本文主題:急性心力衰竭專題 -- 急性心力衰竭的原因 急性心力衰竭的治療方案

急性心力衰竭

   急性心力衰竭(AHF)是指急性發作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負荷加重,造成急性心排血量驟降、肺迴圈壓力升高、周圍迴圈阻力增加,引起肺迴圈充血而出現急性肺淤血、肺水腫並可伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合徵,以左心衰竭最為常見。急性心衰可以在原有慢性心衰基礎上急性加重或突然起病,發病前患者多數合併有器質性心血管疾病,可表現為收縮性心衰,也可以表現為舒張性心衰。急性心衰常危及生命,必須緊急搶救。

       西醫病因:

       急性心力衰竭一般都由一定的誘因引起,使原來處於代償階段的心臟,突然發生衰竭;或使已有不同程度的心功能不全者病情突然惡化。急性心力衰竭也可發生於心髒功能正常,甚至無心臟病變者,如外科手術後或產後併發的急性肺栓塞所致的急性右心衰竭。急性左心衰竭的常見基本病因及其誘因為:高血壓或症狀性高血壓,當動脈壓突然顯著升高時;冠心病併發急性心肌梗死,特別是大面積梗死,或併發室間隔穿孔或乳頭肌斷裂時:嚴重的風溼性心臟炎或暴發性病毒性心肌炎(若病變同時累及右心室則可出現全心衰竭);主動脈瓣膜病變和左房室瓣狹窄,當病變較嚴重,並有過度體力活動、感染、快速性心律失常(心房顫動或撲動)、輸液過多或過快、情緒激動等。急性右心衰竭見於急性大塊肺栓塞,偶也可見於急性右心室心肌梗死。

       病理生理:

  急性心力衰竭時,心臟和血迴圈不能有效地發揮其代償作用,尤其是促使心肌舒縮增強的心室或心房擴大和心肌肥厚來不及形成。雖交感神經張力可增高,心率可增快,但其作為代償功能的作用並不顯著。加急性心肌梗死併發乳頭肌斷裂而引起的急性左房室瓣返流,左心室和左心房可無明顯增大,左心室舒張末期壓和左心房平均壓卻顯著升高,此與慢性風溼性左房室瓣關閉不全病人,其左心室和左心房有明顯擴大。而壓力僅中度增加有顯著不同。急性左心室衰竭可引起急性肺水腫。在正常人,肺毛細血管平均壓為0.5—0.9kPa,而將組織間隙液吸回至血管的毛細血管膠體滲透壓為3.3— 4.0kPa。故血管內液體不滲入肺組織間隙。急性左心室衰竭時,左心室舒張末期壓迅速升高,使左心房、肺靜脈和肺毛細血管壓力相繼升高。當肺毛細血管內靜水壓超過膠體滲透壓時。血清即滲入肺組織間隙。若滲入液體迅速增多,則又可進一步從肺組織間隙,通過肺泡上皮浸入肺泡,或進入終未小支氣管後再到達肺泡,以致引起肺水腫。在肺泡內。液體與氣體形成泡沫,後者表面張力很大,可阻礙通氣和肺毛細血管自肺泡內攝取氧,引起缺氧。同時,肺水腫可減低肺的順應性,引起換氣不足和肺內動靜脈分流,導致動脈血氧飽和度減低。缺氧又很快使組織產生過多乳酸,發生代謝性酸中毒,從而使心力衰竭進一步惡化,並可引起休克或嚴重室性心律失常而致死。在此過程中,肺淋巴管引流、肺泡表面活性物質、血漿自蛋白濃度和毛細血管通透性等因素的改變,均可影響肺水腫產生的速度。左房室瓣狹窄病人也可發生急性肺水腫,往往是在肺靜脈壓力增高和慢性肺組織間隙水腫的基礎上,由各種誘因使肺迴圈血流量突然增多所致。


   急性心力衰竭(AHF)是指急性發作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負荷加重,造成急性心排血量驟降、肺迴圈壓力升高、周圍迴圈阻力增加,引起肺迴圈充血而出現急性肺淤血、肺水腫並可伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合徵,以左心衰竭最為常見。急性心衰可以在原有慢性心衰基礎上急性加重或突然起病,發病前患者多數合併有器質性心血管疾病,可表現為收縮性心衰,也可以表現為舒張性心衰。急性心衰常危及生命,必須緊急搶救。

  西醫診斷依據:

       根據存在引起急性左心衰竭的病因和突然出現的呼吸困難、粉紅色泡沫痰,兩肺佈滿溼性囉音等臨床表現,急性左心衰竭的診斷並不困難。但需與伴有突然出現呼吸困難的疾病相鑑別,如急性肺源性心臟病、急性呼吸衰竭、氣胸、支氣管哮喘等;也需與其他疾病引起的肺水腫相鑑別,如中樞神經系統疾病(腦出血、腦外傷、顱內感染)、有害氣體吸入、成年人呼吸窘迫綜合徵、高原性肺水腫等。在這些情況中,肺水腫可由多因素所致,或其原因尚不明確,但部分則與左心衰竭有關。

       西醫鑑別診斷:

        一、心性哮喘與支氣管哮喘的鑑別前者多見於中年以上,有心臟病史及心臟增大等體徵,常在夜間發作,肺部可聞幹,溼羅音,對強心劑有效;而後者多見於青少年, 無心臟病史及心臟體徵,常在春秋季發作,有過敏史,肺內滿布哮鳴音,對麻黃素,腎上腺皮質激素和氨茶礆等有效。
  二、右心衰竭與心包積液,縮窄性心包炎等的鑑別三者均可出現肝臟腫大,腹水,但右心衰竭多伴有心臟雜音或肺氣腫,心包積液時擴大的心濁音界可隨體位而變動,心音遙遠,無雜音,有奇脈;縮窄性心包炎心界不大或稍大,無雜音,有奇脈。

  三、臨床上還需對左心衰竭,右心衰竭和全心衰竭作一個鑑別診斷,心力衰竭的臨床表現與何側心室或心房受累有密切關係,左心衰竭的臨床特點主要是由於左心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血,肺水腫;而右心衰竭的臨床特點是由於右心房和(或)右心室衰竭引起體迴圈靜脈瘀血和水鈉瀦留。

       西醫治療:

    急性心力衰竭的治療原則以增強心肌收縮力和減輕心臟負荷為主,但由於起病急驟,病情嚴重,短時間內可發展到不可逆狀態,故必須緊急處理。

  急性左心衰竭中急性肺水腫發作初期階段,及時採用以下方法,往往可使之得到迅速控制:①取坐位,兩腿下垂,以減少靜脈血迴流。②嗎啡5—10mg皮下或肌內注射或3—5mg稀釋後靜脈注射。嗎啡除了可減輕焦慮,使呼吸深度減小,呼吸頻率減慢,換氣改善外.還可擴張靜脈,使血液滯留於靜脈床內,減少迴流量,從而降低過高的左心室充盈壓。但對肺水腫晚期,昏迷、休克、嚴重肺臟疾病患者則忌用嗎啡。對伴有支氣管痙攣而不能用嗎啡的病人,可用哌替啶(度冷丁)。③舌下含服硝酸甘油或硝酸異山梨醇以降低心室前負荷,從而緩解肺充血。④給氧、用鼻管或面罩給氧,流量每分鐘6—8L。⑤利尿劑呋塞米(速尿)或依他尼酸鈉(利尿酸鈉)靜脈注射,其作用主要是使血液重新分佈,對肺部液體的轉移特別有效,但有休克時忌用。

  若以上治療無效,即應採用以下措施:①強心甙,用毛花甙C或毒毛花甙靜脈注射,半小時後可重複給藥。如2周內用過強心甙,則宜酌情予小劑量追加。強心甙適用於急性左心室衰竭患者,而對左房室瓣狹窄病人效果不佳。急性心肌梗死最初12—24h內,由於強心甙可增加心肌耗氧量,加重心肌缺血,故也不宜使用。② 血管擴張劑,可用硝酸甘油或硝普鈉或酚妥拉明(苄胺唑啉)靜脈滴注,在嚴密觀察下逐漸增加劑量。有條件時,宜作血流動力學監測。病情較輕者可給予硝酸甘油舌下含用,每半小時1次,或硝酸異山梨醇舌下含用,每3—4h1次,③去泡劑,使氧氣通過20%—30%乙醇後再吸入,可使泡沫的表面張力減低而破裂,痰被液化,有利於氣體進入肺泡。也可考慮用二甲基矽油消泡氣霧劑吸入,其去泡作用較乙醇力強。

  對極嚴重的肺水腫,當病人已神志不清,休克,而痰液仍無減少趨勢時,可給予間歇正壓輔助呼吸,或持續正壓呼吸,以改善肺泡內氣體交換,提高動脈血氧張力,並有利於制止液體向肺泡內滲透。這兩種方法均需作氣管插管或氣管切開。

  對藥物治療無效的病人,可考慮使用主動脈內氣囊反搏。晚近對於由於嚴重水瀦留併發的急性肺水腫,尤其是合併腎功能衰竭者,使用單純超濾,藉跨膜壓超濾出血漿水分,很有效。可採用靜脈-靜脈穿刺法,超濾率20—30ml/min,超濾時間1—2h,超濾總量視病情而定,常在2—4L之間。但需注意血壓,以防超濾過速或過多所致的低血壓。

  其他輔助措施:①氨茶鹼靜脈緩慢注射,可增加心肌收縮力,擴張血管和支氣管。②止血帶輪流加壓於四肢近端,但壓力不能過大以防止阻礙動脈血流。③切開靜脈放血300—400ml,對左房室瓣狹窄病人效果較好,有貧血及休克時不宜應用。以上兩種方法使用的目的是為了減少靜脈迴流,後者目前很少應用,己被舌下含服硝酸甘油所取代。④糾正代謝性酸中毒。

  急性左心衰竭發生心源性休克和急性右心衰竭的治療,見“休克”和“急性肺源性心臟病”條。


  1.心電圖

  常可提示原發疾病。

  2.X線檢查

  可顯示肺淤血和肺水腫。

  3.超聲心動圖

  可瞭解心臟的結構和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械併發症、室壁運動失調、左室射血分數(LVEF)。

  4.動脈血氣分析

  監測動脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。

  5.實驗室檢查

  血常規和血生化檢查,如電解質、腎功能、血糖、白蛋白及高敏C反應蛋白。

  6.心衰標誌物

  診斷心衰的公認的客觀指標為B型利鈉肽(BNP)和N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)的濃度增高。

  7.心肌壞死標誌物

  檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高的標誌物是心肌肌鈣蛋白T或I(CTnT或CTnI)。

  (1)呼吸道感染較常見,由於心力衰竭時肺部瘀血,易繼發支氣管炎和肺炎,必要時可給予抗菌素。

  (2)血栓形成和栓塞長期臥床可導致下肢靜脈血栓形成,脫落後可引起肺栓塞,肺栓塞的臨床表現與栓子大小有密切關係,小的肺栓塞可無症狀,大的肺栓塞可表現為突發呼吸急促,胸痛,心悸,咯血和血壓下降,同時肺動脈壓升高,右心衰竭加重,相應肺部呈現濁音,呼吸音降低伴有溼羅音,部分病人有胸膜摩擦音或胸腔積液體徵,鞏膜可有黃染,或有短陣心房顫動發作,起病後12-36小時或數天後在下肺野出現三角形或園形密度增深陰影,巨大的肺動脈栓塞可在數分鐘內導致心原性休克和猝死,心力衰竭伴有心房顫動者,易發生心房內血栓,栓子脫落而引起腦,腎,四肢或腸繫膜動脈栓塞。長期臥床的病人應注意及時翻身按摩肢體作被動活動,預防血栓形成,對有栓子脫落引起肢體動脈栓塞者,輕症者可用尿激酶或鏈激酶進行溶血栓治療,肢體缺血嚴重者應作外科治療。

  (3)心原性肝硬化由於長期右心衰竭,肝臟長期淤血缺氧,小葉中央區肝細胞萎縮和結締組織增生,晚期出現門脈高壓,表現為大量腹水,脾臟增大和肝硬化,處理:經強心利尿等治療,腹水仍不減退,大量腹水影響心肺功能者,可行穿刺適量放液。

  (4)電解質紊亂常發生於心力衰竭治療過程中,尤其多見於多次或長期應用利尿劑後,其中低血鉀和失鹽性低鈉綜合徵最為多見。

  綜合性防治心衰的方案包括將專科醫生、基層醫生、患者及其家人的努力結合在一起,可以顯著提高防治的效果和改善患者的預後。

  1.一般性隨訪

  每1~2個月一次。瞭解患者基本狀況、肺部囉音、水腫程度、心率和節律等藥物應用的情況。

  2.重點隨訪

  每3~6個月一次。增加心電圖、生化檢查、BNP/NT-proBNP檢測,必要時做胸部X線和超聲心動圖檢查。

  3.患者教育 

  (1)讓患者瞭解心衰的基本知識,能識別反映心衰加重的一些臨床表現。

  (2)掌握調整基本藥物的方法:①水腫再現或加重、尿量減少或體重明顯增加2~3kg,利尿劑應增加劑量;②清晨靜息心率應在55~60次/分,如≥65次/分可適當增加β受體阻滯劑的用量;③血壓降低者,暫時不增加ACEI/ARB、β受體阻滯劑和利尿劑的劑量。(3)避免過度勞累、情緒激動和精神緊張等應激狀態、各種感染、不擅自加用非甾體類抗炎藥、激素、抗心律失常藥等。

  4.出現下列情況,立即就診

  心衰加重、血壓不穩定、心率和心律明顯改變。

1宜吃抗菌消炎的食物; 2宜吃利尿脫水的食物; 3宜吃富含優質蛋白質的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
香椿 急性心率衰竭易併發細菌感染,香椿具有抗菌消炎的作用,有利於患者的恢復。 每天100-200克為宜。
紫菜 急性心率衰竭的患者容易導致肺水腫,紫菜具有利尿脫水的作用,可以起到消腫的作用,利於患者的恢復。 每天100-200克為宜。
牛奶 牛奶富含有優質蛋白質以及人體必需的礦物質元素,可以促進腸道營養物質的吸收,增強免疫力,有利於患者的恢復。 每天300-400毫升為宜。熱飲為佳

1忌吃醃製的食物; 2忌吃容易脹氣的食物; 3忌吃辛辣刺激的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
鹹肉 鹹肉含鹽分量比較高,容易導致水鈉儲溜,容易導致水腫,加重患者的症狀,不利於患者的恢復。 宜吃低脂的食物。
洋蔥 洋蔥是屬於容易產氣的食物,容易導致腹部脹氣,脹滿,不利於血液迴流,容易導致水腫,不利於患者的恢復。 宜吃不產氣的食物。
辣椒 辣椒屬於刺激性的食物,容易刺激緩激肽,組胺物質是分泌,容易導致發燒,加重急性心率衰竭患者的症狀,不利於身體的恢復。 宜吃清淡容易消化的食物。