細胞顯著增生,可導致血管腔閉塞,有血栓形成和繼發性壞死,淺層和中層間可見有水腫。

(3)深層:主要為成纖維細胞增生,淋巴細胞和漿細胞密集浸潤。

2.受累淋巴結 呈重度急性炎症反應,有中性粒細胞浸潤及壞死。

  1.腹股溝淋巴結炎 也稱有痛性橫痃,或炎症性橫痃,50%~60%的患者在發病數天到3周內可出現此合併症,一般多為單側,以左側多見,也有發生於雙側者,初發為蠶豆大小不活動的硬結,皮膚表面紅,腫,觸痛,可累及多個淋巴結,相互粘連,形成大的團塊,疼痛明顯,最後化膿,軟化,有波動,可自行潰破,膿液較稠,呈奶油狀,易破潰形成潛蝕性或穿鑿性潰瘍,中醫稱“魚口”,可形成竇道自行引流,一般約2~4周癒合,癒合後形成瘢痕,女性患者較少出現淋巴結炎,如及早進行治療可減少淋巴結炎的發生,近年由於對本病的有效治療,此種併發症少見。

  2.炎性包莖或嵌頓包莖 因區域性炎性水腫,可形成包莖,甚至造成嵌頓性包莖。

  3.尿瘻和尿道狹窄 發生於陰莖者可形成陰莖破壞性潰瘍,如累及尿道,則排尿疼痛,甚至形成尿瘻和尿道狹窄。

  4.混合下疳 如同時感染蒼白螺旋體可出現混合下疳,此時先發生軟下疳,癒合後出現硬下疳,一般在發生軟下疳15~25天以後發生,近年因抗生素的廣泛應用,常不出現硬下疳而形成隱性梅毒,因此,對軟下疳患者在出現症狀3周後或治療後3個月時應進行梅毒血清學試驗。

  5.繼發其他病原體感染 本病也可合併LGV,腹股溝肉芽腫,生殖器皰疹等,如合併奮森螺旋體(fusospriochets)感染,可使損害更加嚴重,最近,在非洲的若干研究證實,生殖器潰瘍增加了異性戀人群傳播HIV-1的危險性,在許多發展中國家,本病是生殖器潰瘍最常見的原因,因此,重要的是對軟下疳進行有效的治療,以阻止HIV感染的擴散,有作者指出,很容易從患者的生殖器潰瘍性損害中獲得HIV-1感染,據報道,併發HIV感染對軟下疳的臨床經過有明顯的影響,在 HIV-1血清陽性軟下疳男性患者常導致單劑量或短療程治療失敗,在HIV感染病人中軟下疳的臨床表現變異很大,控制本病的流行對阻止HIV感染在世界上一些地區異性戀人群中蔓延是非常重要的,所以,對軟下疳患者也應檢測抗HIV抗體,HIV血清學陽性的軟下疳患者應接受長療程的治療。


  1.積極做好健康教育工作,幫助人們非婚性行為、多性伴、不安全性行為的危害性,鼓勵人們在出現可疑的症狀與體徵時及早就醫。

  2.提倡安全性行為,避免發生高危性行為,採取安全性行為,每次性行為都應使用安全套,減少感染或被感染的機會。

  3.做好病人日用品的消毒工作:病人在恢復期之前所用過的內衣、內褲、床單、被單要煮沸消毒;用過的浴盆及馬桶要用70%酒精擦拭。

1.宜吃具有抗病毒的食物; 2.宜吃去火的食物; 3.宜吃性味平寒的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
冬瓜 具有利尿以及抗病毒的作用,能夠緩解病毒以及細菌感染所致的皮膚損害。 200g與排骨同燉食用。
紫雲英 具有抗病毒的作用,能夠改善機體的免疫功能,促進機體組織對病毒產物的代謝。 100g清炒食用。
板藍根 具有抗病毒作用,作用很強。可與排骨一起同燉食用,有促進免疫功能恢復的作用。 板藍根20g與雞肉1000g同燉食用。

1.忌吃含有酒精的食物; 2.忌吃抑制免疫力的食物; 3.忌吃過於鹹的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
臘肉 屬於厚味重的食物,且過於鹹,能夠抑制機體的免疫功能,還可造成血壓水平的升高,從而誘發抵抗力的下降。 宜吃新鮮的豬肉。
料酒 可造成生殖器充血、勃起困難,可削弱區域性的免疫力,從而增加病毒轉移擴散的風險。 宜吃新鮮的果汁。
青椒 屬於辛辣刺激性的食物,比較燥,可造成感染擴散、蔓延,從而誘發或者加重炎症的症狀。 宜吃太空椒。