本文主題:肺炎鏈球菌性肺炎專題 -- 肺炎鏈球菌性肺炎的原因 肺炎鏈球菌性肺炎的治療方案

肺炎鏈球菌性肺炎

  肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌(streptococcus pneumoniae)或稱肺炎球菌(pneumococcal pneumoniae)所引起的肺炎,約佔社群獲得性肺炎的半數。通常起病急驟,以高熱、寒戰、咳嗽、血痰及胸痛為特徵。X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性實變。肺炎球菌肺炎一般四季可見,但以冬季最多.本病最常見於年齡太小或太老的病人.咽部細菌檢查表明,5%~25%的健康人為肺炎球菌的帶菌者,冬季兒童及幼兒的父母檢出率最高.根據莢膜多糖抗原分類,肺炎球菌有80種以上的血清型。

  肺炎鏈球菌為革蘭氏染色陽性球菌,多呈雙排列或短鏈排列。除引起肺炎外,少數可發生菌血症或感染性休克,老年人及嬰幼兒的病情尤為嚴重。

  肺炎鏈球菌肺炎以冬季與初春多見,患者常為原先健康的青壯年[1] 或5歲以下小兒和60歲以上老人。近年來由於抗菌藥物的廣泛應用,臨床上症狀輕或不典型病較為多見。小兒可通過疫苗進行預防。目前可接種的肺炎球菌疫苗有7價肺炎球菌結合疫苗和23價肺炎球菌多糖疫苗,2歲以下嬰兒只能接種7價肺炎球菌結合疫苗。


  肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌(streptococcus pneumoniae)或稱肺炎球菌(pneumococcal pneumoniae)所引起的肺炎,約佔社群獲得性肺炎的半數。通常起病急驟,以高熱、寒戰、咳嗽、血痰及胸痛為特徵。X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性實變。肺炎球菌肺炎一般四季可見,但以冬季最多.本病最常見於年齡太小或太老的病人.咽部細菌檢查表明,5%~25%的健康人為肺炎球菌的帶菌者,冬季兒童及幼兒的父母檢出率最高.根據莢膜多糖抗原分類,肺炎球菌有80種以上的血清型。

  1.其他細菌性肺炎 本病與肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae)、金葡菌、A群鏈球菌等所致肺炎臨床鑑別不易,通常均須通過痰液的病原學檢查方能確診。

  (1)肺炎桿菌肺炎:痰量多,典型者呈棕紅色膠凍狀,X線早期呈大片絮狀、濃淡不同陰影,雙側多見,變化迅速,病灶呈蜂窩狀,有空洞或肺大泡形成,易有氣胸或膿胸是其特色。

  (2)肺結核:起病徐緩,中毒症狀輕微,痰白色黏性或少量膿性,病變部位以上肺野居多,中葉次之,下葉少見。

  (3)支氣管肺炎:如鸚鵡病。

  (4)立克次體肺炎(如Q熱):均無寒戰、血痰、劇烈胸痛及顯著的白細胞增多,胸部體徵多不明顯。

  (5)土拉菌肺炎。

  (6)嗜肺軍團菌肺炎:比較少見,在流行區應注意鑑別,以免誤診。

  2.肺梗死 常繼發於心瓣膜病或靜脈血栓形成患者。本病亦有呼吸困難、胸膜性疼痛、咯血、發熱或肺實變徵及X線所見,均類似急性肺部感染,但肺梗死的最初症狀是驟起的劇烈疼痛,罕見寒戰,一般無呼吸道前驅症狀及脣皰疹;發熱不高,整口咯血常見,肺部體徵出現甚早,白細胞計數達20×109/L者罕見。聯合通氣.灌注放射性核素掃描檢查,肺炎及肺梗死均顯示相似的缺損,肺梗死則有灌注缺損而無相應的通氣缺損。血液DNA測定,似有助於診斷肺栓塞。如肺梗死發生感染,則與原發性細菌性肺炎更難區別。NBT試驗可能有助於鑑別。由於肺炎應予抗菌治療而肺梗死則須抗凝治療,故必須正確加以區別。

  3.肺不張 由支氣管阻塞引起,不僅許多體徵類似肺炎,而且阻塞持續亦可導致嚴重感染。外科麻醉後吸入大量黏液為肺不張的主要原因,可有呼吸困難、咳嗽、胸痛、一側胸廓運動減弱、濁音、呼吸音減低,均類似原發性肺炎,且有發熱及白細胞增多,亦似有感染存在。因肺不張可能由強力咳嗽、體位引流或支氣管鏡檢等法消除,故應與原發性肺炎區別。有時由於縱隔明顯移位(向病側)而有利於鑑別。腫瘤壓迫及主動脈瘤偶可長期壓迫支氣管而導致慢性肺不張,亦應慎重區別。

  4.膈下感染 易與肺炎混淆。膈下膿腫、肝膿腫及上腹部其他感染,均可能累及橫膈,引起區域性炎症、胸腔小量積液、胸痛及肺不張;同時,肺炎有時亦可類似腹內疾病,胸膜炎可發生腹部牽涉性痛,疑似急性闌尾炎或膽囊炎。

  5.其他疾病 肺炎鏈球菌性肺炎已經確定,但也應考慮肺內潛在另一種疾患的可能性,慢性阻塞性肺部疾患和肺膿腫可能導致細菌性肺炎反覆發作,而其本身的症狀直到肺炎消散才顯露出來。支氣管癌或其他任何病變,部分地阻塞支氣管,常可導致同一肺段肺炎反覆發作。


  1.抗菌治療 應儘早開始。青黴素水劑80萬~200萬U每12小時肌注1次;如有休克可改靜脈注射,療程至少1周,或至體溫降達正常後72h為止。停藥過早,易致復發。如病人能口服而不適於注射給藥,可先予一針普魯卡因青黴素,繼以口服青黴素V,至少250mg,每6小時1次。青黴素治療療效顯著,菌血症經數小時即被清除;半數以上病人在48h內體溫可驟降至正常,不久又復起低熱,持續數小時至數天再降至正常;另一半則退熱較緩,經4~7天才正常。如患者對青黴素治療反應不佳,應考慮是否存在下列原因:①併發膿胸、心內膜炎、腦膜炎、腫瘤導致肺化膿症;②其他病菌所致肺炎,或病原菌耐藥(1977年南非出現廣譜耐藥肺炎鏈球菌菌株,須注意)。③青黴素過敏所致藥物熱;④診斷錯誤。有時開始治療有效,繼續治療則無效。可能由於存在兩種菌株混合感染,一種敏感,另一種不敏感。此時即應複查病菌種類及其對抗菌藥物的敏感度。患者原有慢性肺病者,此種混合感染較多見。對青黴素過敏者可改用其他抗菌藥物治療。①頭孢噻吩:1g,每4h肌注或靜注有效,但偶見有與青黴素交叉過敏性,宜在用藥前用頭孢噻吩作過敏試驗,以排除過敏可能。②頭孢唑林:0.5g,每6h肌注或靜注。③紅黴素:0.25g,每6h一次口服。對紅黴素耐藥者極少見。④對四環素耐藥的肺炎鏈球菌菌株已超過5%,除非確知當地菌株對四環素敏感,否則不能採用。⑤肺炎鏈球菌對慶大黴素敏感性不高,一般不用。

  2.支援對症療法 ①臥床休息,流食,好轉後漸改半流食或軟食。②補充液體及電解質,使尿比密維持在1.020以下。③休克患者應給氧、補充迴圈血容量,糾正酸中毒;病情較重者可靜脈注射0.3%過氧化氫,靜脈注射或滴入酚妥拉明、山莨菪鹼、阿托品或異丙腎上腺素,以改善微迴圈;不可盲目大量給予升壓藥。下列病例預後較嚴重,應予重視:老年及嬰幼兒;治療延誤者;第2、3型肺炎鏈球菌感染;多葉病變;白細胞計數明顯減少;敗血症;對流免疫電泳法在血中查出莢膜多糖抗原;明顯黃疸;併發休克、心內膜炎、腦膜炎;晚期妊娠;原發慢性心、肺、肝、腎疾患及細胞免疫功能低下者;酗酒及發生震顫、譫妄患者。恢復後3~4周應予胸部X 線複查。


  1.血象 全身感染時血白細胞可明顯增高達(20~30)×109/L,中性粒細胞佔90%左右。老年人及免疫功能低下者則白細胞增高不明顯,但分類中性仍佔80%以上。

  2.細菌學檢查 患者化膿病灶處分泌物(如痰、膿、腦脊液)塗片革蘭染色查詢細菌,並做細菌培養,發熱患者尚應做血培養。獲得肺炎鏈球菌為確診依據。

  3.腦脊液檢查 腦膜炎患者的CSF呈化膿樣改變,外觀呈米湯樣,蛋白質常在1g/L以上,白細胞多在500×106/L以上,多核佔多數,糖和氯化物減低。

  4.免疫學檢查 用乳膠凝集試驗或對流電泳檢測血清中和CSF中的莢膜多糖抗原,有助於細菌培養陰性者的診斷。

  X線檢查:對肺部感染者應做胸部X線檢查。開始僅有肺紋理增粗及區域性淡薄浸潤影像,透視易被忽略,應拍片檢查。肺葉實變後可見到大葉或節段性片狀緻密陰影。消散期透亮度增加。陰影完全消散需2~3周。


  肺炎鏈球菌肺炎的併發症近年已很少見。嚴重敗血症或毒血癥患者易發生感染性休克,尤其是老年人,表現為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發紺、心動過速、心律失常等,而高熱、胸痛、咳嗽等症狀並不突出。

  其它併發症有胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關節炎等。須注意少數病人可併發急性胃擴張、迴腸中毒性麻痺、休克、充血性心力衰竭、溶血性黃疸、靜脈血栓形成。


  病人傳染性不強,通常不予隔離。接觸者一般無須特殊處理。對於4歲以下體弱幼兒、細胞免疫功能低下者如鐮狀細胞性貧血患兒,可短期應用青黴素預防。有些地區自1978年起已開始供應多價肺炎鏈球菌莢膜多糖疫苗,適用於2歲以上的體弱有病患兒,特別是無脾者、鐮狀細胞性貧血、腎病綜合徵、慢性心肺病及免疫功能低下者。注射後能產生型特異保護性免疫力達數年。

1宜吃抗菌消炎的食物; 2宜吃清熱解毒的食物; 3宜吃富含優質蛋白的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
檸檬 檸檬富含有豐富的維生素C,具有抗氧化,強烈的抗菌,消炎的作用,對炎症疾病的患者有輔助治療的作用。 每天泡水喝350-500毫升為宜。
白蘿蔔 白蘿蔔是具有清熱解毒,利尿排毒的作用,容易被腸道的吸收,促進腸道營養物質的吸收,有幫助消化作用,利於炎症疾病患者的恢復。 每天200-300克為宜。
牛奶 牛奶富含優質蛋白質營養物質,以及人體必需的礦物質元素,有利於腸道營養物質的吸收,增強免疫力,增強抗病能力 ,有利於身體的恢復。 每天350-500毫升為宜。熱飲為佳,每日一次。

1忌吃辛辣刺激的食物; 2忌吃油膩的食物; 3忌吃對身體有害的物質。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
辣椒 辣椒屬於刺激性比較大的食物,容易刺激胃腸粘膜導致腸道粘膜水腫,充血,導致腸道營養物質吸收不良,免疫力下降,影響身體的恢復。 宜吃清淡的食物。
小麻椒 肥肉是含有大量的油脂,容易滋養細菌,導致炎症加重,容易導致呼吸道分泌痰液,導致痰液不易咳出,不利於身體的恢復。 宜吃低脂的食物。
香菸 香菸是含有尼古丁等多種對人體有害的化學物質,容易刺激損傷支氣管以及肺部組織,導致人體免疫力下降,不利於身體的恢復。 宜吃對身體健康的食物。吸菸嚴重危害健康。