本文主題:小兒泌尿道感染專題 -- 小兒泌尿道感染的原因 小兒泌尿道感染的治療方案

小兒泌尿道感染

  泌尿系感染(ruinary tract infection)簡稱尿感,是由細菌直接侵入尿路而引起的炎症。感染可累及上、下泌尿道,因定位困難統稱為尿感。症狀上分為急性及慢性兩種。前者起病急,症狀較典型易於診斷。慢性及反覆感染者可導致腎損害。小兒時期反覆感染者,多伴有泌尿繫結構異常,應認真查詢原因,解除先天性梗阻,防止腎損害及瘢痕形成。

  1.小兒易於發生尿感的原因

  (1)生理特點:因嬰兒使用尿布,尿道口常受糞便汙染,加上區域性防衛能力差,易引起上行感染,女孩尿道短更是如此。小嬰兒機體抗菌能力差,易患菌血症可導致下行感染。

  (2)先天畸形及尿路梗阻:前者較成人多見如腎盂輸尿管連線處狹窄、腎盂積水、後尿道瓣膜、多囊腎均可使引流不暢而繼發感染。此外還可由神經性膀胱、結石、腫瘤等引起梗阻。在圈套醫療中心伴尿道畸形者可佔總尿路感染的25%~50%。

  (3) 膀胱輸尿管尿液返流(簡稱尿返流):嬰幼兒期常見。國外介紹患泌尿系感染10歲以下小兒中,35%~60%有尿返流,但國內報道例數很少,還有待進一步觀察。在正常情況下,輸尿管有一段是在膀胱壁內走行,當膀胱內尿液充盈及排尿時,膀胱壁壓迫此段尿管使其關閉,尿液不能返流。在嬰幼兒時期,由於膀胱壁內走行的輸尿管短,很多小兒排尿時關閉不完全而致返流。細菌隨反流上行引起感染。尿返流的危害在於導致反流性腎病及腎臟瘢痕形成,多發生在5歲以下小兒。返流的程度與腎臟瘢痕成正比。輕度返流可隨年齡增長而消失,但重度返流多需手術矯治。因此,對泌尿系感染患兒查明有無返流對明確診斷指導治療均有重要意義。

  2. 致病菌 80%~90%由腸道桿菌致病。在首發的原發性尿感病例中,最常見的是大腸桿菌,其次為變形桿菌、克雷白桿菌及副大腸桿菌等。少數為糞鏈球菌和金黃色葡萄球菌等,偶由病毒、支原體或真菌引起。人急性腎盂腎炎的兒童分離出的大腸桿菌90%以上是P傘狀菌株,且認為P傘(P-fimbriae)的粘著性是微生物上行的原因。治療不徹底或伴尿路結構異常者,細菌易產生耐藥性,可致反覆感染,遷延不愈,轉為慢性。有時由於抗生素的作用,細菌產生變變異,細胞膜破裂,不能保持原有狀態,但在腎臟髓質高滲環境中仍可繼續生存,如停藥過早,細菌恢復原狀仍可致病。且此菌在一般培養基中不生長,只在高滲性、有營養的培養基才生長,故對慢性腎盂腎炎經治療臨床症狀不見好轉,而尿培養反覆陰性者,應同時作高滲培養,明確病原。

  3.感染途徑 ①上行感染多見於女孩;②血行感染多發生在新生兒及小嬰兒,常見於膿皰病、肺炎、敗血症病程中;③少數可由淋巴通路及鄰接器官或組織直接波及所致;④尿路器械檢查也可馬為感染途徑。

  泌尿系感染(ruinary tract infection)簡稱尿感,是由細菌直接侵入尿路而引起的炎症。感染可累及上、下泌尿道,因定位困難統稱為尿感。症狀上分為急性及慢性兩種。前者起病急,症狀較典型易於診斷。慢性及反覆感染者可導致腎損害。小兒時期反覆感染者,多伴有泌尿繫結構異常,應認真查詢原因,解除先天性梗阻,防止腎損害及瘢痕形成。

  1.腎小球腎炎 急性腎炎初期可有輕微尿路刺激症狀,尿常規檢查中紅細胞增多,有少數白細胞,但多有管型及蛋白尿,且多伴浮腫及高血壓、尿培養陰性有助鑑別。

  2.腎結構 多見於年長兒。有結構接觸史及結核感染中毒症狀,結核菌素試驗陽性。如病變累及膀胱可出現血尿、膿尿及尿路刺激症狀,尿液中可查到結核桿菌,靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞出現破壞性病變。

  急性尿路感染經合理抗菌治療,多能迅速恢復,但半數病人可有復發或再感染。慢性病例1/4可治癒,其中部分病人可遷延多年發展至腎功能不全,特別對伴有先天尿路畸形或尿路梗阻者,如未及時矯治預後不良。

  隨訪:由於本病容易復發,須50%無症狀,因此對病兒定期隨訪很重要。急性療程結束後每月隨訪次共3個月,如無復發可認為治癒。反覆發作者每3~6個月複查1次共2年或更長。

  本病治療關鍵在於積極控制感染、防止復發、支除誘因、糾正先天或後天尿路結構異常,防止腎功能損害。

  1.一般治療 急性感染時應臥床休息,多飲水,勤排尿,減少細菌在膀胱內停留時間。女孩應注意外陰部清潔,積極治療蟯蟲。

  2.抗菌療法 應早期積極應用抗菌物治療。藥物選擇一般根據:①感染部位:對腎盂腎炎應選擇血濃度高的藥物,而下尿路感染則應選擇尿濃度高的藥物如呋喃類或磺胺;②尿培養及藥物敏感結果;③腎損害少的藥物。急性初次感染經以下藥物治療,症狀多於2~3天內好轉、菌尿消失。如治療2~3天症狀仍不見好轉或菌尿持續存在,多表明細菌對該藥可能耐藥,應及早調整,必要時可兩種藥物聯合應用。

  (1)磺胺藥:因其對大多數大腸桿菌有較強抑菌作用,尿中溶解度高,不易產生耐藥性,價格便宜常為初次感染首選藥物。常用製劑為磺胺甲基異惡唑(SME),多與增效劑甲氧苄氨嘧啶(TMP)聯合應用(即複方新諾明SMZco)。其劑量為 50mg/(kg·d)分2次服。一般療程為1~2周。為防止在尿中形成結晶應多飲水,腎功能不全時慎用。

  (2)吡哌酸(pipemidic acid,PPA):對大腸桿菌引起的尿感,因其尿排出率高,療效顯著。適用於各種型別尿感。用量30~50mg/(kg·d),分3~4次口服。副作用少,可用輕度胃部不適。幼兒慎用。

  (3)呋喃坦啶:抑菌範圍廣,對大腸桿菌效果顯著,不易產生耐藥性。劑量為8~10mg/(kg·d),分3次口服。易致胃腸反應,農宜在飯後服用。亦可配合TMP使用。對頑固性感染需3~4個月連線治療時更宜選用呋喃坦啶。

  (4)氟哌酸;為喹諾酮類全合成廣譜抗菌藥物,對革蘭陰性、陽性菌增色有較強抗菌作用。劑量5~10mg/(kg·d),分3~4次口服。因其抗菌作用較強,長期應用可導致菌群失調,使用時應注意。一般不用於幼兒。

  (5)氨基苄青黴素、先蜂黴素:均為廣譜抗生素,有較好抑菌作用,常用於尿感的治療。卡那黴素、慶大黴素雖有較好抑菌作用,但因其腎黴性較大,且對聽力也有不良影響,使用時應慎重。

  3. 療程問題 急性感染時如所選用抗生素對細菌敏感,一般10天療程可使絕大多數病人感染得到控制,如不伴發熱者5天療程可能已足夠。痊癒後應定期隨訪年或更長。因為多數再發是再感染所致,因此不主張對所有病人均採用長程療法。具體建議如下:①對不經常再發者,再發後按急性處理;②反覆再發者,急性症狀控制後可用SMZco、呋喃坦啶、吡哌酸或氟哌酸中的一種小劑量(治療量的1/3~1/4)每晚睡前服用1次,療程可持續3~6個月。對反覆多次感染或腎實質已有不同損害者,療程可處長至1~2年。為防止耐藥菌株產生,可採用聯合用藥或輪替用藥,即每種藥物用2~3周後輪換使用,以提高療效。

  4.積極治療尿路結構異常 小兒尿路感染約半數可伴有各種誘因,特別在慢性或反覆再發的尿感多同時伴有尿路結構異常,必須積極查詢,儘早治療,防止腎實質損害。

  1.尿標本收集 外陰清洗後再用1:1000瓣潔爾滅沖洗,留中段尿送檢。因其簡便易行,是目前最常用的留尿方法。小嬰兒可用消毒塑料袋固定在外陰部留尿,但如30分鐘未留到尿流需再次消毒。導尿有帶入細菌的危險,一般儘量不用。恥骨上膀胱穿刺因其在完全無菌條件下進行,結果可靠,對中段尿或導悄結果可疑者可採用。本法簡便安全,術後24小時內有血尿者僅為0.6%.

  2.尿常規 清潔中段尿沉渣中白細胞>5個/HP應考慮可能為泌尿系感染。如白細胞聚整合堆或見白細胞管型及蛋白尿者則診斷價值更大,後二者更可說明腎臟受累,但僅檢出白細胞乾尚不足以診斷上尿路感染。

  3. 尿培養及菌落計數 是診斷本病的重要依據。正常膀胱中雖無菌,但排尿時可有雜菌汙染,健康小兒中段尿培養60%~70%可有細菌生長,導尿培養者38% 可有菌,但菌落較少,因此只根據有無細菌生長作診斷依據往往發生錯誤,必須同時作菌落計數。菌落計數10萬/ml以上可確診為尿感,1~10萬/ml為可是疑,少於1萬/ml多系汙染女孩如二次尿培養菌落均在10萬/ml以上,且為同一種細菌更可確定診斷。男孩如尿標本無汙染,菌落在1萬/ml以上,即應考慮菌尿的診斷。採取新鮮尿液對培養很重要,如不能即時培養,應隨即放在4℃冰箱內。

  4.尿液直接塗片找菌 用一滴混勻的新鮮尿,置玻片上烘乾,用美藍或革蘭氏染色。若在油鏡下每個神都能找到一個以上細胞,表明尿內細菌在10萬/ml以上。此法簡單迅速,有一定可靠性,對診斷有意義。

  5.菌尿輔助檢查 常用者有亞硝酸鹽還原試驗,可作為本病過篩檢查,陽性率可達80%~90%。此法簡便、可靠,無假陽性,但如尿中缺乏硝酸鹽;大量利尿或使用抗生素時可為陰性。

  1.腎積膿 腎積膿又稱膿腎(pyonephrosis),是指化膿性感染引起腎實質廣泛的破壞形成膿腔。它多併發於感染性腎積水、腎結石及腎盂腎炎,尤以伴有尿路梗阻性病變時更易發生。臨床表現主要為慢性膿尿及全身消耗症狀,如易疲乏、無力、體重減輕、營養不良、貧血以及發熱等。有時由於腎盂輸尿管連線部極度狹窄以至完全閉塞,在後期可以沒有泌尿系症狀,而主要表現為腰部腫物。但仔細詢問可以查出過去有泌尿系感染的病史。靜脈腎盂造影顯示患側腎功能喪失,超聲波檢查可查出囊性腫物。應用抗生素及輸血等治療改進一般情況後,可以進行腎切除術。由於腎周圍組織嚴重粘連及瘢痕化,一般的腎切除術有時會遇到很大困難而需化包膜下腎切除術。

  2.腎周炎 腎周炎(perinnephritis)又稱腎周膿腫,在兒科雖不多見,但各年齡均可發病。感染的部位在腎周圍的脂肪組織,多為單側性。病原菌常為金黃色葡萄球菌,由它處病灶通過血流、淋巴而達腎周圍,尤以皮膚感染常為原發病灶,亦可由腎實質感染直接播及腎周圍組織。症狀輕徵不一,重者起病即有高熱、寒戰、噁心、嘔吐、腰痛及上腹痛,有時疼痛可牽及腹壁或下肢。病變刺激腰大肌,引起腰大肌痙攣而使髖關節屈曲,因而下肢不能伸直。血白細胞增高,而尿常規檢查往往正常。當本病與腎盂炎同時存在時,還會有尿頻及膿尿等症狀。

  B型超聲波檢查對診斷幫助較大、X線檢查雖不能決定診斷,但有很大幫助。腎和腰大肌影像不清、脊柱向患側彎曲,在呼吸時作腎盂造影可見腎臟固定不動。治療主要為抗菌藥物配合區域性熱敷或藥敷及液體補充等,如有膿形成,經穿刺證實後可切開引流。

  急性尿路感染經合理抗菌治療,多能迅速恢復,但半數病人可有復發或再感染。慢性病例1/4可治癒,其中部分病人可遷延多年發展至腎功能不全,特別對伴有先天尿路畸形或尿路梗阻者,如未及時矯治預後不良。

  隨訪:由於本病容易復發,須50%無症狀,因此對病兒定期隨訪很重要。急性療程結束後每月隨訪次共3個月,如無復發可認為治癒。反覆發作者每3~6個月複查1次共2年或更長。

1、多食蔬菜和水果; 2、多食富含維生素c的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
冬瓜 清熱解毒、利尿通淋作用。 每天50-100克,煮湯食用。
西瓜 可以利尿,富含維生素。 每天500克,榨汁飲用。
玉米鬚 玉米鬚性味甘淡而平,入肝、腎、膀胱經,有利尿消腫的作用。 玉米鬚50克,車前子20克(紗布包),生甘草10克,加水500毫升,煎取400毫升,去渣溫服,每日3次。

1、忌發物; 2、忌脹氣之物; 3、忌助長溼熱之品; 4、忌辛辣刺激之物; 5、忌酸性食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
牛奶 牛奶會導致脹氣,尿路感染常出現小腹脹痛之感,而腹部脹滿往往使排尿更加困難。 豆漿、蔗糖也少吃為好。
雞肉 雞肉是發物,對炎症發熱有加重病情的作用,故而忌食。 蘑菇、海鮮、韭菜、香菜、竹筍、桃子等也少吃為好。
辣椒 辣椒可使尿路刺激症狀加重,排尿困難,有的甚至引起尿道口紅腫,還可使炎症部位充血腫痛。 其他辛辣食物也不要食用。