本文主題:前列腺癌專題 -- 前列腺癌的原因 前列腺癌的治療方案

前列腺癌

  前列腺癌在歐美是男性癌死亡的主要原因之一。發病率隨年齡增長,80歲以上檢查前列腺半數有癌病灶,但實際臨床發病者遠低於此數,前列腺癌發病有明顯的地區和種族差異,據統計中國人最低,歐洲人最高,非洲和以色列居間,我國及日本等國家為前列腺癌低發地區,但無選擇50歲以上男性屍檢前列腺節段切片發現潛化癌病灶數與歐美相近,因此有人認為東方人癌生長比西方人緩慢,臨床病例較少。另外前列腺癌與環境亦有關係。


       病因尚未完全查明,可能與種族,遺傳,性激素,食物,環境有關,根據來自北歐瑞典,丹麥和芬蘭等國的研究,很大程度上(40%)源於遺傳基因變異,最近的分子生物學研究也揭示多種染色體畸變,這些因素和環境致癌因子(佔60%)之間複雜而相互依賴的關係,目前還不很清楚。

  前列腺癌在歐美是男性癌死亡的主要原因之一。發病率隨年齡增長,80歲以上檢查前列腺半數有癌病灶,但實際臨床發病者遠低於此數,前列腺癌發病有明顯的地區和種族差異,據統計中國人最低,歐洲人最高,非洲和以色列居間,我國及日本等國家為前列腺癌低發地區,但無選擇50歲以上男性屍檢前列腺節段切片發現潛化癌病灶數與歐美相近,因此有人認為東方人癌生長比西方人緩慢,臨床病例較少。另外前列腺癌與環境亦有關係。


  前列腺癌是一種惡性疾病,應早期發現,早期治療,因此必須與一些疾病相鑑別,以明確診斷。

  (1)應與前列腺增生症相鑑別:二者一般容易鑑別。但在增生的前列腺腺體中,有的區域上皮細胞形態不典型,可被誤認為癌。區別要點是:增生腺體中腺泡較大,周圍的膠原纖維層完整,上皮為雙層高柱狀,細胞核較前列腺癌患者的小,並居於細胞基底部,腺體排列規則,形成明顯的結節。

  (2)與前列腺萎縮相鑑別:前列腺癌常起始於腺體的萎縮部,應注意鑑別。萎縮腺泡有時緊密聚集,萎縮變小,上皮細胞為立方形,核大,很象癌變。但這類萎縮改變多累及整個小葉,膠原結締組織層仍完整,基質不受侵犯,其本身卻呈硬化性萎縮。

  (3)與前列腺鱗狀上皮或移行上皮化生相鑑別:常發生於腺體內梗死區的癒合部,鱗狀上皮或移行上皮分化良好,無退行性變或分裂相。化生的最突出特徵是缺血性壞死或缺乏平滑肌的纖維結締組織基質。

  (4)肉芽腫性前列腺炎:細胞大,可聚整合片狀。具有透明或淡紅染色胞漿,小的泡狀細胞核,很象前列腺癌,但實為巨噬細胞。另一類細胞則呈多形性,細胞核固縮,呈空泡狀,體積小,成排或成簇排列,有時可見一些腺泡。鑑別時應注意肉芽腫性前列腺炎的腺泡形成很少,病變與正常腺管的關係無改變,常可見退行性變的澱粉樣體和多核鉅細胞。而前列腺癌的細胞呈低柱狀或立方形,有明確的細胞壁,緻密嗜酸性的胞漿,細胞核較正常大,染色及形態可有變異,分裂不活躍。其腺泡較小,缺乏曲管狀,正常排列形態完全喪失,不規則地向基質浸潤,膠原結締組織層已不存在。腺泡內含有少量分泌物,但很少有澱粉樣體。前列腺癌如發生明顯的退行性變,則組織結構完全消失,毫無腺泡形成的傾向。

  (5)另外,前列腺癌應與前列腺結核、前列腺結石相鑑別,詳見有關部分。

       對於早期前列腺癌患者可採用根治性治療方法,能夠治癒早期前列腺癌的方法有放射性粒子植入、根治性前列腺切除術、根治性外放射治療。

  放射性粒子植入的適應證應滿足以下3個條件:①PSA<10ng/ml;②Gleason評分為2~6;③臨床分期為T1~T2a期。

  根治性前列腺切除術的適應證應滿足以下4個條件:①PSA<10~20ng/ml;②Gleason評分≤7;③臨床分期T1~T2c;④預期壽命≥10年的患者。

  根治性放療適合於侷限性前列腺癌患者。主要採用三維適形放療和調強適形放療等技術。此外,外放射治療還可用於根治性前列腺切除術後病理為pT3~4、精囊受侵、切緣陽性或術後PSA持續升高患者的輔助性治療;也可用於晚期或轉移性前列腺癌患者的姑息性治療。

  對於中期前列腺癌患者應採用綜合治療方法,如手術+放療、內分泌治療+放療等。

  對激素敏感型晚期前列腺癌患者以內分泌治療為主,內分泌治療的方法包括去勢(手術去勢或藥物去勢)和抗雄激素治療(比卡魯胺或氟他胺)或去勢+抗雄激素治療。手術去勢或藥物去勢的療效基本相同。但幾乎所有患者最終都會發展為激素非依賴性前列腺癌或激素抵抗性前列腺癌。對激素非依賴性前列腺癌患者可採用二線內分泌治療。對激素抵抗性前列腺癌患者應持續保持去勢狀態,同時採用以多烯紫杉醇、米託蒽醌為基礎的化療。對於有骨轉移的前列腺癌患者應聯合骨保護劑(主要是雙膦酸鹽類藥物)治療,預防和降低骨相關事件、緩解骨痛、提高生活質量、提高生存率。體外放射治療或放射性核素也可改善區域性骨痛。

  根據美國的研究發現利用PSA篩查前列腺癌存在過度診斷和過度治療的問題。為了改善此狀況,2010年美國國家綜合癌症網路制定的《前列腺癌臨床實踐指南》中首次將嚴密觀察而不是採取“積極治療”作為經前列腺穿刺活檢確診為前列腺癌患者的選項之一。要求醫生跟患者充分說明嚴密隨訪的危險和過度治療的危害,由患者做出決定。可進行嚴密隨訪患者的基本條件是①活檢病理檢查顯示為低危前列腺癌患者(T1~T2a期腫瘤,Gleason評分2~6分,PSA<10ng/ml。且預期壽命少於10年的患者;②極低危前列腺癌患者(T1a期腫瘤、Gleason評分 ≤6分、PSA<10ng/ml、穿刺活檢<3針陽性切每針的癌組織≤50%、PSA密度<0.15ng/ml·g。且預期壽命少於 20年的患者。嚴密觀察方案是每6個月檢查1次PSA,每12個月做1次直腸指診。第1次前列腺穿刺活檢後,特別是對於初次穿刺活檢≥10針陽性的患者,應在18個月內再次穿刺活檢。此外,應該對低危、且預期壽命大於10年的患者進行重複穿刺活檢,頻率大約為每12個月一次。嚴密觀察期間如發現疾病有進展傾向應採取相應的治療方法。

  實驗室檢查

  ①血清前列腺特異性抗原(PSA)升高,但約有30%的患者PSA可能不升高,只是在正常範圍內波動(正常範圍<4.0ng/ml)如將PSA測定與直腸指診(DRE)結合使用會明顯提高檢出率。

  ②血清酸性磷酸酶升高與前列腺癌轉移有關,但缺乏特異性。近年用放射免疫測定可提高其特異性。前列腺酸性磷酸酶單克隆抗體,前列腺抗原測定有待提高其特異性。C期前列腺癌20%~70%有酸性磷酸酶升高,有淋巴結轉移亦升高,如果持續升高則肯定有骨轉移。血清酸性磷酸酶,前列腺酸性磷酸酶升高者在手術後下降,是預後較好的象徵。在包膜內的前列腺癌酸性磷酸酶由前列腺細胞分泌,經前列腺導管排洩,前列腺癌時,癌細胞產生的酸性磷酸酶無導管排出或導管被癌病變梗阻,酶吸收入血迴圈,以至酸性磷酸酶升高。

  影像學檢查

  1.B超檢查前列腺內低迴聲結節,但須與炎症或結石相鑑別。

  2.核素骨掃描較X線拍片常能早期顯示轉移病灶。

  3.CT或MRI檢查可顯示前列腺形態改變、腫瘤及轉移。前列腺癌的主要CT表現為增強掃描時癌灶呈現增強不明顯的低密度區,被膜顯示不規則,腺體周圍脂肪消失,精囊受侵犯後可表現出精囊境界模糊,膀胱精囊角消失或精囊增大;當腫瘤侵犯膀胱或前列腺周圍器官時,盆腔CT均可出現相應的改變,當盆腔淋巴結有腫瘤轉移後,CT可以根據盆腔淋巴結群體大小的改變,判斷有無轉移發生。

  前列腺癌的MRI檢查主要選用T2加權序列,在T2加權像上,如高訊號的前列腺外周帶內出現低訊號的缺損區,如前列腺帶狀結構破壞,外周帶與中央帶界限消失時應考慮前列腺癌。

  4.前列腺穿刺活檢,可作為確診前列腺癌的方法。未能穿刺取出腫瘤組織不能否定診斷。

  血清酸性磷酸酶升高與前列腺癌轉移有關,但缺乏特異性。近年用放射免疫測定可提高其特異性。前列腺酸性磷酸酶單克隆抗體,前列腺抗原測定有待提高其特異性。C期前列腺癌20%~70%有酸性磷酸酶升高,有淋巴結轉移亦升高,如果持續升高則肯定有骨轉移。血清酸性磷酸酶,前列腺酸性磷酸酶升高者在手術後下降,是預後較好的象徵。在包膜內的前列腺癌酸性磷酸酶由前列腺細胞分泌,經前列腺導管排洩,前列腺癌時,癌細胞產生的酸性磷酸酶無導管排出或導管被癌病變梗阻,酶吸收入血迴圈,以至酸性磷酸酶升高。

  淋巴轉移 前列腺癌最先侵犯的淋巴結是閉孔-髂內鏈,實際上在閉孔處的淋巴結一般不受侵犯。臨床上常將髂內淋巴結稱為閉孔淋巴結,位於髂外靜脈內側,沿髂內血管走行是最重要的應清除淋巴結。

  淋巴結轉移的診斷近年依靠CT及MR,但不能發現小病灶。淋巴造影可發現70%~90%的轉移。但假陰性和假陽性較高,近年較少應用。最有價值的診斷的改良的淋巴結清除術,即切除髂內外血管與閉孔間的淋巴結,作為分期比較精確,可以避免既往清除髂血管,閉孔、盆壁、髂前淋巴結後所造成淋巴漏、淋巴腫、下肢腫等併發症,因為即使廣泛的清掃並不能阻止已有的擴散。

  遠處轉移 靜脈泌尿系造影發現輸尿管梗阻時,說明腫瘤已侵犯精囊、膀胱頸和淋巴結,並有遠處轉移的可能。

  骨轉移常見,僅次於淋巴結。全身同位素掃描增強而平片正常應想到是轉移。肺x線照相可發現肺轉移,常為淋巴管擴散,結節狀少見。

       1.普查 目前普遍接受的有效方法是用直腸指檢加血清PSA濃度測定。

  用血清PSA水平檢測40~45歲以上男性公民,並每年隨訪測定一次。這一普查方法經濟有效,如PSA超過4.0ng/ml再做直腸指檢或超聲波檢查,如果陽性或可疑再做針刺活檢。這一方法能十分有效地查出早期侷限性前列腺癌。瑞典的一個人群為基點的普查發現從血清PSA濃度增加高於3ng/ml到臨床診斷為前列腺癌的時間跨度為7年。因此對人群做PSA普查可以早期診斷前列腺癌並早期治療。因為PSA血濃度隨年齡的增加而增加,日本Gunma大學醫學院的研究發現60~64歲,65~69歲,70~74 歲,75~79歲及80歲以上男性的血PSA年齡糾正的正常值高限應分別為3.0,3.5,4.0和7.0ng/ml。這些正常值範圍的敏感性、特異性及有效率分別為92.4%,91.2%和84.3%。奧地利的研究45~49歲及50~59歲男性血清PSA濃度正常高限分別為2.5ng/ml和 3.5ng/ml。不少研究對於血清PSA 4.0~10ng/ml者可以用遊離PSA百分數來增加PSA測定的敏感性。一般來說遊離PSA增加見於前列腺良性增生,遊離PSA在前列腺癌病人中則減少。因此如果遊離PSA>25%的病人很可能(小於10%的概率)沒有前列腺癌,如果<10%,病人則很有可能(60%~80%的概率)患有前列腺癌,這個時候做前列腺活檢就很有意義。

  2.避免危險因素 這方面很難做到。因為明確的危險因素有多種,遺傳、年齡等是無法避免的,但是潛在的環境危險因子如高脂飲食、鎘、除草劑及其他未能確定的因子則可能避免。現已知大約60%的致前列腺癌的因素來自生存環境。來自瑞典研究表明職業因素與前列腺癌有關,有統計學上顯著危險性的職業為農業、相關的工業性制皁和香水及皮革工業,所以農民、製革工人和這些行業的管理工作人員均有顯著的發病率增加。此外接觸化學藥品、除草劑、化肥的人員均增加前列腺癌的危險。據紐西蘭的報道,食物中含有抗氧化物的魚油能保護並降低前列腺癌的危險。臺灣報道飲水中的鎂含量能預防前列腺癌。另外堅持低脂肪飲食、多食富含植物蛋白的大豆類食物、長期飲用中國綠茶、適當提高飲食中微量元素硒和維生素E的含量等措施也可以預防前列腺癌的發生。

  3.化學預防 根據藥物的干涉方式化學預防可分為以下幾種主要類別,如腫瘤發生抑制劑、抗腫瘤生長的藥物以及腫瘤進展抑制劑等。由於前列腺癌的發生、發展是一個長期的過程,因此我們可以用藥對前列腺癌的發生和發展進行化學預防或藥物抑制。例如非那甾胺可以抑制睪酮轉變成對前列腺作用大的活性物――雙氫睪酮,因此其有可能抑制睪酮對前列腺癌細胞的促生長作用,目前這一作用仍在臨床研究觀察中,有待證實。其他藥物如視黃醛等具有促進細胞分化、抗腫瘤進展的作用,也正在臨床研究中,有可能成為潛在的化學預防用藥。

1.宜吃高蛋白食物; 2.宜吃高維生素食物; 3.宜吃高熱量食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
雞肉 連續41年補充攝入足量硒的男性死於前列腺腫瘤的可能性要低63%。 一塊雞胸肉就足以提供給你一日所需的硒。
麥芽菌 麥芽菌含有大量的維生素E和鋅。 如果補充維生素E和每日攝入鋅,患有前列腺腫瘤的機率會分別降低20%和45%。
全麥玉米餅 含有硒和大量纖維 充分可溶性纖維素的食物可降低體內的PSA水平。PSA是患上前列腺腫瘤的標誌。
雞 蛋 富含優質蛋白和人體必需的維生素,屬於高熱量食物 每日食用,炒食,煮食均可,切忌過多食用
水果 豐富的維生素含量使其深受大家青睞,最大眾化的水果 每日食用,最好在兩餐之間
精 瘦肉 屬於富含蛋白質的食物 ,對身體大有裨益,可以補充優質蛋白 每日一個即可,可以煮食或者與其他蔬菜炒食

1 忌食壯陽食物 2.忌菸、酒、咖啡。 3.忌辛辣刺激性食物 4.忌黴變、油煎、肥膩食物

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
小麻椒 屬於特別油膩的食物,肥甘厚味,多食無益 儘量少的服用,屬於肥甘厚味
大肥肉 屬於特別油膩的食物,而且加工此種食物的油都屬於質量比較差的油 建議適當的少食用一些
麻椒 具有辛辣刺激性,可造成血管黏膜的通透性增加,從而增加本病感染細菌的風險。 宜吃無辛辣刺激性的調味品