本文主題:燒傷感染專題 -- 燒傷感染的原因 燒傷感染的治療方案

燒傷感染

  燒傷後皮膚做為人體抵禦微生物入侵的天然遮蔽被破壞,而且壞死的皮膚組織又是微生物生長繁殖的良好的“培養基”。因此,燒傷創面極易感染。近年來,由於燒傷休克救治水平的提高,休克死亡率明顯下降。而燒傷感染卻成為嚴重燒傷的主要死亡原因。燒傷感染的防治是燒傷治療的關鍵。

  燒傷後皮膚作為人體抵禦微生物入侵的天然屏障被破壞,而出現細菌感染,常見細菌為金葡菌,綠膿桿菌,弗氏枸櫞酸桿菌,硝酸鹽陰性桿菌以及其它腸道陰性桿菌。熱原質是引起發熱的物質,有外源性和內源性兩種。外源性熱原質是指從宿主體外得到的,主要是微生物及其產物和毒素.研究較深入的是革蘭氏陰性菌的脂多糖(常稱內毒素)和從毒性休克綜合徵病人分離到的金黃色葡萄球菌毒素。嚴重燒傷還可能出現毒菌感染、厭氧菌和病毒感染。

  燒傷後皮膚做為人體抵禦微生物入侵的天然遮蔽被破壞,而且壞死的皮膚組織又是微生物生長繁殖的良好的“培養基”。因此,燒傷創面極易感染。近年來,由於燒傷休克救治水平的提高,休克死亡率明顯下降。而燒傷感染卻成為嚴重燒傷的主要死亡原因。燒傷感染的防治是燒傷治療的關鍵。

與創傷後感染相鑑別。

      區域性表現:凡傷口感染均會出現區域性紅、腫、熱、痛,傷口出現分泌物或流膿。深部感染的傷口,雖開始腫脹不甚明顯,但疼痛症狀仍在早期可以出現,繼而區域性灼熱、腫脹。  

      全身表現:傷口感染後,患者可出現程度不一的全身症狀,多數有較明顯的發熱、口渴、心煩、食慾不振、尿黃、便祕、苔黃膩、脈弦數或細數等。若屬較嚴重感染還可出現高熱、寒戰、神昏、譫語,甚則昏迷等中毒症狀。

     臨床表現、實驗室檢查和X線檢查是診斷的主要依據。

  一、燒傷創面的區域性用藥

  由於深度燒傷區域性血管阻塞,全身應用抗生素難以達到區域性,控制創面的細菌繁殖單靠靜脈應用療效較差,而早期區域性應用抑菌或殺菌製劑卻是一種有效的措施。人們研究和應用外用藥已有長期的歷史,但仍沒有完全理想的外用藥出現。

  1、抗細菌的外用藥

  ⑴磺胺米隆:60年代中毒,Moncrief首先製成10%磺胺米隆霜作為燒傷創面外用藥。臨床應用了10%的水溶液或冷霜塗布的創面上,30分鐘內即可穿透焦痂,在5小時內有80%~90%的藥物區離開載體,8~10小時後失去抑菌作用,藥物由腎臟排出。主要特點,敷藥後創面疼痛明顯,大面積應用由於抑制碳酸桿菌酶而發生代謝性酸中毒,故注意肺部併發症;因高滲性常導致多尿或破壞新生的表皮細胞。應用方法,用10%磺胺米隆冷霜直接塗布在創面上,約1~2mm,每日2次,第二次用藥應先清除上次的藥物,每日用量不超450g,嚴重綠膿桿菌感染時可用5%~10%水溶液水浴。

  ⑵磺胺嘧啶銀(DS-Ag)及N-磺胺嘧啶類化合物,SD-Ag是一種弱酸,為廣譜的抑制劑,對綠膿桿菌及創面上其它的常見菌一般均有效,對克黴素白桿菌效果較差,磺胺嘧啶銀穿透焦痂釋放出銀離子和磺胺嘧啶,在創面上形成一層淡灰色的薄痂。釋放的銀離子大部分與細菌的DNA結合,抑制細菌的生長。銀離子很少被人體吸收。約有10%磺胺嘧啶被吸收,在敷藥3~4天血液中濃度可達1.5~4mg%。

  磺胺嘧啶銀對推遲和減輕創面感染有明顯效果,對控制創面感染效果更好。雖然各種外用藥相繼出現,但磺胺嘧啶銀仍是最有效的外用藥之一。磺胺嘧啶銀可引起磺胺結晶尿、皮疹、磷片樣皮炎和白細胞減少症。

  在N-金屬磺胺類藥物中有磺胺嘧啶、磺胺甲基嘧啶和磺胺二甲基嘧啶等的銀鹽、鋅鹽和鈰鹽。鋅鹽可以促進創面癒合,鈰鹽的水溶性好黴素較低,但最低抑菌濃度均高於銀鹽,說明銀鹽仍然是抗菌作用最強的藥物。為了結合鋅鹽和銀鹽的優點。人們又研究製成銀鋅霜。由於磺胺嘧啶銀面臨藥問題,人們又研製成煙酸銀、天門冬氨酸銀和喹諾酮類(代表藥為萘啶酚、吡哌酸、氟哌酸)藥物的銀鹽,特別是吡哌酸銀和氟哌酸銀的抑菌濃度均低於磺胺嘧啶銀,應用前景廣闊。

  ⑶雙氯苯雙胍乙烷(洗必泰)及其混合物:洗必泰是有對抗革蘭氏陽性球菌和陰性桿菌的作用,臨床療效良好,無明顯的刺激性。燒傷臨床治療常用1‰的洗必泰溶液清洗創面,或作為內層敷料用藥。

  為提高療效常混合應用洗必泰和其它外用藥。洗必泰加硝酸銀;新黴素加多粘菌素B加洗必泰;磺胺米生加磺胺嘧啶銀加洗必泰。

  ⑷吡咯酮——碘。屬於廣譜抗菌劑,以前作為正常皮膚和粘膜的消毒劑,殺菌力強,但不能穿透焦痂。1%與水可溶合的霜劑可用於大中面積燒傷創面,副作用是可引起高碘血癥(T4值增高)和代謝性酸中毒。

  ⑸對氯間二甲酚(PCMX):選用5%對氯間二甲酚(PCMX)霜劑外用對金葡菌療效較好,可彌補磺胺嘧啶銀的不足。

  ⑹氨基糖甙類抗生素:0.1%的硫酸慶大黴素溶液和0.5%新黴素溶液外用可以穿透焦痂起到殺菌作用,嚴重感染時可以提高抗生素濃度,但應注意腎臟和聽神經損害,而且耐藥菌株的出現也限制了它的作用。

  ⑺碘絡醚:對耐藥金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、黴菌等有顯著殺滅作用。碘絡醚為親水性藥物,碘絡醚水劑在臨床上使用方便,對皮膚粘膜無刺激。一般用0.5%的碘絡醚行半暴露療法,亦可製成低濃度進行清創消毒,碘絡醚抗菌效果好,是治療Ⅱ度燒傷創面的良好外用藥。

  2、抗真菌的外用藥

  ⑴克黴唑(三苯甲咪唑):抑菌劑,可選擇性地與胞漿膜的脂質結合,從而影響真菌細胞的結構和功能。對燒傷創面真菌感染常用3%~5%克黴唑冷霜或1%~4%克黴唑二甲基亞碸製劑。

  ⑵益康唑:本品是咪唑的衍化物之一,它與其它的咪唑衍化物(如雙氧苯咪唑、克黴唑和異比唑),相比,抗菌譜廣,抑菌力強,療效高,對燒傷創面的念珠菌和麴菌有一定效果,對淺層真菌感染有效,對侵犯深層的各種真菌無效。區域性外用劑量有1%霜劑和1%混懸液,每日塗創面2~3次。

  ⑶酮康唑:為白色或淡褐色,無臭無味的粘劑,對各類念珠菌表面和深部感染均有效。常用1%酮康唑溶液(用2%稀鹽酸配製)或1%混懸液塗創面,療效優於益康唑。

  ⑷其它外用藥:包括制黴菌素水懸劑或黃柏、山豆根等藥煎液對白色念珠菌有效。

  二、全身性感染的防治

  1、免疫療法,為了防治綠膿杆蓖感染,應採用主動免疫和被動免疫。方法是:大面積燒傷病人,入院後第一次注射多價綠膿桿菌疫苗20mg/kg,肌注或皮內注射,以後每隔7天注射一次至創面癒合。在主動動脈的同時給予免疫血漿250ml靜脈輸液或應用人體血清球蛋白療效更佳。

  2、預防性應用抗生素:在燒傷前三天或植皮前後應用青黴素預防溶血性鏈球菌感染。

  3、治療性應用抗生素:當已明確病原菌時應根據藥物敏感試驗合理選用抗生素。

  4、積極防治合併症:感染與休克、腎衰或應激素性潰瘍有因果關係,積極預防和治療這些合併症可以明顯在減少感染的發病率。

  5、合理的創面用藥:區域性外用藥物對於控制創面感染意義重大,常用的有磺胺嘧啶銀、洗必泰及吡咯酮碘。

  6、遲早切(削)痂植皮覆蓋創面:近年來搶救大面積燒傷病人成功的經驗主要是早期切(削)痂植皮術,因為壞死組織是細菌的良好培養基,切痂就是祛除病灶和感染源,病人的免疫功能隨之改善,侵襲性感染得以控制。當然選擇合適的時機可以提高植皮的成活率,一般主張在休克平穩或其他合併症基本控制後行植皮術不易導致手術失敗和感染擴散。

  7、營養支援療法:營養是防治病人發生侵襲性感染的主要環節。燒傷後由於創面滲出丟失大量蛋白質(每1%的面積可從創佈告丟失1~2g蛋白);機體超高代謝消耗增加;創面修復需要大量蛋白及能量的供給。因而燒傷病人需要攝入高蛋白、高熱量的營養物質以維持氮平衡,否則就會發生營養不良,免疫功能紊亂,免疫分子合成減少,機體衰竭,誘發侵襲性感染。後期侵襲性感染的發生與蛋白及熱量的供給不足有關。

  燒傷病人的營養攝入有口服、鼻飼和靜脈內營養,應根據情況選用一種或兩種方法以補充營養素。口服攝入營養是最佳途徑,最符合生理要求,遲早口服有利於胃腸道功能的恢復。應由營養醫師合理調配營養成分及水分,包括蛋白、脂肪、糖及各種維生素、民解質、微量元素。可以讓病人口服多種維生素、微量元素和電解質的藥物,例如12金維它或施爾康。

  對口服營養物質不足者可採用插胃管鼻飼的方法,每天定時向胃管內注入牛乳、蛋湯或要素飲食。與完全胃腸道外營養相比較,胃腸道餵養有助於胃腸道消化酶及內分泌物質的釋放。促使胃腸道血管擴張和血流量增加,腸粘附的厚度增加,屏障作用增強,可減少細菌及其毒物自腸道吸收的危險。

  胃腸功能紊亂或胃腸道餵養不足的病人可用靜脈內營養的方法。一般選用外周靜脈插管的方法,這樣可以降低中心靜脈插管易致感染的缺點。外周靜脈營養應注意水分的補充,一般水分的需要量是1%面積×50+生理需要量。

  三、全身性真菌感染的預防和治療

  1、祛除誘因加強預防措施是關鍵,如加強創面處理,縮短療程,加強營養供給、防治併發症。合理應用抗生素,防止濫用抗生素。

  2、處理創面真菌膿毒症,當真菌侵襲到痂下活組織甚至肌肉、骨質時可作區域性切除,切除邊緣並向外延伸3~5cm,發生在肢體時必要時可考慮截肢術。

  3、停用抗生素、激素和免疫抑制藥物。存在混合感染時可以選用窄譜敏感抗生素及抗真菌藥。

  4、全身及區域性應用抗真菌藥物

  ⑴制黴菌素:口服僅作用於胃腸道真菌,不吸收,從糞便排出,50~100萬u,每日4次。曲古黴素每日20~40萬u,分4次口服。

  ⑵克黴唑:對念珠菌、隱球菌、麴菌及藻菌有效。口服吸收少,胃腸道反應重,很少口服,一般做成5%克黴唑霜外用。

  ⑶酮康唑:抗菌譜廣,抗菌活性較強,口服吸收好,一日量0.2~0.4分兩次服。肝功不良者慎用。

  ⑷5-氟胞嘧啶(5-FC):是一種合成的嘧啶氟化物,主要作用於念珠菌和隱球菌,劑量為50mg/kg/日,分次口服,也有靜脈注射劑型。有胃腸道反應及肝功損害等副作用。

  ⑸大蒜注射液:成人每日20~80ml,分次由靜脈緩慢滴入,多與50-FC同時應用。也可口服生大蒜,每日三次,每次2~4克。

  ⑹兩性黴素B:廣譜抗真菌藥,口服吸收少而不穩定,須通過靜脈給藥,副作用較嚴重,病人往往發生寒戰、高熱、噁心、嘔吐、呼吸急促,心率加快,嚴重者血壓下降,對肝腎及血液系統均有影響。給藥時應由每日1~5mg逐漸加量至1mg/kg體重。為緩解副作用可同時加入氟美鬆5mg或氫化考的鬆25mg靜脈滴注。

  5、全身營養支援療法  加強營養提高病人抵抗力,可以輸液新鮮血。積極防治併發症,必要時對症算是。

  四、厭氧菌感染的治療

  厭氧菌感染的治療包括清創、切除壞死組織,用過氧化氫溶液沖洗;口服或靜脈用滅滴靈,常用量為1.5g,分三次輸入;適當應用抗生素及全身支援療法。

  五、病毒感染的治療

  可選用皰疹淨、干擾素或阿糖腺苷。

 

  燒傷感染檢查專案:血常規、尿常規、尿液鏡檢法、尿液細菌培養、細菌感染免疫檢測、真菌感染的實驗室檢查、血壓、脈搏。
  一、血象檢查。血象是指血液的一般檢驗(以往稱為血常規檢查blood
routineexamination)的結果,是指對外周血中血液細胞數量和質量的化驗檢查。包括:紅細胞計數(RBC),血紅蛋白測定(Hb),白細胞計數(WBC)及白細胞分類計數(differe ntial count,DC)。在進行白細胞分類計數時,還必須同時注意觀察血塗片中紅細胞和白細胞的形態有無異常。
  二、尿培養和鏡檢。尿液鏡檢法正常值:尿液白細胞顯微鏡分析報告方式視野平均值與定性結果的對應關係0~4(陰性)、10~20(+)、21~50(++)、>50(+++)、滿布視野(++++)。
  三、血培養。
  四、活檢。作創面活組織檢查時要注意無菌操作,防止汙染。

  易出現高鈉血癥、菌血症等併發症。
  1.高鈉血癥指血鈉過高(通常為>145mmol/L)並伴血滲透壓過高的情況,除個別情況外(輸入過多含鈉鹽過多的液體等),本症主要是由失水引起,有時也伴失鈉,但失水程度大於失鈉。本病常有細胞內水分減少,這是由於細胞外高滲透壓可以將細胞內水分吸出到細胞外;因此血容量開始並不下降,但到晚期嚴重時仍可減少。
  2.菌血症是指外界的細菌經由體表的入口或是感染的入口進入血液系統後,在人體血液內繁殖並隨血流在全身播散,後果是很嚴重的。一般來說,導尿管或者是體表的手術造口容易導致發生菌血症。出現菌血症的患者往往發生急性的多個器官的轉移性感染,並出現各種急性感染症狀,一旦懷疑,應立即採血檢驗,一旦確診應立即針對感染菌治療,爭分奪秒。

  當發生區域性或全身感染時治療起來一般有一定的難度,感染的預防顯得更加重要,合理的預防措施包括以下幾個方面:

1、清創術、無菌操作和消毒隔離措施

雖然全身性感染的致病菌並非完全來自於創面,但創面的細菌與感染有一定的關係,所以採取減菌措施是必要的,常用的有清創術和無菌操作原則。病人入院早期在不妨礙抗休克的前提下應施以必要的清創,清除創面上的汙染物和腐皮,用1‰新潔爾滅或0.5%洗必泰沖洗創面,最後用20℃~35℃的生理鹽水沖洗創面,以減少創面的細菌數。在防止感染的途徑中不能忽視無菌操作和消毒。雖然將病人放置在無菌的層流室內是不容易實現的,在一般情況下也是不必要的,但將病人放置在一個有消毒隔離條件的病房裡卻是非常必要的,對可能引起交叉感染的一切因素(如病房內用具、醫護人員攜帶物等)都應避免。無菌原則是防止醫源性感染的關鍵。

2、營養

大面積燒傷病人通常同時存在營養不良、免疫功能低下和感染,三者互為因果。研究表明,嚴重燒傷病人的足夠的熱量供應下,高蛋白治療組的調理指數、血清總蛋白、轉鐵蛋白、C3和IgG水平均高於對照組。加強營養並注意維持正氮平衡能顯著減少侵襲性感染的發生率和死亡率。

3、免疫療法

燒傷感染的免疫法研究較多的是綠膿桿菌感染的免疫療法。免疫療法分主動免疫和被動免疫。目前臨床應用的主動免疫主要是綠膿桿菌菌苗,被動免疫是綠膿桿菌免疫球蛋白或高價免疫血清(或血漿)。

⑴主動免疫:綠膿桿菌菌苗根據抗原成分可分為脂多糖抗原和內毒素蛋白抗原二類。7價綠膿桿菌菌苗和16價綠膿桿菌菌苗(PEV-01)屬於脂多糖抗原,我國研製的綠膿桿菌菌苗(EP)屬內毒素抗原。綠膿桿菌菌苗具有良好的免疫原性。燒傷病人在入院當天、7天和14天三次接種PEV-01後,對16種成分的抗體效價從入院1/4~1/32平均上升到1/64~1/256,並保持4周。血清中出現的凝集素和血凝集對綠膿桿菌致死攻擊有保護作用。而未注射菌苗的病人罕有保護性抗體。

接種菌苗的病人血漿中內毒素水平低,未接種菌苗而感染綠膿桿菌的病人內毒素效價高。內毒素消耗補體的C3成分,損害非特異性免疫機理,增加病人對感染的易感性。接種綠膿桿菌菌苗降低血中內毒素水平,亦間接增強病人對其字細菌感染的抵抗力。

接種菌苗後中性粒細胞的吞噬活性增強,中性粒細胞對乳膠顆粒、產氣桿菌和奇異變形村菌的吞噬作用增強。在有特異性抗體存在時,中性粒細胞殺死綠膿桿菌的能力顯著增強。

菌苗的適宜劑量可以產生最大的抗體反應水平,一般推薦應用的劑量為,7價菌苗25μg/kg/次,PEV-01每次用一個成人劑量(RHD),12歲以下兒童給0.5RHD。可採用皮內和肌肉聯合或皮下注射。一般5~7天才產生合適的抗體水平。因此菌苗接種越早越好。首次接種應在6天內進行,因為6天后病人對菌苗的反應相當差。主動免疫一般經5~7天,血清中IgG抗體的含量才能達到保護水平,維持時間較短暫,須連續免疫,3~7天接種一次直到綠膿桿菌感染的威脅消失。

注射菌苗後區域性可出現紅腫,體溫可升高。對反應嚴重時應停止或減少菌苗劑量。

⑵被動免疫:被動免疫是給病人注射綠膿桿菌免疫球蛋白或高價免疫血清(或血漿)。高效價免疫血漿的製備是給志願者注射菌苗,當抗體效價達到1∶512時分離血漿,凍幹儲存。成人用量250ml,兒童125ml,一般在一週內注射。綠膿桿菌免疫球蛋白在入院當天開始注射,連續3天,成人每次0.5ml,兒童0.2ml。

被動免疫可彌補主動免疫產生時間較長的缺點。對免疫功能低下者一般主張燒傷後即刻注射多價綠膿桿菌菌苗和高效價綠膿桿菌免疫球蛋白或免疫血漿。

4、預防性應用抗生素

預防性應用抗生素的原則是早期、聯合、足量和敏感。雖然部分學者不主張預防性應用抗生素,但我們認為合理地應用抗生素可以降低侵襲性感染的發生率。早期是指對大面積及深度燒傷或汙染較嚴重的病人入院後即應用抗生素預防感染;聯合是指聯合應用兩類抗生素的抑制細菌在創面上及痂下大量繁殖,一般採用先鋒黴素加下胺卡那黴素。

5、積極治療創面

燒傷創面的壞死組織為細菌提供了良好的培養基,創面是感染的主要來源。而且燒傷後免疫功能的損害也隨著創面癒合或經切痂植皮覆蓋後大多恢復正常。所以積極處理創面(包括切痂植皮、區域性外用藥物促進創面癒合)是預防感染的關鍵。

1宜吃抗菌消炎的食物; 2宜吃清熱解毒的食物; 3宜吃增強人體免疫力的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
香椿 香椿具有抗菌殺菌的作用,對各種細菌,病毒感染具有較好的抑制的作用,有利於患者身體的恢復。 每天100-200克為宜。
檸檬 檸檬富含有大量的維生素,具有清熱解毒的作用,促進身體毒素的排除,有利於患者身體的恢復。 每天泡水300-500毫升為宜。
牛奶 牛奶富含有大量的優質蛋白質營養物質,可以增強人體免疫力,提高抗病能力的作用,有利於患者的恢復。 每天300-400毫升為宜,熱飲為佳。

1忌吃腥發的食物;如羊肉、鰱魚、鯉魚; 2忌吃高脂肪的食物;如肥肉、豬油; 3忌吃醃製的食物;如鹹蛋、豆腐乳、鹹菜。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
鯉魚 鯉魚是屬於腥發的食物,容易導致人體免疫力下降,導致抗病能力下降,導致病情加重,不利於恢復。 宜吃清淡的食物。
小麻椒 肥肉是屬於高脂肪的食物,容易滋養細菌,導致炎症感染加重,不利於患者身體的恢復。 宜吃低脂的食物。
鹹菜 鹹菜是屬於醃製的食物,容易導致人體水鈉儲溜,導致水腫,加重病情,不利於恢復。 宜吃清淡低鹽的食物。