新生兒黃疸

　　胎齡12周時，羊水中已有膽紅素。這是由胎兒氣管和支氣管樹分泌到羊水中的未結合膽紅素。胎兒紅細胞破壞後產生的未結合膽紅素，極大部分通過胎盤到母體迴圈去清除，故新生兒剛出生時都無黃疸。

　　出生後，新生兒必須自己處理血紅蛋白的代謝產物一未結合膽紅素。但葡萄糖醛醯轉移酶在足月兒要3～5天、未成熟兒要5～7天才成熟。加諸概述中已提及的各種新生兒膽紅素代謝特點，就發生新生兒生理性黃疸。

　　1.膽紅素生成過多

　　因過多的紅細胞的破壞及腸肝迴圈增加，使血清未結合膽紅素升高。常見的病因有：紅細胞增多症、血管外溶血、同族免疫性溶血、感染、腸肝迴圈增加、紅細胞酶缺陷、紅細胞形態異常、血紅蛋白病。

　　2.肝臟膽紅素代謝障礙

　　由於肝細胞攝取和結合膽紅素的功能低下，使血清未結合膽紅素升高。常見的病因有：缺氧和感染、Crigler-Najjar綜合症、Gilbert綜合症、Lucey-Driscoll綜合症、藥物(如磺胺、水楊酸鹽、吲哚美辛、毛花苷丙等)。

　　3.膽汁排洩障礙

　　肝細胞排洩結合膽紅素障礙或膽管受阻，可致高結合膽紅素血癥，但如同時伴肝細胞功能受損，也可有未結合膽紅素的升高。常見的病因有：新生兒肝炎、先天性代謝性缺陷病、綜合症、膽管阻塞。

       新生兒黃疸是指新生兒期(自胎兒娩出臍帶結紮至生後28天)，由於膽紅素在體內積聚而導致血中膽紅素水平升高而出現皮膚、黏膜及鞏膜黃染為特徵的病症，本病分為生理性黃疸和病理性黃疸。足月兒生理性黃疸在出生後2～3天出現，4～5天達到高峰，5～7天消退，最遲不超過兩週;早產兒持續時間較長，除有輕微食慾不振外，一般無其他臨床症狀。若生後24小時即出現黃疸，2～3周仍不退，甚至繼續加深加重，或消退後復現，或生後2周後才開始出現黃疸，均為病理性黃疸。足月兒血清總膽紅素超過205.2μmol/L(12mg/dl)，早產兒超過256.5μmol/L(15mg/dl)稱為高膽紅素血癥，為病理性黃疸。足月兒間接膽紅素超過307.8μmol/L(18mg/dl)，則引起膽紅素腦病(核黃疸)的機率較高，損害中樞神經系統，易遺留後遺症。

便有明顯色素應考慮新生兒溶血癥和敗血症：1.如有感染中毒表現，應進行血，尿培養，2.如有溶血表現(網織細胞增高，有核紅細胞>2～10/100白細胞)，應檢查母嬰ABO及Rh血型，抗人球蛋白試驗陽性者即為Rh血型不合;ABO溶血病患兒抗體釋放試驗呈陽性，上述試驗陰性者或出生3，4天后始發病者應除外G6PD缺陷。

新生兒溶血癥:黃疸開始時間為生後24小時內或第二天,持續一個月或更長,以非結合膽紅素升高為主.為溶血性貧血,肝脾大,母嬰血型不合,嚴重者併發膽紅素腦病。

新生兒敗血症：黃疸開始時間為生後3～4天或更晚，持續1-2周，或更長，早期非結合膽紅素增高為主,晚期結合膽紅素增高為主，溶血性,晚期並肝細胞性，感染中毒症狀

母乳性黃疸：黃疸開始時間為生後4～7天，持續2個月左右，以非結合膽紅素升高為主，無臨床症狀。

生理性黃疸: 黃疸開始時間為生後2-3天,約持續1周,以非結合膽紅素升高為主,溶血性及肝細胞性,無臨床症狀。

G - 6 -PD 缺乏：黃疸開始時間為生後2-4天，12周或更長，非結合膽紅素增高為主，溶血性貧血，常有發病誘因。

新生兒肝炎：黃疸開始時間為生後數日～數週，持續4周或更長，以結合膽紅素增高為主，阻塞性及肝細胞性，黃疸和大便顏色有動態變化，GPT升高，激素可退黃。

糞便幾無膽色素，尿色深，尿膽紅素陽性者應考慮新生兒肝火和膽道閉鎖，因前者常造成較久的基本完全性肝內梗阻，兩者的鑑別較困難，以下檢查可供參考。

檢查

1，血清膽紅素多次測定 逐漸增高提示膽道閉鎖，若有波動或不規則地下降提示肝炎。

2，血清轉氨酶 早期明顯增高考是提示肝炎。

3，其他實驗室檢查 血清5′-核苷酸酶明顯增高提示膽道閉鎖;血清甲胎蛋白>40mg/L提示肝炎;十二指腸引流液含有膽汁或膽酸可降外膽道閉鎖;脂蛋白-X(LP-X)陽性者提示膽道閉鎖。

4，靜注131I玫瑰紅37～148MBq(1～4μCi)，收集3天糞便(不能混有尿液)測每分鐘計數，如>10%的注入量即可排除膽道閉鎖。

5，核素肝，膽掃描 靜注99m鎝標記的亞氨二醋酸(IDA)衍化物後掃描，肝炎患兒的肝臟顯影緩慢而腸道出現放射性濃集，膽道閉鎖患兒肝顯影出現快，腸道不出現顯影。

6，B超 可發現總膽道管囊腫，如無膽囊提示膽道閉鎖。

7，肝活檢 肝結構基本正常，膽小管大量增生提示膽道閉鎖;肝小葉結構紊亂，肝細胞壞死，多核鉅細胞易見到提示肝炎。

8，剖腹探查 爭取在2個月內施行，如無膽囊宜進一步探查;如有膽囊，應進行膽囊造影，如異常則作肝門空腸吻合術(越早施行效果越好，最遲不超過3個月)。

　    1.光照療法

　　是降低血清未結合膽紅素簡單而有效的方法。將新生兒臥於光療箱中，雙眼用黑色眼罩保護，以免損傷視網膜，會陰、肛門部用尿布遮蓋，其餘均裸露。用單面光或雙面光照射，持續2～48小時(一般不超過4天)，膽紅素下降到7毫克/分升以下即可停止治療。

　　2.換血療法

　　換血能有效地降低膽紅素，換出已致敏的紅細胞和減輕貧血。但換血需要一定的條件，亦可產生一些不良反應，故應嚴格掌握指徵。

　　3.藥物治療

　　供應白蛋白，糾正代謝性酸中毒，肝酶誘導劑(如苯巴比妥)，靜脈使用免疫球蛋白。

　　4.食療法

　　方劑1：蟬蛻0、5g，綠豆5g

　　制用法：水煎服

　　適應症：新生兒黃疸

　　方劑2：鮮蘑菇或番薯適量

　　制用法：做菜煮湯。食用。

　　適應症：新生兒黃疸陰黃證

　　方劑3：冬瓜皮、玉米葉各3g

　　制用法：水煎服

　　適應症：新生兒黃疸

　　5.益生菌療法

　　有統計顯示，80%的早產兒、60%的足月兒都會出現黃疸現象，黃色人種又是新生兒黃疸的高危人群。正常情況下，足月兒出生後一週到十天就會自行消退，早產兒要持續3周以上。此時媽媽給寶寶吃點媽咪愛益生菌，就能幫助腸蠕動，增加膽紅素排洩，黃疸消除的也就快了。

　　經驗方

　　1.消黃湯

　　[藥物組成] 茵陳6克，川黃柏6克，山梔子6克，條黃芩6克，川黃連3克，生大黃1克。

　　[功效] 清熱利溼，解毒消黃。

　　適應證] 適用於本病溼熱燻蒸型黃疽。

　　[用法用量] 水煎濃縮至20毫升頻服。

　　2.利膽湯

　　[藥物組成] 茵陳6克，蒲公英5克，茯苓5克，鬱金3克，天花粉3克，澤瀉3克，梔子3克，生甘草1克。

　　[功效] 清熱利溼，利膽退黃。

　　[適應證] 適用於本病溼熱發黃證。

　　[用法用量] 每日一劑，分3次服。

　　3.茵陳茅根湯

　　[藥物組成] 茵陳6克，白茅根5克，車前草6克。

　　[功效] 清熱利溼，利膽退黃。

　　[適應證] 適用於本病溼熱發黃證。

　　[用法用量] 水煎30毫升，分次喂服，每日一劑。

　　4.曹頌昭經驗方——疏利清化湯

　　[藥物組成] 茵陳12克，金錢草15克，焦梔子6克，廣鬱金6克，赤芍藥6克，白芍藥6克，醋柴胡5克，雞內金5克，石打穿l0克，豬苓l0克，茯苓10克。

　　[功效] 清熱利溼，利膽退黃。

　　[適應證] 適用於本病溼熱發黃證。

　　[用法用量] 水煎取汁100～150毫升，分次喂服，每日一劑。

　　[臨床應用] 肝大明顯者，加丹蔘、牡丹皮、莪術各10克。

       新生兒黃疸鑑別

　　糞便有明顯色素應考慮新生兒溶血癥和敗血症：

　　1】.如有感染中毒表現，應進行血、尿培養。

　　2】.如有溶血表現(網織細胞增高，有核紅細胞>2～10/100白細胞)，應檢查母嬰ABO及Rh血型，抗人球蛋白試驗陽性者即為Rh血型不合;ABO溶血病患兒抗體釋放試驗呈陽性。上述試驗陰性者或出生3、4天后始發病者應除外G6PD缺陷。

　　1、新生兒溶血癥:

　　溶血性黃疸最常見原因是ABO溶血，它是因為母親與胎兒的血型不合引起的，以母親血型為0、胎兒血型為A或B最多見，且造成的黃疸較重;其他如母親血型為A、胎兒血型為B或AB;母親血型為B、胎兒血型為A或AB較少見，且造成的黃疸較輕。黃疸開始時間為生後24小時內或第二天, 且逐漸加重，持續一個月或更長,以非結合膽紅素升高為主。為溶血性貧血,肝脾大,母嬰血型不合,嚴重者併發膽紅素腦病。 新生兒敗血症：黃疸開始時間為生後3～4天或更晚，持續1-2周，或更長。早期非結合膽紅素增高為主,晚期結合膽紅素增高為主，溶血性,晚期並肝細胞性，感染中毒症狀。感染性黃疸：感染性黃疸是由於病毒感染或細菌感染等原因主要使肝細胞功能受損害而發生的黃疸。病毒感染多為宮內感染，以鉅細胞病毒和乙型肝炎病毒感染最常見，其他感染有風疹病毒、EB病毒、弓形體等較為少見。細菌感染以敗血症黃疸最多見。黃疸的特點是生理性黃疸後持續不退或生理性黃疸消退後又出現持續性黃疸。

　　2、母乳性黃疸

　　黃疸開始時間為生後4～7天，持續2個月左右，以非結合膽紅素升高為主，無臨床症狀。

　　3、生理性黃疸

　　黃疸開始時間為生後2-3天,約持續1周,以非結合膽紅素升高為主,溶血性及肝細胞性,無臨床症狀。

　　4、G6P-D缺陷病

　　黃疸開始時間為生後2-4天，12周或更長，非結合膽紅素增高為主，溶血性貧血，常有發病誘因。

　　5、新生兒肝炎

　　黃疸開始時間為生後數日至數週，持續4周或更長，以結合膽紅素增高為主，阻塞性及肝細胞性。黃疸和大便顏色有動態變化，GPT升高，激素可退黃。

　　6、阻塞性黃疸

　　阻塞性黃疸多由先天性膽道畸形引起的，以先天性膽道閉鎖較為常見，其黃疸特點是生後1-2周或3-4周又出現黃疸，且逐漸加深，同時大便顏色逐漸變為淺黃色，甚至呈白陶土色。

　　黃疸、肝腫大、糞便幾無膽色素、尿色深、尿膽紅素陽性者應考慮新生兒肝炎和膽道閉鎖，因前者常造成較久的基本完全性肝內梗阻，故兩者的鑑別較困難。但是二者有兩種截然不同的臨床病變發展過程，並有截然不同的治療方法：前者只能通過早期外科手術，方有可能獲得膽汁引流，可望獲得生存希望;而後者則通過內科藥物治療多能獲得治癒。因此，臨床上對膽道閉鎖早期診斷並與新生兒肝炎作出鑑別，尤為重要。臨床上，需結合病史、查體、實驗室及影像學等資料進行綜合分析，方可作出正確判斷。病史及體徵

　　1、 肝炎男嬰較女嬰多，而膽道閉鎖女嬰較男嬰為多。

　　2、 黃疸在肝炎時一般較輕，並有波動性改變，或藥物治療有明顯減輕的情況;而膽道閉鎖黃疽呈持續性加重，糞便呈白陶土色。

　　3、 肝炎時肝腫大較膽道閉鎖為輕，一般很少超過右季肋下4cm;膽道閉鎖肝腫大明顯，質硬邊鈍，常伴有脾腫大。

　　實驗室檢查 a.血清膽紅素動態檢測：肝炎隨治療病情發展血清膽紅素濃度曲線逐漸下降，而膽道閉鎖隨病情發展血清膽紅素濃度曲線則呈持續性升高。但當重型淤膽性肝炎時亦可表現血清膽紅素濃度曲線持續上升，此時鑑別有困難。 b.低密度血漿脂蛋白-X(Lp-X)測定：在膽道閉鎖時，膽汁在肝內淤滯，血清Lp-X則明顯升高;新生兒肝炎早期呈陰性。倘若生後1.5個月以上 Lp-X仍呈陰性，可排除膽道閉鎖的可能。 c.膽酸定量測定：膽道閉鎖早期較新生兒肝炎血清中膽酸明顯增高，動態檢測更有鑑別診斷意義。 d.檢測十二指腸引流液中的膽紅素量：含有膽汁或膽酸可降外膽道閉鎖。 e.血清轉氨酶：早期明顯增高提示肝炎。 f.血清5′-核苷酸酶：明顯增高提示膽道閉鎖。 g.靜注131I玫瑰紅37～148MBq(1～4μCi)：收集3天糞便(不能混有尿液)測每分鐘計數，如>10%的注入量即可排除膽道閉鎖。

　　影像學檢查及其他 a.B超：首選的無創傷檢查，並可重複動態檢測觀察。在新生兒肝炎時其肝內外膽管呈正常管腔大小開放影象。在膽道閉鎖時肝外膽道不能探出或呈線形條索狀。膽囊不顯影或呈痕跡癟小膽囊影像，肝常常增大並伴有脾腫大。 b.99mTC-IDA：閃爍法排洩試驗。在膽道閉鎖早期，肝細胞功能尚接近正常，注射放射性藥物後，連續動態觀察5分鐘後可見肝臟顯影，但以後見不到膽管顯影，24小時內皆無排人腸管的影像。而新生兒肝炎雖然肝細胞功能較差，但膽管開放，因而可見腸管內顯示放射性藥物。 c. MRCP(磁共振膽管系統水成像)：其解析度很高，對肝內膽管及其B比鄰關係的成像有助於膽道閉鎖與新生兒肝炎的鑑別。 d.腹腔鏡檢查：腹腔鏡可觀察肝臟大小、形態、顏色。若膽囊呈痕跡外觀或呈蒼白癟小，多確診為膽道閉鎖。 e.肝穿刺病理組織學檢查：對膽道閉鎖的早期鑑別診斷有一定意義。新生兒肝炎時, 以肝實質細胞病變為主，肝小葉結構排列不整，肝細胞壞死，鉅細胞性變和門脈炎症;膽道閉鎖則表現膽小管明顯增生和膽汁栓塞，以門脈區域纖維化為主。　 f.剖腹探查 爭取在2個月內施行，如無膽囊宜進一步探查;如有膽囊，應進行膽囊造影，如異常則作肝門空腸吻合術(越早施行效果越好，最遲不超過3個月)。

　　1、敗血症：

　　表現為發熱、嚴重毒血癥狀、皮疹瘀點、肝脾腫大和白細胞數增高等。分革蘭陽性球菌敗血症、革蘭陰性桿菌敗血症和膿毒敗血症。以抗生素治療為主，輔以其他治療方法。

　　2、新生兒肺炎：

　　與大孩子肺炎在表現上不完全一樣，多不典型，少數有咳嗽，體溫可不升高。主要症狀是口周發紫、口吐泡沫、呼吸困難、精神萎靡、少哭、不哭、拒乳。有時就是“感冒”症狀，如鼻塞、嗆奶。但是仔細觀察，就會發現孩子的呼吸很快(大於45次/分，正常情況下是40～44次/分)，甚至可能伴有三凹徵(吸氣時胸骨上窩、肋間隙和劍突下凹陷叫三凹徵)等呼吸困難的表現。

　　3、膽道閉鎖：

　　出生後持續黃疸，大便成灰白色，嚴重時出現肝衰竭、腹水、食道胃底靜脈曲張等。

　　4、母乳性黃疸：

　　小兒的營養髮育良好，一般情況良好，體重增加，大便為黃色，大便顏色正常。肝、脾不大。小兒的肝功能正常，無貧血。黃疸一般在出生後4-5天出現，逐漸加重，升高的膽紅素可持續10天左右，然後黃疸漸漸減輕，3～12周恢復正常水平。

　　5、膽紅素腦病：

　　本病臨床分4期，第1～3期出現在新生兒早期，第4期在新生兒期以後出現。

　　(一)警告期

　　表現為嗜睡、吸吮反射減弱和肌張力減退。大多數黃疸突然明顯加深。歷時12～24小時。

　　(二)痙攣期

　　輕者僅兩眼凝視，陣發性肌張力增高;重者兩手握拳、前臂內旋，角弓反張、有時尖聲哭叫。持續約12～24小時。

　　(三)恢復期

　　大都於第1週末，首先吸吮力和對外界的反應逐漸恢復，繼而痙攣逐漸減輕、消失。歷時2周左右。

　　(四)後遺症期

　　常出現於生後2個月或更晚。表現為手足徐動、眼球運動障礙、耳聾、智力障礙或牙釉質發育不良等。

(1)胎黃常因孕母遭受溼熱侵襲而累及胎兒，致使胎兒出生後出現胎黃，故妊娠期間，孕母應注意飲食有節，不過食生冷，不過飢過飽，並忌酒和辛熱之品，以防損傷脾胃，

(2)婦女如曾生過有胎黃的嬰兒，再妊娠時應作預防，按時服用中藥。

(3)嬰兒出生後就密切觀察其鞏膜黃疸情況，發現黃疸應儘早治療，並觀察黃疸色澤變化以瞭解黃疸的進退，

(4)注意觀察胎黃嬰兒的全身症候，有無精神萎靡，嗜睡，吮乳困難，驚惕不安，兩目斜視，四肢強直或抽搐等症，以便對重症患兒及早發現及時處理。