本文主題:特發性股骨頭壞死專題 -- 特發性股骨頭壞死的原因 特發性股骨頭壞死的治療方案

特發性股骨頭壞死

  特發性股骨頭壞死又稱為缺血性股骨頭壞死,是一種常見病,股骨頭壞死的病因多種多樣,但其共同的病理機制是骨組織缺血,所以關於發病機制、血供受阻理論最易被人接受。這種理論認為,由於各種骨內、外致病因素引起骨組織營養血流減少、骨內血管網受壓或流出靜脈阻塞,造成區域性血供障礙,嚴重者可引起骨組織缺血性壞死。病初可僅表現為單一主要血管受損,隨著病情的發展,如殘餘迴圈血量不足以維持受損部位骨細胞正常供血需要時,骨髓組織將首先受損,隨後出現骨細胞壞死。病理檢查可見因缺乏細胞成分造成的骨陷窩內空虛現象。病變範圍小者多能自發癒合,臨床難以發現。反覆的生理性修復活動,造成病變區骨組織硬化;病變範圍較大的患者,往往只有病灶周緣的壞死骨組織被新骨組織替代,而其他部位的壞死鬆質骨因新生骨組織覆蓋,阻止了新生骨組織進一步長入替代修復的可能。隨著病情的進一步發展,最終軟骨下骨板及關節面塌陷。關節間隙狹窄,骨組織出現囊性變、硬化等典型的骨性關節炎改變,關節完全破壞。因此,治療特發性股骨頭壞死的關鍵是早期診斷,早期治療,以促使區域性血管再生,恢復正常迴圈防止關節面塌陷。

  (一)發病原因

  股骨頭壞死的病因很多,常見的如表1所示。一般認為有解剖學因素:由於解剖結構特點造成區域性血供較少,側支迴圈少,如受外傷、勞損或其他原因容易使其遭受損傷失去血供來源而發生壞死。生物力學的血流動力學原因:很多原因可使骨髓內壓升高,因而使骨內迴圈量減少,引起組織缺氧。缺氧又可使骨髓組織腫脹,腫脹使髓內壓更升高,如此惡性迴圈,終致骨缺血性壞死。此外,某些部位應力集中可使骨質壓縮,骨髓內壓升高,同樣發生上述變化致骨缺血壞死。生物物理學因素:放射、過冷、過熱等都可引起區域性骨質壞死。還有,大量服用腎上腺皮質類固醇後,體內脂肪栓子堵塞終末血管,使骨骺部血供障礙而發病。也有人認為與濫用吲哚美辛類藥物有關。還有按創傷性和非創傷性分類。

  1.創傷性因素 股骨頭壞死的病因可分為2類:創傷性和非創傷性。兩者的共同點是由於股骨頭各部分之間的側支迴圈有限,而使股骨頭容易受缺血和代謝異常而致損傷。股骨近端主要接受3組動脈的血液供應:①股骨頸基底關節囊外動脈環;②來自關節囊外動脈環的頸升支;③股骨頭圓韌帶動脈。關節囊外動脈環是由後方的旋股內側動脈的一個分支與前方旋股外側動脈的分支組成,臀下動脈也有小分支參與。頸升支在轉子間線和股骨頸後方由動脈環發出後,在關節囊內上行,到達並穿透骨骺關節軟骨邊緣處。在走行過程中,還發出分支穿透股骨頸至幹骺端。在關節軟骨邊緣處,頸升支形成一個滑膜下關節囊內動脈環,由於解剖上的變異,後者可以連續或不連續。骨骺動脈分支由囊內動脈環發出,穿入股骨頭供給骨骺血運,骨骺動脈為終末動脈,彼此之間幾乎沒有側支迴圈。圓韌帶動脈是閉孔動脈或旋股內側動脈的一個分支,它發出內側骨骺動脈,從卵圓窩處,穿入股骨頭。多數病人,外側骨骺動脈供給股骨頭的大部分血運,僅有1/3的病人,股骨頭的血運,主要由來自圓韌帶動脈的內側骨骺動脈供給。

  對於創傷性骨壞死,損傷與後果之間有明確的因果關係,即股骨頸骨折或髖關節脫位使股骨頭血液執行發生機械性破壞,導致整個股骨頭或其中一部分壞死。其中,由於外側側支血管的撕裂或較靠近端的頭下型骨折使外側骨骺血管的骨內部分,遭到破壞,因此,股骨頭外上方的血運遭到破壞,甚至在股骨頸骨折移位後仍保留大部分或全部血運的股骨頭,外側側支血管的血運大多要遭到破壞。此時股骨頭賴以長期存活的血供,主要來自較大的卵圓窩血管,較少一部分來自殘餘的內側側支血管。由於供給股骨頭血運的血管位於關節囊內、骨質外,因此,當損傷後,血腫填塞使囊內壓升高時,股骨頭血運將會受到損害,進而導致股骨頭缺血性壞死。

  2.非創傷性因素 非創傷性骨壞死的因果關係比較難確定,此類病人通常有發生骨壞死的危險因素,最常見的表現為骨壞死及軟骨下骨折。但是,對於某些個別危險因素來說,只有少部分病人會發生症狀性骨壞死。對一些公認的危險因素,由於不能製作出相應的非創傷性骨壞死動物模型,這使我們難以完整認識股骨頭壞死的基本生物學過程。依據不同危險因素,損傷的機制可能為血管內凝血、血栓栓塞、血管壁損傷或血管受壓。對某個病人來說,病灶的大小和部位很有可能表明,此處股骨頭的血供比較獨特,並且是血供最容易受到損害的交界部分。股骨頭的外上部分是最常受累的部位。不存在已知的危險因素或者無創傷病史的股骨頭壞死通常稱為特發性股骨頭壞死。

  發生股骨頭壞死所需酒精的最低限量估計為每週400ml以上的純酒精,總量達150升。同樣,使用激素的危險性也取決於劑量和使用時間,但大劑量使用並不增加其危險性,發生骨壞死的閾值可能是連續應用激素累計達2000mg。激素使用量每天增加20mg,骨壞死的危險性將增加5%。但是,激素的絕對安全劑量卻很難確定。也有小劑量激素引起股骨頭壞死的報道。這表明,股骨頭壞死的發病可能存在其他個體特異性的危險因素。

  (二)發病機制

  對於外傷性骨壞死大家比較一致地認為是由於一定部位的區域性血管供應系統的特殊性,外傷後造成血運的中斷,再血管化的不完全和區域性應力的作用,發生典型的骨壞死。對於非外傷性骨壞死,由於缺乏與人類發病情況完全相近的動物模型,對該病仍缺乏認識,發病機理不清楚,但和區域性的血運狀態仍密切相關。因引起骨壞死的原因很多,但骨壞死總是好發於一定的解剖部位,和兒童骨骺壞死症的發病部位雷同,如股骨頭、腕舟骨、跗舟骨、月骨、距骨等,區域性血運都很差,故區域性的血運條件無疑是一個重要因素。

  對於非創傷性骨壞死目前主要有以下學說。

  1.脂肪栓塞學說 認為骨壞死最初的原因是由於脂肪栓子梗死於骨內血管,脂肪栓子經脂酶作用分解出遊離脂肪酸,其中的油酸引起骨髓的毒性反應,毛細血管內膜明顯剝離,產生淤血、水腫,從而在脂肪栓脂蛋白失穩。骨髓和脂肪庫的崩解。

  2.骨內壓力增高學說 認為骨壞死類似一種筋膜間隔綜合徵,主要由骨內血管外的壓力增高所致。如骨外動脈壓不變,而骨內血管外壓力增高,則可導致血流量減少,導致缺血,缺血可引起骨髓水腫,再引起髓內壓增高,反過來又引起更嚴重的缺血,形成惡性迴圈,使病情不斷加重。正像筋膜間隔綜合徵早期筋膜切開可以避免軟組織壞死,在許多情況下通過早期髓芯減壓,降低髓內壓,打破缺血的惡性迴圈,對廣泛性的骨壞死,可以減輕疼痛,使骨改變停止。骨內壓的增高主要是由於引起骨壞死的各種病因,通過骨外的動脈因素、靜脈因素,骨內的動脈因素、靜脈因素,血管外因素和細胞毒因素引起。

  3.累積性細胞損害學說 認為骨壞死是由於許多因素作用下的結果。各種致病因素通過多個環節使骨組織細胞處於一種進行性的疾病狀態,而皮質激素的使用,通過直接的細胞毒性、骨內脂肪貯存、骨內壓力增高以及脂肪栓塞等途徑,對骨組織細胞起到最後的致死性損害。而骨壞死總是發生在如股骨頭、肱骨頭,距骨等區域性血供較差的部位,其區域性的解剖學特點也是其發病的先決條件。

  特發性股骨頭壞死又稱為缺血性股骨頭壞死,是一種常見病,股骨頭壞死的病因多種多樣,但其共同的病理機制是骨組織缺血,所以關於發病機制、血供受阻理論最易被人接受。這種理論認為,由於各種骨內、外致病因素引起骨組織營養血流減少、骨內血管網受壓或流出靜脈阻塞,造成區域性血供障礙,嚴重者可引起骨組織缺血性壞死。病初可僅表現為單一主要血管受損,隨著病情的發展,如殘餘迴圈血量不足以維持受損部位骨細胞正常供血需要時,骨髓組織將首先受損,隨後出現骨細胞壞死。病理檢查可見因缺乏細胞成分造成的骨陷窩內空虛現象。病變範圍小者多能自發癒合,臨床難以發現。反覆的生理性修復活動,造成病變區骨組織硬化;病變範圍較大的患者,往往只有病灶周緣的壞死骨組織被新骨組織替代,而其他部位的壞死鬆質骨因新生骨組織覆蓋,阻止了新生骨組織進一步長入替代修復的可能。隨著病情的進一步發展,最終軟骨下骨板及關節面塌陷。關節間隙狹窄,骨組織出現囊性變、硬化等典型的骨性關節炎改變,關節完全破壞。因此,治療特發性股骨頭壞死的關鍵是早期診斷,早期治療,以促使區域性血管再生,恢復正常迴圈防止關節面塌陷。

  本病應與早期股骨頭轉移癌、骨肉瘤、骨斑點症、股骨頭骨骺滑脫或股骨頭骨骺壞死合併嚴重關節退行性改變鑑別。X線平片作為診斷股骨頭壞死的依據只能識別晚期病變,目前,MRI已成為早於X線片,甚至早於臨床表現診斷股骨頭壞死的重要手段,通過對比雙側有症狀和無症狀的關節,在MRI上可以發現臨床前期病變,無症狀的關節在發現臨床表現前數週就可以發現MRI的異常。

  (一)治療

  目前對骨壞死尚缺乏一種可靠有效的治療方法。這一病理過程一經啟動,依靠外力很難阻斷,一般需3~5年。其恢復的程度與診斷治療的早晚、壞死灶的大小、壞死的程度及治療是否恰當有關。因此對骨壞死應努力做到早期診斷,早期治療,這會減少或避免畸形的發生,獲得良效。骨壞死一旦發生骨外形變形,可造成永久性病損,嚴重影響患者的生活及勞動能力。

  1.西醫治療

  (1)非手術療法:

  ①限制負重:嚴格限制負重或不負重可使缺血骨組織恢復血供並免受壓力作用,以控制病情發展,預防塌陷,促使缺血壞死的股骨頭自行癒合。主要適用於不宜手術治療的病人,如老年、一般情況差、缺血性壞死進展期及預後不良的病人。可先依靠手杖、腋杖等支具限制患肢負荷,直至臨床有關節置換指徵為止。

  ②皮牽引:牽引時應使患肢處於外展內旋位。這樣既可緩解周圍軟組織的痙攣,又能增加髖臼對股骨頭的包容量,使壓力平均分佈,避免應力集中而致股骨頭壞死加重或塌陷變形。牽引重量宜適中,因人而異,對一般成人掌握在4kg。每天牽引1次,持續3~4h。

  ③電刺激:電刺激有成骨作用,能促進骨折癒合,其機制可能與骨具有壓電效應及電刺激能模擬生物訊號有關。普遍認為,電刺激可作為缺血性壞死的獨立治療方法,也可作為手術輔助治療。

  ④減停激素:對正在服用糖皮質激素的風溼性疾病的病人,在可能的情況下,應換用其他西藥或改用中醫藥治療,同時在醫囑下逐漸減少激素的用量,以至最終停用。

  (2)手術療法:

  ①保留股骨頭的治療:

  A.鑽孔減壓:主要用於早期無關節面塌陷的病人,是治療股骨頭壞死最簡單的手術方法。作用機制是降低骨內壓,促進靜脈迴流。解除滋養血管痙攣,使新生血管能順骨孔長入缺血區。有些文獻報道臨床有效率可達90%,但多數學者未能得出這樣理想的治療效果。

  B.植骨術:因植骨前需先鑽孔,故又稱鑽孔減壓植骨術。其作用機制是:a.鑽孔減壓;b.植骨提供機械支撐;c.帶肌蒂骨移植增加股骨頭的血供,手術方法眾多,包括鬆質骨移植、皮質骨移植、帶肌蒂骨移植、血管吻合骨移植及同種異體骨軟骨移植。早期,常採用中央減壓,皮質骨植入的方法治療股骨頭壞死。

  C.截骨術:通過改變股骨頭與股骨幹間的對應位置關係可以達到:a.增加股骨頭的負重面積;b.減少股骨頭所受壓力;c.將股骨頭壞死病灶移出負重區,減少區域性承受的應力。另外,截骨術本身使髓腔開放,可降低骨內壓,改善股骨頭血迴圈。截骨方法眾多,如屈曲位截骨、伸展位截骨以及外展、內收及旋轉位截骨等,其效果相差較大。

  ②關節成形術:髖關節成形術包括金屬杯關節成形術、關節表面置換術、股骨頭置換術及全髖關節置換術。

  A.金屬杯關節成形術及關節表面置換術:前者適用於股骨頭壞死Ⅲ期,後者主要適用於股骨頭壞死Ⅲ、Ⅳ期,尤其是年輕、活動量及體重大,有可能再次關節修正術的病人。隨著全髖關節置換術的出現,這種方法近乎淘汰。

  B.股骨頭置換術:人工股骨頭取代壞死股骨頭,儲存了尚屬正常的髖臼,即使手術失敗,再修正也較全髖關節置換術簡單,在其理論上的優點,曾作為治療進展性股骨頭壞死的經典性手術。但由於股骨頭壞死好發於20~50歲病人,這些病人活動量大,壽命長,早期股骨頭假體存在設計上的某些缺陷,因此術後假體容易鬆動,並加重髖臼的磨損,失敗率較高,遠期效果不理想。

  C.全髖關節置換術(total hip replacement,THR):適用於老年及嚴重股骨頭壞死患者。普遍認為年齡和股骨頭壞死本身是影響THR臨床效果的重要因素。最近,採用多孔面生物固定型假體治療髖關節骨壞死,克服了骨水泥本身對假體遠期療效的不利影響,為假體的生物性永久固定帶來了希望,近、中期臨床應用已取得了令人滿意的臨床效果,其遠期療效尚有待於進一步觀察。

  D.其他方法:在特殊情況下,對那些不宜進行關節成形術的病人,可考慮行關節融合術和Girdlestone髖關節成形術,前者適用於年輕、肥胖、活動量大,尤其是單側髖關節受累、膝關節及脊柱功能正常的病人。Girdlestone關節成形術常需清除股骨頭、股骨頭頸及髖臼周圍骨贅,並通過術後適當處理促使相對骨面間纖維軟骨的生成,形成假關節,雖然術後病人有下肢短縮、不穩,但仍能保持良好的關節活動度。同時減輕疼痛症狀。

  2.中醫治療 骨壞死早期主要表現為區域性的僵痛不適,繼而出現疼痛加重。活動受限以及肌肉萎縮。在中醫看來,早期主要為骨痺,後期則痺證日久,發為痿痺。其原因則有創傷,內損和外邪侵襲。

  (1)辨證論治:對於骨壞死的治療總的原則應為通痺化瘀,補腎健骨。對於早期患者僵痛,活動不適者,應以通痺化瘀為主;對於萎弱失用者,應以補腎健骨為主。前者可用獨活寄生湯加減,後者可以健步虎潛丸化裁。

  ①氣滯血瘀:

  症狀:髖部有外傷史,髖部疼痛,或有腫脹瘀斑,夜間尤甚,痛有定處,痛處拒按,或有跛行及髖關節功能障礙,舌質紫暗,脈沉澀。

  治法:活血行氣,舒筋活絡。

  方藥:骨壞死Ⅰ號方。

  當歸尾20g,桃仁9g,紅花9g,血竭6g,丹蔘15g,延胡索9g,柴胡9g,桂枝9g,牛膝9g,黨蔘9g,生地、熟地各15g,炙甘草5g。

  ②脾腎陽虛:

  症狀:髖部疼痛,持續綿綿,腰痠腿軟,畏寒怕冷,面色?白,身倦乏力,動則汗出,納少腹脹,便溏,足脛浮腫或全身水腫,舌質淡、苔白滑,脈沉細遲弱。或有長期大量服用糖皮質激素史。

  治法:溫補脾腎,益氣活血通絡。

  方藥:骨壞死Ⅱ號方。

  熟地15g,鹿茸6g,仙靈脾10g,白朮10g,茯苓10g,炮乾薑10g,丹蔘20g,土鱉蟲6g,白芥子6g,骨碎補15g,牛膝10g,炙甘草6g,大棗4枚。

  ③肝腎虧損:

  症狀:髖骨疼痛,持續不減,病程已久,髖關節屈伸不利,腰膝痠軟,舌苔薄白,脈沉細。

  治法:補益肝腎,養血活血。

  方藥:骨壞死Ⅲ號方。

  熟地15g,山藥15g,枸杞子15g,全當歸15g,白芍10g,黃芪30g,丹蔘15g,穿山甲10g,地龍10g,骨碎補10g,杜仲10g,牛膝6g。

  ④寒溼痺阻:

  症狀:寒邪盛者,髖部冷痛,痛處不移,肢體發冷,得熱痛減,入夜痛甚,舌淡、苔薄白,脈沉弦。溼邪勝者,髖部重著鈍痛,肢體困重,舌質淡、苔白膩,脈沉或濡。

  治法:散寒除溼,行瘀通痺。

  方藥:骨壞死Ⅳ號方。

  獨活10g,桑寄生15g,秦艽10g,雞血藤10g,川烏6g,牛膝5g,生地、熟地各10g,補骨脂15g,全蠍6g,地龍6g,丹蔘15g,炙甘草6g,細辛3g。

  (2)綜合治療:

  ①中成藥:氣滯血瘀者用七釐散、跌打丸;脾腎陽虛者用金匱腎氣丸;肝腎虧損者用六味地黃丸或烏雞白鳳丸;寒溼痺阻者用寒溼痺沖劑合瘀血痺沖劑。

  ②鍼灸療法:

  A.兩組穴位交替使用:秩邊、環跳、承扶、委中、承山為一組;伏兔、血海、風市、陰陵泉、足三裡、豐隆、解溪、太沖為一組。補法或平補平瀉,留針30min。半月1個療程,間休5天。

  B.溫針:針刺環跳、秩邊、居篌、衝門、風市、足三裡、絕骨等穴,針後髖部加火罐。7天1個療程,間休3天。

  C.水針刀:先配製磁化骨鈣液(重加維丁膠鈣針20ml,利多卡因5mg,山莨菪鹼注射液5mg,脈絡寧注射液10ml,混合備用)。同時備用消毒濾過氧氣300ml。結合X射線片或CT所示,在病側大轉子骨頂點至髂前上棘連線中點尋找明顯壓痛點,有時可觸到硬結及條索狀腫物為治療點;在腹股溝韌帶內側尋找第二個陽性壓痛點;在股骨大轉子後上方尋找陽性壓痛點作為第三個治療點;然後常規消毒後,取4號扁圓刃水針刀按肌纖維及血管神經走向平行進針刀,當達到骨膜後,患者有酸、脹感,回抽無血時推注磁化骨鈣液20~40ml,然後行水針刀縱橫搖擺鬆解術,每穴鬆解3~5下後推注消毒過濾氧氣60~100ml,按壓出水針刀,貼創可貼,後用手按揉治療點3~5min,以增強氧氣鬆解術的作用,改善股骨頭關節內長期缺氧狀態,解除關節周圍的小血管的痙攣狀態,每隔5天治療1次,7次為1個療程,3個月為1大療程。

  ③推拿療法:推拿對骨壞死的修復有促進作用。它通過對髖關節周圍經絡筋脈、穴位起刺激效應,促使血流動力學及微迴圈等的變化,以改善骨內靜脈鬱滯,降低骨髓內壓力,最終改善骨的血液供應,為新骨生成提供必要的微環境。還可解除髖部周圍的肌肉痙攣,防止下肢肌肉失用性萎縮,減輕關節囊粘連,避免因骨外的原因加重髖關節的功能障礙。部位選擇患肢髖關節區域性,患肢胃經、膽經、膀胱經的經脈循部位及其穴位。手法選擇,滾、揉、推、拿、按、搓、搖擺等。施用手法時宜緩慢、柔和,由輕到深透有力,切忌暴力。

  ④薰洗和熱敷法:

  A.行氣散瘀消腫止痛熱敷方:適用於Ⅰ期股骨頭壞死或以疼痛為主症者。由當歸、透骨草、赤芍、蘇木、乳香、沒藥、紅花、桂枝等組成。

  B.舒筋活血通絡散結熱敷方:適用於髖關節功能障礙較重的股骨頭壞死患者。由透骨草、雞血藤、天仙藤、伸筋草、當歸、劉寄奴、木瓜、乳香等組成。

  C.薰?方:由骨碎補、莪術、石菖蒲、蒼耳子、乳香、沒藥、牛膝、生川烏、草烏、伸筋草、獨活等組成。將藥物裝入布袋內浸透蒸熱至45℃,放在髖部先薰後敷,設法使藥袋溫度保持在40℃左右,每次薰?60min。

  D.薰方:由川桂枝、細辛、生川烏、草烏、生南星、生半夏、蓽茇、桃仁、紅花、伸筋草、丁香等組成。加水加熱後薰於髖部可用電路控制加溫(<70℃=,每天薰1次,每次30min。

  E.藥浴方:由骨碎補、透骨草、伸筋草、急性子、生南星、蘇木等組成,藥物浸透後煎煮1h,浴時溫度控制在40℃,每次浴泡30~40min。

  ⑤外敷藥膏

  A.活血止痛膏:鹿角膠100g,川椒60g,蓽茇100g,制南星60g,洋金花50g,制馬錢子40g,雄黃40g,透骨草200g,土鱉蟲200g,紅花200g,穿山甲50g,制乳香100g,制沒藥100g,細辛50g,大黃100g,冰片10g,煅自然銅100g,共為細面。煉蜜調成糊狀備用。1~2天換藥1次。

  B.痛痺散:川烏10g,草烏10g,高良薑15g,肉桂10g,生南星15g,細辛10g,麻黃15g,蓽茇15g,紅花15g,白芥子30g,白胡椒15g,公丁香15g,乾薑15g,附子10g,天麻10g,共研細末,調勻備用。用白酒適量調勻部分藥末,敷於環跳穴,厚0.5cm,外用毛巾蓋上,1次/d,貼敷1~2h。

  ⑥中藥離子匯入:此種療法是通過中藥滲透作用,使藥力直達病所,以達活血化瘀、舒筋通絡目的。

  防己、自然銅、威靈仙、薏苡仁、川牛膝、杜仲、海桐皮、乳香、沒藥、川芎、血竭各50g,浸泡2h,煎30min成湯劑,裝瓶中放冰箱中備用。用時取出適量加熱到35℃,浸泡藥墊,根據藥液的離子性,正極匯入。將正極鉛板相連的藥墊置於患髖腹股溝中部下方,負極放在與正極相對應的環跳穴,用砂袋固定。操作時以患者有麻震感為宜。1次/d,每次30min,每2周為1個療程。間休3天。

  ⑦功能鍛鍊:股骨頭壞死發生後,應在髖關節不負重的情況下積極進行功能鍛鍊。它可鬆弛髖關節攣縮,增強肌力,恢復髖關節的功能,促進氣血流通,改善微迴圈,為骨壞死的修復提供良好條件。

  3.護理

  (1)護理問題:①心情憂慮、恐懼、悲觀等。②疼痛、活動受限。③生活能力下降。④有感染的可能。⑤有發生併發症的可能。⑥對本病缺乏鍛鍊知識。

  (2)護理目標:①消除患者思想顧慮。②緩解疼痛,恢復功能。③預防併發症。③使患者掌握鍛鍊方法。⑤提高自理能力。

  (3)護理措施:

  ①做好生活護理:關心病人、鼓勵病人樹立信心,保持良好的情緒。

  ②區域性熱療:可以改善血液迴圈,促使炎症消散及損傷修復。常用的如TDP治療機、微波治療儀等。本組疾病均可採用此法治療。

  ③飲食護理:給予高蛋白、高維生素、富含鈣質和鐵質且易消化的食物,飲食應多樣化,保持均衡並富於營養。

  ④功能鍛鍊:指導患者進行適當鍛鍊,減少脊柱、髖關節的畸形程度。每天應早晚各1次進行脊柱及髖關節的屈曲與伸展鍛鍊。鍛鍊前須先按摩鬆解椎旁的肌肉,減輕疼痛,防止鍛鍊過程中對肌肉的損傷。每次活動量以不引起第2天的關節症狀加重為限。配合鍛鍊每天可行水療和骶髂關節部的超短波、微波、蠟療等理療,效果較好,通過理療起到解除肌肉痙攣,改善血液迴圈、消炎、止痛等作用。

  ⑤注意休息,區域性保暖。

  (4)出院指導:

  ①囑病人出院後注意休息,增加營養,以提高機體抵抗力。

  ②時刻保持樂觀情緒,做力所能及的事,對未來充滿信心。

  ③堅持功能鍛鍊,保持正確姿勢。

  ④全髖關節置換術病人出院後不宜負重,不宜劇烈運動,繼續進行功能鍛鍊,如有不適,隨時到醫院複查。

  (二)預後

  導致患者活動功能障礙和肢體的畸形,嚴重影響患者的正常活動和心肺功能,治療手段有一定危險性,如肺栓塞、脫位、感染和假體鬆動等。其恢復的程度與診斷治療的早晚、壞死灶的大小、壞死的程度及治療是否恰當有關。

  血流動力學檢查 髓腔內壓測定:在局麻或全麻下將套管針直接插入股骨轉子間區的髓腔以測定病變區髓內壓,這種方法較常規X射線和放射核素骨掃描檢查能更早發現骨組織異常變化,對早期診斷股骨頭壞死有一定的價值。正常髓內壓小於4kPa(30mmHg),股骨頭壞死病人常大於此值。如同時往髓腔內注入適量的生理鹽水,觀察其壓力變化情況(衝擊試驗),有助於進一步發現潛在病理改變。

  1.髓腔內靜脈X射線攝影術 經測髓內壓的套管針向髓腔內注入造影劑,連續攝X射線片,觀察造影在髓腔內的行程及排空情況,從而檢查血管走行結構,可以為股骨頭壞死的早期診斷提供依據。與髓腔內壓力測定一樣,特異性差及具有創傷性是其缺點。

  2.組織病理學檢查 可作為股骨頭壞死的確診依據,早期可見血漿鬱滯,間質水腫,偶可見泡沫細胞和黃骨髓小區域嗜伊紅網狀壞死,隨後嗜伊紅網狀壞死區擴大,所有骨髓腔充滿壞死組織,並出現骨小樑壞死,最後骨髓部分纖維化,壞死骨小樑數量進一步增加,周圍有新生骨細胞圍繞。

  3.影像學檢查

  (1)X線檢查:是診斷股骨頭壞死最簡單、最實用的方法。股骨頭壞死早期可表現為骨質正常或輕度疏鬆,有些病人因周圍正常骨組織的失用性萎縮,而出現病變區骨密度相對均勻增高現象,隨後可見負重區有楔狀硬化帶或骨組織囊性病灶形成,進一步出現與關節面平等的“新月狀透亮帶”,關節間隙增寬,此時提示支撐關節軟骨下骨板的鬆質骨骨折塌陷。最後,軟骨下骨板及關節面塌陷,骨輪廓改變,階梯狀不連續,骨壓縮加重,同時髖臼關節面也受損,關節間隙狹窄、骨贅形成,整個關節呈現退行性關節炎改變。

  此X線片顯示股骨頭早期壞死改變(Ⅰ期),雙側股骨頭不均勻但無骨塌陷,壞死區改變也並不嚴重(箭頭所示)。

  注:股骨頭無菌壞死表現為:壞死的骨組織的周圍骨質因亢血出現骨質疏鬆,進而出現尖端指向骨幹的側三角或新月形骨質透亮區,表示壞死的骨組織被來自髓內的肉芽組織清除或替代,同時病灶周圍的壞死組織又被新生骨組織覆蓋,在壞死區邊緣形成硬化帶。反覆的壞死和新生骨修復過程形成了股骨頭壞死區周邊硬化的多個囊狀或不規則的透亮區。晚期股骨頭持重面塌陷,股骨頭變扁,碎裂,關節間隙增寬或半脫位,臨床常用的有Steinberg分級。

  (2)放射性核素掃描:採用99mTc磷酸鹽骨掃描方法診斷各種骨病臨床應用已20餘年。對AVN診斷敏感性高達80%,比常規X射線檢查更早地反映病變情況。常見的骨顯示影象表現為病灶對示蹤劑吸收增加形成熱區,提示區域性有血管及骨組織再生,病變區周圍有修復活動。示蹤劑的吸收程度與病情的嚴重性無正相關。

  (3)計算機斷層掃描(CT):正常股骨頭鬆質骨在CT片上表現為星點狀高密度影。而早期股骨頭壞死病人,CT片上可見股骨頭壞死很少有骨密度改變,因此不能用作股骨頭壞死的早期診斷。故這方面有待於進一步的觀察。

  同上患者,在所攝X線像與CT約半年後。此X線片顯示雙側股骨頭壞死加重(箭頭所示),已有塌陷(Ⅱ~Ⅲ期)。

  同上患者,並在同一時間所拍攝的CT,顯示的股骨頭壞死較X線片更清晰(箭頭所示)。

  (4)磁共振(MRI):在其他檢查陰性而高度懷疑缺血性壞死時,應作MRI檢查。在MRI檢查中,正常的骨軟骨和骨髓分別呈低、中和高訊號,含多量骨髓的鬆質骨呈較白的高訊號。骨缺血性壞死表現為關節下區的區域性異常低訊號,可分4型:均勻;不均勻;環狀;帶狀。目前,普遍認為MRI是股骨頭壞死早期診斷的最佳方法之一。

  由於股骨頭壞死有一個複雜的病理過程,如早期不能得到及時有效的治療,就會使股骨頭塌陷,關節間隙變窄,最後導致骨關節炎,使病人髖關節功能障礙而致殘致癱。故本病應引起患者的足夠重視,目前多采取理療及中藥治療可具有一定的延緩病情的作用。

  1.人群預防 在生產活動及日常生活中,注意避免嚴重外傷及累積性的應力性損傷,如大運動量訓練、過度長跑等。參與航空或深水作業等工作者,應嚴格掌握操作規程,防止減壓病引起骨壞死。在國防、工業、醫療領域經常接觸或應用放射性物質者,應加強對放射性物質的管理及建築物和個人的防護設施。臨床對某些必須應用腎上腺皮質類固醇或吲哚美辛類藥物治療的患者,應嚴格掌握適應證及用藥原則、劑量,切勿濫用並定期攝骨盆片。

  2.個體預防

  (1)一級預防:創造一個良好的生物力學環境,避免應力過分集中、強度過大的活動。對活動量大、勞動負荷大的工作應適當控制工作量和工作節奏,注意勞逸結合,消除或減輕對骨骺部侷限性壓力。加強對放射性物質、放射線的防護,注意掌握對腎上腺皮質類固醇及吲哚美辛類藥物用藥的原則。

  (2)二級預防:股骨頭骨骺壞死可根據髖部輕度疼痛,X射線片示骨化中心較小、骨骺密度不均、硬化囊性變等、髖關節內側間隙增寬作出早期診斷。對患肢需作外展內旋位牽引或用外展支架,保持40°外展、輕度內旋位,或用石膏固定使股骨頭骨骺納入髖臼內。對有髖部疼痛屈曲畸形的早期患者,避免負重並用高壓氧治療,症狀明顯者早期手術治療。可作患肢牽引,待疼痛消失即用支架保護。

  (3)三級預防:股骨頭無菌壞死Ⅰ期常用骨骺鑽孔術,以減壓促進壞死骨骺重建;Ⅱ期、Ⅲ期常用滑膜大部切除或全切除加股骨頭鑽孔或同時植入血管等法,近年來也有用胎兒軟骨植入修復股骨頭無菌壞死取得較好療效的報道。股骨頭骨骺全部受累合併半脫位者可行Salter骨盆截骨術,有時行骨盆截骨同時加用粗隆下旋轉截骨,術後用髖“人”字石膏固定2~3個月,使股骨頭得到較好覆蓋。

1宜吃活血的食物; 2宜吃高鈣的食物; 3宜吃優質蛋白食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
紅糖 股骨頸骨折容易缺血壞死,患者宜喝紅糖促進血液的迴圈,促進股骨頭血液的供應,有利於股骨頭骨折的恢復。 每天泡水喝350-500毫升為宜。
鯽魚湯 鯽魚湯含有豐富的鈣離子,為股骨頭壞死患者提高豐富的鈣離子,有利於骨折的恢復。 每天250-380克為宜。
牛奶 牛奶富含優質蛋白質,以及人體必需的礦物質元素,有利於腸道對營養物質的吸收,增強免疫力,促進骨折的恢復。 每天350-500毫升為宜。

1忌吃油膩的食物; 2忌吃辛辣刺激的食物; 3忌吃產氣的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
小麻椒 由於股骨頸骨折的患者需要較長時間臥床休息,肥肉含有較多的油脂類食物,容易滋養細菌,容易導致感染,患者食用肥肉後不利於骨折的恢復。 宜吃清淡低脂的食物。
辣椒 辣椒刺激性比較大,容易刺激血管神經,容易導致股骨頸骨折受限制,不利於身體的恢復。 宜吃清淡的食物。
洋蔥 洋蔥是屬於容易產氣的食物,容易導致臥床的患者腹部脹滿加重,不利於腸道的蠕動,減少對腸道營養物質的吸收,不利於身體的恢復。 宜吃清淡不產氣的食物。