本文主題:迴旋狀脈絡膜視網膜萎縮專題 -- 迴旋狀脈絡膜視網膜萎縮的原因 迴旋狀脈絡膜視網膜萎縮的治療方案

迴旋狀脈絡膜視網膜萎縮

  迴旋狀脈絡膜視網膜萎縮(gyrate atrophy of choroid and retina,GA)是一種遺傳性、與氨基酸代謝障礙有關的疾病。通常從赤道部開始,向中心及周邊部擴充套件,最後累及眼底大部分,可造成嚴重的視功能障礙。

   (一)發病原因

  本病為常染色體隱性遺傳病,極少數為常染色體顯性遺傳病。

  (二)發病機制

  本病由於鳥氨酸酮酸轉氨基酶(ornithine ketoacid transaminase,OKT)基因的變異和缺乏,導致體內高鳥氨酸血癥。鳥氨酸(ornithine)在脈絡膜內累積,影響其代謝而致病。研究證實患者血漿、房水和尿內鳥氨酸測定均比正常人增高,OKT功能不足,其活力低於正常。Smell和Takki首先報道9例本病患者的血漿、尿、腦脊液和房水內的鳥氨酸測定均比正常對照組增高10~20倍,因而提出本病與高鳥氨酸血癥(hyperornithinemia)有關。鳥氨酸代謝通路是參加3個酶代謝反應。0KT是催化鳥氨酸代謝的重要酶,由於OKT的缺陷可造成鳥氨酸的積累,穀氨酸和脯氨酸的生成減少,酶的缺陷進而造成了眼底病變。Kaiser-Kupfer通過培養液裡轉化淋巴母細胞中OKT量的測定,證實脈絡膜迴旋形萎縮患者的淋巴母細胞中沒有OKT的活性。由於鳥氨酸過多可造成視網膜色素上皮細胞的損害,很可能是此病的病因。

  Kaiser-Kupfer以植物血凝素刺激淋巴細胞使其轉化,轉化的淋巴細胞鳥氨酸氨基轉化酶(ornithine aminotransferase,OAT)活性增加15倍,以此方法測定酶活性比較容易可靠。比較患者與正常對照組轉化淋巴細胞OAT活性表現出明顯的差異。OAT活性的缺乏也是本病的主要原因。說明OKT和OAT缺乏不能將鳥氨酸催化成穀氨酸,從而造成高鳥氨酸血癥。鳥氨酸在血液中濃度增高,可直接或間接對肌細胞、纖維細胞以及RPE細胞的產生毒性作用。

  本病女性攜帶者(雜合子)血漿內鳥氨酸濃度正常,但作鳥氨酸負荷試驗即口服鳥氨酸後血漿內有明顯的鳥氨酸滯留,測定OKT的活力,發現其介於正常人與患者之間。眼部病變的程度與血漿鳥氨酸濃度之間並不存在平行關係。本病少數患者血中鳥氨酸含量正常。Fell等報道有高鳥氨酸血癥患者並無本病表現,ERG也正常,但有嚴重的神經系統障礙和精神運動遲緩。對視網膜的鳥氨酸-脯氨酸代謝研究發現人眼之虹膜、睫狀體、視網膜、脈絡膜的OKT活性高。而此酶活性組織分佈與視網膜脈絡膜萎縮有密切關係。

  迴旋狀脈絡膜視網膜萎縮(gyrate atrophy of choroid and retina,GA)是一種遺傳性、與氨基酸代謝障礙有關的疾病。通常從赤道部開始,向中心及周邊部擴充套件,最後累及眼底大部分,可造成嚴重的視功能障礙。

  1. 無脈絡膜症 本病晚期病例的眼底像與無脈絡膜症相似。在無脈絡膜症晚期周邊部眼底及黃斑部有細小的、天鵝絨樣色素增生和帶有光澤的結晶樣小點,為本病的典型改變。

  2.瀰漫性脈絡膜毛細血管萎縮 該病是一種罕見的常染色體顯性遺傳性疾病,脈絡膜毛細血管萎縮和色素成簇聚集始於後極部,導致早期的視力喪失。

      治療

  鑑於發病機制和生化研究,發現本病是由於先天性某種酶的缺乏,並發現這種酶是0KT、0AT,由於酶缺乏鳥氨酸不能轉化為穀氨酸而存在於血液內,並引起各種臨床表現,因此本病可試用幾種治療方法。

  1.限制鳥氨酸轉化 主要限制精氨酸(arginine)飲食量,可降低血漿鳥氨酸水平。鳥氨酸不是一種氨基酸,但在體內可由精氨酸轉化形成。因此可經精氨酸酶(arginase)排除精氨酸,從而清除鳥氨酸的來源,阻止鳥氨酸的產生。因為精氨酸來自蛋白質,是所有蛋白的正常成分,所以採取低蛋白飲食可以控制血液鳥氨酸濃度。低蛋白飲食每天0.8g/kg或少到每天10~20g蛋白能保持鳥氨酸低水平。臨床報道有改善。但許多患者不能堅持。長期低鳥氨酸對脈絡膜視網膜萎縮排程的作用尚不清楚,Kaiser-Kupfer曾觀察2名成年患者血漿鳥氨酸水平10年,穩定維持在200μmol/L,此期間內視功能正常,故認為低鳥氨酸可以減緩和停止脈絡膜視網膜萎縮。相反,Vannas-Sulonen觀察3個兒童,在7歲和9歲時開始控制飲食,進行良好的生化控制3~5年,發現脈絡膜視網膜萎縮和ERG仍然進展。Betson等對接受合理鳥氨酸水平控制4個月~2年的5個年輕的成年人記錄到相似的進展。

  2.增加剩餘酶的活力 用輔助因子(co-factor)磷酸抗皮炎素(pyridoxine phosphate)作為OKT的輔酶,是食物維生素B6的活動型。因此應用Vit B6治療可以增加殘餘酶的活力,可以減少血內鳥氨酸。用大劑量的維生素B6 300~700mg/d,口服1周,血漿鳥氨酸水平可下降45%~50%,3周內尿排出鳥氨酸正常。但多數病人視力、視野、暗適應、ERG無改變,少數有改變。Weleber等報道2例維生素B6治療有效者,4個月後ERG有改善。

  3.調整缺乏的物質 血漿內鳥氨酸明顯升高,血漿中賴氨酸(lysine)、穀氨酸鹽(glutamate)和肌酸(creatine)減少。本病患者的賴氨酸和精氨酸從尿中排出增加,需要補充賴氨酸,因為賴氨酸與鳥氨酸拮抗,可以減少血鳥氨酸。有人建議補充肌酸、賴氨酸,因為高濃度鳥氨酸阻礙鳥氨酸-對羥苯甘氨酸轉移酶活性,使肌酸合成減少,因此補充肌酸。給予肌酸可對視功能無影響。本病還應補充脯氨酸(proline),由於視網膜脈絡膜內脯氨酸缺乏,造成OKT活性低下。本病組織內脯氨酸值低,試給脯氨酸後,可使萎縮灶變小,病變停止進行。

 

     遺傳學檢查可以確定其遺傳方式。血鳥氨酸濃度超過400??mol/L和OKT活性明顯下降。還可以測定血漿尿氨酸水平或培養的表皮成纖維細胞中OAT的活性。

       眼底改變:早期患者眼底赤道部出現邊界清楚的脈絡膜萎縮斑,形狀不規則、邊緣呈鋸齒狀,萎縮斑之間眼底正常。以後萎縮斑緩慢擴充套件,散在的萎縮斑逐漸融合成片,呈花環狀,並向後極及周邊部延伸擴充套件,亦可在視盤周圍形成一個萎縮環 此環與赤道部的萎縮環之間可形成一個有視功能存在的環形區域,最後眼底呈黃白色,幾乎所有的眼底範圍受損,僅保留黃斑區(圖1A)。此時眼底所見與無脈絡膜症者相似。視盤呈蠟黃色或淡紅色。晚期病例可出現色素增生,其間散佈有針尖狀結晶。另外,視網膜血管細窄、視盤蒼白。在大多數40~60歲的晚期病例中後極部脈絡膜視網膜廣泛受累,眼底外觀類似於晚期無脈絡膜症。

       眼底熒光血管造影:早期可以見到典型的境界清楚的迴旋形萎縮區,萎縮區內脈絡膜大血管清晰可見,有時早期萎縮斑外緣的色素上皮透明,並從此處可見到脈絡膜血管。熒光染料向血管周圍滲漏,滲漏區域比檢眼鏡所見病變的範圍大,說明色素上皮有廣泛性損害(圖1B)。晚期脈絡膜全層萎縮後,出現鞏膜強熒光。

     迴旋形脈絡膜萎縮可繼發白內障,尤其是後極性白內障,幾乎所有患者20歲時發展為後囊下白內障。較多的患者有不同程度的近視眼,且為進行性。此外尚可合併有其他缺陷,如視網膜色素變性、白點狀視網膜變性、無脈絡膜症、虹膜萎縮、眼球震顫、斜視、先天性黑?、指蹼、幼稚症、運動失調、肌營養不良、智力遲鈍、輕度腦電圖異常及毛髮改變及頭髮細而少等。

     預防方面應著重查出雜合子。對有家族史者可進行產前檢查,檢出雜合子。羊水穿刺作細胞培養,可測定酶活力。根據成纖維細胞中鳥氨酸代謝缺陷的程度,將雜合子、純合子與正常人分開。倘若胎兒有鳥氨酸血癥,則可能有鳥氨酸尿存在,羊水中鳥氨酸濃度可增高,檢出後給予預防性治療。做到早期診斷,早期治療。

1、宜吃含有豐富蛋白質的食物; 2、宜吃含鈣、磷豐富的食物; 3、宜吃含鋅、鉻豐富的食物; 4、宜吃富含維生素的食物; 5、宜吃補益肝腎的食物; 6、宜吃硬質的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
雞 腿 菇 豬肝之中富含維生素A,而且從中醫學角度上講還可以補益肝腎,對眼睛有很好的保護作用。 動物肝臟一般膽固醇較高,最好和枸杞等熬湯服用,每週兩次。
黃豆 近視患者普遍缺乏鋅、鉻,黃豆中富含鋅、鉻,而且黃豆中維生素的含量也比較豐富,對視力的提升都有幫助。 不要爆炒等做法,最好和紅棗、枸杞等一同熬粥喝,每週兩次。
牛骨 牛骨中含鈣、磷豐富,而且最容易被人體吸收,對視力有好處。 熬骨頭湯就可以了,熬湯時間不要過長,每週最好一次。

1、忌吃甜食; 2、忌吃動物脂肪類食物。 3、忌吃辛辣油膩的食物。 4、忌飲烈酒、濃咖啡。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
蛋糕 蛋糕中含大量糖分,過度攝入糖分會大量代謝維生素B1,同時降低體內的鈣質,會使眼球壁彈力減弱,增長近視程度。 其他類似的甜食也不要吃,比如餅乾、糖果、含糖量高的水果等。
小麻椒 動物脂肪會加重近視,所以應避免食用類似肥肉這種肥甘油膩的食物。 另外,最好也不要食用用動物油燒的菜,平時做菜多使用植物油。
白酒 過度飲酒會導致眼睛暗淡無神、眼球充血,長期酗酒更會導致眼部皮膚粗糙和視力下降。 另外,啤酒、洋酒也最好不要飲用,平時可以飲用一些不含糖的軟飲料。