本文主題:動脈粥樣硬化專題 -- 動脈粥樣硬化的原因 動脈粥樣硬化的治療方案

動脈粥樣硬化

  動脈粥樣硬化是一組稱為動脈硬化的血管病中最常見、最重要的一種。其特點是動脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔縮小,由於在動脈內膜上積聚的脂質外觀呈黃色粥樣,因此稱為動脈粥樣硬化。主要累及大中型動脈,其臨床表現主要以受累器官的病象為主。

  動脈硬化(arteriosclerosis)是指一組以動脈壁增厚、變硬和彈性減退為特徵的動脈硬化性疾病,包括以下三種類型:①動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)是最常見的和最具有危害性的疾病②動脈中層鈣化(M nckeberg medial calcification)較少見,好發於老年人的中等肌型動脈,表現為中膜的鈣鹽沉積,並可發生骨化;③細動脈硬化症(arteriolosclerosis,arteriolar sclerosis)常與高血壓和糖尿病有關,其基本病變主要是細小動脈的玻璃樣變(詳見高血壓病)。

  AS是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關的動脈疾病,主要累及大動脈(彈力型—主動脈及其一級分支)、中動脈(彈力肌型—冠狀動脈、腦動脈等),病變特徵是血中脂質在動脈內膜沉積、平滑肌細胞(smooth muscle cell, SMC)和結締組織增生,引起內膜灶性纖維性增厚及粥樣斑塊形成,使動脈壁變硬,管腔狹窄。

     西醫原因:

    AS的發病原因尚不十分明瞭,近年來的研究表明,本病是多因素的疾病,為多種因素作用於不同的環節所致,主要危險因素有高血脂、肥胖、高血壓、糖尿病、遺傳、高脂飲食、吸菸等。關於本病的發病機理,主要學說有脂質浸潤學說;血小板凝聚、血栓形成學說;內皮細胞損傷反應學說;平滑肌細胞單性繁殖學說以及神經、內分泌改變;動脈壁基質內酸性蛋白多糖質和量的改變學說等。目前較為一致的認識是內皮細胞功能和結構的改變是AS發生的始動因素,而導致動脈內皮細胞功能改變和結構損傷的原因則是多方面的,如血脂過高、載脂蛋白平衡失調, 脂質過氧化物增多,血液動力學、流變性改變,吸菸,毒血癥等;血小板粘聚、釋放活性物質、血栓形成、脂質沉積是AS發生發展的重要環節;平滑肌細胞增生、遷移,巨噬細胞浸潤,平滑肌細胞、巨噬細胞吞噬脂滴,壞死、溶解則是AS形成的直接原因。

    中醫原因:

    1.飲食失節 恣食高梁厚味,或飢飽無常,日久損傷脾胃,運化失司,飲食不能化生氣血,凝聚成痰,痰溼浸漬於血脈,痰瘀交阻,而發本病。

    2.肝腎虧虛 年老體衰或久病勞傷及肝腎,陽虛不能化氣行水,溫運血脈,陰虛不能滋養血脈,血脈損傷,痰瘀內滯,故發本病。

    3. 七情內傷,憂思惱怒肝氣鬱滯,氣滯血瘀,血脈不暢,氣機不利,津液代謝受礙而致痰溼停滯,痰瘀互結於經脈,發為此病。

     中醫病機:

  其病因病機主要為年老體虛,精氣不足,精微不能充養四肢百脈,痰濁、瘀血阻脈。病位主在血脈,虛主在腎、肝、脾,實主力痰濁、瘀血,兼有氣滯。

    病理:

 AS的病理變化主要累及體迴圈系統的大型彈力型動脈和中型彈力型動脈(以冠狀動脈和腦動脈罹患最多,肢體動脈、腎動脈和腸繫膜動脈次之,脾動脈亦可受累,而肺迴圈動脈極少受累。 1. 脂質條紋病變 :特徵是內膜的少數平滑肌細胞呈灶性積聚,細胞內外有脂質沉積。脂質成分主要是膽固醇和膽固醇脂,還有磷酯和甘油三酯等; 2. 纖維斑塊病變 由內膜增生的結締組織及含有脂質的平滑肌細胞所組成。脂質主要是膽固醇和膽固醇酯,細胞外周由脂質、膠原、彈力纖維和糖蛋白圍繞。病灶處纖維組織增生形成一纖維膜,覆蓋於深部大量脂質之上;脂質沉積物中混有細胞碎片和膽固醇結晶。斑塊體積增大時,向管壁中膜擴充套件,可破壞管壁的肌纖維和彈力纖維而代之以結締組織和增生的新生毛細血管。 3.複合病變 為纖維斑塊發生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓所形成。可因內膜表面破潰而形成所謂粥樣潰瘍,破潰後粥樣物質進入血流成為栓子,破潰處可引起出血,潰瘍表面粗糙易產生血栓,附壁血栓形成又加重管腔的狹窄甚至使之閉塞。

 


  動脈粥樣硬化是一組稱為動脈硬化的血管病中最常見、最重要的一種。其特點是動脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔縮小,由於在動脈內膜上積聚的脂質外觀呈黃色粥樣,因此稱為動脈粥樣硬化。主要累及大中型動脈,其臨床表現主要以受累器官的病象為主。

  動脈硬化(arteriosclerosis)是指一組以動脈壁增厚、變硬和彈性減退為特徵的動脈硬化性疾病,包括以下三種類型:①動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)是最常見的和最具有危害性的疾病②動脈中層鈣化(M nckeberg medial calcification)較少見,好發於老年人的中等肌型動脈,表現為中膜的鈣鹽沉積,並可發生骨化;③細動脈硬化症(arteriolosclerosis,arteriolar sclerosis)常與高血壓和糖尿病有關,其基本病變主要是細小動脈的玻璃樣變(詳見高血壓病)。

  AS是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關的動脈疾病,主要累及大動脈(彈力型—主動脈及其一級分支)、中動脈(彈力肌型—冠狀動脈、腦動脈等),病變特徵是血中脂質在動脈內膜沉積、平滑肌細胞(smooth muscle cell, SMC)和結締組織增生,引起內膜灶性纖維性增厚及粥樣斑塊形成,使動脈壁變硬,管腔狹窄。

     中醫診斷:

    1.痰濁內阻

  證候:病人體肥少動,嗜睡,晨起口中粘膩乏味,舌淡胖或淡暗,邊有齒痕,苔白膩,脈沉緩或滑。

  2.氣滯血瘀

  證候:平素易怒心煩,時感胸肋脹悶不適,時或頭暈,舌質暗或有瘀斑,舌下靜脈迂曲,脈弦或澀。

  3.腎精虧虛

  證候:眩暈,頭痛,失眠,記憶力減退,腰膝痠軟,發脫齒搖,耳聾耳鳴,動作遲緩,精神呆鈍,苔薄白,舌淡暗,脈細。

        西醫診斷:

     本病發展到相當程度,尤其是有器官明顯病變時,診斷並不困難,但早期診斷很不容易。年長病人如檢查發現血脂增高,動脈造影發現血管狹窄性病變,應首先考慮診斷本病。

       西醫鑑別診斷:

  主AS引起的主動脈變化和主動脈瘤,需與梅毒性主動脈炎和主動脈瘤以及縱隔腫瘤鑑別。冠狀AS引起的心絞痛和心肌梗死,需與其他冠狀動脈病變所引起者相鑑別。心肌纖維化需與其他的心臟病特別是心肌病相鑑別。腦AS所引起的腦血管意外,需與其他原因引起的腦血管意外相鑑別。腎動脈粥樣硬化所引起的高血壓,需與其他原因的高血壓相鑑別。腎動脈血栓形成需與腎結石相鑑別。四肢AS所產生的症狀需與其他病因的動脈病變所引起者鑑別。



        西醫治療:

       調整脂質代謝是目前治療本病的主要措施和研究熱點,新的藥物不斷湧現,臨床可選用以下藥物:

  1.氯貝丁酯 口服每日3~4次,每次0.5g,以後酌情減量維持。其降血甘油三脂的作用強於降膽固醇,並使HDL增高,減少組織膽固醇沉積;降低血小板粘附性,增加纖維蛋白溶解活性和減低纖維蛋白原濃度。少數病人有胃腸道反應。皮膚髮癢和蕁麻疹,以及一過性血清轉氨酶增高和腎功能改變。同類藥物還有非諾貝特,每日3次,每次100mg;益多酯每日2次,每次250mg:吉非羅齊每日2000mg,分次服;必降脂每日2~3次,每次200mg等。

  2.煙酸 口服每日3次,每次劑量由0.1g逐漸增到最大1.0g。有降低血甘油三脂和膽固醇,增高HDL以及擴張外周血管的作用。可引起皮膚潮紅、皮膚髮癢、咽部不適等副作用,長期應用要注意檢查肝功能。同類藥物有煙酸肌醇酯,口服每日3次,每次0. 4g等。

  3.不飽合脂肪酸 抑制脂質在小腸的吸收和抑制膽汁酸的再吸收,從而減少膽固醇的合成。在玉米油、豆油、米糠油、紅花油中含量較高。藥用有亞油酸丸,每日3次,每次300mg,易有胃腸道反應。用亞油酸乙酯1.5~2g,每日3次。胃腸道刺激則較輕。從魚類提取的多價不飽和脂酸制在臨床中試用,顯示有一定的作用。

  4.膽絡胺 為陰離子交換樹脂,服後吸附腸內膽酸,阻斷膽酸的腸肝迴圈,加速肝中膽固醇分解為膽酸,與腸內膽酸一起排出體外而使血膽固醇下降。每日3次,每次4~5g,易有便祕等腸道反應。同類藥物有考來替泊、降膽葡胺等。新制劑用微粒型,作用快而副作用少。

  5.普羅布可 口服500mg,每日2次,阻礙肝臟中膽固醇的乙醯乙酸酯生物合成階段,而起降低血膽固醇的作用。副作用有胃腸道反應、頭痛、眩暈等。

  6.谷固醇 為結構與膽固醇近似的植物固醇,口服20%混懸液20~30ml,每日3次飯前服,能抑制小腸吸收膽固醇,副作用主要為胃腸道反應。

  7. 維生素 維生素C, 每日至少1g,口服或加入25%葡萄糖液20~40ml內靜脈注射,可能有加強肝臟排出膽固醇的作用。維生素B6,通過參與脂肪代謝中的亞油酸轉變為花生四烯酸過程而起降膽固醇的作用,每日3次,每次50mg口服。泛酸的生物泛硫乙胺,每日3次,每次200mg;有抗氧化作用的維生素E,每日3次,每次100mg;可能均有降血脂作用。

  8. β羥β甲戊二醯輔酶(HMG一CoA)還原酶抑制劑lovastatin,20mg每日2次;synvino-lin,40mg,每日2次。

  9.其他 對狹窄或閉塞的血管可進行經皮血管腔內成形術(PTA)、斑塊鐳射旋切及動脈內支架等介入性治療,以恢復動脈血運。

      中醫治療:

      1.痰濁內阻:治法:化瘀,降濁,燥溼。

  方藥:二陳湯加減。藥用半夏、陳皮、橘紅、茯苓、生薑、甘草、澤瀉、茵陳。

  方中半夏辛溫性燥,功專燥溼化痰;橘紅理氣燥溼,氣順則痰消;佐以茯苓健脾滲溼,使溼去脾旺,痰無由生;生薑降逆化飲,既制半夏之毒,又助半夏、橘紅行氣消痰;澤瀉、茵陳利溼降濁;甘草調和諸藥。諸藥合用,共奏燥溼化痰降濁之功。現代藥理研究證實,澤瀉、茵陳具有良好的降脂作用,澤瀉可明顯抑制粥樣硬化斑塊的形成。若脾虛痰盛者,可加炒白朮、黨蔘益氣健脾化痰;痰熱明顯者,加竹茹清熱化痰;大便結者,加大黃通腑降濁。

  2.氣滯血瘀:治法:疏肝理氣,活血化瘀。

  方藥:血府逐瘀湯加減。藥用桃仁、紅花、當歸、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草。

  方中桃仁、紅花、當歸、生地、川芎、赤芍活血化瘀、養血;柴胡、赤芍、甘草、行氣和血;桔梗開肺氣,載藥上行,合枳殼則升降氣機而寬胸;牛膝通利血脈,引血下行。諸藥配合,使血活氣行。現代藥理研究證實,活血化瘀藥在改善脂質代謝、抑制脂質過氧化反應、減輕內皮細胞損傷、抗血小板凝集和對斑塊的消退等方面均有明顯作用。脅肋脹痛明顯者,加青皮、白芥子,以增強理氣通絡止痛的作用;氣鬱日久化火者,加山梔、丹皮、川楝子以清熱疏肝調氣。臨證若為氣虛血瘀,症見疲乏無力,活動後氣短,嗜睡懶言,易汗出,面色少華,舌淡暗或有瘀斑,苔薄白,脈細弱或澀,治宜益氣活血,方用補陽還五湯加減,藥用黃芪、人蔘、地龍、當歸尾、赤芍、桃仁、紅花等。

  3.腎精虧虛:治法:補腎填精。

  方藥:右歸丸加減。藥用熟地、山藥、茱萸、枸杞、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當歸、肉桂、附子。

  方中熟地、山茱萸、山藥、菟絲子、枸杞、杜仲滋陰益腎,養肝補脾;肉桂、附子、鹿角膠溫補腎陽、填精補髓,以期“陰中求陽”,達到培補腎中元陽之效;當歸補血養肝。諸藥合用,共奏補腎填精之功。

  按此分型,是為了辨證治療的需要,但臨證常腎虛、痰濁、瘀血兼見,只是以某一病理變化為主而已。如痰濁為主者,多合以腎虛、血瘀,治療上以化痰降濁為主,兼以活血補腎。而以腎虛為主者,多兼有痰濁、瘀血。因此,臨證應用不可拘泥。



     症狀:

 主要是有關器官受累後出現的臨床症狀,本病早期多無特殊症狀,腦動脈受累,腦缺血可引起眩暈、頭痛和記憶力減退等症狀;腸繫膜AS可能引起消化不良、腸道張力減低、便祕和腹痛等症狀;下肢AS可引起下肢發涼、麻木和間歇性跛行,嚴重者可引起持續性疼痛、壞疽;冠狀AS可引起冠心病心絞痛、心肌梗死等。

   體徵:

 主AS,叩診時可發現胸骨柄後主動脈濁音區增寬,主動脈瓣區第二心音亢進而帶金屬音調,並有收縮期雜音。收縮期血壓升高,脈壓增寬。X線檢查可見主動脈弓向左上方凸出,主動脈擴張與扭曲,有時可見片狀斑塊內鈣質沉著陰影。主AS形成主動脈瘤,以發生在腎動脈開口以下的腹主動脈處為最多見,其次在主動脈弓和降主動脈。腹主動脈瘤多在體檢時腹部發現有搏動性腫塊,腹壁上相應部位可聽到雜音,股動脈搏動可減弱。胸主動脈瘤X線檢查可見主動脈的相應部位增大;主動脈造影可顯示梭形或囊樣的動脈瘤。二維超聲顯象顯示瘤樣主動脈擴張。四肢AS,以下肢為多見,可出現間歇性跛行,動脈管腔如完全閉塞可產生壞疽。


  血管瘤、血栓栓塞、心絞痛、心肌梗死、心臟性猝死、心律失常、心力衰竭、心源性休克、缺血性心肌病、二尖瓣脫垂等。

  (1)冠狀動脈粥樣硬化者

  若管徑狹窄達75%以上,則可發生心絞痛、心肌梗塞、心律失常,甚至猝死。

  (2)腦動脈硬化

  可引起腦缺血(包括暫時性缺血性發作)、腦萎縮,或造成腦血管破裂出血。腦動脈硬化的早期階段:神經衰弱(常有頭暈,頭昏,頭痛,耳鳴,嗜睡,記憶力減退,易疲勞),情感異常(情緒易激動,缺乏自制力,隨著病情的加重,會逐漸變得表情淡漠,對周圍事物缺乏興趣),判斷能力低下(表現為不能持及地集中注意力,想象力降低,處理問題要靠別人協助)。腦動脈硬化達到中後期時可出現步態僵硬或行走不穩,痴呆,癲癇樣痙攣發作,腦中風。

  (3)腎動脈粥樣硬化

  常引起夜尿多、頑固性高血壓、嚴重者可有腎功能不全。

  (4)腸繫膜動脈粥樣硬化

  可表現為飽餐後腹痛便血等症狀。

  (5)下肢動脈粥樣硬化

  早期症狀主要表現為間歇性跛行,休息時也發生疼痛則是下肢嚴重缺血的表現,常伴有肢端麻木,足背動脈搏動消失等。晚期還可發生肢端潰瘍和壞疽。


  1、限制食物性膽固醇的攝入:降低低密度脂蛋白膽固醇和總膽固醇,是防治動脈粥樣硬化的關鍵。雖然體內的膽固醇不全來自食物,但是限制膽固醇的攝入是降低高膽固醇血癥所必需的。

  食物中含膽固醇豐富的是雞蛋黃、蟹黃和各種動物內臟,這些食物應儘量少吃。如一個蛋黃就含膽固醇約200~300mg,這就是每天膽固醇攝入的最高量。

  2、限制脂肪的攝入:食用的脂肪包括動物脂肪和植物脂肪,前者主要含飽和脂肪酸,攝入過多可升高膽固醇,應該嚴格限制,使其不超過每天總熱量的 7%。後者雖然是不飽和脂肪酸,但因其提供較高的熱量,也應該適當限制,以每天不超過20~25g為宜。全部脂肪熱量不超過攝入總熱量的30%。

  提倡科學的烹調方法,菜餚以蒸、煮和涼拌為主,炒菜少放油,儘量不煎、炸食品,少吃人造奶油食物。

  3、限制總熱量的攝入:除了限制脂肪外,提供熱量的碳水化合物也應適當限制,也就是每天的主食要有所控制,做到每餐食無求飽,而且多吃富含膳食纖維和維生素而熱量較低的粗糧(如全麥麵粉等)、雜糧(如豆類雜麵等)和新鮮綠葉蔬菜。

  若血脂異常合併或繼發於糖尿病者,其主食控制就更為重要。

  4、戒菸限酒:吸菸能抑制脂蛋白脂酶(人體內一種參與脂蛋白代謝的重要的酶)的活性,使甘油三酯升高,高密度脂蛋白膽固醇下降,還能破壞內皮細胞的功能,引起動脈痙攣等。所以對於血脂異常和動脈粥樣硬化的患者危害很大,必須戒菸。

  而適量飲酒,尤其是葡萄酒,對於防治動脈粥樣硬化可能有益,以每天不超過1OOg葡萄酒為宜。

  5、選擇適當的體育鍛煉:對於超重和肥胖者,除了飲食控制外,體育鍛煉是有效的減肥措施。以腰圍增加為特徵的向心性肥胖,內臟脂肪增多,容易出現胰島素抵抗和代謝綜合徵,不少血脂異常患者合併有脂肪肝,更應通過體育鍛煉達到消耗脂肪,減輕體重的效果。體育鍛煉的方式建議採用低、中強度的有節律、重複性的有氧運動,如行走、游泳、騎自行車、打太極拳或體操等,如每天行走30分鐘,距離為3000米。


1、宜多食用植物蛋白(如豆製品)及複合碳水化合物(如澱粉等)。 2、宜多吃富含維生素C的食物。 3、宜多吃高纖維素的食物。 4、宜吃低鹽、低脂飲食。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
木耳 含蛋白質、脂肪、多糖和鈣、磷、鐵等元素以及胡蘿蔔素、維生素B1、維生素B2、煙酸等,可以治療心血管疾病。 適量食用。
水果 蘋果中的維生素C是心血管的保護神、心臟病患者的健康元素。 每天1個,兩餐中間服用 。
獼猴桃 維生素C含量較高,適宜動脈硬化患者食用。 適量食用。

1、忌多吃高脂肪高膽固醇食物, 2、忌多食單糖食品。 3、忌吸菸喝酒。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
白酒 經常吸菸喝酒往往成為脂質代謝紊亂的誘因,可促進肝膽固醇的合成,引起血漿膽固醇及甘油三酯濃度的增高。 可以適量少飲酒,這樣是可以的。
小麻椒 高脂肪高膽固醇食物,有可能加重病情。 其他油膩食物也要避免食用。
單糖在體內可轉化為脂肪而存積,不利於疾病的治療。 少吃含糖高的食物。