本文主題:脊柱結核專題 -- 脊柱結核的原因 脊柱結核的治療方案

脊柱結核

  脊柱結核因迴圈障礙及結核感染引起椎體病變所致。受累的脊柱表現有骨質破壞及壞死,有乾酪樣改變和膿腫形成,椎體因病變和承重而發生塌陷,使脊柱形成彎度,棘突隆起,背部有駝峰畸形,胸椎結核尤為明顯。脊柱結核約佔骨關節結核總數的一半,其中以兒童和青少年發生最多,所有脊椎均可受累。以腰椎為多見,胸椎次之,胸腰段佔第三位,頸椎和骶椎較少見。其中,椎體結核約佔 99%、椎弓結核佔 1%左右。


  結核桿菌感染。

  病理生理

  椎體結核可分為中心型和邊緣型兩種。

  1、中心型椎體結核 多見於10歲以下的兒童,好發於胸椎,病變進展快,整個椎體被壓縮成楔形,一般只侵犯一個椎體,也有穿透椎間盤而累及鄰近椎體。

  2、邊緣型椎體極核 多見於成人,腰椎為好發部位,病變侷限於椎體的上下緣,很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體,椎間盤破壞是本病的特徵,因而椎間隙很窄。椎體破壞後形成的寒性膿腫可以有兩種表現:(1)椎旁膿腫,膿液彙集在椎體旁,可在前方、後方或兩側。以積聚在兩側和前方比較多見,膿液將骨膜掀起,還可以沿著韌帶間隙向上和向下蔓延,使數個椎體的邊緣都出現了骨腐蝕,它還可以向後方進入椎管內,壓迫脊髓和神經根。(2)流注膿腫:椎旁膿腫積聚至一定數量後,壓力增高,會穿破骨膜,沿著肌筋膜間隙向下方流動,在遠離病灶的部位出現膿腫。例如:下胸椎及腰椎病變所致的椎旁膿腫穿破骨膜後,積聚在艾大肌鞘內,形成腰大肌膿腫,淺層腰大肌膿腫位於腰大肌前方的筋膜下,它向下流動積聚在髕窩內,成為髂窩膿腫。深層的腰大肌膿腫可以穿越腰筋膜到腰三角,成為腰三角膿腫。腰三角是一個潛在的間隙,它的邊緣是髂嵴後緣,骶棘肌的外緣與腹內斜肌的後緣,腰大肌膿腫還可沿腰大肌流竄至股骨小轉子處,成為腹股溝處深部膿腫,它還能繞過股骨上端的後方,出現在大腿外側,甚至沿闊筋膜下流至膝上部位。


  脊柱結核因迴圈障礙及結核感染引起椎體病變所致。受累的脊柱表現有骨質破壞及壞死,有乾酪樣改變和膿腫形成,椎體因病變和承重而發生塌陷,使脊柱形成彎度,棘突隆起,背部有駝峰畸形,胸椎結核尤為明顯。脊柱結核約佔骨關節結核總數的一半,其中以兒童和青少年發生最多,所有脊椎均可受累。以腰椎為多見,胸椎次之,胸腰段佔第三位,頸椎和骶椎較少見。其中,椎體結核約佔 99%、椎弓結核佔 1%左右。


  診斷

  (1)有肺結核病史或與結核患者接觸史。

  (2)有低燒、盜汗、食慾不振、消瘦、全身疲乏無力等結核中毒症狀。

  (3)脊椎病變處疼痛、壓痛和叩擊痛。可出現後突成角畸形,脊柱活動受限,拾物試驗陽性。

  (4)可有寒性膿腫形成。頸椎結核常在咽後壁;胸椎結核多在椎旁;腰椎結核除有腰大肌部膿腫外,還可在腹股溝、股內側、腰三角或臀部出現。如寒性膿腫破潰,可形成竇道、長期不愈。

  (5)脊柱結核合併截癱,在脊髓受壓平面以下出現不完全或完全截癱。

  (6)結核病變活動期血沉增快。

  (7)脊椎X線正側位攝片,顯示椎體不規則骨質破壞,或有椎體塌陷、空 洞,死骨形成,椎間隙變窄或消失。椎旁有寒性膿腫陰影。

  (8)CT檢查或MRI檢查可顯示病變範圍,椎管內病變及脊髓受壓情況。

  (9)結核桿菌培養陽性

  鑑別診斷

  根據慢性進行性病史、典型的症狀與體徵,以及各項特殊檢查,脊柱結核診斷並不困難,但有時易和下列疾病混淆,應認真鑑別。

  (一)強直性脊柱炎:本病均有骶髂關節炎症,沒有全身中毒症狀,X 線檢檢視不到骨破壞和死骨,胸椎受累後會出現胸廓擴張障礙等臨床表現可以幫助鑑別。

  (二)椎間盤退化症:年齡 40 歲左右特別是體力勞動者,常見於頸椎和腰椎,表現患處慢性疼痛或並有所屬神經根放射性疼痛。X 線攝片椎間狹窄,其相鄰椎體邊緣緻密,或有脣樣增生改變,椎旁無擴大陰影,患者體溫和血沉正常。

  (三)腰椎間盤脫出:多見於 20~40 歲男性,腰痛及坐骨神經痛,咳嗽時痛加重。檢查可見腰側彎,生理前凸減少或消失,患側直腿抬高試驗陽性但是患者血沉和體溫均正常。腰椎 4~5或腰5骶1椎體結核後側病變常與混淆。

  (四)先天性椎體畸形:多見於16~18 歲,腰背疼痛,外觀或有脊柱側凸等畸形。X 線攝片可見半椎體,椎體楔形改變或相鄰兩椎體融合或同時可見肋骨等畸形,兩側椎弓根橫突,肋骨的數目不等,這類先天畸形應與治癒型椎體結核鑑別。

  (五)脊椎化膿性炎症:發病前,患者多有皮膚癤腫或其他化膿灶 病多驟起,體溫高,中毒症狀明顯,受累部疼痛明顯,活動受限,區域性軟組織腫脹和壓痛。X 線攝片椎體可見骨質破壞,椎間變窄,常有死骨形成,多無膿腫形成,應行細菌和組織學檢查確診。

  (六)自發性環樞椎脫位:常繼發於咽部炎症之後。10 歲以下兒童,患兒常用手托住下頜,有斜頸,頸部活動受限,X 線攝片環椎向前脫位,齒狀突向側位或後方移位,而無骨質破壞,無寒性膿腫陰影。CT 檢查有助診斷。

  (七)扁平椎體:多見兒童,表現背痛,後凸畸形,脊柱運動受限,無全身症狀, 本病常見的有兩種病因: 椎體嗜伊紅肉芽腫和骨軟骨病。 X 線攝片患椎楔形改變,可殘留一薄片,而相鄰椎間隙正常,椎旁可見稍擴大的陰影,病變治癒後,椎體高度多能不同程度恢復。

  (八)脊椎腫瘤:可分為原發和轉移兩大類

  1、原發 常見 30 歲以下患者,常見良性的骨鉅細胞瘤,骨軟骨瘤、血管瘤;惡性的有淋巴瘤、脊索瘤、尤文肉瘤等。

  2、轉移癌 多見於 50 歲左右患者,常見的有肺癌,乳癌,腎癌,肝癌,甲狀腺癌,前列腺癌等,轉移到椎體或附件,神經母細胞瘤則多見於5 歲以下嬰幼兒。

  (九)慢性腰背肌筋膜炎:患者常年腰痛,勞累後加重。不少腰椎結核患者,早期都曾被診斷為腰肌筋膜炎,該病雖有腰痛和功能受限,但患者健康不受影響,無固定壓痛點,X線片檢查無骨質破壞。

  (十)慢性感染:如梅毒、布氏桿菌病、傷寒桿菌等感染,有時也可引起脊柱感染、椎體破壞,X線片所見有時相似結核,需認真分析病史,結合實驗室檢查鑑別。


  (一)一般診療原則

  治療

  1.一般治療同骨關節結核。

  2.手術治療詳見下述。

  (二)後路脊柱融合術

  適應證

  1.椎體病變已靜止但脊柱不穩定。

  2.前路植骨失敗或不堅固。

  3.病灶清除術時未作前路植骨並有脊柱不穩定。

  術前準備

  1.按矯形外科一般手術前常規處理。

  2.手術前行脊柱X線攝片定位,以決定融合椎體之部位。

  3.備血。

  注意點

  1.應準確定位。融合的範圍必須包括病椎上、下各1~2節正常脊椎,若作橫突間融合應包括適當數量的橫突。

  2.植骨材料可取自體髂骨或用同種異體骨。

  3.脊柱後凸畸形一般無須矯正,但對嚴重後凸畸形可將隆起棘突切除。

  術後處理

  1.臥硬板床或上石膏背心3~6個月,經X線攝片證明植骨已融合時方可逐漸離床活動,用石膏背心或頭頸胸石膏固定者可早期下床活動。

  2.繼續抗結核治療6~12個月(應注意藥物的毒性反應)。

  3.每月複查血沉1次,以後酌情延至3個月1次。

  4.手術後每3個月隨訪1次,並攝X線片對比觀察,1年後每半年複查1次(包括攝片)。

  (三)病灶清除術

  1.頸椎病灶清除術

  (1)寰椎及樞椎齒狀突結核可採用經口腔途徑。

  (2) 頸2~7結核一般應採用頸前路途徑。可作胸鎖乳突肌前緣切口或橫切口,在該肌和頸動脈鞘與甲狀腺、氣管和食道之間進入椎體側前方,顯露病灶並穿刺證實後,用刮匙刮除病灶,反覆沖洗後根據骨缺損情況決定是否植骨融合。注意勿損傷喉返神經、喉上神經、甲狀腺上動脈、食管和氣管。術後注意觀察呼吸,24~48h 拔除引流條。

  2.胸椎病灶清除術

  (1)肋骨橫突切除病灶清除術:適用於全部胸椎椎體結核。手術應在氣管內插管全身麻醉下經胸椎後路旁正中切口,顯露橫突和後段肋骨並將其切除,結紮肋間動脈,推開增厚胸膜後到達椎體側方即到達病灶。病灶清除後可利用切除的肋骨行前路植骨。術中胸膜破裂應當即縫合,並於術終作胸腔穿刺吸出氣體,必要時應行胸膜閉式引流。

  (2)經胸腔病灶清除術:適用於胸3~11椎體結核。

  3. 胸腰椎病灶清除術 適用於胸11~12,:及腰:椎體結核。一般採用氣管內插管全身麻醉。體位側臥呈60°,作胸腰聯合切口(類似腎切口),必要時切除第11、12肋骨,切斷膈肌附著部,將腎推向前方,顯示椎旁膿腫,結紮腰動脈進入病灶,徹底清除病灶後如椎體破壞嚴重,可行椎體間植骨。

  4.腰椎病灶清除術 適用腰3~5和骶1椎體結核。硬膜外或全身麻醉後於仰臥位經倒八字形切口。切開腹壁至腹膜外,推開腹膜可顯露椎體前方和膿腫,如對側有病灶可在對側再作切口。

  一、X 線攝片

  X 線攝片在病早期多為陰性,起病後 6 個月左右,椎體骨質 50%受累時,常規 X 線攝片才能顯示出。X 線攝片早期徵象表現在椎旁陰影擴大、隨著出現椎體前下緣受累、和椎間變窄、椎體骨質稀疏,椎旁陰影擴大和死骨等。椎體骨質破壞區直徑<15mm者,側位攝片多不能顯示出,而體層攝片破壞區直徑在 8mm 左右就能查出。在椎體鬆質骨或膿腫中時可見大小死骨。

  1、脊柱生理弧度的改變:頸椎和腰椎變直,胸椎後突增加。嚴重時,頸椎和腰椎也可向前屈曲。

  2、椎體改變:早期改變輕微、侷限,特別是邊緣型,常常僅見椎體某一邊角侷限性毛玻璃樣改變,或密度不均,很易遺漏。當病變廣泛,死骨形成時,X線表現典型,呈大片密度不均影,常常是破壞和硬化並存,死骨因無血運,密度高,和周圍邊界清楚。椎體破壞壓縮時,椎體變窄,邊緣不齊。結核椎體空洞,多表現小而侷限,邊緣硬化,常有死骨。

  3、椎間隙改變:間隙變窄或消失,邊緣不齊、模糊。如為中心型椎體結核,早期椎間隙也可無變化。

  4、椎體周圍軟組織: 多以病變椎體為中心,頸椎可見椎前軟組織陰影增大,氣管被推向前方或偏於一側。胸椎可見不同型別的椎旁膿腫陰影。腰椎可見腰大肌陰影增大增深。說明膿液越多。如軟組織陰影不很大,但有明顯鈣化。說明病情已經穩定。

  二、CT 檢查

  CT檢查能早期發現細微的骨骼改變以及膿腫的範圍,還可以顯示椎間盤、椎管的情況。對常規 X 線攝片不易獲得滿意影像的部位更有價值。結合臨床資料綜合分析,如椎旁擴大陰影中,有鈣化灶或小骨碎片時,有助於脊柱結核的診斷。CT 有時還是無法鑑別脊柱結核和脊椎腫瘤。

  三、MRI 檢查

  具有軟組織高解析度的特點,用於顱腦和脊髓檢查優於CT,在脊椎矢面、軸面和冠面等均可掃描成像。脊柱結核MRI表現病變的椎體、間盤和附件與正常的脊椎對應處的正常訊號相比,高於者為高訊號,低於者為低訊號。

  1.椎體病變

  T1加權像顯示病變處為低訊號,或其中雜有短T1訊號。椎體病變T2加權像顯示訊號增強。影象顯示有病變椎體除訊號改變外,可見椎體破壞的輪廓、椎體塌陷後順列改變和擴大的椎旁影像等。

  2.椎旁膿腫 脊柱結核椎旁膿腫在T1加權像顯示低訊號,而T2加權像呈現較高訊號。冠面能描繪出椎旁膿腫或雙側腰大肌膿腫的輪廓與範圍。

  3.椎間盤改變脊柱結核X線攝片間盤變窄是早期徵象之一。MRI的T1加權像呈現低訊號變窄的間盤。正常的髓核內在T2加權像有橫行的細縫隙,當有炎症時這細縫隙消失,能早期發現間盤炎症改變。

  MRI 在早期脊柱結核的診斷較其他任何影像學檢查包括ECT在內更為敏感。臨床症狀出現3~6個月,疑內脊柱結核患者,X線攝片無異常,MRI可顯示受累椎體及椎旁軟組織(膿腫),T1加權像為低訊號,T2加權像為高訊號。早期脊柱結核MRI影像可分為三型。①椎體炎症;②椎體炎症合併膿腫;③椎體炎症、膿腫合併椎間盤炎。值得提出受累椎體處於炎症期,而無軟組織和椎間盤訊號改變者,不能與椎體腫瘤相鑑別,必要時應行活檢證實。

  四、實驗室檢查

  1.血常規

  改變不明顯,可有淋巴細胞增高。如有合併感染,白細胞總數和中性白細胞增高,病程長者,紅細胞和血色素可降低。

  2.血沉

  血沉在活動期升高,多在30~50mm/h,如明顯升高,提示病情活動或有大量積膿。靜止及治癒期逐漸下降至正常,如再次升高說明有復發的可能,無特異性。

  3.結核桿菌培養

  一般取膿液、死骨、結核肉芽組織進行培養,陽性率約為50%左右,具有定性診斷價值。但培養時間長,陽性率不高。 結核菌素試驗(PPD試驗),陽性反應是一種結核特異性變態反應,它對結核菌感染有肯定的診斷價值,PPD主要用於少年和兒童結核病診斷,對成人結核病診斷只有參考價值,它的陽性反應僅表示有結核感染,並不一定患病,若試驗呈強陽性者,常提示人體內有活動性結核,PPD對嬰幼兒的診斷價值比成年人大,因為年齡越小,自然感染率越低,而年齡越大,結核菌自然感染機會越多,PPD陽性者也越多,因而診斷意義也就越小。


       結核性馬尾損傷:脊柱結核是一種對人體結構破壞極其嚴重的一類疾病。脊柱結核病變物質膿、肉芽、死骨纖維增生等及病變破壞了的椎體後緣骨質對圓錐馬尾或神經根的壓迫,產生腰骶水平面以下的感覺、運動和肛門、膀胱括約肌功能障礙臨床中也佔一定的比例。

       休息、制動、加強營養是治療脊柱結核的一個最基本原則。脊柱結核的藥物治療和肺結核的藥物治療一樣。應遵循“早期、規律、全程、聯合、 適量”十字方針。即早期發現,早期治療;要按照規定的化療方案規範用藥,不要隨意更改治療方案;要持續不間斷用藥,否則使細菌產生耐藥,治療更加困難;殺菌藥和抑菌藥聯合應用可提高療效,減少藥物的毒副反應,降低耐藥菌的產生;每一種抗結核藥應根據每個個體的體重、年齡、體質給予適合的劑量(即個體化治療),使每種藥物既能發揮最大效能,而又不引起毒副反應。

1.宜吃高蛋白質的食物; 2.宜吃高鈣質的食物; 3.宜吃維生素C的食物。

宜吃食物列表 宜吃理由 食用建議
獼猴桃 含有豐富的維生素C,可改善機體的免疫功能,減少結核的其他併發症。 2-3個剝皮直接食用。
香瓜 含有維生素C、B都非常高,且容易吸收,對於本病患者, 100-200g直接食用。
魚肉 蛋白質含量高,且有不飽和的脂肪酸,可增加血管壁的韌性,改善血管彈性的作用。 每週三次

1.忌吃燥熱性的食物; 2.忌吃過於溫補性的食物; 3.忌吃發物性的食物。

忌吃食物列表 忌吃理由 食用建議
臘肉 含有亞硝酸鹽以及過多的鹽分,可誘發高血壓的形成,以及增加腫瘤的感染風險。 宜吃新鮮豬肉。
大肥肉 屬於油炸食品,對胃腸道的刺激性過大,不利於本病的康復。 宜吃蒸煮型的食物。
魷魚 屬於發物性的食物。可加重機體的炎症反應,特別是結核合併感染的患者應該絕對禁忌。 宜吃新鮮的淡水魚