本文主題:腸繫膜靜脈血栓形成專題 -- 腸繫膜靜脈血栓形成的原因 腸繫膜靜脈血栓形成的治療方案

腸繫膜靜脈血栓形成

  腸繫膜靜脈血栓形成佔全部腸繫膜血管缺血性疾患的5%~15% ,通常累及腸繫膜上靜脈,而腸繫膜下靜脈很少受累。該病在臨床上表現較為隱襲,診斷往往被延誤,大多數病例是在開腹探查時才獲得確切診斷。

  腸繫膜上靜脈血栓形成可分為原發性和繼發性兩種。病因明確者稱為繼發性,病因不明者稱為原發性或特發性。隨著對遺傳性凝血功能障礙診斷以及高凝狀態識別能力的增強,特發性病例在本病所佔的比例在逐漸縮小,目前約75%的腸繫膜靜脈血栓形成可以獲得病因診斷。最為常見的原因是遺傳性或獲得性疾病所導致的高凝狀態,如腫瘤、腹腔炎症、手術後、肝硬化及門靜脈高壓。使用口服避孕藥者佔年輕女性腸繫膜上靜脈栓塞患者的9%~18%。


  腸繫膜靜脈血栓形成佔全部腸繫膜血管缺血性疾患的5%~15% ,通常累及腸繫膜上靜脈,而腸繫膜下靜脈很少受累。該病在臨床上表現較為隱襲,診斷往往被延誤,大多數病例是在開腹探查時才獲得確切診斷。

  1.急性胰腺炎 一般而言,急性胰腺炎的疼痛更加劇烈,呈刀割樣痛者較多見。疼痛部位除上腹部外,還可位於中腹部和左上腹,疼痛可以向腰背部放射。血、尿澱粉酶升高較急性膽囊炎更顯著。B超檢查可發現胰腺呈瀰漫性或侷限性增大,胰腺內部回聲減弱,胰管擴張等徵象。

  2.消化性潰瘍穿孔 消化性潰瘍併發穿孔的早期常無明顯發熱,嘔吐次數也不甚頻繁。隨著病情發展,上腹部疼痛逐漸劇烈,並迅速蔓延至全腹。較早出現腹部壓痛、反跳痛及腹肌板樣強直等腹膜刺激徵。肝臟濁音界縮小或消失,腹部透視或平片可發現膈下游離氣體。如果臨床上更多地提示系急性膽囊炎時,則首先應選擇B型超聲波檢查。

  3.肝膿腫 可出現畏寒、發熱、右上腹脹痛或劇痛。鑑別主要依靠B超、CT等檢查,如肝內發現1個或多個的膿腔、而膽囊顯示正常,則可確診為肝膿腫。

  4.急性腸梗阻 急性腸梗阻時,其疼痛部位多位於臍周,可呈陣發性加劇。腸鳴音亢進呈氣過水聲或金屬音調。麻痺性腸梗阻時,則腸鳴音減弱或消失。X線腹部透視或平片檢查腸腔內發現有階梯狀、寬度不等的液氣平面、梗阻上方的腸管呈顯著性擴張時可確定診斷。

  5.右下肺炎或胸膜炎 少數右下肺炎或胸膜炎患者可表現為右上腹部疼痛,甚至是較劇烈的疼痛,也可向右肩部放射。但肺炎或胸膜炎患者常在腹痛前就有畏冷、發熱、咳嗽、咳痰及胸痛等症狀,且疼痛常與呼吸運動有關。肺部聽診可聞及?、呼吸音減弱或消失。胸部X線透視或攝片檢查可發現肺炎或胸膜炎的特徵性改變。極少數急性膽囊炎者,如炎症波及右下胸膜,則右下肋膈角處可有少許滲出液。


  結合病史及其他表現提示為本病後,早期應用抗凝藥物及解除血管痙攣藥,可採用肝素抗凝,尿激酶溶栓,右旋糖酐及中藥活血化淤治療。在中藥選擇上,由於病人不能口入,可應用三七總皁苷(血塞通)或燈盞花注射液靜脈輸入。肝素抗凝一般5~7天,尿激酶7~10天,在停用肝素前2天給予華法林,停用肝素後華法林改為維持量,抗凝治療至少3~6個月,可以收到較好效果。但在保守治療期間要嚴密觀察,一旦出現腸壞死跡象,需及時手術。靜脈血栓形成往往累及分支,因此壞死可能僅及一段腸管,但血栓有蔓延的可能,術後發生瘻的機會亦多,因此實施靜脈切開取栓術的可能性極小。也有報道應用術中經腸繫膜上動脈行區域性溶栓治療效果更理想。本病切除的範圍應廣一些,包括含有靜脈血栓的全部系膜。受累小腸長度不足1/2時,將受累腸管及其系膜全部切除,切除範圍適當放寬。受累小腸長度大於1/2或更多時,嚴格控制切除範圍。術後易再有血栓形成,常用右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)、肝素、尿激酶、丹蔘等藥物,7~14天后改為口服抗凝藥物維持3~6個月。

  實驗室檢查大多數可呈現與體徵不相符的血白細胞異常升高,大多高達20×109/L以上並有血濃縮的現象。大便潛血可陽性。近期有實驗表明脂肪酸結合蛋白,二聚體(dimer>20μg/ml)在診斷腸繫膜血管病變時有一定特異性,達95%以上,但目前仍較少在臨床中運用。

  1.X線檢查有小腸脹氣、腸壁增厚及腸腔內積液、不全梗阻徵,對此病診斷有一定意義。

  2.腹部CT在本病診斷中有所幫助,能從以下幾個方面支援本病的診斷:

  (1)血栓形成後常引起腸繫膜上靜脈管徑增寬,血栓形成區域前後管徑不成比例。

  (2)腸血管內的血栓平掃時呈較高密度影,在增強後密度低於周圍靜脈的密度。

  (3)腸繫膜因水腫而明顯增厚、密度增高。

  (4)腸壁水腫增厚,CT表現為“指壓痕徵”。

  選擇性腸繫膜上動脈造影可發現系膜血管中斷。彩色多普勒超聲、CT等檢查確診率可達70%左右,選擇性血管造影可達90%左右,但最終還待手術探查確定。


  腸瘻是術後一個主要併發症。營養支援對保證患者的營養補充,防止負氮平衡,增強免疫功能,減少其他併發症的發生具有重要意義,值得應用。由各種原因所致靜脈迴流壓力降低,血液黏度增加,血小板增加和血液凝固性增高,當血管內皮受到輕微損傷時,可促使血小板在該處黏附形成血小板性血栓,繼而纖維蛋白沉著,血栓增大,而使血管腔閉塞。

  針對MVT病因的繼發因素(如:肝硬化併發門靜脈高壓症、腹腔臟器的感染、血液高凝狀態等)進行有效的防治,避免疾病進一步發展而發生MVT。因深靜脈瓣膜在血栓形成及炎症過程中受到破壞,即使血流再通,重力作用產生的靜水壓力,使組織內纖維素積聚,脂肪結締組織硬化,皮膚產生淤滯性皮炎的改變,甚至發生靜脈淤滯性潰瘍,造成肢體一定程度的病廢。

1.宜吃含有維生素C含量高的食物; 2.宜吃茶多酚含量高的食物; 3.宜吃酸性的食物; 4.宜多飲水。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
開水 水對於本病來講,可以補充足夠的液體,從而促使血液粘稠度下降,減少血栓的形成。 每日2000毫升左右為宜。
檸檬 含有維生素C以及檸檬酸,均具有抑制血小板的作用,從而降低血小板的粘滯沉積的可能。 3-5片。泡水後食用。
清茶 含有一定量的茶多酚,具有降低血液粘稠度的作用給,同時還具有擴張血管的作用,均可有利於減少血栓的形成。 500毫升每天。

1.忌吃高脂肪的食物; 2.忌吃高鹹味的食物; 3.忌吃厚重的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
臘肉 含有一定量的亞硝酸鹽,特別是內含有的高氯化鈉,具有促進血液凝固的作用。 宜吃新鮮的豬肉。
鹹魚 也屬於厚味重的食物,對於本病而言是十分不利的,可誘發或者加重血栓的形成。 宜吃新鮮的淡水魚。
鹽焗雞 含有豐富的鈉鹽、不飽和脂肪酸含量高,過於油膩,可增加機體內脂肪以及鹽分的蓄積。 宜吃淡水的魚肉,如草魚。